Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Kinesiología

“RESISTENCIA DE LA MUSCULATURA FLEXORA Y

EXTENSORA DE COLUMNA, NIVEL DE

DISCAPACIDAD E INTENSIDAD DEL DOLOR EN

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE

DOLOR LUMBAR PURO”

Autoras:

Fernanda Paz Díaz Rojas

Verónica Dianna Troncoso Olmedo

Santiago de Chile

2007

“RESISTENCIA DE LA MUSCULATURA FLEXORA Y EXTENSORA DE COLUMNA, NIVEL DE DISCAPACIDAD E INTENSIDAD DE DOLOR EN

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROMA DE DOLOR LUMBAR PURO”

Tesis Entregada a la

UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos

para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA

por

FERNANDA PAZ DÍAZ ROJAS

VERÓNICA DIANNA TRONCOSO OLMEDO

Santiago de Chile 2007

DIRECTOR DE TESIS: Klgo. Ricardo H. Urrutia Quezada PATROCINANTE DE TESIS: Sylvia E. Ortiz Zúñiga

A Dios por darme la vida y transformarme

en la mujer que ahora soy;

a los padres que me regaló, que me apoyan y aman

incondicionalmente;

a Verónica, con quien siempre nos dimos ánimo en

los momentos más difíciles;

a todos aquellos que fueron puestos en mi camino,

que con una palabra, gesto o acto, aportaron para

que este proyecto diera sus frutos.

Fernanda

A mi familia... Gracias Mamá por todo lo

que día a día me das, por creer siempre en mí, por

los mil favores y por ser la mejor. Gracias Pau por

todo tu apoyo y por ser más que una hermana, una

gran amiga... Gracias Tomás, mi bebé, por tu

sonrisa, por la fuerza que me das para querer vivir

y mejorar todos los días. Gracias Jason por

hacerme feliz y regalarme sueños... Te amo

Muchas gracias Ferni por todo, tú sabes,

nunca hubiera podido hacer esto con nadie más

que no seas tú... te quiero mucho amiga

Gracias a todos los que nos apoyaron en este

proceso, sobre todo a nuestras familias...

Vero

RESUMEN

En el presente estudio se correlaciona la resistencia de la musculatura

extensora (Test de Sorensen) y flexora (Test de Resistencia Flexora) de

columna, con el nivel de discapacidad (Cuestionario de Discapacidad de

Roland Morris). Además, se correlaciona la intensidad de dolor (Escala

Verbal Análoga) con cada una de las variables anteriormente señaladas.

Tipo de Estudio: Correlacional, no experimental y transversal.

Población: Pacientes con diagnóstico médico de Síndrome de Dolor

Lumbar puro, de 3 centros de salud de la Ciudad de Santiago, entre los

meses de Agosto y Octubre de 2007.

Muestra: 12 pacientes que ingresan a la unidad de kinesiología con

diagnóstico de Síndrome de Dolor Lumbar puro y que concuerdan con los

criterios de inclusión.

Análisis de datos: Por medio del coeficiente de correlación rho de

Spearman bilateral con un nivel de significancia menor a 0,05.

Resultados: Para las variables Intensidad de Dolor Lumbar, Resistencia de

la musculatura extensora y flexora de columna, y nivel de Discapacidad, las

medianas fueron de 5 (EVA), 42 y 85 segundos y 10 (RMQ)

respectivamente.

Conclusión: El test de Resistencia Flexora resultó tener correlación con la

discapacidad. El resto de las variables expuestas en los objetivos de este

estudio no demostraron correlación significativa. Sin embargo, se

encontraron otras relaciones de interés.

ABSTRACT

The present study correlates the endurance of the back extensor

(Biering - Sorensen Test) and flexor muscles (Flexor Endurance Test), with

disability level (Disability Roland Morris Questionnaire). In addition, it

correlates the intensity of lumbar pain (Verbal Analog Scale) with each of

the variables mentioned above.

Type Study: Correlational non - experimental and cross – sectional study.

Population: Patients with medical diagnosis of Pure Low Back Pain

Syndrome of 3 health care centers of Santiago city, between the months of

August and October, 2007.

Sample: 12 patients admitted to physical therapy unit diagnosed with Pure

Low Back Pain Syndrome and that meet the inclusion criteria.

Data Analysis: Through a correlation coefficient rho of Spearman with

significance level less than 0,05.

Results: The medians for variable intensity of lumbar pain, extensor and

flexor endurance and disability level, were 5 (VAS), 42 and 85 seconds and

10 (RMQ) respectively.

Conclusions: The Flexor Endurance Test was related to the disability level.

The other variables included in the objectives of this study did not show

significant relation. However, other relations of interest were found.

ABREVIATURAS

• CIF: Organización Internacional del Funcionamiento, de la

Discapacidad y de la Salud

• CL: Columna Lumbar

• DL: Dolor Lumbar

• DLC: Dolor Lumbar Crónico

• EIAS: Espina Ilíaca Anterosuperior

• FTL: Fascia Toracolumbar

• OMS: Organización Mundial de la Salud

• RMQ: Roland Morris Questionary

• ROM: Rango de Movimiento

• SDL: Síndrome de Dolor Lumbar

• ZN: Zona Neutra

ÍNDICE

RESUMEN…………………………………………………………………….…………i

ABSTRACT……………………………………………………………………………..ii

ABREVIATURAS………………………………………………………………………iii

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 3

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 3

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................................... 3

MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 5 DOLOR LUMBAR ........................................................................................................ 5

Mecanismos de producción de DL ............................................................................. 6

Clasificación ............................................................................................................... 7

Factores de Riesgo de Dolor Lumbar (Anexo 1) ....................................................... 9

Consecuencias del DL .............................................................................................. 10

SISTEMA ESTABILIZADOR DE LA COLUMNA LUMBAR ................................. 12 TRATAMIENTO DEL DL (Anexo 3).......................................................................... 16 DISCAPACIDAD ........................................................................................................ 16 DISCAPACIDAD Y DOLOR LUMBAR .................................................................... 17 RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR ................................................. 18

OBJETIVOS .................................................................................................................... 20 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................... 20 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 20

HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 21 VARIABLES .................................................................................................................... 22 MATERIALES Y MÉTODO ........................................................................................... 24

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................. 24 POBLACIÓN ............................................................................................................... 24

Criterios de inclusión: .............................................................................................. 25

Criterios de exclusión: ............................................................................................. 25

MUESTRA ................................................................................................................... 26 OBTENCIÓN DE DATOS .......................................................................................... 26

RESULTADOS ................................................................................................................ 28

CONCLUSIÓN ................................................................................................................ 35 DISCUSIÓN .................................................................................................................... 36

Limitaciones del estudio .............................................................................................. 39 PROYECCIONES ........................................................................................................... 40 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 41 ANEXO 1. ........................................................................................................................ 48

FACTORES DE RIESGO DE DOLOR LUMBAR. ................................................ 48

ANEXO 2. ........................................................................................................................ 50 ZONA NEUTRA ...................................................................................................... 50

ANEXO 3. ........................................................................................................................ 51 TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR ............................................................ 51

ANEXO 4. ........................................................................................................................ 53 LIMITACIONES PRODUCIDAS POR EL DOLOR LUMBAR, SEGÚN

WADDELL .............................................................................................................. 53

ANEXO 5. ........................................................................................................................ 54 CARACTERISTICAS DEL CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS (RMQ) . 54

ANEXO 6. ........................................................................................................................ 55 CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS. ........................................................... 55

ANEXO 7. ........................................................................................................................ 57 VALIDACION TEST BIERING Y SORENSEN .................................................... 57

ANEXO 8. ........................................................................................................................ 58 TEST BIERING Y SORENSEN .............................................................................. 58

ANEXO 9. ........................................................................................................................ 60 TEST DE RESISTENCIA FLEXORA .................................................................... 60

ANEXO 10. ...................................................................................................................... 62 RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR ............................................. 62

ANEXO 11. ...................................................................................................................... 63 TABLA. TIEMPOS DE RESISTENCIA PARA LOS DISTINTOS TEST DE

RESISTENCIA DE MUSCULATURA ESTABILIZADORA DE COLUMNA EN

INDIVIDUOS JÓVENES Y SANOS. ..................................................................... 63

APÉNDICE 1. .................................................................................................................. 64 CONSENTIMIENTO INFORMADO ..................................................................... 64

APENDICE 2. .................................................................................................................. 65 FICHA PACIENTE. TESIS U. DE CHILE. KINESIOLOGÍA, 2007 ..................... 65

LISTA DE FIGURASFig. 1. Frecuencia de Índice de Masa Corporal .............................................................. 29 Fig. 2. Frecuencias por ítem del cuestionario de discapacidad Roland Morris ................ 30 Fig. 3. Correlación Resistencia Flexora y Discapacidad ................................................. 31 Fig. 4. Correlación Discapacidad y Resistencia Extensora .............................................. 31 Fig. 5. Correlación Discapacidad e Intensidad del DL. ................................................... 32 Fig. 6. Correlación Intensidad DL y Resistencia musculatura Flexora. ........................... 33 Fig. 7. Correlación Intensidad del DL y Resistencia Musculatura Extensora .................. 35

1

INTRODUCCIÓN

La OMS estima que cada año se pierden unos 500 millones de años

de vida por causa de discapacidades asociadas a problemas de salud,

constituyendo más de la mitad de los años perdidos anualmente por muertes

prematuras (OMS; 2001).

Dentro de los desórdenes musculoesqueléticos, el dolor lumbar (DL)

da cuenta de más del 50% de las incapacidades crónicas en países

industrializados (Taimela y cols; 2004). Estudios epidemiológicos

demuestran que alrededor del 70 al 85% de la población general presenta

alguna vez en su vida dolor lumbar, con una incidencia del 5% anual

(Matus y cols; 2003) (O´Sullivan; 2005) (Griffith y cols; 2007) (Brizzi y

cols; 2004). Este síntoma prevalece en el 99% de la población que presenta

patologías en la columna (Waddell; 1998). Los datos anteriormente

expuestos, hacen del DL un problema evidente en salud, con repercusión

económica y social, que debe ser abordado de la mejor manera posible para

poder evitar las consecuencias que éste conlleva.

La estabilidad de la columna es dependiente de la acción de la

musculatura de tronco, la cual constituye las paredes anteriores, posteriores

y laterales. Estos músculos deben co-contraerse a distintas intensidades,

para crear una fuerza “balanceada” que asegure la estabilidad de la zona,

bajo distintas condiciones de posición instantánea, velocidad y carga,

2

aplicada sobre la columna (Moreside, J. y cols; 2007). Por lo tanto, en

presencia de debilidad de musculatura estabilizadora, se producirá mayor

movilidad en otras estructuras, llevándolas a rangos extremos que

provoquen su lesión o incluso cambios degenerativos, lo que producirá

dolor. Panjabi hipotetiza que disminuyendo la Zona Neutra (ZN) por medio

de un tratamiento para mejorar la estabilización, debería disminuir el dolor.

(Panjabi; 2003)

El origen del DL es multifactorial con consecuencias variadas.

Muchas de ellas pueden tener abordaje kinesiológico, que impone un gran

desafío para esta área, la que debe propender adquirir los conocimientos y

las destrezas que provean de una base adecuada para la especialización, que

permita responder a los desafíos que se presenten.

3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Existe relación entre la resistencia de la musculatura de tronco con

la discapacidad y el dolor producidos por el Síndrome de Dolor Lumbar

(SDL) puro, en pacientes con esta patología?

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Con la presencia de DL coexisten múltiples alteraciones

musculoesqueléticas, pudiendo ser causa o consecuencia del mismo, que

podrían llevarlo a un estado de cronicidad (Hodges P. y Moseley; 2003)

El origen del DL puede radicar en variadas estructuras que componen

la columna (Deyo y Weinstein; 2001). Entre las posibles alteraciones se

pueden nombrar: inestabilidad mecánica, alteraciones del control motor y

postural, y atrofia de musculatura de tronco, las cuales son condiciones que

pueden llegar a modificar la funcionalidad del paciente y con esto producir

la aparición de discapacidad (Waddell; 1998) (George y cols; 2007)

(Krismer y Van Tulder; 2007) (Kovacs y cols; 2002) (Suni y cols; 2006).

4

En relación al DL, se genera un “círculo vicioso”. El cuerpo realiza

compensaciones con el propósito de evitar el dolor, las cuales alteran

algunas estructuras de la columna, pudiendo producir más DL,

perpetuándose la condición.

Datos epidemiológicos refieren que en Chile, el DL es la segunda

causa de ausentismo laboral (Guic y cols; 2002) después de las

enfermedades respiratorias (Superintendencia de Salud; 2006). Esto

significa una gran pérdida de recursos y productividad, además de un

aumento del gasto en salud, lo que motiva a buscar alternativas de mejora

ante tal situación. Una de ellas es esclarecer los procesos que generan

discapacidad, y así poder prevenirlos o tratarlos adecuadamente para evitar

el progreso del “círculo vicioso” antes mencionado.

Es escasa la evidencia en Chile sobre el tratamiento kinésico en un

SDL, por lo que este estudio puede ser el comienzo o la base para seguir

investigando y dar un sustento al enfoque que debe darse al tratamiento de

una persona que padezca dicho síndrome.

Cabe destacar que los kinesiólogos juegan un rol fundamental en el

tratamiento de algunas afecciones de la columna vertebral que originen DL.

Por esto, sabiendo dónde intervenir y elaborando tratamientos adecuados,

puede potenciarse la labor del kinesiólogo en esta área, y así asegurar un

espacio donde su intervención sea prioritaria, y por ende consolidar su

participación de manera permanente.

5

MARCO TEÓRICO

DOLOR LUMBAR

El DL o lumbago no es un diagnóstico, más bien es un síntoma que

obedece a múltiples causas, por lo tanto debe ser analizado de acuerdo a

ello (Matus y cols; 2003) (Club de Columna; 1999) (Griffith y cols; 2007).

Estudios de investigación sugieren que el DL tiene su origen en

diversas estructuras de la columna, como ligamentos, articulaciones

facetarias, periostio vertebral, musculatura paravertebral y fascia, vasos

sanguíneos, anillo fibroso del disco intervertebral y raíces nerviosas. Quizás

las lesiones más comunes son las musculoligamentosas. En relación a la

edad, las patologías más comunes son los procesos degenerativos en los

discos intervertebrales y articulaciones facetarias. Otros problemas

habituales incluyen la estenosis espinal y la herniación del disco (Deyo y

Weinstein; 2001).

Se discute sobre las lesiones espinales como si la columna fuera una

entidad estática, ya que por lo general, se enfoca en el daño tisular

específico. Sin embargo, las causas de daño tisular cambian la biomecánica

articular, por lo tanto otros tejidos serán afectados y descritos en el cuadro

clínico (McGill; 2002).

6

DL común se define como un dolor en la columna entre los márgenes

costal inferior y el pliegue glúteo inferior, acompañado generalmente por

una limitación de movimiento dolorosa e influenciada a menudo por

actividades físicas y posturas, que pueden ser asociados a dolor referido

(Kovacs y cols; 2002) (Deyo y Centor; 1986) (Waddell; 1998) (Krismer y

Van Tulder; 2007).

De acuerdo a la historia natural, del 100% de los DLs, el 75% mejora

espontáneamente antes de 2 a 3 semanas (Club de Columna; 1999).

Las lesiones o fallas en el tejido suceden cuando las cargas aplicadas

exceden la tolerancia a lesionarse (o fuerza del tejido) (McGill; 2002).

Actualmente se considera a los desórdenes espinales como problemas

multifactoriales bio-psico-sociales (Taimela y cols; 2004) (O´Sullivan;

2005).

Mecanismos de producción de DL

Existen distintas variables mecánicas que regulan el riesgo de sufrir

desórdenes de la columna lumbar, entre los que se encuentran: (McGill;

2002)

• Demasiadas repeticiones de fuerza y movimiento, y/o posturas y

cargas prolongadas, han sido indicadores potenciales de lesiones o

dolor.

7

• Las cargas acumulativas han sido identificadas como un factor en

el reporte de DL.

• La exposición acumulativa a trabajos repetitivos se ha ligado a

DLs y a lesiones del disco intervertebral, además de demostrarse

que aceleran el proceso de lesión.

Clasificación

El DL puede clasificarse de acuerdo a:

Tiempo de evolución (Matus y cols; 2003) (Club de columna; 1999)

(Lauridsen y cols; 2006)

o Agudo: 2 a 3 semanas (menos de 3 semanas)

o Sub-Agudo: 3 semanas a 3 meses

o Crónico: más de 3 meses

El tiempo de evolución determinará la estrategia de enfrentamiento al

DL.

Categorías clínicas (Gacic M.; 2002)

El DL se clasifica en específico (15%) y no específico (85%). Dentro

de los específicos se encuentran los siguientes:

8

• SDL puro: Se caracteriza por dolor localizado en la zona lumbar, de tipo

axial o paravertebral, uni o bilateral, pudiendo tener irradiación a la

articulación sacroiliaca y glúteos, sin sobrepasar su pliegue distal. Sus

causas son lesiones musculares, ligamentosas, disrupción discal interna

o fracturas vertebrales menores.

• SDL lumbociático: Sus manifestaciones clínicas son claramente

metaméricas. De carácter preciso, sigue un determinado dermatoma

alcanzando pierna, tobillo y pie. Compromete los músculos del miómero

correspondiente. Hay hipo o arreflexia del nivel radicular. Con gran

frecuencia de predominio distal. Éste a su vez pude ser de tipo irritativo

o compresivo.

• Síndrome de claudicación neural intermitente: No presenta molestias y

en la medida que se mantiene la marcha el dolor comienza, siendo de

carácter progresivo, que finalmente obliga a detenerse adoptando una

postura de flexión lumbar estando de pie o sentado. El dolor se

acompaña de sensación de pesadez o falta de fuerza de una o ambas

extremidades. La localización del dolor es variable.

• SDL atípico: tiene un componente predominantemente emocional,

somatizado a la espalda. El dolor es de tipo difuso, sin localización

anatómica. Casi siempre tiene un carácter urente y/o disestésico. No

tiene pausa horaria y no varía frente al reposo o actividad.

9

Diagnóstico Diferencial de DL. (Deyo y Weinstein; 2001)

• Condiciones espinales no mecánicas

o Neoplasia (mieloma múltiple, carcinoma metastásico, linfoma

y leucemia, tumores de Médula espinal, tumores

retroperitoneales)

o Infección (Osteomielitis, disquitis séptica, abscesos

paraespinales, abscesos epidurales, herpes)

o Artritis inflamatoria (Espondilitis anquilosante, espondilitis

psoriática, Síndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria de

intestino)

o Enfermedad de Paget del hueso

• Enfermedad Visceral

o Enfermedad de órganos pélvicos (Prostatitis, Endometriosis,

enfermedad pélvica inflamatoria crónica)

o Enfermedad Renal (Nefrolitiasis, pielonefritis, absceso

perineal)

o Aneurisma aórtico

o Enfermedad gastrointestinal (Pancreatitis, colecistitis, úlcera

penetrante)

Factores de Riesgo de Dolor Lumbar (Anexo 1)

10

Consecuencias del DL

Es importante saber que cualquier daño al tejido blando da lugar a

laxitud de éste, pudiendo originar inestabilidad si no existiese control del

movimiento. Pues un principio fundamental es que la pérdida de integridad

mecánica en cualquier tejido que soporta carga, resulta en pérdida de la

fuerza y aumento de riesgo de funcionar inestablemente (McGill y cols;

2003) (Suni y cols; 2006). La inestabilidad puede ser la causa o el resultado

de una lesión (McGill y cols; 2003).

Está creciendo la evidencia de que existen desórdenes en que el

movimiento y el control motor se ven afectados por la carga del tejido y el

dolor, lo que a su vez traerá como consecuencia mayor recurrencia de DL

(Suni y cols; 2006) (Taimela y cols; 2004) (McGill; 2002).

Se sabe que en pacientes que padecen DL, el sistema estabilizador

muscular profundo es frecuentemente disfuncional (Barr y cols; 2005). Así

la inestabilidad lumbar es considerada un factor significativo en pacientes

con dolor lumbar crónico (DLC) (O´Sullivan y cols; 1997).

Estudios han demostrado que en pacientes con DLC existe atrofia de

los músculos multífidos, en comparación con individuos sanos de edad

similar (Barr y cols; 2005) (Keller y cols; 2003) (Kiesel y cols; 2006). La

atrofia fue encontrada en el mismo lugar donde se localizaron los síntomas,

que generalmente corresponde a un nivel vertebral. Esta atrofia ocurre en

11

las fibras musculares tipo II; en las fibras musculares tipo I se producen

cambios estructurales internos, que les dan apariencia deteriorada (McGill;

2002) (Barr y cols; 2005). Los cambios sufridos en la musculatura multífida

parecen no resolverse espontáneamente sin tratamiento específico, incluso

cuando el dolor ha disminuido (Barr y cols; 2005). Sin embargo, el área de

sección transversal y la densidad de los músculos paraespinales pueden ser

afectadas por muchas variables, tales como edad, condición física, dieta y

peso (Keller y cols; 2003).

Por otra parte se ha evidenciado la coexistencia de atrofia del

músculo Psoas y multífidos en pacientes con DLC. Cambios en el

reclutamiento de estos músculos comprometen la estabilidad intervertebral.

Si las disfunciones de la estabilidad local se desarrollan después del inicio

del dolor y la patología, se argumenta que el dolor y la disfunción están

interrelacionados. Así el dolor puede resolverse, pero la disfunción persistir,

predisponiendo a la recurrencia de los síntomas (Barker y cols; 2004).

Otras investigaciones revelan que las personas con DL presentan

cambios en el reclutamiento de la musculatura específica del tronco, en

respuesta a perturbaciones y durante la realización de tareas, incluyendo

aumento de la actividad de los músculos erectores espinales durante los

movimientos de tronco (Ferreira y cols; 2004). Debido a la inestabilidad

inherente de la columna, particularmente en la zona neutra, estos cambios

en el reclutamiento pueden indicar protección inadecuada de las estructuras

espinales ante las lesiones (Hodges y Richardson; 1999).

12

Se ha observado que en pacientes con DLC frecuentemente hay

alteraciones en el control postural, en comparación a personas sanas (Barr y

cols; 2005) (Hodges y Richardson; 1999).

Es importante tener en cuenta que durante el seguimiento de

pacientes con un episodio inicial agudo de DL, el índice de recurrencia es

muy alto (Hides y cols; 2001). Una de las posibles razones de esto, es que

los músculos multífidos no se recuperan espontáneamente cuando la

sintomatología dolorosa remite (Hides y cols; 1996).

SISTEMA ESTABILIZADOR DE LA COLUMNA LUMBAR

Estabilidad es un proceso dinámico que incluye al mismo tiempo

posiciones estáticas y movimientos controlados (Barr y cols; 2005). Es

sabido que la estabilidad de la columna es dependiente de la acción de

muchos músculos del tronco ubicados en sus paredes anteriores, posteriores

o laterales, los cuales deben co-contraerse, variando en intensidad, para

crear una fuerza “balanceada”, asegurando estabilidad bajo distintas

condiciones de posición instantánea, velocidad, y carga aplicada sobre la

columna (Moreside, J. y cols; 2007). La musculatura paraespinal juega un

rol clave en proveer la estabilidad durante tareas dinámicas (Kiesel y cols;

2006) (Cholewicki y McGill; 1996).

13

Panjabi describió un modelo de estabilidad espinal que consiste en

tres componentes o subsistemas, que combinados en condiciones normales

trabajan en armonía y dan la estabilidad mecánica necesaria. Son

interdependientes entre sí, y un sistema puede compensar el déficit de los

otros: (Barr y cols; 2005) (Panjabi; 2003)

1. Columna en sí, es decir el hueso y estructuras ligamentosas.

2. Músculos de la columna. Alrededor de un 10% de una contracción

máxima es necesaria para proveer estabilidad al segmento.

3. Sistema de Control Neural o Motor que coordina la actividad

muscular para responder al mismo tiempo a fuerzas predecibles e

inesperadas.

Según McGill la estabilidad proviene de la rigidez, de la cual existen

dos tipos: rigidez pasiva y activa. La primera se pierde con el daño tisular,

mientras que la segunda, dada por el rango de movimiento (ROM), se

pierde con patrones motores perturbados posteriores a la lesión (McGill;

2002). La estabilidad de la columna, o la estrategia para asegurar que no

experimente inestabilidad, depende solamente de los patrones motores y de

movimientos elegidos por los individuos (McGill; 2004).

Por su parte, White y Panjabi definen inestabilidad clínica de

columna, como la pérdida de la habilidad de mantener sus patrones de

desplazamiento bajo cargas fisiológicas, sin déficit neurológico inicial o

adicional, sin deformidad mayor y sin dolor incapacitante. (Panjabi; 2003)

14

Musculatura estabilizadora de tronco

Estudios que han intentado cuantificar la importancia específica de

cada músculo para otorgar la estabilización del tronco, han demostrado que

un músculo único no es capaz de asegurar la total estabilidad de la columna

lumbar. Ésta es capaz de lograrse mediante la coactivación de numerosos

músculos del tronco, que conserven la capacidad de la columna a tolerar

cargas, particularmente cuando esta propiedad está comprometida por una

lesión (Moreside, J. y cols; 2007).

El rol de ciertos grupos musculares se demuestra en distintos

estudios. Los músculos abdominales, además de su función flexora de

tronco, cumple una destacada función estabilizadora junto con los roles del

músculo Psoas y Cuadrado Lumbar (McGill; 2002). Por su parte, los

multífidos tienen cortas inserciones intervertebrales y controlan los

movimientos de la columna durante la postura estática y el movimiento,

para así proteger sus estructuras.

Las fibras que más contribuyen a la estabilización de la columna son

las profundas. Estos músculos son ricos en husos neuromusculares cuya

función es predominantemente la propiocepción y el sentido kinestésico.

También cumplen una importante función estabilizadora los músculos

extensores superficiales, como ileocostal lumbar y longísimo torácico

(además de los multífidos), los cuales generan momentos de gran extensión

sobre toda la región lumbar, producen cizalle posterior e influyen y

15

controlan sólo uno o dos segmentos lumbares.(McGill 2002). El músculo

Cuadrado Lumbar es un importante estabilizador lateral de la columna. Se

inserta en los procesos transversos de la Columna Lumbar (CL) a través de

la Fascia Toracolumbar (FTL), y por ende aumenta la fuerza lumbar. El piso

pélvico también tiene un rol importante en la activación muscular apropiada

para la estabilización lumbar, de tal forma que al contraer fuerte y

voluntariamente los músculos abdominales, la musculatura del piso pélvico

también se activa y con intensidad de esfuerzo máximo. (Barr y cols; 2005).

Por otra parte la presión intraabdominal también contribuye a la

estabilización de la CL (Cholewicki y McGill; 1996) (McGill; 2002), por lo

que el diafragma, que es el mayor contribuyente a la presión

intraabdominal, consecuentemente es estabilizador lumbar, lo que ocurre

independientemente de la fase respiratoria (Barr y cols; 2005). También se

propone teóricamente que la FTL actúa incrementando en un 30% la fuerza

por unidad de área de sección transversal que el músculo puede producir, y

se sugiere que este aumento en la fuerza es para contrarrestar contracturas

de los músculos cuando están acortados. (McGill; 2002)

Estudios han demostrado que en condiciones normales, los músculos

estabilizadores de la columna (Erectores Espinales, Transverso Abdominal

y Oblicuo Interno) son activados previo al movimiento de las extremidades.

El Transverso Abdominal es el primer músculo en activarse. Sin embargo,

cuando los pacientes presentan DL recurrente, esta activación de la

musculatura estabilizadora se ve alterada, retardándose la contracción del

16

Transverso Abdominal y Oblicuo Interno, a diferencia de los Erectores

Espinales (Barr y cols; 2005) (Ferreira y cols; 2004) (Hodges y Richardson;

1999)

Panjabi describe el concepto de ZN, como una parte del ROM donde

la resistencia a éste es mínima. Si la ZN es pequeña, la columna tiene mayor

estabilidad y por el contrario, si la ZN es grande, hay menor estabilidad de

la columna. (Anexo 2) (Panjabi; 2003) (O´Sullivan y cols; 1997) (Hides y

cols; 1996)

TRATAMIENTO DEL DL (Anexo 3)

DISCAPACIDAD

En el año 2001 esta definición fue actualizada por la Organización

Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) la

cual definió discapacidad como un “término genérico correspondiente a las

deficiencias en las funciones y estructuras corporales, las limitaciones en la

capacidad de llevar a cabo actividades y las restricciones en la participación

social del ser humano, resumidamente la discapacidad engloba las

deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la

participación” (Egea y Sarabia; 2001)

17

La discapacidad puede medirse a través de: evaluación de

Actividades de la Vida Diaria, Cuestionarios, Evaluación de la Capacidad

Funcional, Daño en el trabajo y Capacidad de Trabajo. (Nachemson A. y

Phillips R, 1999)

DISCAPACIDAD Y DOLOR LUMBAR

El DL puede tener un impacto en el estado funcional del paciente,

interfiriendo con actividades básicas como estar de pie, caminar, vestirse y

muchas otras actividades relacionadas con el trabajo (Anexo 4). Aunque el

DL puede conducir a una discapacidad, ésta y el dolor son dimensiones

distintas. De hecho, es posible modificar la discapacidad sin modificación

del dolor, y viceversa. (Rainville J y cols, 1992) (Kovacs y cols; 2002)

(Waddell y cols; 1998) (Brizii y cols; 2004). Ambas dimensiones parecen

estar asociadas a distintos predictores de riesgo. Algunos factores

biomecánicos aumentan el riesgo del dolor, pero la discapacidad está más

influenciada por factores sicosociales. (Rainville J y cols, 1992) (Bigos SJ y

cols, 1998) (Bongers PM y cols, 1993) (Ferguson SS y cols, 1997) (Waddell

G. y cols, 1998)

Cuando existe DL, la medición de la discapacidad es relevante ya que

es un indicador importante de calidad de vida del paciente y puede ser

utilizado para medir resultados de tratamiento. (Kovacs y cols, 2002). Es

útil para identificar a pacientes con un alto riesgo de discapacidad crónica y

18

para decidir objetivos de tratamiento. Debido a que el grado de

discapacidad y la intensidad del dolor no están correlacionados, las escalas

del dolor no se deben utilizar para medir discapacidad. (Waddell G y cols,

1993). Uno de los cuestionarios más ampliamente utilizados para

determinar la discapacidad producto del DL en etapas agudas, es el

Cuestionario Roland Morris (RMQ) (Roberts, 1991) (Krismer y Van Tulder;

2007), ya que se ha comparado con otros índices de discapacidad y resultó

ser el instrumento más sensible y óptimo para medir a pacientes con DL

(Lauridsen y cols, 2006) (Ostelo y cols, 2004) (Beurskens AJ.; 1995).

Debido a sus buenos resultados y masificación, debió ser validado en el

habla española el año 2002 (Kovacs y cols, 2002). (Anexo 5 y 6)

RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR

La fatiga muscular se correlaciona con adaptaciones biomecánicas

para la realización de tareas (Bonato P. y cols; 2003). Estas adaptaciones

pueden comprometer a algunas estructuras de la columna lumbar,

produciendo lesión.

Existen diversos test que determinan la resistencia de ciertos grupos

musculares estabilizadores de tronco. Uno de los más usados son el Test de

Biering y Sorensen (Anexo 7 y 8) y el Test de Resistencia de la musculatura

flexora (Anexo 9)

19

La disminución de la resistencia de los músculos estabilizadores del

tronco, corresponde a un factor de riesgo para el DL.(Luoto y cols, 1995)

(Anexo 10)

Debido a que los test de resistencia para la musculatura estabilizadora

de columna comenzaron a masificarse en el mundo clínico, McGill y cols

decidieron medir a una muestra de hombres y mujeres jóvenes y sanos, para

obtener una base de datos que pudiera ser utilizada como referencia (McGill

y cols, 1999) (Anexo 11)

20

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

• Correlacionar la resistencia de los músculos extensores y flexores de la

columna lumbar pertenecientes al sistema global de estabilización de

ella, con el nivel de discapacidad e intensidad del dolor, en pacientes con

diagnóstico de Síndrome de Dolor Lumbar puro que ingresan a la

Unidad de Kinesiología en la Fundación Médica San Cristóbal, Instituto

Traumatológico y Hospital del Trabajador. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Medir la resistencia de los músculos extensores y flexores de la CL.

• Evaluar el nivel de discapacidad que presenta el paciente debido a su

DL.

• Medir intensidad del DL.

21

HIPÓTESIS

H1: Los pacientes con diagnóstico de SDL puro que ingresan a la Unidad

de Kinesiología en la Fundación Médica San Cristóbal, Instituto

Traumatológico y Hospital del Trabajador, que presentan mayor nivel de

discapacidad producto del DL, muestran menor resistencia de su

musculatura flexora y extensora de tronco.

H2: Los pacientes con diagnóstico de SDL puro que ingresan a la Unidad

de Kinesiología en la Fundación Médica San Cristóbal, Instituto

Traumatológico y Hospital del Trabajador que presentan bajas resistencias

de su musculatura flexora y extensora de tronco, muestran mayor intensidad

del dolor en su columna lumbar.

H3: Los pacientes con diagnóstico de SDL puro que ingresan a la Unidad

de Kinesiología en la Fundación Médica San Cristóbal, Instituto

Traumatológico y Hospital del Trabajador, que presentan alto nivel de

discapacidad producto del DL, muestran mayor intensidad de dolor en su

columna.

22

VARIABLES

Discapacidad

Definición conceptual: Deficiencias en las funciones y estructuras

corporales, las limitaciones en la capacidad de llevar a cabo actividades de

la vida diaria y las restricciones en la participación social del ser humano,

producidas por el DL.

Definición operacional: Se midió mediante el Cuestionario de Discapacidad

de Roland Morris (RMQ).

Escala de medición de la variable: cualitativa ordinal.

Resistencia muscular

Definición conceptual: Habilidad del músculo de hacer contracciones

repetidas o de tolerar la fatiga muscular (Hunt A, 2003)

Definición operacional: Se midió con el test de Sorensen para los músculos

extensores espinales, y con el test de Resistencia Flexora para los músculos

abdominales.

Escala de medición de la variable: cuantitativa continua.

23

Intensidad de Dolor lumbar

Definición conceptual: Experiencia sensorial y emocional desagradable,

relacionada a un daño tisular existente o potencial, en la zona lumbar de la

columna.

Definición operacional: Se midió con la Escala Verbal Análoga (EVA)

Escala de medición de la variable: cualitativa ordinal.

Variables desconcertantes

• Motivación del paciente

• Temor a la posición requerida por el test

• Claridad de las instrucciones dadas por el evaluador

• Diferencias de medición interevaluador

• Nivel de entendimiento del paciente

• Número de pacientes hombres y mujeres

• Nivel de ejercicio del individuo (tiempo, tipo de ejercicio, etc)

• Tipo de actividad laboral del paciente

24

MATERIALES Y MÉTODO

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

El tipo de investigación utilizado fue de tipo Correlacional.

El diseño de investigación utilizado fue de tipo no experimental,

transversal. (Hernández y cols; 1998).

POBLACIÓN

La población de estudio corresponde a los pacientes con diagnóstico

médico de Síndrome de Dolor lumbar puro, que acuden a la Unidad de

Kinesiología de la Fundación Médica San Cristóbal, del Instituto

Traumatológico y del Hospital del Trabajador, todos ellos ubicados en

Santiago, Región Metropolitana de Chile, entre los meses de Agosto y

Octubre del año 2007.

Los pacientes fueron seleccionados para la investigación según los

criterios de inclusión y exclusión.

25

Criterios de inclusión:

• Presentar diagnóstico clínico de SDL puro.

• Haber ingresado a tratamiento kinésico máximo dos semanas

antes de la medición.

• Edad entre 25 y 55 años.

• Presentar más de 3 semanas de evolución del cuadro.

Criterios de exclusión:

• Haber recibido tratamiento kinésico en los últimos 3 meses, para

este diagnóstico.

• Presentar enfermedad sistémica.

• Cirugía lumbar.

• Cuadro de Patología Radicular.

• Déficit neurológico.

• Fracturas vertebrales

• Enfermedades neuromusculares (miastenia, miopatía, etc).

• Enfermedades musculoesqueléticas sistémicas (AR, LES,

Dermatomiositis).

• Fibromialgia y Síndrome de dolor Miofascial.

• Enfermedades Cardiovasculares.

• Daños secuelares de otros orígenes.

26

• Obesidad (IMC > 30).

• Embarazadas.

MUESTRA

El tipo de muestra fue no probabilística (Hernández y cols.1998).

El Tipo de muestreo utilizado fue por conveniencia y accidental

(Pineda y cols. 1994).

Los sujetos de estudio participaron voluntariamente en las

mediciones, previa autorización de las instituciones seleccionadas.

El tamaño muestral fue de 12 pacientes.

OBTENCIÓN DE DATOS

La obtención de datos se realizó en la Unidad de Kinesiología de la

Fundación Médica San Cristóbal, Instituto Traumatológico y Hospital del

Trabajador, al inicio de la sesión de Kinesioterapia.

Previo a la medición, los alumnos tesistas se identificaron ante los

potenciales pacientes colaboradores del estudio, con sus nombres, año de

estudio en curso y Universidad a la que pertenecen. A cada paciente se le

informó sobre la realización de esta investigación. Aquellos que accedieron

a participar, se les entregó un consentimiento informado, el cual debían

completar con su nombre, rut y firma (Apéndice 1). Posteriormente el

27

evaluador rellenó la ficha del paciente (Apéndice 2) con los antecedentes

generales y la intensidad del dolor que cada uno refería en ese instante.

Estos datos fueron consignados mientras los pacientes se encontraban

sentados. Luego se les pidió que se quitaran los zapatos y se subieran a la

báscula con altímetro para ser pesados y medidos. El cuestionario de

Roland Morris (Anexo 6) fue entregado a cada paciente, a quien se le

recalcó que debía completarlo en silencio y considerando exclusivamente

las últimas 24 horas.

Posteriormente se realizaron los test de Resistencia Flexora y el test

de Biering - Sorensen de igual forma como se describen en la literatura.

(Anexo 8 y 9)

ANALISIS DE DATOS

Con los resultados obtenidos, se construyó una base de datos que fue

tabulada en el programa Microsoft Excel, exportada posteriormente al

programa SPSS 8.0 para realizar el análisis estadístico no paramétrico. Se

aplicó el Coeficiente de Correlación de Spearman bilateral con una

significancia menor a 0,05.

28

RESULTADOS

La muestra fue constituida por 12 personas, 8 mujeres y 4 hombres.

La mediana para esta muestra fue de 47 años y los rangos van desde

los 25 a 55 años.

Respecto al índice de masa corporal (IMC) se encontró lo siguiente:

Fig. 1. Frecuencia de Índice de Masa Corporal (IMC)

De acuerdo al tiempo de evolución que los pacientes relatan tener

molestias en su zona lumbar, la mediana para esta variable fue de 24

semanas, con un rango entre 4 y 364 semanas

Para la variable intensidad del dolor, la mediana fue de 5, con rangos

límites entre 1 y 8.

29

La mediana para la resistencia de la musculatura flexora fue de 85

segundos, mientras que para la resistencia de musculatura extensora de

tronco, la mediana fue de 42 segundos. Los rangos extremos fueron 4 – 179

y 1 – 112 respectivamente.

Con respecto al nivel de discapacidad, se encontró que la mediana fue

10, obteniéndose rangos extremos de 1 y 20. En la siguiente figura se

observan las frecuencias que se obtuvieron en cada ítem.

Fig. 2. Frecuencias por ítem del cuestionario de discapacidad Roland Morris

(RMQ)

30

Discapacidad y Resistencias Musculares

La siguiente figura demuestra la correlación significativa que hubo

entre las variables Nivel de Discapacidad y Resistencia de la musculatura

flexora.

(p = 0,005)

Fig. 3. Correlación Resistencia musculatura flexora y Nivel de Discapacidad

(Roland Morris Questionary)

31

No hubo correlación significativa entre el nivel de Discapacidad y

Resistencia de la musculatura extensora, lo que se demuestra en la figura 4.

(p = 0,085)

Fig. 4. Correlación entre Nivel de Discapacidad (Roland Morris Questionary) y

Resistencia musculatura extensora

32

Discapacidad e Intensidad de DL

La correlación entre estas dos variables, no fue significativa.

(p = 0,21)

Fig. 5. Correlación entre Nivel de Discapacidad (Roland Morris Questionary) e

Intensidad del dolor lumbar.

33

Intensidad del DL y Resistencia Musculatura Flexora

No hubo correlación significativa, lo que se demuestra en la figura 6.

(p = 0,24)

Fig. 6. Correlación entre Intensidad dolor lumbar y Resistencia musculatura

flexora.

34

Intensidad del DL y Resistencia Musculatura Extensora

No hubo correlación significativa entre las dos variables expuestas en

la Fig. 7. (p = 0,3)

Fig. 7. Correlación Intensidad del dolor lumbar y Resistencia musculatura

extensora

35

CONCLUSIÓN

De este estudio se puede concluir que las personas que padecen SDL

puro y un alto nivel de discapacidad, presentan menor resistencia de la

musculatura flexora, tal como se esperaba en una de nuestras hipótesis.

(p = 0,005)

No fue posible relacionar que a mayor nivel de discapacidad

producida por el DL, existiese menor resistencia de la musculatura

extensora de tronco.

(p = 0,085)

Con respecto a la intensidad del dolor lumbar, no se demostró que los

pacientes que sintiesen más dolor, padeciesen de mayor discapacidad.

(p = 0,2).

Del mismo modo, no se encontró que aquellos pacientes que

refiriesen mayor dolor, mantuvieran por menos tiempo las pruebas de

resistencia muscular. (p = 0,3 para resistencia extensora y p = 0,24 para

resistencia de musculatura flexora).

36

DISCUSIÓN

Tal como se esperaba dentro de las hipótesis, las personas que

presentaron mayor discapacidad debido al SDL puro, toleraron por menor

tiempo el test de Resistencia de la musculatura flexora de tronco (p=0,005).

Se ha descrito que la discapacidad se ve más relacionada con factores

psicosociales que con factores biomecánicos (Rainville J y cols, 1992)

(Bigos SJ y cols, 1998) (Bongers PM y cols, 1993) (Ferguson SS y cols,

1997) (Waddell G. y cols, 1998), por lo que podría esperarse que si los

pacientes se encuentran psicológicamente afectados, el factor motivacional

estará disminuido para lograr mantener durante más tiempo la posición

solicitada en el test de resistencia muscular flexora.

No obstante, no se demostró una relación significativa entre el nivel

de discapacidad y la resistencia de la musculatura extensora (p > 0,05). Esto

difiere de otros estudios en que se ha observado que estas dos variables

están muy relacionadas entre sí, ya que ambas son excelentes predictores de

limitaciones en el trabajo (Denis S. y cols; 2007), esto podría ser atribuido

al temor observado en los pacientes al realizar la posición requerida para el

test de Biering – Sorensen, o por que el test fue aplicado por primera y

única vez en todos los pacientes, lo cual puede verse influenciado por la

rapidez de aprendizaje individual.

37

Tampoco fue posible establecer relación entre la intensidad del dolor

y la duración de las pruebas de resistencia muscular de tronco. (p > 0,05), lo

que lograría explicarse en primer lugar, porque el dolor es una percepción

individual y subjetiva, que se ve influido por muchos factores, no solo

biológicos, sino que también psicológicos y sociales; lo que hace casi

imposible conocer verdaderamente el dolor que padece otra persona

(Serrano SM y cols; 2002); y en segundo lugar, porque la capacidad física

también es un factor propio de cada individuo evaluado, por lo que se

transforma en una variable desconcertante para este estudio.

Así mismo, no se encontró relación entre la intensidad del dolor y el

nivel de discapacidad, lo que avala que estas dos variables son dimensiones

distintas, por lo que no deben ser medidas mediante un mismo test. De

hecho, se ha demostrado que es posible modificar la discapacidad sin

modificar el dolor. (Rainville J y cols, 1992) (Kovacs y cols; 2002)

(Waddell y cols; 1998) (Brizii y cols; 2004).

A pesar de no ser objeto de nuestro estudio, cabe destacar que las

personas que lograron mantener durante más tiempo la posición requerida

para el test de Resistencia Flexora, también lograron mantener durante más

tiempo la posición para el test de Sorensen. (p = 0,002). Esto puede ser

atribuido a las características tipológicas generales de estructura muscular

de cada paciente.

38

Durante el análisis de los resultados, se encontraron otras variables

que se relacionaban significativamente, sin ser ellas el objetivo de nuestro

estudio. Es el caso de la Resistencia Flexora de tronco y el periodo de

evolución de la patología (p = 0,004). Aquellos pacientes en que el SDL

data de mucho tiempo, resistieron durante menor tiempo la posición que

requiere el test de Resistencia Flexora, en comparación con los pacientes

que tenían menos tiempo de evolución de su patología. Así mismo, se

encontró una relación más débil (p = 0,027) entre el tiempo de evolución de

la patología y el test de Resistencia extensora Sorensen. Estos resultados

pueden deberse a la atrofia de estos músculos asociada al dolor (Barr y cols;

2005) (Keller y cols; 2003) (Kiesel y cols; 2006)

Por otra parte, aquellos pacientes que presentaban mayor tiempo de

evolución de su cuadro, también presentaron mayor nivel de discapacidad

(p = 0,008). Un estudio realizado en Estados Unidos demostró que la

discapacidad aumenta a medida que pasa el tiempo. (Wahlgren D. y cols;

1997)

Es interesante analizar los ítems del RMQ, a pesar de no ser

propósito de nuestro estudio, pues se observó que el ítem “Cambio de

postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda”, es la afirmación con

mayor frecuencia de elección dentro de la muestra de estudio. Esto

concuerda con publicaciones de ergonomía que explican la aparición del

dolor a partir de posturas prolongadas (Castillo MD y Leon MT; 2002)

39

Por otra parte, se obtuvo que para el ítem “Debido a mi dolor de

espalda, camino más lentamente de lo normal” hubo un porcentaje

importante de pacientes que corroboraron esta afirmación en su patología.

Este hallazgo se relaciona con algunos estudios que han demostrado que los

individuos con DL caminan más lento que aquellos libres de dolor (Keefe

FJ y Hill RW; 1985) (Lamota CJ y cols; 2002) (Spenkelink CD y cols;

2002). Esto puede ser causado por el aumento del nivel de actividad de los

músculos erectores espinales durante la fase oscilante de la caminata, en

pacientes con DL ya sea agudo o crónico (Vogt L. y cols; 2003).

Limitaciones del estudio

Al ser una muestra pequeña, los resultados son aplicables

exclusivamente a ella y no es posible extrapolarla a la población. Además al

ser una muestra no probabilística, por conveniencia, no permite extrapolar

los resultados a otro tipo de población que tenga similares características.

Por otra parte, algunas de las relaciones entre variables encontradas

en el presente estudio, no han sido estudiadas en otras investigaciones, lo

que limita su generalización a poblaciones.

40

PROYECCIONES

Lo ideal para un estudio posterior, sería agrandar la muestra y así

lograr representatividad en la población

En futuros estudios podrían analizarse otros músculos estabilizadores

de la columna, a través del Test de Resistencia Lateral, Test para el músculo

Psoas, entre otros, con el fin de encontrar correlaciones que orienten la

coexistencia de alteraciones en las cadenas musculares, que logren orientar

hacia un tratamiento adecuado.

Sería de gran interés un análisis electromiográfico de la musculatura

estabilizadora de tronco durante la realización de los test de resistencia

muscular, pues ésta es una técnica que excluye el factor motivacional que

posiblemente afecta la realización de los test, pudiendo cuantificarse de este

modo, la fatiga muscular. Bien podría aplicarse en tareas cotidianas, para

determinar la fatiga muscular de acuerdo a las exigencias diarias del

paciente, y obtener una perspectiva más biopsicosocial.

En estudios posteriores podría analizar el nivel de discapacidad

generado por enfermedades específicas como Artrosis facetarias, Hernia del

Núcleo Pulposo con y sin irradiación, etc, determinando cual de ellas

produce mayor limitación en la vida de los pacientes y así intervenir

adecuadamente en cada una de ellas.

41

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221.

48

ANEXO 1.

FACTORES DE RIESGO DE DOLOR LUMBAR. Muchos factores individuales parecen afectar la tolerancia del tejido espinal, y

por ende pueden influir en la presencia de DL. Entre ellos se encuentran:

• Factores Genéticos, cuya influencia en desórdenes espinales de tipo más bien

estructural está comprobada, pero sólo tienen leve relevancia en el SDL

puro.(Waddell; 1998)

• Tabaquismo, pues existe evidencia consistente de alta prevalencia de DL asociada al

consumo de tabaco, no siendo ésta una simple relación causa-efecto. (Waddell;

1998)

• Edad y género, ya que estudios comparativos demuestran que las personas mayores

de 60 años son capaces de tolerar sólo 2/3 de la carga que puede soportar una

persona de 20 años de edad. Por su parte, las mujeres sólo son capaces de sostener

aproximadamente 2/3 de las cargas compresivas que los hombres pueden soportar.

(McGill; 2002)

• Tipo de ocupación, pues un trabajador con ocupación más bien sedentaria, tendrá un

alto riesgo de lesión discal con movimientos pequeños. Así mismo, un trabajo de tipo

pesado también tiene un elevado riesgo de desarrollar lesiones de columna. Los

trabajadores involucrados en ocupaciones mixtas, tienen un riesgo leve de desarrollar

lesiones espinales. (McGill; 2002). También se ha observado una relación positiva

entre DL y las vibraciones a las que se ve sometido el cuerpo (Pope y cols; 2002).

• Rango de movimiento (Aumento de la movilidad de la columna) (McGill; 2002)

• Baja resistencia de la musculatura de tronco (McGill; 2002)

• Patrones de control motor perturbados (McGill; 2002)

• Circunferencia abdominal y torso aumentadas (McGill; 2002)

• Movimientos de extensión en CL débil (Barr y cols; 2005)

• Factores de riego para DL persistente (más de 3 meses de evolución): (Carragee;

2005)

49

o Angustia psicológica preexistente.

o Problemas de compensación.

o Dolor crónico.

o Insatisfacción en el trabajo.

Claramente la causalidad de los desórdenes lumbares es extremadamente

compleja de establecer, pues existen múltiples factores interactuando (McGill; 2002),

que dan como resultado la presencia de DL.

50

ANEXO 2.

ZONA NEUTRA

“Ball in a Bowl”

(Panjabi; 2003)

Panjabi forjó el concepto de “Zona Neutra”, en que la curva

carga/desplazamiento es invertida en la parte correspondiente al movimiento de

extensión de la columna, al ser multiplicada por -1, lo que permite la analogía con una

“bola en un bowl”. La bola dentro del bowl se mueve más fácilmente dentro de la ZN

(base del bowl), requiriendo esfuerzos más grandes para moverse en otras regiones del

ROM (lados más escarpados o empinados del bowl). La forma del bowl indica la

estabilidad de la columna, de tal forma que un bowl profundo, tal como una copa de

vino, es la representación de una columna más estable, mientras que un bowl poco

profundo, tal como un plato de sopa, representa una columna menos estable, ya que

habría mayor movimiento ante una carga pequeña (Panjabi; 2003) (O´Sullivan y cols;

1997) (Hides y cols; 1996).

51

ANEXO 3.

TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR El nuevo conocimiento científico sobre los déficits funcionales está aumentando

y siendo aplicado clínicamente. Se han logrado reconocer los problemas de

comportamiento frente a la presencia de DL, por lo que ahora la rehabilitación física es

combinada con intervenciones psicológicas, educacionales y de comportamiento. La

base conceptual para este tipo de rehabilitación yace en el modelo bio-psico-social de

enfermedad. (Taimela y cols; 2004)

En presencia del DL se han encontrado cambios en el reclutamiento de la

musculatura, por lo que las estrategias de rehabilitación han sido desarrolladas para re-

entrenar el control y coordinación de los músculos del tronco, particularmente los

profundos. (Ferreira y cols; 2004)

En el estudio realizado por Hides y cols. (2001) los resultados mostraron

disminución de la recurrencia de episodios de DL en el grupo de pacientes sometidos a

ejercicios específicos, comparados con el grupo control que sólo recibió tratamiento

farmacológico.

En el estudio realizado por Ferreira y cols. (2004) la clave destacada en sus

resultados es que los sujetos del grupo control sin historia de DL activaron el Transverso

Abdominal con ambas direcciones de movimiento (flexión y extensión), aunque su

amplitud fue variada. El mayor descubrimiento de este estudio es que las personas con

historia de DL, utilizan una estrategia diferente de actividad muscular del tronco durante

tareas isométricas de extremidades comparadas con personas sin DL, lo que puede ser

medido como una diferencia en el cambio en la densidad del músculo Transverso

abdominal medido con imagen de ultrasonido.

52

El entrenamiento específico de los músculos considerados proveedores de

estabilidad dinámica a la columna lumbar, puede mantener la ZN del segmento en

movimiento dentro de límites más normales durante la actividad funcional. Por lo tanto,

un tratamiento de “ejercicios específicos” dirigidos a determinados músculos, es más

efectivo que otros tratamientos conservadores utilizados comúnmente en pacientes con

DL. (O´Sullivan y cols; 1997)

53

ANEXO 4.

LIMITACIONES PRODUCIDAS POR EL DOLOR LUMBAR, SEGÚN WADDELL

Waddell considera los siguientes aspectos como limitaciones producidas por el DL, y el

RMQ considera algunas de ellas

• Doblarse y estirarse – requiriendo ayuda o evitando levantar grandes pesos (30 –

40 libras, una maleta pesada o un niño de 3 o 4 años de edad)

• Sentarse – sentarse en una silla común generalmente no es soportado por más de

30 minutos, debiendo levantarse y caminar

• Estar de pie – Estar de pie en un lugar no puede realizarse por más de 30

minutos, debiendo salir a caminar

• Caminar – El caminar se ve limitado en menos de 30 minutos o 1 – 2 millas y se

debe detener

• Viajar – Viajar en auto o bus no es soportado por más de 30 minutos y se

requiere de un descanso

• Sociabilización – generalmente se pierde o reduce las actividades sociales

• Dormir – El sueño regular es perturbado por el dolor, por ejemplo, 2 o 3 veces

por semana

• Vida sexual – Disminuye la frecuencia de la actividad sexual debido al dolor

• Vestirse – Requiere regularmente de ayuda con el calzado (pantys, calcetines o

cordones de los zapatos)

54

ANEXO 5.

CARACTERISTICAS DEL CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS (RMQ)

Es un cuestionario simple, rápido y puede ser autoadministrado. El índice

original consta de 24 preguntas que reflejan la limitación en diversas actividades de la

vida diaria, atribuidas por el paciente al DL. El paciente debe contestar considerando su

situación actual (las últimas 24 horas). Cada pregunta afirmativa recibe un puntaje de 1,

y las negativas de 0. El puntaje se extiende de 0 (ninguna discapacidad causada por el

DL) a 24 (máxima discapacidad posible). (Ostelo y cols, 2004) (Kovacs y cols, 2002).

Existen otras dos modificaciones al Cuestionario, las cuales lo intentan reducir,

pero se ha demostrado que no presentan diferencias significativas en sus resultados

(Ostelo y cols; 2004), por lo que los expertos recomiendan el uso del cuestionario

original (Bombardier C; 2000).

55

ANEXO 6.

CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS.

Nombre:___________________________ Fecha: ___________________

Cuando su espalda le duele, puede que le sea difícil hacer algunas de las cosas que

habitualmente hace.

Esta lista contiene algunas de las frases que la gente usa para explicar cómo se encuentra

cuando le duele la espalda (o los riñones). Cuando las lea, puede que encuentre algunas

que describan su estado de hoy (las últimas 24 horas). Cuando lea la lista, piense en

cómo se encuentra usted hoy. Cuando lea usted una frase que describa como se siente

hoy, póngale una señal. Si la frase no describe su estado de hoy, pase a la siguiente frase.

Recuerde, tan solo señale la frase si está usted seguro de que describe cómo se encuentra

usted hoy.

1. Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por mi dolor de espalda.

2. Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda.

3. Debido a mi espalda, camino más lentamente de lo normal.

4. Debido a mi espalda, no puedo hacer ninguna de las faenas que habitualmente hago

en casa.

5. Por mi espalda, uso el pasamanos para subir escaleras.

6. A causa de mi espalda, debo acostarme más a menudo para descansar.

7. Debido a mi espalda, necesito agarrarme a algo para levantarme de los sillones o

sofás.

8. Por culpa de mi espalda, pido a los demás que me hagan las cosas.

9. Me visto más lentamente de lo normal a causa de mi espalda.

10. A causa de mi espalda, solo me quedo de pie durante cortos períodos de tiempo.

56

11. A causa de mi espalda, procuro evitar inclinarme o arrodillarme.

12. Me cuesta levantarme de una silla por culpa de mi espalda.

13. Me duele la espalda casi siempre.

14. Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de mi espalda.

15. Debido a mi dolor de espalda, no tengo mucho apetito.

16. Me cuesta ponerme los calcetines - o medias - por mi dolor de espalda.

17. Debido a mi dolor de espalda, tan solo ando distancias cortas.

18. Duermo peor debido a mi espalda.

19. Por mi dolor de espalda, deben ayudarme a vestirme.

20. Estoy casi todo el día sentado a causa de mi espalda.

21. Evito hacer trabajos pesados en casa, por culpa de mi espalda.

22. Por mi dolor de espalda, estoy más irritable y de peor humor de lo normal.

23. A causa de mi espalda, subo las escaleras más lentamente de lo normal.

24. Me quedo casi constantemente en la cama por mi espalda.

57

ANEXO 7.

VALIDACION TEST BIERING Y SORENSEN

La validez discriminativa del test ha sido evaluada por Nicolaisen y Jorgensen en

1985 y por Hultman y otros investigadores, en 1993. Se encontró que el test es útil en la

discriminación entre sujetos con y sin DL (Nicolaisen T y cols, 1985) (Hultman G y

cols, 1993). Los sujetos con DLC tuvieron una media de mantención de la posición de

85 + 41 segundos, mientras que aquellos que nunca habían experimentado DL

sostuvieron la posición durante 150 + 49 segundos. Similarmente, Nicolaisen y

Jorgensen (Nicolaisen T y cols, 1985) encontraron que los sujetos quienes nunca habían

experimentado DL, mantuvieron un tiempo mayor que aquellos que habían sufrido de

DL que les impedía trabajar.

58

ANEXO 8.

TEST BIERING Y SORENSEN

Este test fue creado por Biering y Sorensen (1984) con el objetivo de medir la

resistencia estática de los músculos extensores de tronco. La disminución del tiempo en

que los músculos pueden resistir la fatiga, no solo se correlaciona con el DL, sino que

también es un predictor de reapariciones de éste. (Enthoven, 2003), y del inicio del dolor

en individuos sanos. (Luoto y cols1995). Ha demostrado ser confiable en pacientes

sintomáticos (Moffroid 1994), asintomáticos y con historia de DL (Latimer, 1999). Por

otro lado es capaz de discriminar entre sujetos con y sin DL (Moffroid, 1994).

Posición del paciente (Liebenson, 2004)

Decúbito prono con la región de la Espina Iliaca Anterosuperior (EIAS) en el

borde de la banca.

Si se usa un tipo de dispositivo de Silla Romana, debe estar alineada la EIAS con

la almohadilla pélvica de contención.

Brazos cruzados, tobillos fijos (por correas o manos), manteniendo la posición

horizontal.

Puede ser usada una plomada para asegurar la posición horizontal.

Técnica

• Los pacientes mantienen la posición horizontal tanto como les sea posible.

• El tiempo comienza cuando el paciente está en posición horizontal y sin apoyo.

• Los sujetos son alentados verbalmente para mantener esta posición el mayor

tiempo posible.

59

Criterio de término

• El tiempo de mantenimiento de la posición puede ser sostenida como máximo 240

segundos.

• Si el paciente se deja caer bajo la posición horizontal, se le da una oportunidad

adicional para recobrarla. Pero si por segunda vez el paciente vuelve a caer bajo la

horizontal, el tiempo debe detenerse y registrarse

• Si el paciente refiere DL o calambres en las piernas el test se puede detener y debe

registrarse el tiempo.

60

ANEXO 9.

TEST DE RESISTENCIA FLEXORA

Este test requiere de una cuña para mantener al paciente con una flexión de

tronco en un ángulo de 60 grados.

Posición del paciente (Liebenson, 2004)

Ambas rodillas y caderas dobladas en 90 grados

Brazos cruzados sobre el pecho con las manos colocadas en el hombro opuesto

Pies anclados con una correa o a través de la persona que tomará el test

Test

• La cuña es separada del paciente 10 cm.

• El sujeto mantiene la postura isométrica de 60º de flexión de tronco, tanto como sea

posible. No debe bajar la cabeza.

Criterios de término

• Cuando alguna parte de la espalda del sujeto toca la cuña.

La resistencia media para jóvenes, hombres y mujeres sanos, es 134 segundos. La

razón entre resistencia flexora y extensora es 0.77 normalmente (0.84 en hombres

jóvenes y 0.72 en mujeres jóvenes).

61

a) Posición de inicio. b) Posición del test

62

ANEXO 10.

RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR

La disminución de la resistencia muscular es un factor de riesgo para el DL. Con

el test de Biering y Sorensen se demostró que los hombres, quienes originalmente

estaban sin dolor pero tuvieron un episodio posterior de DL, pudieron mantener la

posición del test durante 176 segundos, mientras aquellos que originalmente no tenía

dolor ni tampoco episodios de DL, tuvieron mediciones de 198 segundos en el test

original. Otros estudios han demostrado que los sujetos con mantención de tiempo

menor a 58 segundos (mujeres y hombres) tuvieron tres veces más probabilidad de tener

DL en el año siguiente, que los sujetos que mantuvieron la posición más de 110

segundos. (Luoto y cols, 1995)

63

ANEXO 11.

TABLA. TIEMPOS DE RESISTENCIA PARA LOS DISTINTOS TEST DE RESISTENCIA DE MUSCULATURA ESTABILIZADORA

DE COLUMNA EN INDIVIDUOS JÓVENES Y SANOS.

Tarea x SD ratio x SD ratio x SD ratio Extensor 146 51 1.0 189 60 1.0 171 60 1.0 Flexor 144 76 .99 149 99 .79 147 90 .86 Cadena lateral derecha

94 34 .64 72 31 .38 81 34 .47

Cadena lateral izquierda

97 35 .66 77 35 .40 85 36 0.5

Medias de resistencia (segundos) con desviaciones estándar y ratios normalizados al ejercicio extensor

Hombres Mujeres Todos

64

APÉNDICE 1.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ________________________________________, RUT ___________________

acepto participar voluntariamente en el estudio “Resistencia de la musculatura flexora

y extensora de columna, nivel de discapacidad e intensidad del dolor lumbar en

pacientes con diagnóstico de Síndrome de Dolor Lumbar puro” realizado por las

estudiantes de Kinesiología de la Universidad de Chile Fernanda Díaz R. y Verónica

Troncoso O. bajo la tuición del profesor guía Klgo. Ricardo Urrutia Q.

Mi participación consiste en la realización de dos test para medir la resistencia de

la musculatura flexora y extensora de la columna lumbar, facilitar mis datos para

completar una ficha, además de contestar el Cuestionario Roland Morris que evalúa la

discapacidad producida por el dolor lumbar.

____________________

Firma paciente

65

APENDICE 2.

FICHA PACIENTE. TESIS U. DE CHILE. KINESIOLOGÍA, 2007

Nombre:_______________________________________________________________

Edad: ___________

Peso: ______________ Talla:_______________

IMC:_________

Diagnóstico Médico:

_______________________________________________________________________

Tratamiento Médico:

_______________________________________________________________________

Otras Enfermedades:

_______________________________________________________________________

Enfermedades musculoesqueléticas:

_______________________________________________________________________

Antecedentes de embarazo:

_______________________________________________________________________

Ocupación:

_______________________________________________________________________

66

Actividad física:

_______________________________________________________________________

Fecha inicio cuadro: ______________

Tratamiento previo: _________

Inicio tratamiento actual: __________

Periodo entre tratamiento: ______ semanas

EVA: __________

Test de Resistencia Flexora: __________ (seg)

Test Sorensen: ___________ (seg)

Roland Morris: ______________________