2.1 ALTERACIONES: ANEMIA Y POLICITEMIA.

ANEMIA. Es la disminución de la concentración de hemoglobina (presente en los glóbulos

rojos) en la sangre. La anemia no es una enfermedad por sí misma, se trata de un síndrome que indica

la presencia de una alteración subyacente que debe ser identificada para estar en condiciones de instituir la terapia específica.

Esta puede ser debida a diferentes causas y estas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tamaño de los Glóbulos Rojos (G.R.).La anemia produce en el organismo una serie de trastornos de tipo general que no coinciden con una enfermedad concreta y que se podrían resumir en la siguiente tabla:

La Organización Mundial de la Salud recomienda establecer el diagnóstico de anemia de acuerdo a los siguientes límites de referencia:

Niveles de decisión clínica para anemia:Adultos: Sexo masculino < 13 g/dL

Sexo femenino < 12 g/dLNiños: 6 a 14 años < 12 g/dL

< 6 años < 11 g/dL

ANEMIAS AGUDAS Y CRÓNICAS Una clasificación útil es aquella que se establece en relación con la velocidad de

instalación del cuadro, en las formas aguda y crónica. * En la forma aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma

brusca por debajo de los niveles considerados normales. Se presenta en:

Pérdidas sanguíneas Aumento en la destrucción de los eritrocitos (hemólisis). * La anemia crónica es aquella que se instala en forma lenta y progresiva y es la

forma de presentación de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la producción de eritrocitos por la médula ósea o limitación en la síntesis de la hemoglobina de carácter hereditario o adquirido. Se presenta en:

Anemias carencialesAnemias secundarias a enfermedades sistémicas (nefropatías, infecciones crónicas,

neoplasias, etc.)Síndromes de insuficiencia medular

CLASIFICACIÓN PATOGÉNICAEn esta clasificación las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y

arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la médula ósea y proporciona una guía inicial útil para el estudio y clasificación de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre periférica varían entre 0.5 a 1.5%.

Fisiológicamente los glóbulos rojos formados en la médula ósea a través de la eritropoyesis tienen una vida media de 120 días hasta que son eliminados por el sistema mononuclear fagocítico (SMF). En resumen, todas las anemias son producidas por uno de estos dos mecanismos, los cuales en sí mismos incluyen toda una gama de padecimientos específicos.

Los mecanismos que producen anemia se pueden resumir en dos grandes grupos:1. Regenerativa: aumento en la pérdida de eritrocitos como respuesta

reticulocitaria elevada.2. Arregenerativa: disminución de la eritropoyesis (medula ósea inactiva)

con respuesta reticulocitaria baja. Aquí se encuentran la mayoria de las anemias crónicas.

Regenerativas. El aumento en la pérdida de eritrocitos puede ser por hemorragia o por hemólisis, las cuales a su vez abarcan diversos padecimientos:HemorragiaAguda o crónicaVisible u oculta.HemólisisInmunológica: Auto o isoinmuneEritrocitaria: Hemoglobinopatía (talasemia, drepanocitosis)Defectos de membrana (esferocitosis)Defectos enzimáticos Hematozoarios (malaria)Microangiopática: HiperesplenismoSepticemia

Arregenerativa. La disminución de la producción de eritrocitos puede ser:AlimentariaDeficiencia de hierroDeficiencia de folatosDeficiencia de vitamina B12Deficiencia de vitaminas B (Niacina, piridoxina).Desnutrición proteicaToxinfecciosaPlomo (sideroblástica)Radiación (aplásica)Infecciosa (tifoidea)MetabólicaHepatopatíaUremiaHipotiroidismoMielodisplásicaAnemia aplásicaMetaplasia mieloideEritrodisplasia

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

La clasificación morfológica se basa en los índices eritrocitarios entre los que se incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CCMH).

Se reconocen tres variedades: a) anemia microcítica hipocrómicab) anemia macrocítica normocrómica c) anemia normocítica normocrómica.

a) Anemia microcítica hipocrómica. Se debe principalmente a una alteración en la síntesis de Hb, alteración en la síntesis de globinas y también en la disminución de hierro.

En estas anemias:VCM se encuentra por debajo de 80 fentolitros (fl)HCM es menor de 28 picogramos (pg) CHbCM es inferior a 32 g/dl.

En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompañan a las infecciones crónicas.

b) Anemia macrocítica normocrómica. Este tipo de anemias se debe a una deficiencia en la dieta de ácido fólico o vitamina B12.VCM superior a 100 flHCM y la CHbCM permanecen en valores normales.

Incluye anemia megaloblástica, y también encontraremos anemia no megaloblástica, debido a otras condiciones como alcoholismo crónico u otras patologías.

a la anemia megaloblástica ya sea secundaria a deficiencia de ácido fólico o vitamina B12.

c) Anemia normocítica normocrómica. Se presentan por una deficiencia en la producción de eritrocitos o por un aumento en la destrucción de éstos.

En estos casos, los tres índices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales.

Una causa característica es la anemia secundaria a hemorragia aguda.

La serie de estudios que consideramos como más útiles para el “Perfil de anemias” son: Hb, VCM, CMHC, revisión del frotis sanguíneo, reticulocitos, DHL, bilirrubina indirecta, coombs directo. Reporte interpretativo del frotis sanguíneo: morfología eritrocitaria: documenta la presencia de esferocitos, codocitos, drepanocitos, eliptocitos, acantocitos, dacriocitos, esquistocitos, estomatocitos, etc. Inclusiones: Se debe buscar punteado basófilo, corpúsculos de Howell Jolly, anillos de Cabot, presencia de hematozoarios

Interpretación del perfil de anemia: * hemoglobina (Hb g/dL). Permite clasificar la intensidad de la anemia como leve (11 a 12), moderada (10 a 11) o severa (< 10).* Volumen corpuscular medio (VCM fl): clasifica la anemia con base en el tamaño del eritrocito: en macrocítica (> 100), normocítica (81 a 99) o microcítica (< 80).* Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC pg): establece si se trata de una anemia normocrómica (> 30) o hipocrómica (< 30)* Ancho de distribución eritrocitaria (ADE %): índice de anisocitosis, sobre el cual se puede establecer en forma porcentual si se trata de una población homogénea (< 15) o heterogénea (> 15) de eritrocitos.* Reticulocitos cuenta corregida %: reticulocitos % x (hematócrito real/45) 45 = Hto ideal. Es un reflejo confiable de la eritropoyesis en la médula ósea, se considera que están incrementados a partir de 2%; se debe corregir la cuenta de eritrocitos sobre la base del hematócrito* Deshidrogenasa láctica (LDH) Bilirrubina indirecta (BI): la elevación de ambas establece la posibilidad de un cuadro hemolítico, predomina la LDH en los cuadros agudos mientras que en los cuadros más crónicos predomina la bilirrubina indirecta.* Coombs directo (CD): su positividad indica la participación inmunológica, se encuentra negativo en casos de hemólisis por defectos eritrocitarios ya sea enzimáticos, de membrana (esferocitosis) o de la molécula de hemoglobina (talasemia, drepanocitosis).

Criterio de clasificación: Prueba de laboratorio:Intensidad Cifra de hemoglobina.Tamaño del eritrocito Volumen corpuscular medio.Forma del eritrocito Frotis de sangre periféricaHemoglobina eritrocitaria Concentración media de Hb corpuscularPoblación celular Histogramas Presencia de hemólisis LDH, bilirrubina indirectaParticipación inmunológica Coombs directoActividad medular Reticulocitos.

Los síntomas más comunes de la anemia son:Cansancio.Disminución del deseo sexual.Manifestaciones cardio -circulatorias. Palpitaciones. Fatiga tras el esfuerzo. Tensión baja. Inflamación en los tobillos. Manifestaciones neurológicas. Dolor de cabeza. Mareo. Vértigo.Somnolencia.Confusión. Irritabilidad.

Ruidos en los oídos.Amenorrea (ausencia o retraso de la menstruación)Manifestaciones en la piel.Palidez.Fragilidad en las uñas.Caída del cabello.En casos graves y / o agudos: Piel fría y húmeda. Disminución del volumen de orina. Dolor en el pecho (ángor). Otros síntomas y signos específicos según el tipo de anemia y / o factor causal.Hipoxia: nombre que recibe la disminución de oxigeno en los glóbulos rojos.

LA POLICITEMIA

La Policitemia es un aumento de la concentración de glóbulos rojos en la sangre por encima de lo que corresponde a la edad y al sexo. Generalmente, pero no siempre, también están elevados la hemoglobina y el hematocrito.

La Policitemia Absoluta se refiere a un aumento de la masa total de glóbulos rojos en el organismo.

La Policitemia Relativa (Eritrocitosis), la masa total de glóbulos rojos es normal, pero el hematócrito es superior al normal porque ha disminuido el volumen plasmático.

Clasificación de Policitemia:a) Policitemia Relativa.

Volumen plasmático disminuido.La Policitemia relativa se refiere a un incremento del hematócrito o del recuento

de eritrocitos, debido a una disminución del volumen plasmático; la masa total de eritrocitos no está aumentada.

Esto se demuestra en:1. Deshidratación aguda, por ejemplo, en la diarrea o en las quemaduras graves.2. Quemaduras3. Shock (quirúrgico, anafiláctico)4. Stress

b) Policitemia absoluta.Aumento de la masa total de glóbulos rojos en el organismo.Esto se demuestra en:

1. Policitemia Vera: Producción autónoma de células (panmielosis). Es uno de los trastornos mieloproliferativos, que se caracteriza por panmielosis (proliferación excesiva de elementos eritroides, granulocíticos y megacariocíticos en la medula y también en sitios extramedulares) y que se refleja en la sangre sobre todo por un aumento absoluto de la masa de glóbulos rojos, pero también por leucocitosis y trombocitosis.

2. Hipoxia: Falta de saturación arterial de oxígeno. Provocando un aumento en la producción de eritropoyetina y Eritrocitosis.El hecho de que, por una u otra razón, el oxígeno no alcance la sangre da como resultado una falta de saturación de la sangre arterial, una dificultad de liberación del oxígeno a los tejidos, aumento en la producción de eritropoyetina, hiperplasia eritroide (aumento de tamaño de un órgano o de un tejido, provocado debido a que sus células han aumentado en número) en la medula ósea y eritrocitosis (aumento de glóbulos rojos).En contraste con la Policitemia vera, de ordinario no suele haber leucocitosis ni trombosis.

3. Producción autónoma de Eritropoyetina (ESF, factor estimulante de los eritrocitos): se presenta en *Neoplasias, lo cual se corrige cuando se extirpa el tumor y en *Eritrocitosis familiar recesiva.

4. Policitemia Familiar Benigna, conocida también como Eritrocitosis primaria de la infancia. Donde los recuentos leucocitarios y plaquetarios son normales. Enfermedad hereditaria, se debe a la presencia de una hemoglobina de alta afinidad por el oxígeno, que se hereda como un factor autosómico dominante.

Ejem. Policitemia Vera.Definición: Es un incremento anormal de las células sanguíneas, principalmente de

los glóbulos rojos, como resultado del aumento en la producción por parte de la médula ósea.

La policitemia vera es un trastorno adquirido de la médula ósea, el cual ocasiona una sobreproducción en las tres líneas de las células sanguíneas: glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas.

Esta enfermedad puede progresar y convertirse en leucemia. La supervivencia oscila entre 11 y 15 años; la trombosis [coágulos sanguíneos que ocasionan accidentes cerebrovasculares (apoplejía) o ataques cardíacos] es la principal causa de muerte.

Complicaciones:o trombosis (como causa de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco) o úlcera péptica o sangrado gástrico o gota o leucemia o insuficiencia cardíaca o mielofibrosis

Mielofibrosis La mielofibrosis es un trastorno en el cual el tejido fibroso puede reemplazar a las células precursoras que producen células sanguíneas normales en la médula ósea originando glóbulos rojos con formas anormales, anemia y aumento del tamaño del bazo. En la médula ósea, los fibroblastos producen tejido fibroso (conectivo), que forma una especie de enrejado que sostiene las células productoras de sangre. En la mielofibrosis, una célula anormal precursora estimula a los fibroblastos y éstos producen demasiado tejido fibroso, que ahoga las células productoras de sangre. Además de la menor producción de glóbulos rojos, sólo una pequeña cantidad de ellos pasa al flujo sanguíneo y, en consecuencia, se produce anemia. Muchos de estos glóbulos rojos son inmaduros o tienen forma irregular. Los glóbulos

blancos y las plaquetas también adoptan una forma irregular y su cantidad puede ser excesiva o bien reducida. Al final del proceso, el tejido fibroso reemplaza una parte tan grande de la médula ósea que se reduce la producción de todas las células sanguíneas. Cuando esto ocurre, la anemia se agrava, el reducido número de glóbulos blancos no es capaz de combatir las infecciones y las escasas plaquetas no consiguen evitar las hemorragias

Situaciones que requieren asistencia médica:Se debe buscar asistencia médica si se desarrollan síntomas de policitemia vera.

Síntomas:o dolor de cabeza o mareo o prurito o picor es una sensación desagradable que produce el deseo de

rascarse especialmente después de un baño caliente o llenura en la parte superior izquierda del abdomen o coloración rojiza, especialmente en la cara o dificultad para respirar o ortopnea (ó disnea sensación de falta de aliento o dificultad respiratoria).o síntomas de flebitis (ó tromboflebitis inflamación de las venas, sobre todo en las

extremidades inferiores). Nota: los síntomas son ocasionados por un incremento de la viscosidad y de la

coagulación sanguínea.Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son:o anomalías de la visión o puntos rojos en la piel o coloración azulada de la piel o fatiga

En la policitemia vera (PCV), no se hace un estadiaje formal como tal. Las pruebas que se utilizan para diagnosticar la p. vera son:

Volumen de glóbulos rojos (> 36 mililitros por kilogramo en varones, y > 32 mililitros por kilogramo en mujeres).

Saturación de oxígeno con gas para las arterias sanguíneas (> 92%) . Índices de suero de eritropoyetina (muy bajo o ausente) .

Otras pruebas confirmatorias incluye: Esplenomegalia. Trombocitosis (> 400,000 plaquetas/mm3). Leucocitosis (> 12,000/mm3). Fosfatasa alkalina leucocítica (> 100 unidades en ausencia de fiebre o

infección).

Las constantes corpusculares son utilizadas para definir el tamaño y el contenido de hemoglobina de los eritrocitos. Prestan además una ayuda eficaz para la clasificación de las anemias. Junto con el extendido de sangre periférica proporcionan una clara visión del tamaño y contenido hemoglobínico del glóbulo rojo.

Clasificación de la anemia a partir de los índices eritrocitarios

TIPO ANEMIA VCM (fL) HCM (pg) CCMH (g/dl ó %)

Normocítica-

normocrómica

86 - 96 25 - 31 32 - 38

Macrocítica

normocrómica

> 101 > 32 32 – 38

Microcítica hipocromica

< 81 < 25 < 32