APS EN EL PERU

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

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ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA I

I. MARCO CONCEPTUAL

I.1 DEFINICIÓN DE SALUD (OMS – 1946): "La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”

I.2 DEFINICIÓN DE ATENCIÓN: La atención es la capacidad que tiene alguien para entender las cosas o un objetivo, tenerlo en cuenta o en consideración.

I.3 DEFINICION DE ASISTENCIA: Conjunto de informaciones, cuidados, intervenciones y tratamientos que reciben las personas enfermas por parte de los profesionales de la salud.

I.4 SISTEMA DE SALUD: Es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones, así como una orientación y una dirección generales. Además tiene que proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y sean justos desde el punto de vista financiero.

I.5 ESTRATEGIAS: Es un conjunto de acciones planificadas sistemáticamente en el tiempo que se llevan a cabo para lograr un determinado fin o misión.

II. MARCO TEORICO

II.1 DEFINICIONES DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

II.1.1 La conferencia de la OMS – UNICEF de Alma-Ata en Ginebra (12 de setiembre de 1978), definió la APS como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la

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comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

II.1.2 OMS: La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad.

II.2 ELEMENTOS PRINCIPALES QUE CARACTERIZAN A LA APS:Los elementos que caracterizan a la APS, con independencia del país o comunidad en que se desarrolle, son los siguientes:

II.2.1 Integral: abordando los problemas y necesidades de salud de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, considerando siempre sus componentes biológicos, psicológicos y sociales como partes indisociables de los procesos de salud enfermedad.

II.2.2 Integrada: asumiendo que los procesos de atención sanitaria deben contemplar de forma constante y coordinada actuaciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y análisis del entorno social.

II.2.3 Continuada y longitudinal: desarrollando sus actividades a lo largo de toda la vida de las personas, en los diferentes lugares en que vive y trabaja y en el seno de los distintos recursos, centros y servicios del sistema sanitario (centro de salud, hospital, urgencias...).

II.2.4 Activa: realizada por unos profesionales que no se limitan a actuar como receptores pasivos de los problemas y demandas, sino que trabajan de forma activa y anticipatoria detectándolos en sus fases más precoces.

II.2.5 Accesible: sin existencia de barreras que dificulten la utilización de sus recursos por las personas que los necesiten o que las discriminen en función de su raza, creencias o situación económica.

II.2.6 Desarrollada por equipos: formados por profesionales sanitarios (medicina, enfermería...) y no sanitarios (trabajo social, administración...).

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II.2.7 Comunitaria y participativa: enfocando la atención de las necesidades y problemas de salud tanto desde una perspectiva personal como colectiva o comunitaria, Y contando con la participación activa y constante de los actores implicados.

II.2.8 Programada y evaluable: a partir del desarrollo de actuaciones que respondan a objetivos y métodos predeterminados y con herramientas de evaluación adecuadas.

II.2.9 Docente e investigadora: con capacidad y reconocimiento docente e investigador en los ámbitos que le son propios.

II.3 COMPONENTES ESENCIALES DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

Los componentes mínimos de la APS tal como fueron enumerados en la declaración de Alma-Ata: 1. La educación acerca de los problemas de salud y los métodos de cómo

prevenirlos y controlarlos.2. La promoción del suministro de alimentos y la nutrición apropiada.3. El desarrollo de una adecuada fuente de agua potable y de salubridad

básica.4. El cuidado maternal e infantil, incluyendo la planificación familiar.5. La vacunación en contra de las más importantes enfermedades

infecciosas. (Prevención primaria especifica)6. La prevención y control de enfermedades endémicas locales.7. El tratamiento apropiado de enfermedades comunes y lesiones.8. Proporcionar los medicamentos esenciales.

II.4 OBJETIVOS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD La atención primaria de salud adoptó una visión holística de la salud que iba mucho más allá del limitado modelo médico. Reconocía que muchas de las causas básicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarse a través de un enfoque amplio que abarque a toda la sociedad. De ese modo cumpliría varios objetivos:

Mejorar la salud. Disminuir la morbilidad. Aumentar la equidad. Mejorar la eficacia de los sistemas de salud.

II.5 DIMENSIONES DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

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4.5.1. APS como política: Implica el desarrollo de un sistema sanitario que asuma el DERECHO A LA SALUD como un Derecho Humano.Implica la participación comunitaria: la SALUD como DERECHO requiere de ciudadanos que quieran y puedan ejercer CIUDADANÍA.

4.5.2. APS como estrategia: De organizaciones de los servicios sanitarios, servicios adecuados en RRHH, materiales y financieras.

4.5.3. APS como conjunto de actividades intersectoriales: De educación sanitaria, provisión de alimentos, saneamiento básico, inmunizaciones, abastecimiento de medicamentos.

4.5.4. APS como un nivel de asistencia: Provisión de instalaciones y financiación, planificación y programación local, capacitación del equipo de salud, desarrollo de redes de atención para la referencia y contra referencia de pacientes.

II.6 PRINCIPIOS BASICOS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

En el equipo de APS cada profesional ha de desarrollar y responsabilizarse de unas actividades concretas, además ser compartidas por distintos miembros del equipo, en un contexto de colaboración y ausencia de conflictos de competencias entre ellos. Trabajo coordinado y no jerarquizado de los distintos profesionales Trabajo coordinado Participación de todos los componentes del equipo en la planificación,

ejecución y evaluación de todas las actividades a desarrollar.

II.7 FUNCIONES Y ACTIVIDADES BASICAS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

II.7.1 Promoción de la salud: Utiliza la educación sanitaria a través de la distribución periódica de material escrito y charlas orientadoras hacia grupos de alto riesgo.

II.7.2 Prevención de la enfermedad: Incluye operativos de salud para despistajes de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión arterial, etc.); campañas de inmunización para niños y adultos y evaluaciones.

II.7.3 Diagnóstico de Salud: Posibilita el conocer las enfermedades a los pacientes, los riesgos a los que están expuestos, plantear objetivos coherentes que lleven a mejorar y/o mantener la situación de salud y a posterior evaluar la consecución de estos objetivo o si requieren modificación según la realidad.

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II.7.4 Proceso Administración: Son los procesos de recepción y admisión de pacientes al sistema, registro y distribución de historias clínicas, estadísticas de la población atendida, etc. Además del Establecimiento de las indicaciones de derivación de pacientes hacia otros niveles asistenciales y la prescripción de otras prestaciones sanitarias.

II.7.5 Vigilancia Epidemiológica: El proceso administrativo permite consolidar una información valiosísima para el sistema de salud y para la organización o empresa que contrata el servicio ya que permite realizar la evaluación de la situación de la salud de la comunidad y para actuar en posibles situaciones.}

II.7.6 Asistencial: Destinado al manejo, control y seguimiento de enfermedades.

II.7.7 Rehabilitación: El personal de salud en APS debe estar atento y participar en el seguimiento de los enfermos y vigilar que se completen los tratamientos.

II.8 EQUIPO DE SALUD EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUDLa constitución de un equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposición física de sus componentes y actividades; es necesario que asuman objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la capacitación técnica de los profesionales de salud que lo integran, en lugar de basarse en una línea jerárquica vertical. El trabajo en equipo es un proceso dinámico, abierto y participativo en la construcción técnica, política y social del cambió del trabajo en salud para la aplicación de un nuevo modelo de atención, el trabajo interdisciplinario y la participación comunitaria facilitan la definición, desarrollo y evaluación de competencias de atención integral de salud a nivel local, produciendo una renovación e integración de capacidades clínicas y de salud pública en los equipos de salud.

La composición de los equipos varía en los diferentes países de la región. En países como Brasil, Costa Rica y Cuba se han visto experiencias exitosas de la aplicación del EAP en la prestación de los servicios de salud. Como común denominador se encuentran presente en todos los casos mencionados el medico y la enfermera de la familia, a quienes se agregan, dentro de las particularidades de los sistemas de salud, otros profesionales que conforman los equipos de APS. Por ejemplo en Cuba, en sus inicios el equipo

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estaba formado por médico y enfermera de la familia; la aparición de nuevas necesidades de salud y el afán de brindar servicios de calidad integrales e integrados llevó a la creación de los Grupos de Atención Integral a la Familia (GAIF), que incluyen dentista, trabajadora social, y algunas especialidades del segundo nivel de atención (Medicina interna, Pediatría y Ginecología y Obstetricia), además de la participación informal de los líderes comunitarios. En otras experiencias como en Brasil, los equipos incorporan, además del médico y la enfermera, técnicos o auxiliares de enfermería, dentista y el agente comunitario, que es un cuidador comunitario con cierto grado de profesionalización y capacitación, contratado por el Sistema Único de Salud (SUS), en Costa Rica, los equipos cuentan con auxiliares de enfermería, asistentes técnicos de atención primaria y recientemente auxiliares de registros médicos. No hay pues, uniformidad en cuanto a la composición de los equipos de APS en el primer nivel de atención, si bien en general se considera una composición mínima a partir de médico (general, de familia, etc.), enfermera y un técnico de nivel medio con funciones de auxiliar, o de técnico comunitario, en función de las necesidades de la comunidad.

II.8.1 FUNCIONES DEL EQUIPO DE SALUD II.8.1.1 El médico general, es quien proporciona atención médica personal,

primaria y continua a las personas y familias. Puede atenderlos en su casa, en su consultorio o algunas veces en el hospital. Establece su diagnóstico en términos físicos, psicológicos y sociales .Dirige y conduce el sistema modular de la APS en la jurisdicción que le corresponde asegurando el cumplimiento de los programas obteniendo la cooperación de la comunidad en el marco de atención integral de salud de la población a su cargo.

II.8.1.2 Los profesionales de enfermería de APS son capaces de asumir un papel principal en la tarea de impartir cuidados de salud bajo una perspectiva integral, tanto en el ámbito individual como en la comunidad. El profesional de enfermería de APS debe ser capaz de asumir funciones y actividades, con amplios niveles de responsabilidad y autonomía. Los profesionales de enfermería participan de las actividades de docencia e investigación desarrolladas en el marco de los equipos de salud, así como tareas de salud comunitaria y de coordinación.Los profesionales de enfermería en el terreno de la asistencia curativa, los profesionales de enfermería participan en la prestación de cuidados de salud, con especial referencia en el seguimiento y control de los pacientes crónicos y la instrumentación de técnicas diagnósticas y

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terapeutas. En las actividades preventivas los profesionales de enfermería también desempeñan un papel relevante, actuando como verdaderos consejeros de salud y realizando actividades de programas, como el de vacunación, que dependen esencialmente de ellos.

II.8.1.3 Visitadores de Salud, es la trabajadora de salud preventiva que tiene más importancia en el servicio de salud, tiene como función la prevención de enfermedades mentales, físicas y emocionales; detección temprana de enfermedades y vigilancia de grupos de alto riesgo.

II.8.1.4 Asistente o trabajador social, es responsable de la sensibilización de la comunidad y de su integración en un grupo. Actúan como: Agente de cambio, guías, orientador, ayuda a la gente a que

reconozca sus propias necesidades y busque sus recursos, desempeña el papel del habilitador en el proceso social.

Los usuarios de los servicios del trabajador social provienen de las áreas más necesitadas y con más carencias sociales.

II.8.1.5 Los educadores sanitarios, como especialista en técnicas educativas aplicadas a la salud pública sus funciones son: Contribuir a la interpretación de las necesidades educativas de una comunidad. Orienta y dirige campañas destinadas a motivar a la comunidad a la solución de problemas inmediatos, considerando su nivel educacional, su centro de interés, sus creencias y costumbres.

II.8.1.6 Los auxiliares de Salud, es responsable de la salud de un grupo comunitario, con funciones preventivo – promocionales y atención significada de salud, para la cual recibe una adecuada captación.

II.8.2 FUNCION DEL PERSONAL DE ENFERMERIA EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

En el plano internacional: La función del Colegio Internacional de Enfermeras (CIE)Para movilizar a las enfermeras en favor de la APS para el siglo XXI, el CIE recurre a diversas estrategias de fomento de la transferencia de conocimientos, creación de capacidades, difusión de las pruebas para actuar obtenidas de la investigación, ejercicio de influencia y defensa. A través de la política general, las redes especiales, las competencias, la defensa, la generación y difusión de la información, y la formación, el CIE presta apoyo y fomenta la posición de la enfermería en la APS.Proyectos del CIE para fortalecer la enfermería en la Atención Primaria de Salud.

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Los múltiples proyectos e iniciativas del CIE llegan a las enfermeras para fortalecer la enfermería y contribuir a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad, a los cuidados y a los tratamientos.

Nacional: La función de las asociaciones nacionales de enfermeras (ANE)

Las ANE representan una fuerza para orientar la APS, para incorporarla en la práctica y en la política de enfermería, y para dispensar los servicios de APS. Las ANE pueden dirigir y ejercer el liderazgo:

Facilitando la colaboración con otras asociaciones de profesionales de salud, los ministerios de sanidad y otros sectores y personas interesadas.

Colaborando con los ministerios de sanidad y otras instituciones para influir en una política nacional de salud que favorezca las funciones de la enfermería y amplíe la capacidad para la investigación de enfermería.

Colaborando con las instituciones de formación para que la APS se incorpore a los planes de estudios.

Colaborando con los centros de formación y de investigación de enfermería para que se ocupen de la investigación favorable a la APS y de las pruebas de la eficiencia de sus costos.

Difundiendo los resultados de la investigación entre las enfermeras, los encargados de la política general y otras personas.

La función de las enfermeras gestoras es vital para capacitar y preparar a las enfermeras para la práctica profesional. Presta apoyo al personal de muchas maneras, como las siguientes:

Cerciorándose de la sostenibilidad de los recursos financieros, físicos y tecnológicos para la APS y ejerciendo influencia para conseguir más recursos, cuando sea necesario.

Asignando recursos humanos y financieros de manera que facilite la participación de la enfermería en las actividades de APS.

Facilitando/alentando la formación continua. Alentando/facilitando la colaboración entre disciplinas y sectores. Facilitando oportunidades para que las enfermeras que trabajan en la APS

pasen a ser agentes esenciales y centros de interés para las escuelas de enfermería y para las enfermeras docentes.

En el plano profesional individual lo que cada uno de nosotros puede hacerEl apoyo de la enfermería organizada en los planos internacional y nacional, de los docentes, de los investigadores, de los encargados de la reglamentación y de quienes elaboran las políticas es importante para que la enfermería sea

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eficaz en la APS. Sin embargo, es el compromiso de cada una de las enfermeras es el que cumple la APS, de la siguiente manera:

Aplicar en la práctica los principios de la APS. Defender una legislación y una política general que permitan a las enfermeras

actuar más. Participar en las actividades de nuestra comunidad. Hacer estudios en nuestros entornos locales de la atención primaria de salud. Influir en las políticas de formación. Favorecer la formación continua centrada en la APS. Colaborar con las ANE para iniciar el cambio de política o influir en él.

Formación de enfermería en la atención primaria de salud en América Latina:

Recomendaciones para el desarrollo de la enseñanza de Enfermería en APS en América Latina (OPAS 2007):

Facilitar y orientar la realización de análisis de situación y la definición de políticas, planes y proyectos de desarrollo de recursos humanos de enfermería a niveles nacional y sub-regional;

Profesionalización de recursos humanos de enfermería y educación continua en salud orientada a la mejora de la calidad de la atención de enfermería en APS.

Promover la orientación de la educación en enfermería hacia las necesidades de salud de la población y los nuevos modelos integrales de atención basados en conceptos y prácticas de salud pública y APS;

Educación continua en salud orientada a la mejora de la calidad de la atención de enfermería en APS.

Promoción del intercambio de experiencias que permitan enriquecer los procesos de transformación.

II.9 SITUACION ACTUAL DE SALUD EN EL MUNDO

II.9.1 ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN EUROPA

Los países que componen la actual Unión Europea ofrecen una cobertura prácticamente universal, aunque deriven de modelos diferentes, como los mutualistas, en que el Estado garantiza las prestaciones sanitarias mediante cuotas obligatorias o modelo Bismarck, como Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Luxemburgo y Holanda, y los del Sistema Nacional de Salud (SNS) o modelo Beveridge, en los que la financiación de la sanidad pública procede de

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los presupuestos generales del Estado y es prestada, asimismo, en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad, como Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Italia, España y Portugal.

Al comparar el sistema de financiación de los seguros sociales de los países europeos, nos encontramos con grandes diferencias entre unos y otros. No obstante, se pueden clasificar básicamente en dos grandes sistemas; el llamado sistema Bismarck, basado principalmente en contribuciones a la Seguridad Social; y el sistema Beveridge, que es financiado por impuestos. En otras palabras, sistema tipo Bismarck, sin redistribución existente entre los diferentes grupos de ingresos, donde las personas aseguradas son empleados; la financiación es vía contribuciones de acuerdo con el volumen de ingresos; y el sistema Beveridge que sí contiene redistribución social; incluye a toda la población y es financiado principalmente por presupuestos del Estado. Históricamente los países del norte de Europa tienen más afinidad al modelo Beveridge, mientras que los países en el centro de Europa tienen más afinidad al modelo Bismarck; no obstante, con el paso del tiempo estas diferencias se han ido debilitando (en los últimos diez años la financiación por medio de impuestos ha crecido en países como Francia, Italia y Portugal donde su importancia en la financiación era previamente muy escasa) y la importancia del aporte de las contribuciones ha aumentado en aquellos como la República de Slovaquia, con base estatal, por lo que la tendencia actual en Europa es hacia un modelo convergente de los dos sistemas.

Las comparaciones que pueden hacerse sobre los diferentes sistemas sanitarios incluyen, por tanto, como parámetros principales, la estructura organizativa y las leyes; los modelos de financiación; la extensión de la cobertura que ofrecen a los ciudadanos y el precio que han de pagar por ella (si existe o no el copago). Los cambios respecto a la cobertura se mantienen bastante estables en los distintos países, si bien el precio que han de pagar por los servicios sanitarios varía de modo frecuente.

a figura del médico general sigue siendo central, aunque hay otros profesionales que se han integrado en el trabajo ambulatorio, con organizaciones y peculiaridades diversas en los distintos países europeos, sin fundamento científico que justifique la mayoría de las diferencias. El desarrollo de nuevos medicamentos y tecnologías, especialmente en torno a la genética, hace cada día más importante la labor de filtro del médico general y su trabajo en prevención

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cuaternaria (para evitar los excesos de la prevención y del diagnóstico y del tratamiento). Los nuevos usos y posibilidades de la electrónica plantean, al tiempo, soluciones y problemas (sobre la confidencialidad de los datos) que exigen del médico general nuevas habilidades y un renovado compromiso ético con los pacientes.

II.9.2 ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN LAS AMERICAS

En La conferencia internacional sobre atención primaria de salud en Alma-Ata los países de América hicieron suyos 4 principios básicos: Accesibilidad y cobertura universal en función de las necesidades

de salud. Compromiso, participación individual y comunitaria. Acción intersectorial de la salud. Costo-eficacia y tecnología apropiada en función de recursos

disponiblesDesde entonces todos los países miembros han establecido y puesto en marcha estrategia nacional de atención primaria basada en el desarrollo de los componentes prioritarios: Extensión de la cobertura con servicios del mejoramiento del

ambiente. Organización y participación de la comunidad para su bienestar. Desarrollo de la articulación sectorial. Desarrollo de la investigación de las tecnologías apropiadas. Disponibilidad y producción de productos y equipos críticos. Formación y utilización de recursos humanos. Financiamiento sectorial. Cooperación internacional.

los modelos económicos de los países americanos, en América, el gasto privado en salud –como porcentaje del producto interno bruto (PIB) –

GASTO EN ATENCION DE LA SALUD EN PAISES LATINOAMERICANOS SELECCIONADOS (PIB)

Argentina Bolivia Brasil Canadá Chile Cuba Estados Unidos

Perú

8,1 4,9 8,9 11,2 7,5 10,0 17,9 4,8

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http://datos.bancomundial.org/pais/peru

http://datos.bancomundial.org/pais/estados-unidos

http://datos.bancomundial.org/pais/estados-unidos

http://datos.bancomundial.org/pais/cuba

http://datos.bancomundial.org/pais/chile

http://datos.bancomundial.org/pais/canada

http://datos.bancomundial.org/pais/brasil

http://datos.bancomundial.org/pais/bolivia

http://datos.bancomundial.org/pais/argentina


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3.9.2.1 MODELO ECONOMICO DE ALGUNOS PAISES DE LATINOAMERICANOS:

3.9.2.1.1 BRASIL El Sistema Único de Salud (SUS), de carácter público, cubre al

75% de la población. Se financia con impuestos generales y contribuciones que se

recaudan en los diferentes niveles de organización gubernamental.

Funciona des centralizadamente con establecimientos de salud propios y contratados con el sector privado, que funciona mediante esquema de aseguramiento llamado Salud Complementaria, que se financia con dineros de empresas y de familias.

Sistema de financiamiento:El SUS (Sistema Único de Salud) del Brasil tiene tres fuentes de financiamiento: Federal, Estatal y Municipal.

3.9.2.1.2 CHILE El sistema público de salud chileno, que cubre al 70% de la

población, se denomina Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y está compuesto por el Ministerio de Salud y sus organismos dependientes, el Instituto de Salud Pública, la Central de Abastecimiento, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Superintendencia de Salud.

Este sector cubre aproximadamente a 70% de la población, incluyendo a los pobres del campo y las ciudades, la clase media baja y los jubilados, así como los profesionales y técnicos con mejores ingresos que eligen sumarse a él.

Se financia con impuestos generales, contribuciones obligatorias y copagos a través del FONASA. Aunque utiliza su propia red de 29 Servicios de Salud Regionales y el Sistema Municipal de Atención Primaria, también contrata con el sector privado, que a su vez se financia con contribuciones obligatorias mediante las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), cubriendo un poco más del 17% de la población de mayores ingresos.

3.9.2.1.3 COLOMBIA El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),

cuenta con dos regímenes, el contributivo (RC) y el subsidiado (RS). El RC afilia a los trabajadores asalariados y pensionados y a los trabajadores independientes con ingresos iguales o

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superiores a un salario mínimo. El RS incluye a todas las personas sin capacidad de pago. La cobertura combinada de los dos regímenes se estima por encima del 90% de la población. También existen Regímenes Especiales (RE) que cubren a las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, la Empresa Colombiana de Petróleos (ECOPETROL), el Magisterio y las universidades públicas. El RC se financia mediante cotizaciones de sus afiliados. El RS opera con base en un subsidio cruzado del RC más otros fondos fiscales procedentes de impuestos generales.

La afiliación al SGSSS es obligatoria Sistema de financiamiento:El financiamiento de la salud en

Colombia se hace mediante contribuciones del gobierno, de los trabajadores asalariados, de los independientes afiliados y de las contribuciones de los empleadores.

3.9.2.1.4 COSTA RICA En Costa Rica, el sistema de salud atiende además los

problemas relacionados con el agua y el saneamiento ambiental. Los servicios de salud públicos corresponden a la Caja

Costarricense de Seguro Social (CCSS), institución autónoma encargada del financiamiento, compra y prestación de la mayoría de los servicios personales de salud.

Administra tres regímenes: el seguro de enfermedad y maternidad, el seguro de invalidez, vejez y muerte, y el régimen no contributivo.

Se financia con contribuciones de los afiliados, los empleadores y el Estado.

3.9.2.2 IMPACTO DE LA APS EN LA SALUD EN LAS AMERICAS la estrategia de APS se constituyó en elemento central de las

políticas nacionales de salud y las respuestas sectoriales a los problemas de salud en los países de las Américas

El impacto de la aplicación de esta estrategia ha sido mayor en aquellos países con menor desigualdad en la distribución de su ingreso, independientemente del nivel absoluto de ingreso. Por el contrario, el impacto de la APS ha sido mucho menor en países pobres y con alta desigualdad en la distribución de ingreso.

3.9.2.3 GRANDES ENSEÑANZAS DE LA APLICACION DE LA APS

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En las Américas, la APS se constituyó en una experiencia pionera de desarrollo de políticas de salud y marcó el inicio de un cambio de paradigmas en la práctica de la salud pública.

la APS priorizó la promoción de la salud, reivindicando el carácter anticipatorio y preventivo de la acción sanitaria y desmedicalizando la salud pública.

II.10 ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN EL PERU

El vigente modelo de atención integral en salud, constituye el marco de referencia para la atención de salud en el país, basado en el desarrollo de acciones de promoción de la salud y de prevención, recuperación y rehabilitación; siendo el centro del modelo la persona.

El país se encuentra en un período de implementación de reformas sustantivas, entre las que se encuentran la Descentralización (distribución democrática del poder entre los ciudadanos del territorio de la nación para decidir sobre sus propias vidas) y el Aseguramiento Universal en Salud.

Los Gobiernos Regionales pueden formular y gestionar políticas y planes regionales integrales, y actuar como reguladores y fiscalizadores regionales, organizadores de acciones y servicios con gobiernos locales.

El Aseguramiento Universal en Salud, se aprueba en abril de 2009 con la Ley N° 29344 y marca un hito en la definición de las políticas de salud del Perú. Con el propósito de reducir tanto las barreras de acceso al sistema de salud así como las inequidades en el financiamiento y la prestación de los servicios de salud, el Ministerio de Salud viene promoviendo la aplicación de una política de aseguramiento universal en salud, mediante la cual se establece la obligatoriedad que toda persona del país este afiliada a un tipo de seguro (contributivo o no contributivo). Asimismo, se establece la obligatoriedad de todas las instituciones aseguradoras (públicas o privadas) de financiar como mínimo el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y que éstas sean provistas bajo determinados estándares de calidad y oportunidad por las diferentes redes prestadoras de servicios de salud.

El Perú ES UNO DE LOS PAISES QUE MENOS INVIERTE EN SALUD (4,8 % del PBI). Lo cual es poco, y ello nos impide cubrir la demanda de salud que tiene la población, no en la medida de las necesidades.

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La salud en la población peruana es un reflejo de su realidad social, económica y cultural: se ha alcanzado una importante mejora en algunos indicadores de salud del país como:

- Refacción de la infraestructura en centros de atención médica.- El cambio de equipos deteriorados - atención a las madres gestantes- atención integral al recién nacido- reducir la desnutrición crónica infantil

Sin embargo, los promedios nacionales ENMASCARAN U OCULTAN las INEQUIDADES EXISTENTES EN LA SALUD.

El acceso a salud por regiones sigue siendo un problema eterno, y este se traduce en las desigualdades que el APS pretende erradicar, traducido en un balance global de las desigualdades en Latinoamérica. La mayor o menor probabilidad de muerte y enfermedad está en función de factores como el estrato socioeconómico, la condición de ruralismo, el género y el nivel educativo en que se encuentren las personas y las comunidades.

En las zonas rurales persisten altas tasas de mortalidad infantil, perinatal y materna (que no se ha modificado sustancialmente en las últimas dos décadas.)

La situación de salud en el Perú es bastante insatisfactoria e inicua, comparada con países de similar o inclusive menor desarrollo económico. Países con menores ingresos per cápita o incluso iguales tienen tasas menores en lo referente a salud.

La situación de la salud del Perú es muy heterogénea, existiendo grandes diferencias relacionadas con el nivel de pobreza. Las desigualdades sociales, las malas condiciones de vida y el escaso acceso a servicios explican las enormes brechas que existen entre la población urbana y la rural.

En el siglo XXI el sistema de salud vigente en el Perú no responde a las urgentes necesidades del presente. Las posibles causas de la falta de progreso frente a las metas establecidas en Alma Ata fueron:

No se hicieron esfuerzos suficientes y prácticos para cambiar la mentalidad y las conductas diarias de quienes eran responsables por conducir el proceso en todos los niveles.

No se combatieron las continuas interpretaciones erradas y hasta adulteraciones de los principios fundamentales que definen y diferencian

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“salud para todos” y atención primaria de salud, por parte de los responsables de la ejecución de las acciones en todos los niveles.

Tampoco se denunció el oportunismo inmoral de llamar atención primaria a cualquier programa de salud de segunda clase para los pobres paralelo al resto del sistema. SE LLAMA APS a cualquier programa realizado por cualquier personal que no está capacitado.

No hubo capacidad suficiente para formular estrategias realistas. poderosos intereses económicos impidieron que se cambiaran los modelos

de atención. Hay lucro en un modelo casi exclusivamente médico-reparativo.

Falta información a la opinión pública y educación popular, así como el reciclaje efectivo del personal existente y la formación acelerada de nuevos recursos humanos debidamente imbuidos de los nuevos conceptos.

Muchas de las responsabilidades en la conducción del proceso debieron haberse transferido a las organizaciones populares y naturales de base, para que hicieran suficiente presión política sobre la burocracia del sistema.El pueblo tiene derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención en salud. El gobierno tiene la obligación de cuidar la salud de su pueblo, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.

PUNTOS CRÍTICOS DE LA ATENCION PRIMARIA EN EL PERU:•FINANCIACION: falta de adecuación de presupuestos.

•PERSONAL: adecuar número y funciones de los profesionales. Desmotivación creciente. Falta de prestigio social del médico de A.P.S.

•PRESCRIPCION FARMACEUTICA: Control insuficiente del gasto

•TECNOLOGIA MEDICA: Acceso limitado a tecnologías diagnósticas.

•MODELO DE GESTION: ausencia de flexibilidad.

• Distanciamiento en la RELACION GESTORES/ CLINICOS.

•ORGANIZACION INTERNA: sobrecarga asistencial (se da más importancia a la parte asistencial), falta de adaptación de la organización al paciente.

• limitada capacidad de resolución y ausencia de continuidad asistencial. El personal que realiza APS no continúa visitando a la familia o comunidad visitada para comprobar la eficacia de la atención.

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III. ANALISIS CRÍTICO DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN EL 2013:

ANALISIS CRÍTICO DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN EL 2013:En un paralelo entre América y Europa, este tiene un mejor desarrollo en la APS, esto está relacionado primeramente a la carencia de médicos de familia y comunidad (MFC), enfermeros y personal de nivel técnico con formación específica para proveer cuidados en APS.Importa incidir tanto en la formación universitaria y en los profesionales jóvenes, de ingreso reciente en la actividad profesional. En el Perú, en la curricula no se considera la formación en APS. Otras de las circunstancias o situaciones por las que podemos decir, que en América Latina aún no se ha llegado al cumplir a cabalidad los objetivos trazados en el Alma – Ata sobre APS son:

Poco énfasis en promoción y prevención por causa del asistencialismo. Falta de capacitación continúa del personal de salud que trabaja en APS en

temas que generen impacto en la salud de la comunidad. Burocracia del sistema, que ha llevado a tener en cargos directivos a

personal no idóneo para estos, llevando a los establecimientos de salud a un caos interno y para la salud de la comunidad.

Baja rotación de profesionales, debida esta principalmente a los bajos salarios y la gran demanda diaria que estos deben cubrir y en algunos casos con precarios recursos.

Bajos recursos destinados al sistema de APS. Influencia política sobre el sistema APS que lleva en muchos casos a malos

direccionamientos de recursos.

Es demasiado lo que nos falta a nuestros países latinos para parecernos a modelos Europeos de APS, donde se conservan todos sus principios o por lo menos la gran mayoría y no precisamente porque estos sean países más ricos que los nuestros.

Es esencial para que haya APS: la participación comunitaria, la utilización de los recursos propios y la educación en promoción y prevención de la salud. LA RAZON POR LA QUE EN EL PERU NO SE APLICA APS ES POR EL MODELO DE SALUD.

4.1. ESTRUCTURA DE UN NUEVO MODELO

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Componente local: eje del nuevo sistema:Se deberían buscar formas y medios que garanticen que el componente local retenga el poder político suficiente para que las decisiones se tomen de verdad en este nivel como un derecho esencial y no por delegación del centro.El componente local o periférico se basaría en una articulación o puente de doble vía entre lo más periférico El Estado, por un lado, y las instituciones locales de la sociedad civil, junto con las nuevas organizaciones populares y naturales de base, por el otro. Los dos pilares fundamentales dl modelo son la participación y la descentralización.Todos los programas y acciones a nivel del componente local serian multisectoriales y permanentes por naturaleza debida precisamente al carácter permanente y natural de la movilización social, lo cual ha sido imposible de lograr en el sistema tradicional.Requerirá de un permanente apoyo financiero y técnico proveniente de los niveles regional y central; principalmente del primero y supletoriamente del segundo.

Componente regional: apoyo descentralizado El componente regional del nuevo sistema (y con mayor razón el componente central) no debería administrara servicios, salvo en casos muy excepcionales. Además de sus funciones de asesoría y complementación financiera sería responsable de la promoción de los programas comprendidos en el plan nacional de salud.Este Se basaría en la excelencia técnica de su personal y una eficiente administración contable. Trataría con las realidades, necesidades sentidas, recursos y posibilidades de los componentes locales

Componente central: Conducción políticaEl componente central del nuevo sistema sería el conductor político de todos los procesos que se requieren para el desarrollo de la salud. Así sería el responsable de promover y conducir un proceso de planificación y programación muy diferente del actual.Otra función importante sería la de actuar como un gran núcleo de inteligencia, capaz de realizar un seguimiento efectivo y eficiente así como monitorear y evaluar permanentemente el cumplimiento de todas las acciones de salud y en los diferentes niveles.El nuevo enfoque para enfrentar los problemas de salud que supone esta propuesta, obligaría que el componente central desempeñará otras dos grandes funciones: el desarrollo y la adaptación de nuevas tecnologías, apropiadas y apropiables, y el consecuente proceso por formular normas técnicas y administrativas.

4.2 PROPIEDADES DE UN MODELO DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD:

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4.2.1 Calidad Este nivel debe estar a cargo de personal muy bien calificado para responder más adecuadamente las exigencias de orientación que van a poner a los demandantes en un determinado rumbo dentro del sistema; la mala orientación es un costo adicional que graba en forma cuantiosa a todos los servicios de salud.

4.2.2 Sistema social y sistema de saludLa ineficacia e ineficiencia de los sistemas de salud se sustenta en la escasez de recursos, la indisciplina social y la incoherencia entre las formas organizativas y los propósitos que buscan alcanzarse. El sistema de salud es una arena donde se debate el conflicto político la lucha por el poder- y un campo de apropiación de recursos financieros por distintos grupos con intereses muy particulares.Otra característica común es la multiplicidad institucional. Este es subsectorial y este se repite en cada subsector, de modo que el servicio se encuentra parcial o totalmente aislado de los restantes.Dejando de lado el objetivo de la APS e impidiendo que se consolide como una red de establecimientos interconectados por claros procedimientos de referencia y transmisión de la información pertinente que ordenan la circulación interna de los pacientes en el sistema; también implica un ordenamiento territorial regionalizado y un comportamiento social que sigue, más o menos disciplinadamente, las normas de ingreso y circulación. El tipo de atención que se presta en esos establecimientos no implica una disminución de la calidad de la atención; por el contrario, debe tener la calidad necesaria para poder realizar la distribución señalada, de lo contrario, puede aumentar el riesgo de errores diagnósticos y terapéuticas extemporáneas.

4.2.3 Soluciones y FracasosLos aspectos básicos de los seudosistemas de salud en los países subdesarrollados, forman parte de la cultura del subdesarrollo. Las soluciones consisten en una mezcla de mejor organización y más recursos. La priorización depende de la circunstancia enfrentada y de la posición más o menos progresista (en el sentido de favorecer que los grupos más desprovistos) de los segmentos dirigentes.

4.2.4 Participación De la ComunidadEn lo que respecta el surgimiento de la participación hay dos maneras principales en que ello ocurre: como un proceso nacido desde el conocimiento de las necesidades sufridas y sentidas por la población; junto con un convencimiento de que la acción grupal puede superar los problemas que la acción individual no puede resolver, o como una propuesta o proyecto organizativa de alguna autoridad tendiente a resolver las necesidades señaladas.

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4.2.5 RegionesLas áreas urbanas centrales, disminuyendo bruscamente en el resto, para quedar las rurales periféricas totalmente desprotegidas en la asignación de recursos.Si a ello se agrega que existe solo una región urbana central por país, el nivel de desprotección de la mayoría de la población es abismal tanto en volumen de recursos como en la calidad de los mismos.

4.2.6 Los Grupos SocialesEn principio los grupos interesados en las cuestiones de salud son los demandantes de servicios -la población- y los oferentes en sus distintas calidades de empresarios, políticos y administradores. Las diferencias según los intereses particulares dentro de cada grupo son:

o La población, las diferencias van a constituirse en relación con las

categorías utilizadas en su identificación y también con las especificidades de las mismas.

o Los empresarios, debe diferenciase entre los que son proveedores de

servicios directos a los demandantes y los proveedores de insumos y equipos, puesto que puede existir intereses conflictivos.

o Los políticos se enfrentara en lo específicamente político ideológico –

derecho, centro, izquierda – utilizando el terreno de la salud como una arena de contiendas en la lucha por el acceso o la conservación del poder alcanzado.

o Los administradores tendrán una conflictividad interna basada en la

disputa entre eficacia (siendo sus defensores los administradores del campo medico) y eficiencia (los que se han formado específicamente en la administración)

4.2.7 La TecnologíaHablar de tecnología en los países subdesarrollado es equivalente a señalar la necesidad de modernización, este conduce a una disminución del empleo (para un mismo nivel de producción) por una parte y a una reorganización del proceso de trabajo.Ya que a su vez redefine la labor del supuesto equipo concentrado aún más los conocimientos técnicos en manos de los médicos lo cual fortalece el poder de los mismos sobre el resto del personal.

4.2.8 DemocraciaLos servicios de salud deben ser democráticos lo cual significa que deben tomarse en cuenta las relaciones hacia a dentro y hacia afuera de los servicios.En cualquier situación de crecimiento se requiere de un estímulo. Cuando se trata de una sociedad que necesita creer en sentido cuantitativo y cualitativo el mejor estimulo

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que puede desencadenar y sostener el proceso de crecimiento y desarrollo es la participación mayoritaria y real de la población en los diversos ámbitos y circunstancias en que esa participación es posible y necesaria. El estímulo participativo establece en consecuencia un vínculo estrecho entre eficacia operativa y democrática.4.2.9 El personal de Salud:El tipo de personal con que van a contar esos servicios tiene que estar debidamente preparado para alcanzar la mejoría de la salud de la población, asi como también debe participar activamente en la educación de ésta en prevención y promoción de la salud.

4.3 PERU: ATENCION PRIMARIA O ATENCION PRIMITIVA:La atención sanitaria básica suponía la priorización de un conjunto de intervenciones costo/efectivas destinadas a mejorar la salud de las poblaciones de mayor riesgo social y biológico. Esta atención era una apuesta por atenuar las brechas de inequidad.Lamentablemente, esto devino en la organización de programas de atención dirigidos a los sectores pobres de la población dando vida a expresiones como la de atención primitiva de la salud.Lo más importante a dilucidar con respecto a la atención primaria de salud es si se trata de una atención primaria o primitiva, es decir, si sus establecimientos conforman o no parte de la red asistencial. Esto no depende de una definición legal del establecimiento en cuestión, sino del derecho real del usuario a acceder a toda la red asistencial. En definitiva, la verdadera significación de la atención primaria de salud deberá tomar en consideración, desde una conceptualización totalizante: la contextualidad en el sistema de salud, el interés, participación e ideología de los grupos sociales en relación con el sector, la tecnología en los diversos subsectores de salud y, sobre todo, las relaciones que estos componentes en conjunto mantienen con la sociedad global y su inserción en los conflictos y luchas de la misma.

VI. PROPUESTAS: El sistema de salud, a través de la APS debe asumir la puerta de entrada al

sistema de salud por lo que es su responsabilidad fortalecer su funcionamiento e interrelación con los otros organismos de salud, lo que permitirá ampliar la solución de las demandas y necesidades de la población a más del 80%.

El Estado (Gobierno nacional, regional y local) debe proveer el financiamiento equitativo y sostenible y garantizar de manera integral la función de producción, es decir el conjunto de recursos, insumos y procedimientos necesarios para el cumplimiento de estándares de gestión, organización y prestación de servicios e salud, en pro del cumplimiento de políticas tan importantes como las relacionadas a la implementación de la Atención Integral de Salud.

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Fortalecer el desarrollo de capacidades de los Recursos Humanos y se constituya en el actor protagónico para alcanzar los objetivos deseados por la institución.

Fortalecer la capacidad de gestión local institucional en aspectos de Gerencia, Planeamiento y Control, Calidad de atención, Medicamentos, Recursos Humanos, Información, Emergencias y Desastres, Atención Integral de Salud. Riesgos de la Atención, y Financiamiento.

El Estado (Gobierno nacional, regional y local) debe fortalecer la organización de los establecimientos de salud para responder a las necesidades y demandas de la población; esto significa: Incremento de la capacidad resolutiva, categorización de los establecimientos en un nuevo escenario de priorizar las funciones más que las estructuras, diseño de Redes Funcionales de Atención con articulación sectorial, sistemas de referencia y contrarreferencia más eficaces y la organización interna del establecimiento que debe seguir el modelo de atención integral de salud ofrecer confort, privacidad y continuidad de la atención.

La provisión de servicios de salud, debe enmarcarse en la atención integral de salud tanto en la consulta ambulatoria, atención de internamiento, atención de urgencias y emergencias, así como asegurar las condiciones adecuadas de esterilización, lavado y limpieza de las áreas, materiales y equipos para la atención, promoviendo la orientación de los servicios hacia la calidad de la atención.

Reorientar los servicios de salud, teniendo como ejes de intervención para la atención integral de salud la Familia y la Comunidad.

Los servicios de salud deben mejorar su relación de coordinación, consenso y articulación con los diferentes sectores y actores claves de la sociedad civil y comunidad organizada, promoviendo la participación ciudadana en el cuidado de su salud.

Fortalecer el marco regulatorio jurídico sanitario vigente, promoviendo su actualización en el marco del aseguramiento universal, descentralización en salud.

Diseño e implementación de sistema de monitoreo, supervisión y evaluación del desempeño integral de la Atención primaria de salud que mida periódicamente sus avances en pro de los objetivos institucionales y promueva la toma de decisiones con eficacia y eficiencia.

Reforzar las actividades de información, educación y comunicaciones sobre cuestiones de salud y nutrición a fin de que las personas puedan tener mayor control sobre la propia salud y mejorarla.

Todos los países deberían reexaminar los programas de capacitación y la distribución de funciones dentro del sistema de atención de salud, a fin de reducir el recurso frecuente, innecesario y costoso a los médicos y a los servicios de atención secundaria y terciaria, manteniendo al mismo tiempo servicios de consulta eficaces. Hay que garantizar a todas las personas y en especial a los

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grupos más desfavorecidos y vulnerables el acceso a los servicios de atención de salud.

Los gobiernos deberían procurar que los servicios de atención primaria de salud sean económicamente más sostenibles, y garantizar al mismo tiempo un acceso equitativo a dichos servicios, integrando los servicios de salud reproductivas, incluidos los de planificación de la familia y salud materno infantil, y haciendo un uso apropiado de los servicios basados en la comunidad, y de los planes de comercialización social y de recuperación de los costos, a fin de extender el alcance y mejorar la calidad de los servicios disponibles. Debería promoverse la participación de los usuarios en la gestión económica de los servicios de atención de salud.

Todos los países deberían dar prioridad a las medidas destinadas a mejorar la calidad de la vida y la salud manteniendo un medio ambiente seguro y salubre para todos los grupos de población mediante la aplicación de medidas encaminadas a evitar condiciones de hacinamiento en las viviendas, reducir la contaminación atmosférica, facilitar el acceso al agua potable y al saneamiento, mejorar la gestión de desechos y aumentar la seguridad en el lugar de trabajo. Debería prestarse especial atención a las condiciones de vida de los grupos pobres y desfavorecidos de las zonas urbanas y rurales. Deberían someterse a supervisión estatal periódica los efectos de los problemas ambientales en la salud, sobre todo de los grupos vulnerables.

VI. CONCLUSIONES: En estos momentos, el modelo de atención de salud depende mucho más de los

determinantes sociales, políticos y económicos, por lo tanto se requiere de líderes en el sector salud que mediante normas y liderazgo puedan movilizar al gobierno y a la sociedad civil hacia las aspiraciones de mayor equidad y solidaridad. Esto es lo que significaría basar los sistemas de salud en la APS.Teniendo en cuenta lo anterior, es importante que se tomen medidas que vayan encaminadas a los verdaderos principios de la APS y que la comunidad de esta manera vuelva a creer en el sistema. La APS es de vital importancia para la salud de un país, es la base del sistema público de salud, por eso deben replantearse las estrategias de intervención, lograr una mejor optimización de los recursos y de esta manera poder tener una comunidad más sana.

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