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Anticoagulación oral en Atención PrimariaMontero Fernández, MJ.

Farmacéutica de la Gerencia de Atención Primaria de Toledo

La medicación anticoagulante oral (AO) es muy útil a largo plazo en aquellos pacientes con prótesis valvulares, lesionesmitrales y fibrilación auricular (1). Su principal problema es el manejo (hemorragias, interacciones, etc.), sus posibles restriccionesde uso y las peculiaridades de cada paciente.

Los AO que se utilizan en la práctica clínica son los derivados cumarínicos. Entre ellos tenemos el acenocumarol (Sintrom®),más usado en nuestro entorno y la warfarina (Aldocumar® y Tedicumar®), más usada en el mundo anglosajón. La mayoría delos estudios inciden en el uso y la interacción con warfarina, por ser el medicamento que más se usa en estos países.

MECANISMO DE ACCIÓN

Los derivados de la cumarina actúan como antagonistas dela Vitamina K, bloqueando la síntesis de los factores de coa-gulación II, VII, IX y X (2). Al no actuar sobre los factores yacirculantes, el efecto completo no aparece hasta aproximada-mente la semana de tratamiento (3).

INDICACIONES (4)

Indicado en profilaxis y/o tratamiento de trombosis veno-sas, y en el embolismo pulmonar. Profilaxis y/o tratamiento delas complicaciones tromboembólicas asociadas con fibrilaciónauricular y/o sustitución de válvulas cardiacas.

Después de un infarto de miocardio, reduce el riesgo demuerte por infarto de miocardio recurrente, así como, por epi-sodios tromboembólicos tales como ictus o embolización sis-témica.

La asociación de AO y dosis bajas de aspirina reduce elriesgo de embolismo y muerte en los pacientes con prótesisvalvulares mecánicas.

EFECTOS SECUNDARIOS (2,3)

El efecto secundario más temido es la hemorragia porsobredosificación. Entre los factores que se asocian a mayorriesgo se encuentra:

- Edad > 65 años- Existencia de enfermedad concomitante como la anemia,

I. renal, ACV, gastrolesiones. HTA mal controlada, consumode alcohol e inmovilización.

Según su gravedad las hemorragias se pueden clasificar en3 niveles:

1. Poco significativas: hiposfagma, epistaxis leve, gingi-vorragia, esputo sanguinolento, equimosis aislada,hematoquecia, metrorragia.

2. Importantes: epistaxis o gingivorragia recidivante,equimosis abundante espontánea, esputo hemoptoico,hematuria.

3. Graves: cefalea brusca intensa, pérdida de conciencia,focalidad neurológica, disnea brusca asociada a dolortorácico, hemoptisis, hematemesis, melenas.

Cuando el sangrado sea poco significativo, será opcionalrealizar el INR, siendo suficiente llevar a cabo un control clíni-co evolutivo. Ante hemorragias clasificadas en el segundogrupo es obligado realizar el control del INR, con la conse-cuente modificación de la pauta de tratamiento según el gradode variación de su rango. Por último, cuando el sangrado seagrave nos hallaremos ante una urgencia que requerirá siemprederivación hospitalaria (2).

Los pacientes con déficit de proteínas C o S pueden pre-sentar necrosis del tejido subcutáneo entre el tercer y décimodía de tratamiento (3).

Puede aparecer también el síndrome del dedo púrpura,hipersensibilidad, osteoporosis, intolerancia digestiva, prurito,urticaria y uricosuria (3).

Instauración del tratamiento (2)1. Se aconseja tomar el medicamento entre las 19.00 y las

20.00 h. Hay que administrarlo alejado de las comidaspara optimizar su absorción, y en segundo lugar porqueesto nos permite modificar la dosis el mismo día si encon-tramos el INR fuera de los rangos terapéuticos.

2. Existen múltiples pautas de inicio. En este sentido, el ser-vicio de Hematología las realiza en cada provincia.La SEMFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y

Comunitaria) recomienda la siguiente pauta:- Menores de 65 años: empezar con 14 mg semanales

de acenocumarol (equivale a 2 mg/día); por tanto,medio comprimido cada día.

- Mayores de 65 años: la mitad, es decir, 7 mg semana-les (1 mg/día); un cuarto de comprimido.

3. El primer control debe realizarse el cuarto día de trata-miento.

4. El segundo, a los 7 días.

Indicaciones Duración INR

Enfermedades de las cavidades cardiacas

Prevención primaria C. isquémica No 1.ª elección

IAM [IAM con extensas áreas discinéticas, IAM 3 meses 2-3anterior, IAM con disfunción sistólica (FE < 35%), embolia previa o trombosis parietal]

Miocardiopatía dilatada (Si fibrilación auricular o FE < 20%) Indefinida 2-3

Fibrilación auricular no valvular Indefinida 2-3

TVP, TEP

Postoperatorio, inmovilización prolongada 3-6 mes 2-3

Idiopática 6-12 mes 2-3

Causas persistentes Indefinida 2-3

Idiopática recurrente Indefinida 2-3

Patología valvular

Estenosis mitral (Si FA, aurícula izquierda >55 mm Indefinida 2-3o embolia previa)

Prolapso valvular mitral (si embolia sistémica, Indefinida 2-3FA o TIA de repetición)

Calcificación anillo mitral y regurgitación no Indefinida 2-3reumática (si embolia sistém.y/o FA)

Prótesis biológicas (si embolia sistémica, trombo Indefinida 2,5-3,5auricular y/o FA)

Prótesis valvulares mecánicas

Tabla 1. Indicaciones de los AO (2).

INR: international normalizad ratio, tiempo de protombina del paciente ensegundos/ tiempo de protombina estándar normal en segundos; TVP: trom-bosis venosa profunda; TEP tromboembolia pulmonar.

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5. Los siguientes, a las 4-6 semanas, siempre según los resul-tados obtenidos.Se realiza midiendo el grado de anticoagulación por medio

del INR (International Normalised Ratio). El efecto del acenocumarol desaparece en 48-72 horas

tras supresión. La vitamina K tarda entre 12-36 h en hacerefecto.

En adultos, el tratamiento empieza, generalmente, condosis de 1 mg durante dos días; posteriormente, la dosis seajusta mediante el INR dentro del rango específico, depen-diendo de la situación.

CONTRAINDICACIONES

INTERVENCIÓN EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

Olvido de dosis: se recomienda, si éste se producedurante el mismo día, tomar la dosis que corresponde; si es aldía siguiente es recomendable aumentar la dosis de ese día enun cuarto (2).

Biopsia cutánea: no hay que alterar la dosis. En caso dehemorragia prolongada puede utilizarse una irrigación conácido tranexámico o aminocaproico (2).

Inyectables y vacunas: sólo subcutánea y se desaconse-ja la vía intramuscular, debido a un posible aumento del riesgode desarrollar hematomas musculares. Respecto a la vacunaantigripal, los centros para el control de enfermedades (CDC)recomiendan la vía intramuscular en el músculo deltoides (2).

Infiltraciones: se desaconseja su uso, ya sea con finali-dad diagnóstica o terapéutica (2).

Extracción dental (2,5,6): las evidencias disponiblesson escasas para unificar los criterios de actuación, sin embar-go, a nivel general, muchos recomiendan:

No Alterar el tratamiento con AO, realizará un INR previode control; después de la extracción, tratamiento local conácido tranexámico o aminocaproico y hacer compresión acti-va con una gasa empapada en dicho fármaco. Durante 2 díaspueden realizarse enjuagues cada 6 h con el contenido de unaampolla de ácido tranexámico, que no debe tragarse, evitan-do la ingesta durante una hora (2).

Limpieza bucal: se recomiendan enjuagues con ácidotranexámico o aminocaproico durante la limpieza y despuésde ella, si persiste el sangrado (2).

Lactancia: los AO no están contraindicados durante lalactancia (2).

Dispositivos intrauterinos (DIU): no están contraindi-cados, pero si se presentan hemorragias deben retirarse (2).

Exploraciones endoscópicas: suspender el AO 48 hantes de la prueba y reintroducir el día en que ésta se vaya arealizar. Asimismo, se debe administrar HBPM desde el díaantes, hasta el día siguiente (2).

Heridas: realizar una compresión más prolongada sobrela zona. Si la herida es importante, remitir al hospital paraponer puntos de sutura, o bien, si es posible, realizarlos en elcentro de atención primaria. Traumatismo sin herida abierta:vendaje compresivo inmediato sobre la zona y aplicar com-presas de hielo, el vendaje se mantiene al menos 12 h.Fractura ósea: aplicar hielo si no es posible mantener la com-presión y trasladar al hospital. Traumatismos mínimos: comoprimera medida siempre se debe proceder a la compresión (2).

Cirugía menor:- Día –2: no tomar AO.- Día –1: no tomar AO. HBPM (heparinas de bajo peso

molecular), 0,3 ml, s.c., por la tarde.- Día 0: cirugía. No administrar AO. HBPM, 0,3 ml a las

24 h de la anterior.- Día 1: AO a la dosis habitual en la cena. HBPM, 0,3 ml.- Días 2 al 5: AO. HBPM. Hasta que el INR se norma-

lice (2).Embarazo: la gestación está desaconsejada en las muje-

res fértiles anticoaguladas, sobre todo, en las portadoras deprótesis valvulares mecánicas (3). Mirar en el capítulo deHBPM.

Recomendaciones dietéticas: los alimentos con altocontenido en Vitamina K pueden antagonizar el efecto de losAO. La cantidad de Vitamina K en algunos alimentos se mues-tra a continuación:

• 1-10 mcg/100 g: leche vaca, ac.oleico, aceite de palmay coco, manzana, naranja, remolacha, pepino, setas.

• 11-50 mcg/100 g: café seco, miel, fresas, harina,hígado de conejo, carne de ternera, huevo entero,espárrago, zanahorias, judías verdes, patatas, tomates.

• 51-100 mcg/100 g: maíz, avena, salvado de trigo,hígado de pollo, hígado de cerdo, guisantes, lechuga.

• 101-200 mcg/100 g: yema de huevo, brócoli, col,coliflor, lechuga iceberg, semilla de soja.

• 201-500 mcg/100 g: garbanzos, lentejas, espinacas. • 500 mcg/100 g: té seco verde, aceite de soja, coles de

Bruselas, algas, nabo. El zumo de pomelo no influye sobre el acenocumarol, pero

posiblemente causa un ligero aumento del INR en unos pocosindividuos tratados con warfarina.

No hay Vitamina K en: aceite de oliva y cacahuete; riño-nes; hígado de cordero, paloma y pavo.

¿Cómo se pueden evitar las interacciones con AO?- Conociendo todos los fármacos que el paciente está

tomando- Restringiendo los fármacos, suplementos nutricionales

y plantas medicinales a aquellos estrictamente indica-dos, haciendo la terapia lo más simple posible.

- Educando al paciente acerca de la importancia de nocambiar, ni añadir nada a su medicación, ni medica-mentos sin receta sin consultar al médico u otro profe-sional sanitario.

- Evitando el uso ocasional de fármacos que causan inte-racciones clínicamente relevantes.

- Si se introduce un nuevo medicamento, se debe hacerunos días antes del siguiente control para valorar laposible incidencia en el INR y ajustar bien las dosis deanticoagulante.

CONCLUSIONES

Los anticoagulantes orales son fármacos muy útiles enlos pacientes que así lo requieran, vigilando sus efectossecundarios, interacciones y características personales delpaciente en cuanto al ajuste de dosis.

Ya conociendo sus limitaciones, los AO son seguros yde gran utilidad.

Absolutas Relativas

Alergia a la terapia anticoagulante Retinopatía hemorrágicaoral (dependiendo de la gravedad)

Hemorragia activa (ulcus sangrante, Ulcus gastroduodenal activoneoplasia ulcerada)

HTA grave no controlada (PA > Alteraciones mentales (especialmente180/120 mmHg) con tendencia al suicidio)

Diátesis hemorrágica Escaso nivel mental

Aneurisma intracerebral Alcoholismo activo

Hemorragia intracraneal reciente EpilepsiaMala absorción intestinalPericarditis con derrameGestación (primer y tercer trimestres)

Tabla 2 (3).

A. Locomotor Alopurinol, mesalazina Ac. Mefenámico, dextropopoxifeno Paracetamol, codeína,Celecoxib, diflunisal, fenoprofeno, diclofenaco, ibuprofeno,flurbiprofeno, indometazina, ketoprofeno, nabumetona, naproxeno,metamizol, paracetamol (altas dosis), meloxicam, colchicina (si rofecoxib, sulfinpirazona, sulindaco, no provoca diarrea).tramadol. .

Antiagregantes Ticlopidina

Antiinfecciosos/ Clotrimoxazol, fluconazol, Aminoglucósidos, azitromicina, Amoxicilina,antimicóticos ketoconazol, metronidazol, isoniazida, cefalosporinas, ciprofloxacino, Amoxicilina/clavulánico

miconazol, norfloxacino, claritromicina, clindamicina, cloxacilina, josamicina, pipemídico,tetraciclinas, trimetoprim, dicloxacilina, eritromicina, cloramfenicol, norfloxacino, mebendazol.sulfonamidas. Griseofulvina, Penicilina G (altas dosis), quinina, quinidina,rifampicina, quinolonas; Vigilar: vacuna influenzae.

Cardiovascular Amiodarona Clortalidona, diazósido, dipiridamol, Antagonistas del calcio, IECAS,fosinopril, metildopa, pentoxifilina, ARA II, hidroclorotiazida, propafenona, propanolol, isosorbide, nitroglicerina,espironolactona, indapamida. furosemida, digoxina.

Digestivo Cimetidina, omeprazol (warfarina), Ranitidina, famotidina, antiácidos con Mg., sucralfato. almagato, magaldrato,

metoclopramida, loperamida, pantoprazol, lactulosa, omeprazol 20 mg con acenocumarol

Endocrino Acarbosa, Anticonceptivos orales, Insulina, glibenclamida.raloxifeno, sulfonilureas, carbimazol, danazol, esteroides anabolizantes, estrógenos, glucagón, tiroxina, tolbutamida, prednisona a dosis altas.

Hipolipemiantes Bezafibrato, clofibrato, Simvastatina, fluvastatina, gemfibrozilo, Atorvastatina, cerivastatina.fenofibrato. Colestiramina lovastatina, probucol, colestipol.

S. Nervioso Fenitonina Antidepresivos, disulfiram, barbitúricos, Diazepam, clorazepato,carbamazepina, clordiazepóxido, ergotamina, levodopa, haloperidol, meprobamato, primidona, biperideno, mianserina,trazodona, valproato. triazolam.

Otros Alcohol (consumo agudo y crónico), Difenhidramina,vitaminas A y E a dosis altas, broncodilatadores.Cafeina, teína, Ginseng, Vitamina K.

Grupo Evitar PrecauciónRecomendados

(interacciones sin relevancia)

TABLA 3. Interacciones con los anticoagulantes orales (7-10).

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