Apnea obstructiva del sueño y anestesia en el obeso mórbido

Nora Marcela MendozaResidente de Anestesiología y ReanimaciónUniversidad de Antioquia

IntroducciónEnfermedad de alta prevalencia5% países occidentales población

generalAsociación reconocida con la

obesidadImplicaciones anestésicasComorbilidades asociadas

Respiratorias, cardiovasculares y cerebrovascularesCoexistencia de obesidadEfecto residual de anestésicos en el posoperatorio Complicaciones potencialesKhan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea –

A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7

Definición

“Sindrome caracterizado por la obstruccion periodica, parcial o completa de la via aerea superior durante el sueño.”

Practice guidelines for the preoperative management of pa tients with obstructive sleep apnea. A report by the Americans Society of Anesthesiologists task force on preoperative man agement of

patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93

Ronquido

Apnea obstructiva del sueño

Síndrome de hipoventilación del obeso

EpidemiologiaPrevalencia del 1-9% en pacientes

quirurgicos80-90% pacientes aun sin

diagnosticoEncuesta a anestesiologos

canadienses, 67% dieron anestesia 1-5 pacientes con esta patologia al mes

2% mujeres y 4% hombres poblacion general

Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7

EpidemiologiaObesidad factor de riesgo

importantePrevalencia apnea obstructiva

30% BMI >30%40% BMI > 40%

Relacionado con obesidad abdominal patron visceralHombres >43

cmsMujeres >41 cmsJ. Dakin, M. Margarson Sleep-disordered breathing and anaesthesia in the morbidly

obese Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 24–30

FisiopatologíaVía aérea superior estrechaTejidos blandos voluminosos

(adenoides prominentes, macroglosia)

Canal óseo estrecho (micrognatia, cuello corto)

FisiopatologíaSueno REM disminución del tono

muscular→ colapso vía aéreaObstruccion parcial hipoxemia e

hipercarbiaDespertar parcial recupera el tonoCiclo repetitivo durante toda la

nocheComplicaciones sistémicas con

implicaciones anestésicas

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

Hipertensión arterialHipertensión pulmonarFalla cardiaca derechaReflujo gastroesofagicoPolicitemiaHipertension intracraneana

Candiotti et al.Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications

British Journal of Anaesthesia 103 i23–i30 (2009)

SíntomasSomnolencia diurnaApnea observada por familiaresDespertares nocturnosRonquido > VPNScore de Epworth

8 escenarios con diferentes niveles de estimulación Propensión a inducir sueño en escala de 1-3Puntaje total 24>10 sensibilidad del 93% y especificidad del 100%

para apnea obstructiva del suenoPuntaje bajo no excluye polisomnografia anormal

Recomendaciones ASA:•Ronquido•Despertares subitos con sensacion de ahogo•Apnea atestiguada por companero•Cefalea•Somnolencia diurna

Examen físicoCuello corto y

gruesoMicrognatiaEspacio limitado

en orofaringeMallampati alto

hallazgo poco especifico

Papel limitado

DiagnosticoPolisomnografia mejor métodoIndice Apnea/Hipopnea > 10

asociado a sintomas5-15% IAH anormal →1-4%

sintomáticos poblacion generalIndicado en pacientes con 2 o

mas síntomas presentes

Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7

S SnoringT TirednessO Observed ApneaP High PressureB BMIA AgeN Neck circunferenceG Gender

STOP-BANGCuestionario screening preoperatorio

Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for

anesthesiologists. Anesth Analg 2008; 107: 1543–63

Cuestionario Berlin:

1. Ronquido2. Fatiga y

somnolencia3. HTA y BMI

2 de 3 categorias

Candiotti et al.Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications

British Journal of Anaesthesia 103 i23–i30 (2009)

Complicaciones anestesicasDesaturación de oxigenoApneaParo cardiorrespiratorioHipertensión arterialArritmias

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

MANEJO ANESTESICO

Manejo Anestésico PreoperatorioUso de CPAP en casos severosSi no hay respuesta NIPPVCx correctiva previa debe ser

considerada de riesgo Perdida de pesoLlevar el día de la cirugía dispositivos de ventilacion no invasiva

PremedicaciónPrecaución en el uso de BDZEn caso de usarla monitorización

continua con pulsoximetriaPacientes con CPAP

contraindicación relativaObeso mórbido presencia de

ERGEPremedicación con

gastroquineticos y ranitidina

Manejo intraoperatorioUso de anestesia regional en lo

posibleEn caso de sedación

monitorización capnografica continua

Preveer dificultades en la intubación

Disponer dispositivos incluyendo equipo de cricotiroidotomia

Preoxigenación efectiva→ 3 minutos con mascara sellada FIO2 > 1.0

Manejo intraoperatorioEvitar dosis altas RNM Preferencia a opiodes vida media

ultracortaNo requerimientos

de monitorización especial

Obeso mórbido Considerar PAI

Manejo posoperatorioExtubacion despiertoSostén cefálico > 5 s (RNM)Frecuencia respiratoria >12-14

(opiodes)Se recomienda extubacion con

Fowler para disminuir la compresión por vísceras abdominales

Manejo posoperatorioValorar paciente en conjunto para

determinar manejo ambulatorioEvitar ambulatorio si procedimiento en

vía aérea superior, incluyendo amigdalectomía

Monitoria por 3 horas más que pacientes sanos

Monitorizar mínimo 7 horas si episodio de obstrucción o apnea

Practice guidelines for the preoperative management of pa tients with obstructive sleep apnea. A report by the Americans Society of Anesthesiologists task force on preoperative man agement of

patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93

ANALGESIA POSOPERATORIA

Opiodes pueden exacerbar la tendenciaa la obstrucción

Uso de opioides con PCAPreferencia a AINES, técnicas

regionales y infiltración local

Gracias