Anticoagulación Anticoagulación y doble y doble

antiagregaciónantiagregación

Óscar Guzmán RuizÓscar Guzmán RuizMarzo 2007Marzo 2007

Ejemplo de búsqueda con Sistema 5S

Objetivo y trasfondoObjetivo y trasfondo Determinar el régimen antiplaquetario óptimo Determinar el régimen antiplaquetario óptimo

en pacientes con ACO prolongada por FA que en pacientes con ACO prolongada por FA que requieren intervención coronaria percutánearequieren intervención coronaria percutánea

Duración mínima de la doble antiagregación:Duración mínima de la doble antiagregación: Stent no liberador: 1 mesStent no liberador: 1 mes Sirolimus: 3 mesesSirolimus: 3 meses Paclitaxel: 6 mesesPaclitaxel: 6 meses

Mortalidad de eventosFuente: UpToDate

6,715 16

43,5

01020304050

Trombosis stentdesnudo

Trombosis stentfarmacoactivo

Ictuscardioembólico

en FA

Hemorragiacerebral

Eventos

% m

ort

alid

ad a

30

día

s

BÚSQUEDA:BÚSQUEDA: P: Paciente con ACO que precisa doble P: Paciente con ACO que precisa doble

antiagregación por colocación de stent antiagregación por colocación de stent intracononario intracononario

I: Doble antiagregación+ACO (3T), ACO+1 I: Doble antiagregación+ACO (3T), ACO+1 antiagregante (y cual), ACO sólo o sólo doble antiagregante (y cual), ACO sólo o sólo doble antiagregaciónantiagregación

O: Aparición de eventos embólicos (ictus), O: Aparición de eventos embólicos (ictus), aparición de eventos cardíacos, hemorragias, aparición de eventos cardíacos, hemorragias, muertemuerte

TÉRMINOS: TÉRMINOS: “Combination therapy with aspirin, “Combination therapy with aspirin, clopidogrel and warfarin”, Dual antiplatelet clopidogrel and warfarin”, Dual antiplatelet therapy, Platelet-aggregation inhibition, therapy, Platelet-aggregation inhibition, clopidogrel, aspirin, antiaggregation, warfarin, clopidogrel, aspirin, antiaggregation, warfarin, anticoagulation, warfarin, acenocumarol, anticoagulation, warfarin, acenocumarol, bleeding risk, stroke, acute coronary syndrome.bleeding risk, stroke, acute coronary syndrome.

Ahora sistema 5S…Ahora sistema 5S…

ECA, JADAD 1 (randomizado)ECA, JADAD 1 (randomizado) N=1653, tiempo: 30 díasN=1653, tiempo: 30 días AAS/AAS+Warfarina/AAS+TiclopidinaAAS/AAS+Warfarina/AAS+Ticlopidina OBJ: Comparar seguridad y eficacia en OBJ: Comparar seguridad y eficacia en

pacientes con stentpacientes con stent RESRES

Sólo 1 muerte (AAS)Sólo 1 muerte (AAS) CON: AAS+Ticlopidina mucho más efectivoCON: AAS+Ticlopidina mucho más efectivo LIM: Los pacientes no precisaban ACO por LIM: Los pacientes no precisaban ACO por

FAFA

Cohorte retrospectiva, seguimiento de 3TCohorte retrospectiva, seguimiento de 3T N= 66, tiempo: hasta 1 año, seguimiento telefónicoN= 66, tiempo: hasta 1 año, seguimiento telefónico OBJ: medir incidencia de hemorragia y muerteOBJ: medir incidencia de hemorragia y muerte RES:RES:

6 paciente sangrantes (9%), de ellos 2 de trascendencia 6 paciente sangrantes (9%), de ellos 2 de trascendencia mínima.mínima.

0 muertes0 muertes FA en 38%FA en 38%

CON: El riesgo de sangrado se incrementa en 3TCON: El riesgo de sangrado se incrementa en 3T LIM:LIM:

No existe comparación de cohorte de controlNo existe comparación de cohorte de control Los IC son amplios (más margen de error)Los IC son amplios (más margen de error)

Cohortes retrospectivaCohortes retrospectiva N=107, seguimiento medio 7 mesesN=107, seguimiento medio 7 meses Comparación 3T vs 2AGComparación 3T vs 2AG OBJ: Medir riesgo de sangrado con 3T frente a 2AGOBJ: Medir riesgo de sangrado con 3T frente a 2AG RES:RES:

Ningún sangrado mayor en menos de 30 díasNingún sangrado mayor en menos de 30 días Incidencia sangrado mayor: 7/107 (todos 3T)Incidencia sangrado mayor: 7/107 (todos 3T) 1 muerte en rama 3T (antecedentes previos con ACO)1 muerte en rama 3T (antecedentes previos con ACO)

CON: El riesgo de sangrado es 6.5% en 3TCON: El riesgo de sangrado es 6.5% en 3T LIM:LIM:

Criterios de inclusión no recogidosCriterios de inclusión no recogidos ¿De dónde se sacó cohorte de comparación?¿De dónde se sacó cohorte de comparación? Media de edad de pacientes 3T 69 años, frente a 74 de Media de edad de pacientes 3T 69 años, frente a 74 de

2AG2AG

Revisión SistemáticaRevisión Sistemática Número de artículos: desconocidoNúmero de artículos: desconocido Metodología no descrita: “Revisión sistemática y Metodología no descrita: “Revisión sistemática y

síntesis de la literatua inglesa...”síntesis de la literatua inglesa...” OBJ: determinar el régimen antiplaquetario óptimo OBJ: determinar el régimen antiplaquetario óptimo

en pacientes con ACO a largo plazo que requieren en pacientes con ACO a largo plazo que requieren intervención coronaria percutáneaintervención coronaria percutánea

RES:RES: Tabla con los 3 eventos y las combinaciones de Tabla con los 3 eventos y las combinaciones de

AAS+Clopidogrel, AAS+ACO y 3TAAS+Clopidogrel, AAS+ACO y 3T Algoritmo de decisiones basado en riesgo de sangrado y Algoritmo de decisiones basado en riesgo de sangrado y

riesgo de TEriesgo de TE CON: No hay datos esclarecedores, decisión CON: No hay datos esclarecedores, decisión

individualizadaindividualizada LIM: validación del algoritmoLIM: validación del algoritmo

Cohorte retrospectivaCohorte retrospectiva N=21.443 Tiempo: 654 días (media)N=21.443 Tiempo: 654 días (media) AAS vs ACO vs AAS+CLOPI vs AAS+ACO vs AAS vs ACO vs AAS+CLOPI vs AAS+ACO vs

3T3T OBJ: evaluar el riesgo de sangrado en los OBJ: evaluar el riesgo de sangrado en los

tratamiento en pacientes añosos (>65 años)tratamiento en pacientes añosos (>65 años) RES:RES:

Muertes en 3T: 1/141Muertes en 3T: 1/141 CON: 3T produce modesto incremento en CON: 3T produce modesto incremento en

sangrado en pacientes ancianos, con riesgo sangrado en pacientes ancianos, con riesgo global bajoglobal bajo

Lectura críticaLectura crítica Datos positivos:Datos positivos:

Tema claramente definido y método adecuadoTema claramente definido y método adecuado Buen método de reclutamientoBuen método de reclutamiento Correcta prevención de factores de confusiónCorrecta prevención de factores de confusión Seguimiento suficientemente largoSeguimiento suficientemente largo Magnitud de los resultados precisa (IC)Magnitud de los resultados precisa (IC) Población superponible, salvo por HTAPoblación superponible, salvo por HTA

Datos negativos:Datos negativos: Medición del factor de exposición: no se conoce el perfil Medición del factor de exposición: no se conoce el perfil

de los pacientes 3Tde los pacientes 3T Medición del desenlace infraestima la realidadMedición del desenlace infraestima la realidad No aparece la frecuencia de FA en los pacientes para No aparece la frecuencia de FA en los pacientes para

justificar 3Tjustificar 3T Numero de 3T 144 es bajo; falta el perfil de esos 144Numero de 3T 144 es bajo; falta el perfil de esos 144

Meta-análisis (4 estudios analizados)Meta-análisis (4 estudios analizados) N=2.436, tiempo: 30 díasN=2.436, tiempo: 30 días ACO+AAS vs AAS+TiclopidinaACO+AAS vs AAS+Ticlopidina OBJ: calcular los riesgos de las OBJ: calcular los riesgos de las

intervenciones en pacientes con intervenciones en pacientes con indicación de ACO en los que se indicación de ACO en los que se realiza ACPrealiza ACP

Lectura críticaLectura crítica Datos positivos:Datos positivos:

Revisión con técnica adecuadaRevisión con técnica adecuada Se ha hecho esfuerzo explicito en valorar la buena Se ha hecho esfuerzo explicito en valorar la buena

calidad de los artículoscalidad de los artículos Resultados claros y precisosResultados claros y precisos

Datos negativos:Datos negativos: Publicaciones de los 90sPublicaciones de los 90s No hay datos claros sobre la comparabilidad de los No hay datos claros sobre la comparabilidad de los

estudiosestudios No queda claramente definido “complicación vascular”No queda claramente definido “complicación vascular” Aplicabilidad: sin datos precisos de los pacientes de Aplicabilidad: sin datos precisos de los pacientes de

cada estudios. Edad media de los pacientes: 60 añoscada estudios. Edad media de los pacientes: 60 años Poco tiempo de seguimiento (30 días)Poco tiempo de seguimiento (30 días)

Plazo de tiempo Evento cardioembólico o tromboembólico (ictus)

Reestenosis: SCA (Angor o IAM)[1]

Hemorragias Grandes (transfusión)/pequeñas

TRIPLE TERAPIA 2-3%/año (JIC 05) <1% (JIC 05) - >4%/año (JIC 05) (mayor?)- 6.6% (211+/-144 días) (JIC 06) Mayor 14.9% menor.-0.085 pac/año (AIM 05).- 10% en x · t (AHJ 04) (0% hemorr. IC)

ACO+1AG (Cual?) .- 2-3%/año (JIC 05)[2]

.- 6,6% al mes (CAR 05?).- 3-3.5% + AAS (JIC 05).- 2,7% AAS+ACO (NEJM 98).- Muerte: 0,65%/mes (CAR 05) IAM 3,8%/mes (CAR 05) Rev: 4,2%/mes (CAR 05)

.- 1.5-3%/año (JIC 05)

.- 0.083 pac/año (AIM 05)

.- 6.2 en 30 días (NEJM 98)

.- 6,4% en 30 días (+AAS) Sang mayor (CAR 05)

Solo ACO 1.7 pacientes/año (UTD)[3] .- 3.5% subagudo (6w) (CIR 98) con 1.7!% muertos

.- 12%/48 meses – 33% (JIC 05), la mitad alto riesgo.- 0.059 pacientes/año (AIM05).- 7.5 – 13.5% (JIC05) [6-7].- bajo 3%, Inter. 12%, alto 53% (JIC 05).- 21% en 6 semanas (CIR 98)

Solo DOBLE ANTIAGREGACIÓN

6-10%/año (JIC 05) .- <1% (JIC 05).- 0.5% (NEJM 98)[4]

.- 2.5-3%/año (JIC 05)

.- 0% (211+/-144 días) (JIC 06) Mayor3.8% menor.- 0.068 pacientes/año (AIM 05).- 5.5% en 30 días (NEJM 98)

SIN FÁRMACOS .- 10%/año (JIC 05) en 2ª.- 4.2 (70-79 años) (UTF) personas/año.- 6%/año si alto riesgo, 3% si HTA y 1% si no riesgo (JIC 05)

.- 18% en 5 días[5]

.- 24-16% (JIC 05) [5]

AAS sólo .- 0,4% en 30 días (sin FA) (NEJM 98)

.- 3.6% en 30 días (NEJM 98)

.- 0.032 pac/año (AIM 05)

.- 1.8 % en 30 días (NEJM 98)

[1] (JIC 05): Subagudo=1 mes[2] En AIM 07 en FA no hay diferencias entre los grupos ACO+AAS vs ACO solamente[3] Datos aislados de series[4] Asociación con tielopiridina[5] PMID 7884088

RIESGO TROMBOEMBÓLICO

BAJO RIESGOSANGRADO

BAJO-MODERADO

ALTO RIESGOSANGRADO

3T

AAS+CLOPI(1-6 meses)

REANUDAR ACO

RIESGO TE:Alto:•AIT/AVC (RR 3)•HTA (RR 1,7)•FE <22% (RR 2)•> 75 años edad (RR >2)•Valvulopatía mitralModerado:•DM (RR 1,7)•C. Isquémica (RR 1,5)•Edad >65 añosFuente: NEJM 2002

RIESGO SANGRADO:

Bajo: 0 FR: 3%/48 mesesIntermedio: 1-2 FR: 12%Alto: 3-4: 54%

ALTO(<3%/año sin ACO)

RIESGO TROMBOEMBÓLICO

ALTOBAJO-MODERADO

BAJO RIESGOSANGRADO

ALTO RIESGOSANGRADO

3T AAS+ACO

(6-10%/año sin ACO)

RIESGO TROMBOEMBÓLICO

BAJO RIESGOSANGRADO

ALTOBAJO-MODERADO

BAJO RIESGOSANGRADO

ALTO RIESGOSANGRADO

ALTO RIESGOSANGRADO

3T

AAS+CLOPI(1-6 meses)

REANUDAR ACO

3T AAS+ACO