Antibióticos en el paciente con VIH.22 AGOSTO 2015

Dra. Alicia Piñeirúa Menéndez

Agenda

• Profilaxis antibiótica en pacientes con infección por VIH

• Uso de antibióticos terapéuticos en pacientes con VIH

• Interacciones del TARV con antibióticos

Profilaxis antibiótica en el paciente VIH +

Profilaxis antibiótica

• Dependiente de la cuenta de CD4+

• Utilizada hasta alcanzar una cifra de CD4+ determinada

• Primaria y secundaria

• Diferentes recomendaciones basadas en la prevalencia de ciertas infecciones

Trimetroprim+sulfametoxazol

• Indicación: <200 CD4+ / Historia de cándida OF

• Dosis: 160/800 mg c 24 h

• Utilidad: PCP, Neumococo, Toxoplasmosis (<100 CD4+)

• Retiro: >200 CD4+ en 2 determinaciones o > 3 meses. **Considerar antes en falla inmunológicac/ respuesta virológica óptima

• Alternativa en pacientes alérgicos: Dapsona 100 mg VO c/ 24 hrs. Otros: pirimetamina, pentamidina en aerosol.

Azitromicina

• Indicación: <50 CD4+

• Dosis:

1250-1500 mg c/ semana

• Utilidad: MAC, ¿Cripotosporidiasis?

• Retiro: >100 CD4+ en 2 determinaciones.

• Alternativas: Rifabutina

** No utilizada en algunos países con incidenciasmás bajas de infección por MAC

Isoniazida

• Indicación: Tb latente,

independientemente de la cuenta de CD4+

• Dosis: 900 mg c/ 24 hrs por 9 meses

• Utilidad: Prevención de tb activa

• Retiro: al completar tratamiento

• Precauciones: descartar tuberculosis activa

Fluconazol

• No recomendado dar profilaxis primaria en el caso de cándida.

• Pacientes con <150 CD4: FCZ 3 veces por semanamejor desenlace que FCZ episódico ante la aparición de Cándida.

• No está recomendada la terapia supresivacrónica para Cándida. Sin embargo, si se utiliza, razonable suspender con >200 CD4+

Fluconazol

• Criptococosis:

- Guías Americanas: FCZ o Itraconazol podríanreducir la incidencia de Criptococosis en pacientes con <100 CD4+

- Profilaxis primaria en EU no recomendada

- Profilaxis secundaria: FCZ 200 mg/d

- Suspender cuando: CD4+ >100, CV indetectabley por lo menos 1 año de terapia supresiva desdeel dx de criptococosis

Itraconazol

• Indicación: <150 CD4+, exposición laboral y/oHistoplasmosis hiperendémica (10 casos/100 pacientes año)

• Dosis: 22 mg c/ 24 hrs

• Utilidad: Prevención de Histoplasmosis diseminada

• Suspender cuando:

Primaria: CD4+ > 150 por 6 meses.

Secundaria: TARV por 6 meses, 1 año de tx, Cd4>150 ydisminución de Ag de histopalsma

• Observaciones: interacciones medicamentosas

Uso de antibióticosterapéuticos en pacientes con VIH

Caso 1

• Paciente con diagnóstico de infección por VIH desde 2010 , conFTC/TDF/EFV. Últimos CD4+ 655 c’els/mm3, CV indetectable.

• 3 días con rinorrea hialina, cefalea , malestar general y fiebre de 38º C , resto negado :

• El paciente comenta que en estos casos se inyecta rocephin(CEFTRIAXONA ) y que siempre ha tenido mejoría.

• Usted

• A) Receta amoxicilina –clavulanato.

• B)Receta ibuprofeno y loratadina.

• C)Receta Ceftriaxona.

• D)Revisa si tiene la vacuna de influenza y pneumococo.

• E) b Y d

En la práctica clínica, en todo el mundo se prescriben antibióticos en situaciones similares a esta.

Caso 1

• Se agregó odinofagia , resto negado y exploración física normal. Acudió con un médico quien solicitó exudado faríngeo, el cual fue positivo con streptococcus pneumoniae

con susceptibilidad intermedia a penicilina. Usted prescribe:

• A) Penicilina.

• B) Ceftriaxona

• C) Amoxicilina

• D) Ibuprofeno.

El 25 % DE LOS ADULTOS ESTAMOS COLONIZADOS POR NEUMOCOCO ,UN EXUDADO FARINEGO NO

ES = RECIBIR TRATAMIENTO

• Se estima que del 80-90% de los antibióticos prescritos, en atención primaria , la mitad de estos son recetados para infecciones de vías respiratorias.

• La mitad de los pacientes en Inglaterra con IVAS se prescriben antibióticos.

• El impacto del uso de antibióticos en las infecciones de vías aéreas superiores: utilidad e indicación real.

Uso de antibióticos

EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO

INEGI 2012

Resistance (%) to penicillin (high and intermediate), erythromycin and tetracycline among selected Streptococcus pneumoniae (blood and cerebrospinal fluid) isolates from

laboratories reporting to the Public Health Laboratory Service.

W S Lim et al. Thorax 2009;64:iii1-iii55

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.

Pneumococo resistente a penicilina en 2013.Europa

• El 70 % de las cepas meníngeas, analizadas en SIREVA (reporte 2012 México )son resistentes a penicilina.

• En cepas no meníngeas , la tasa de resistencia a la penicilina es del 9%.

• En cepas no meníngeas la tasa de resistencia intermedia es del 19%

• La resistencia a ceftriaxona para cepas no meníngeas fue del 6 %.

Resistencia de neumococo en México

¿Cómo prescribimos antibióticos ?

• Estudio , 680 clínicas , incluyeron 20,115 preescripciones.

• 40 ciudades en China.

• Se obtuvo un índice de prescripción.

% de prescripciones que

contenían antibiótico

48%

Num de drogas por prescripción

2.36

% Intramuscular 22 %

% genericos 64 %

% medicamentos de la lista nacional

64 %

Resultados

Uso de antibióticos, su impacto

• A mayor uso de antibióticos , mayor tasa de resistencia antimicrobiana.

• Grecia tasa de consumo de antibióticos de 34 /1000 habitantes / dosis diaria .

• Grecia es uno de los países con tasas más altas de resistencia a carbapenémicos.

Consumo de antibióticos 2003

Reporte 2013, E.coli resistente a quinolonas.

• ¿Es un problema de salud pública ?

• En EUA se calcula que el SARM , mata a más a americanos que el VIH , enfisema, enfermedad de Parkinson y suicido juntos.

• En EUA el 3-7 % de los casos nuevos de Tb son resistentes.

• Solo la mitad de la Tb MDR puede ser curada, con los fármacos actuales,

• Se calcula que en Europa 25,000 personas mueren cada año directamente por una infección causada por una bacteria resistente.

Resistencia bacteriana

Brote

más días

Sensible

Resistente

más laboratorio

más medicamentos

más atención

más muerte

más dinero

¿Cuáles son las Consecuencias de la Resistencia antimicrobiana ?

2.3 millones de días/hospital

US$8,100,000,000 en costos añadidos

En EUA por año:

¿Cuáles son las consecuencias de laresistencia antimicrobiana ?

Las tres prioridades de la OMS (2015-2025):

Resistencia bacteriana, malaria y tuberculosis

Cortesia Dra. Janette Zurita

• OMS en 2014 , Publicación del Informe mundial sobre Resistencia a los antimicrobianos.

• Informe basado en 114 países.

• Reporte incluyo datos de : E.coli, Klebsiella , Estafilococo

áureus , Salmonella no tiphy, Estreptococo p , Neisseria g.

• Resultados altas tasas de resistencia en infecciones comunitarias.

Caso 2• Paciente con 35ª Dx VIH 2010 TDF/FTC / Atazanavir /ritonavir

/ adecuado apego y tolerancia , control virológico , Cd4 400 , el paciente será sometido a una cirugía estética de cara ,el cirujano solicito un examen general de orina , que se refiere patológico y acude con usted con UROCULTIVO con E.coli

BLEE , resistente a ciprofloxacino y a trimetroprim , sensible a amikacina , niutrofurantoina y ertapenem , el paciente se refiere asintomático , USTED

• A) Indico Amikacina intramuscular.

• B) Indico Nitrofurantoina

• C)Indico Ertapenem

• D)Indico ceftriaxona

• E)No indico ningún antibiótico.

Caso 2 • Se trata de una bacteriuria asintomática , la cual solo se debe tratar

en los siguientes casos

• .- Procedimiento urológico , • .- Embarazo

• Guías europeas de urología , infecciones urinarias 2014.

• Estudio inicio 2012 , Korea , hospital 9000 camas.

• 1167 urocultivospositivos de los cuales , 219 bacteriurias asintomáticas.

• Se trataron 70 , es decir un 32 %.

• Las razones para sobre tratar a los pacientes fueron : edad avanzada , género femenino , piuria , hematuria .

LAS INDICACIONES DE ANTIBIOTICO EN UN PACIENTE CON VIH Y CONTROL VIROLOGICO SON LAS MISMAS QUE EN

UN PACIENTE SIN VIH.

Susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos en Latinoamérica y México.

Tabla 1. Susceptibilidades In vitro de los bacilos Gram negativos aislados en pacientes que

acudieron √a urgencias con infecciones del tracto urinario (ITU) en Latino América entre

2009-2013.

Organismo † A/S (<=8/4) AK (<=16) CAX (<=1) CAZ (<=4) CFT (<=1) CFX (<=8) CP (<=1) CPE (<=8) ETP (<=0.5) IMP (<=1) LVX (<=2) P/T (<=16/4)

Acinetobacter baumannii (n = 5) 20,00 0,00 20,00ᵃ 20,00ᵃ 0,00 0,00 0,00 20,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Citrobacter freundii (n = 6) 66,67 83,33 83,33 83,33 83,33 0,00 100,00 83,33 83,33 50,00 100,00 83,33

Enterobacter aerogenes (n = 11) 63,64 100,00 90,91 90,91 90,91 0,00 100,00 100,00 100,00 72,73 100,00 90,91

Enterobacter cloacae (n = 14) 14,29 92,86 42,86 50,00 50,00 0,00 57,14 71,43 92,86 78,57 64,29 78,57

Escherichia coli (n = 717) 36,26 98,74 77,68 81,17 77,82 91,21 60,11 82,43 99,72 99,72 61,51 92,05

Escherichia coli, BLES (n = 151) 9,27 96,69 6,62 21,85 6,62 81,46 12,58 17,88 98,68 99,34 16,56 80,79

Escherichia coli, no BLES (n = 566) 43,46 99,29 96,64 97,00 96,82 93,82 72,79 99,65 100,00 99,82 73,50 95,05

Klebsiella oxytoca (n = 5) 60,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00

Klebsiella oxytoca, no BLES (n = 5) 60,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00

Klebsiella pneumoniae (n = 113) 46,02 94,69 64,60 69,03 64,60 86,73 67,26 70,80 92,92 96,46 75,22 72,57

Klebsiella pneumoniae, BLES (n = 37) 8,11 89,19 2,70 13,51 2,70 78,38 35,14 13,51 86,49 89,19 51,35 37,84

Klebsiella pneumoniae, no BLES (n = 76) 64,47 97,37 94,74 96,05 94,74 90,79 82,89 98,68 96,05 100,00 86,84 89,47

Morganella morganii (n = 9) 0,00 100,00 100,00 88,89 88,89 100,00 88,89 100,00 100,00 11,11 88,89 100,00

Proteus mirabilis (n = 63) 82,54 98,41 87,30 95,24 85,71 95,24 79,37 92,06 100,00 25,40 87,30 96,83

Proteus mirabilis, BLES (n = 5) 0,00 80,00 0,00 60,00 0,00 100,00 0,00 40,00 100,00 20,00 20,00 80,00

Proteus mirabilis, non BLES (n = 58) 89,66 100,00 94,83 98,28 93,10 94,83 86,21 96,55 100,00 25,86 93,10 98,28

Pseudomonas aeruginosa (n = 27) NA 88,89 0,00 74,07ᵃ NA NA 62,96 70,37 NA 66,67ᵇ 62,96 74,07

Serratia marcescens (n = 8) 12,50 100,00 75,00 87,50 62,50 25,00 87,50 87,50 100,00 100,00 87,50 100,00

AK amikacina; A/S ampicilina-sulbactam; CAX ceftriaxone; CAZ ceftazidime; CFT cefotaxime; CFX cefoxitin; CP ciprofloxacina; CPE cefepime; BLES Betalactamasa de espectro extendido; ETP ertapenem; IMP imipenem; LVX levofloxacin; P/T piperacilina-tazobactam.†Species with n < 5 were not evaluated: Aeromonas caviae (n = 1), Citrobacter koseri (n = 2), Enterobacter amnigenus (n = 1), Enterobacter asburiae (n = 2), Klebsiella planticola (n = 1), Pantoea agglomerans (n = 1), Proteus vulgaris (n = 3), Providencia rettgeri (n = 2), Providencia stuartii (n = 1), Salmonella spp (n = 2), y Stenotrophomonas maltophilia (n = 1). ᵃ punto de corte MIC <=8. ᵇ punto de corte MIC <=2La negrilla indica una susceptibilidad >90%

Prevalencia de E.coli, Klebsiela y Proteus BLEE de IVU por región Estudio SMART 2009-2011

• México es uno de los países con mayores tasas de resistencia , un urocultivo positivo no = recibir tratamiento antimicrobiano.

Caso 3

• Paciente masculino 33ª con diagnostico reciente de VIH , CD 4+ 40 . Refiere tos de 2 semanas de evolución, diaforesis del mismo tiempo, y perdida de peso 7 kg en los últimos 4 meses.

• A la exploración física hepatomegalia y cándida oral.

• Laboratorios leucopenia de 3mil, Hb 10.4 , plaquetas 125 mil . alt 50 , ast 50.

• Usted :

• A) Solicita rx de tórax , gene expert Tb

• B)Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL .

• C) Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL, valoración por oftalmología , profilaxis para MAC , profilaxis PCP , fluconazol para candida oral.

• D) Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL, valoración por oftalmología , profilaxis PCP.

Caso 3 . El 50 % de las radiografías , en pacientes con Cd 4 bajos son normales , considerar TOMOGRAFIA

Patrón miliar

Profilaxis MAC . Considerar que el paciente aun no esta

estudiado para descartar MAC

Profilaxis PCP esta indicada

Fluconazol , considerar cuando no hay candidiasis

esofágica que pueden presentar mejoría , parcial si el agente oportunista hongo.

Causas : Tb

Histoplasmosis

Coccidoiddomicosis

Paracoccidiodomicosis

Poco frecuente PCP

Sracoidosis

Caso 3

• Considerar antes de los antibióticos profilácticos , el síndrome infeccioso ejemplo :

• .- Tos y desgaste (Tb – histoplamsosis ………..)

• .-Tos , desgaste y elevación de DHL (Histoplasmosis –linfoma, PCP …………… )

• .-Tos ,desgaste ,diarrea y elevación de fosfatasa alcalina (MAC).

¿Qué hacer entonces?

• Es necesario prescribir menos antibióticos…………..y esto incluye a los pacientes con VIH .

• 4 preguntas claves antes de la prescripción de un antimicrobiano

• 1.- ¿Se requiere realmente el antibiótico?

• 2.-¿He descartado una infección por un microorganismo oportunistas ?

• 3.-¿Qué síndrome infeccioso tiene el paciente , cual es la probable etiología , y esta esta cubierta en el antimicrobiano que estoy prescribiendo ?

• 4.-¿Estoy considerando la penetración del antibiótico , sus interacciones , sus eventos adversos , inclusive un probable embarazo, previo a la prescripción del antibiótico ?.

• 5.- No OLVIDE la vacunación. Dentro de la prevención. No olvide la profilaxis , si ya descartò infección.

Recuerde vacunar a sus pacientes . CDC 2015 Aplicar penumococo 13 valente edad

19-64años a las 8 semanas 23 valente.

Situación actual

Resistencia Antibiótica

Desarrollo de Drogas

MorbilidadMortalidad

Costos

USE LOS ANTIBIOTICOS DE MANERA RACIONAL

Interacciones antibióticas yTARV

Citocromo p450

• Metabolismo de compuestos endógenos y exógenos

• Inducción/inhibición: alteración en concentración de múltiplescompuestos

Interacciones medicamentosas

• Rifampicina/Rifamicinas: Inductores de citocromo P450

• Consecuencia:

Disminución en las concentraciones de ARV: especialmente IP’s

Alternativas: ¿Rifabutina?

ARV’s: EFV, II’s, 4 NUCS?

Interacciones medicamentosas

• Azoles: inhibidores del CP450

• NVP+FCZ: Incremento en las concentraciones de NVP

• Itraconazol: EFV/NVP pueden disminuir lasconentraciones de ITZ. Efecto opuesto con IP’s.

• Ketoconazol: reducción de 72% de AUC al administrarse concomitante con EFV. Con IP’s: incrementa la concentración de ambos fármacos.

Interacciones medicamentosas

• Macrólidos

• Eritromicina/claritromicina: Inhibidores del CP450. Menos intensamente Azitromicina.

• Azitromicina segura de usar en combinación con TARV, a excepción de NFV (disminución 28% AUC de NFV, incremento 107% AUC de Azitromicina)

• Claritromicina + EFV: Disminución del 38% AUC de CLA + posible aparición de rash.

• Eritromicina: comportamiento similar a CLA

J Intern Med 2010

Conclusiones

- No estudios que hayan identificado diferencias en el comportamiento PK/PD de antibióticos en PVVHS

- El uso de antibióticos en pacientes con enfermedadavanzada es común, es importante conocer sus usos ycontraindicaciones

- El manejo de pacientes con cuentas de CD4+ recuperadas en términos de antibióticos es parecido a aquel de los pacientes VIH –. Es importante considerarsiempre la resistencia antimicrobiana y evitar el usoinapropiado de antibióticos

- Siempre considerar interacciones medicamentosas entre tratamientos antibióticos y TARV.