![Inestabilidad longitudinal del antebrazo. Fracturas de ... · del codo y sobre todo, la prono-supinación del antebrazo. Siguiendo a Trousdale [8], la inestabilidad longitudinal del](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/5f0e4aba7e708231d43e8810/inestabilidad-longitudinal-del-antebrazo-fracturas-de-del-codo-y-sobre-todo.jpg)
Antebrazo,codo y mano expo ortopedia 4427 ok
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Facultad de Medicina UNAM Medicina General II Urgencias Traumatológicas Dr. Noél Velázquez HGZ # 53 IMSS Los Reyes La Paz Alumno: Aguilar Pérez Carlos D Grupo 4427
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Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la regioacuten del Antebrazo Es la regioacuten del miembro superior comprendida entre
el codo y la muntildeeca Esta constituida por Huesos 1-El radio 2-La Ulna (oacute Cubito)Entre los Huesos Existe una Membrana Interosea Muacutesculos Se dividen en 2 grupos
1- Flexo-pronadores2-Extenso-supinadores
Elementos vasculares y nerviosos
Irrigacioacuten del Antebrazo Las principales arterias de esta regioacuten son
La arteria Ulnar (o Cubital) Es rama de laArteria Braquial es muy grande inicia en lafosa cubital a nivel del cuello del radio LaArteria Ulnar da una rama
A Interosea Comuacuten Da 2 ramas las AaAccesorias interoacuteseas anterior y posterior Lascuales irrigan la membrana Interosea
La Arteria Radial Es la rama mas pequentildea dela Arteria Braquial tambieacuten inicia en la fosacubital a nivel del cuello del radio
Drenaje Venoso de Antebrazo Las Mayoriacutea de las Venas Superficiales de la mano
drenan a la vena cubital mediana La cual a su vezdrena en las venas cefaacutelica y basiacutelica
Las venas profundas del Antebrazo son numerosas ypor lo general acompantildean a las arterias en su trayecto
Son dos venas por cada arteria(2 Arterias Ulnares y 2Arterias Radiales)
La Membrana Interosea Ubicada ente los huesos
radio y ulna se inserta en losbordes interoacuteseos de amboshuesos
Funciones de la membranainteroacutesea
1-Contribuir a la unioacuten de losdos huesos del antebrazo
2-Aumentar la superficie deinsercioacuten del esqueletoantebraquial
3-Transmitir y amortiguar lasfuerzas longitudinales alsostener cargas
Los Muacutesculos Flexo-pronadores
Se subdividen en 2 grupos
Grupo Superficial Son 5 muacutesculos
1-Pronador Redondo2-Flexor Radial del Carpo3-Palmar Largo4-Flexor Cubital del Carpo5-Flexor Superficial de los Dedos Grupo Profundo Son 3 muacutesculos
1- Flexor Profundo de los dedos2-Flexor Largo del Pulgar3- Pronador Cuadrado
El Muacutesculo Pronador Redondo
Es un muacutesculoaplanado y oblicuoLocalizado en laparte externa de laprimera regioacutenanterior delantebrazo
Origen En el epicoacutendilo medial o epitroacuteclea delhumero y en la apoacutefisis coronoides del cuacutebito por dosfasciacuteculos
Insercioacuten en el tercio medial de la cara lateral delRadio
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un muacutesculo Pronador y flexor del antebrazo
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Caracteriacutesticas de la regioacuten del Antebrazo Es la regioacuten del miembro superior comprendida entre
el codo y la muntildeeca Esta constituida por Huesos 1-El radio 2-La Ulna (oacute Cubito)Entre los Huesos Existe una Membrana Interosea Muacutesculos Se dividen en 2 grupos
1- Flexo-pronadores2-Extenso-supinadores
Elementos vasculares y nerviosos
Irrigacioacuten del Antebrazo Las principales arterias de esta regioacuten son
La arteria Ulnar (o Cubital) Es rama de laArteria Braquial es muy grande inicia en lafosa cubital a nivel del cuello del radio LaArteria Ulnar da una rama
A Interosea Comuacuten Da 2 ramas las AaAccesorias interoacuteseas anterior y posterior Lascuales irrigan la membrana Interosea
La Arteria Radial Es la rama mas pequentildea dela Arteria Braquial tambieacuten inicia en la fosacubital a nivel del cuello del radio
Drenaje Venoso de Antebrazo Las Mayoriacutea de las Venas Superficiales de la mano
drenan a la vena cubital mediana La cual a su vezdrena en las venas cefaacutelica y basiacutelica
Las venas profundas del Antebrazo son numerosas ypor lo general acompantildean a las arterias en su trayecto
Son dos venas por cada arteria(2 Arterias Ulnares y 2Arterias Radiales)
La Membrana Interosea Ubicada ente los huesos
radio y ulna se inserta en losbordes interoacuteseos de amboshuesos
Funciones de la membranainteroacutesea
1-Contribuir a la unioacuten de losdos huesos del antebrazo
2-Aumentar la superficie deinsercioacuten del esqueletoantebraquial
3-Transmitir y amortiguar lasfuerzas longitudinales alsostener cargas
Los Muacutesculos Flexo-pronadores
Se subdividen en 2 grupos
Grupo Superficial Son 5 muacutesculos
1-Pronador Redondo2-Flexor Radial del Carpo3-Palmar Largo4-Flexor Cubital del Carpo5-Flexor Superficial de los Dedos Grupo Profundo Son 3 muacutesculos
1- Flexor Profundo de los dedos2-Flexor Largo del Pulgar3- Pronador Cuadrado
El Muacutesculo Pronador Redondo
Es un muacutesculoaplanado y oblicuoLocalizado en laparte externa de laprimera regioacutenanterior delantebrazo
Origen En el epicoacutendilo medial o epitroacuteclea delhumero y en la apoacutefisis coronoides del cuacutebito por dosfasciacuteculos
Insercioacuten en el tercio medial de la cara lateral delRadio
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un muacutesculo Pronador y flexor del antebrazo
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Irrigacioacuten del Antebrazo Las principales arterias de esta regioacuten son
La arteria Ulnar (o Cubital) Es rama de laArteria Braquial es muy grande inicia en lafosa cubital a nivel del cuello del radio LaArteria Ulnar da una rama
A Interosea Comuacuten Da 2 ramas las AaAccesorias interoacuteseas anterior y posterior Lascuales irrigan la membrana Interosea
La Arteria Radial Es la rama mas pequentildea dela Arteria Braquial tambieacuten inicia en la fosacubital a nivel del cuello del radio
Drenaje Venoso de Antebrazo Las Mayoriacutea de las Venas Superficiales de la mano
drenan a la vena cubital mediana La cual a su vezdrena en las venas cefaacutelica y basiacutelica
Las venas profundas del Antebrazo son numerosas ypor lo general acompantildean a las arterias en su trayecto
Son dos venas por cada arteria(2 Arterias Ulnares y 2Arterias Radiales)
La Membrana Interosea Ubicada ente los huesos
radio y ulna se inserta en losbordes interoacuteseos de amboshuesos
Funciones de la membranainteroacutesea
1-Contribuir a la unioacuten de losdos huesos del antebrazo
2-Aumentar la superficie deinsercioacuten del esqueletoantebraquial
3-Transmitir y amortiguar lasfuerzas longitudinales alsostener cargas
Los Muacutesculos Flexo-pronadores
Se subdividen en 2 grupos
Grupo Superficial Son 5 muacutesculos
1-Pronador Redondo2-Flexor Radial del Carpo3-Palmar Largo4-Flexor Cubital del Carpo5-Flexor Superficial de los Dedos Grupo Profundo Son 3 muacutesculos
1- Flexor Profundo de los dedos2-Flexor Largo del Pulgar3- Pronador Cuadrado
El Muacutesculo Pronador Redondo
Es un muacutesculoaplanado y oblicuoLocalizado en laparte externa de laprimera regioacutenanterior delantebrazo
Origen En el epicoacutendilo medial o epitroacuteclea delhumero y en la apoacutefisis coronoides del cuacutebito por dosfasciacuteculos
Insercioacuten en el tercio medial de la cara lateral delRadio
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un muacutesculo Pronador y flexor del antebrazo
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Drenaje Venoso de Antebrazo Las Mayoriacutea de las Venas Superficiales de la mano
drenan a la vena cubital mediana La cual a su vezdrena en las venas cefaacutelica y basiacutelica
Las venas profundas del Antebrazo son numerosas ypor lo general acompantildean a las arterias en su trayecto
Son dos venas por cada arteria(2 Arterias Ulnares y 2Arterias Radiales)
La Membrana Interosea Ubicada ente los huesos
radio y ulna se inserta en losbordes interoacuteseos de amboshuesos
Funciones de la membranainteroacutesea
1-Contribuir a la unioacuten de losdos huesos del antebrazo
2-Aumentar la superficie deinsercioacuten del esqueletoantebraquial
3-Transmitir y amortiguar lasfuerzas longitudinales alsostener cargas
Los Muacutesculos Flexo-pronadores
Se subdividen en 2 grupos
Grupo Superficial Son 5 muacutesculos
1-Pronador Redondo2-Flexor Radial del Carpo3-Palmar Largo4-Flexor Cubital del Carpo5-Flexor Superficial de los Dedos Grupo Profundo Son 3 muacutesculos
1- Flexor Profundo de los dedos2-Flexor Largo del Pulgar3- Pronador Cuadrado
El Muacutesculo Pronador Redondo
Es un muacutesculoaplanado y oblicuoLocalizado en laparte externa de laprimera regioacutenanterior delantebrazo
Origen En el epicoacutendilo medial o epitroacuteclea delhumero y en la apoacutefisis coronoides del cuacutebito por dosfasciacuteculos
Insercioacuten en el tercio medial de la cara lateral delRadio
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un muacutesculo Pronador y flexor del antebrazo
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
La Membrana Interosea Ubicada ente los huesos
radio y ulna se inserta en losbordes interoacuteseos de amboshuesos
Funciones de la membranainteroacutesea
1-Contribuir a la unioacuten de losdos huesos del antebrazo
2-Aumentar la superficie deinsercioacuten del esqueletoantebraquial
3-Transmitir y amortiguar lasfuerzas longitudinales alsostener cargas
Los Muacutesculos Flexo-pronadores
Se subdividen en 2 grupos
Grupo Superficial Son 5 muacutesculos
1-Pronador Redondo2-Flexor Radial del Carpo3-Palmar Largo4-Flexor Cubital del Carpo5-Flexor Superficial de los Dedos Grupo Profundo Son 3 muacutesculos
1- Flexor Profundo de los dedos2-Flexor Largo del Pulgar3- Pronador Cuadrado
El Muacutesculo Pronador Redondo
Es un muacutesculoaplanado y oblicuoLocalizado en laparte externa de laprimera regioacutenanterior delantebrazo
Origen En el epicoacutendilo medial o epitroacuteclea delhumero y en la apoacutefisis coronoides del cuacutebito por dosfasciacuteculos
Insercioacuten en el tercio medial de la cara lateral delRadio
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un muacutesculo Pronador y flexor del antebrazo
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Muacutesculos Flexo-pronadores
Se subdividen en 2 grupos
Grupo Superficial Son 5 muacutesculos
1-Pronador Redondo2-Flexor Radial del Carpo3-Palmar Largo4-Flexor Cubital del Carpo5-Flexor Superficial de los Dedos Grupo Profundo Son 3 muacutesculos
1- Flexor Profundo de los dedos2-Flexor Largo del Pulgar3- Pronador Cuadrado
El Muacutesculo Pronador Redondo
Es un muacutesculoaplanado y oblicuoLocalizado en laparte externa de laprimera regioacutenanterior delantebrazo
Origen En el epicoacutendilo medial o epitroacuteclea delhumero y en la apoacutefisis coronoides del cuacutebito por dosfasciacuteculos
Insercioacuten en el tercio medial de la cara lateral delRadio
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un muacutesculo Pronador y flexor del antebrazo
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Pronador Redondo
Es un muacutesculoaplanado y oblicuoLocalizado en laparte externa de laprimera regioacutenanterior delantebrazo
Origen En el epicoacutendilo medial o epitroacuteclea delhumero y en la apoacutefisis coronoides del cuacutebito por dosfasciacuteculos
Insercioacuten en el tercio medial de la cara lateral delRadio
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un muacutesculo Pronador y flexor del antebrazo
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Origen En el epicoacutendilo medial o epitroacuteclea delhumero y en la apoacutefisis coronoides del cuacutebito por dosfasciacuteculos
Insercioacuten en el tercio medial de la cara lateral delRadio
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un muacutesculo Pronador y flexor del antebrazo
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un muacutesculo Pronador y flexor del antebrazo
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Flexor Radial del Carpo
Se trata de unmuacutesculo Oblicuo
Origen En laepitroacuteclea
Insercioacuten En lacara anterior de labase del IImetacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Inervacioacuten Esta dada por el Nervio Mediano
Funcioacuten Es un Muacutesculo Flexor de la mano y delantebrazo
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Palmar Largo
Origen Epicoacutendilo medialhuacutemero
Insercioacuten Termina dandola aponeurosis palmar(sujeta la piel de la palmade la mano)
Inervacioacuten Esta dada porel N mediano
Funcioacuten Es un MuacutesculoFlexor de la mano tensaaponeurosis palmar
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Flexor Cubital del Carpo
El punto de origen deeste Muacutesculo forma elcanal epitrocleo-olecraneano pordonde pasa el nerviocubital (cuando nosdamos un golpe en elcodo por la parteinterna se lesiona aeste nervio lo quecausa un calambre alo largo del antebrazoy la mano)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Origen En el epicoacutendilo medial del huacutemero Insercioacuten Forma un tendoacuten que se inserta en el
pisiforme el cual se extiende en diversasporciones insertaacutendose en la apoacutefisis unciformedel ganchoso apoacutefisis estiloides y el 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dada por el N cubital Funcioacuten Es un Muacutesculo flexor de la mano y es
un abductor cubital
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Flexor Superficial de los Dedos Debajo de este muacutesculo en su origen se forma un arco
tendinoso por donde pasa la arteria cubital y el nerviomediano En su insercioacuten forma una bifurcacioacuten pordonde inferiormente pasa el tendoacuten del muacutesculoflexor profundo de los dedos
Origen Este muacutesculo se origina en 3 estructuras en elepicoacutendilo medial del huacutemero la apoacutefisis coronoidescuacutebito y la diaacutefisis del radio
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Insercioacuten En la2ordffalange de los dedos2do a 5to
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio mediano
Funcioacuten Flexor dedos yde la manoindirectamente
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Flexor Profundo de los dedos
Se trata de un MuacutesculoPlano
Origen En el cuacutebito yla cara anterior delradio
Insercioacuten En la base dela 3ra falange de los 4uacuteltimos dedos
Inervacioacuten Esta dadapor los nerviosMediano y cubital
Funcioacuten Flexiona latercera falange
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Flexor Largo del Pulgar Origen En la parte
medial anterior delradio
Insercioacuten En la caraanterior de la 3ra falangedel pulgar
Inervacioacuten Esta dada porel Nervio Mediano
Funcioacuten Principalmenteflexiona elpulgar aunque su accioacutencontinua lleva a laflexioacuten y abducion de lamuntildeeca
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Pronador Cuadrado Origen En la cara anterior del
cuarto inferior del cuacutebito Insercioacuten En la cara antero-
externa del cuarto inferior delRadio
Inervacioacuten Estaacute dada por elNervio Mediano
Funcioacuten Este muacutesculo es elpronador principal delantebrazo independientemente del aacutengulo de laarticulacioacuten del codo Su tonosupera al del MuacutesculoBiacuteceps es por eso que enreposo los codos se disponenen pronacioacuten
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Muacutesculos Extenso-supinadores
Se subdividen en 3 grupos seguacuten el movimiento que lleven a cabo
Grupo 1 Extienden y abducen la muntildeeca1-Extensor Radial Largo del Carpo2-Extensor Radial Corto del Carpo3-Extensor Cubital del Carpo Grupo 2 Extienden los 4 dedos mediales1-Extensor de los dedos2-Extensor del dedo iacutendice3-Extensor del dedo mentildeique Grupo 3 Extienden el pulgar1-Abductor largo del Pulgar2-Extensor Corto del Pulgar3- Extensor Largo del Pulgar
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Extensor Radial Largo del Carpo Se encuentra debajo
del MuacutesculoBraquirradial
Origen En el bordeexterno del huacutemero
Insercioacuten En el tendoacutendel 2do metacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el nervio radial
Funcioacuten Es unmuacutesculo Extensor yabductor de la mano
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Extensor Radial Corto del Carpo
Este Muacutesculo forma partedel 1er plano posterior
Origen Cuacutebito y radio Insercioacuten1er Falange del
pulgar Inervacioacuten Esta dada por el
N radial Funcioacuten Extiende el
pulgar es un muacutesculoabductor radial mano yabductor del pulgar
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Extensor Cubital del CarpoOrigen En el Epicoacutendilo
lateral cuacutebito
Insercioacuten En la Apoacutefisisestiloides del 5tometacarpiano
Inervacioacuten Esta dadapor el N radial
Funcioacuten Se trata de unMuacutesculo Extensor yabductor ulnar mano
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Extensor Comuacuten de los dedos Este Muacutesculo Forma parte
del 2ordm plano posterior Origen Epicoacutendilo lateral
del cuacutebito Insercioacuten El retinaculo
Extensor del 2do al 5todedo
Inervacioacuten Esta dada porel N radial
Funcioacuten Extiende losdedos tambieacuten es enmuacutesculo flexor dorsal de lamano
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Extensor del dedo iacutendice
Se trata de un muacutesculo profundoque se encuentra delante delmuacutesculo extensor de los dedos
Origen En la superficie dorsal dela mitad inferior del cubito
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos (que va del2do al 5to dedo)
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Principalmenteextiende el dedo iacutendice con unaligera tendencia a laabduccioacuten aunque tambieacutenextiende a la muntildeeca
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Extensor del dedo mentildeique Se trata de un muacutesculo delgado
y fusiforme que situado pordentro del Muacutesculo extensorcomuacuten de los dedos
Origen En la cara posterior delcubito junto al extensor comuacutende los dedos
Insercioacuten En la porcioacuten cubitaldel tendoacuten del muacutesculoextensor comuacuten de los dedos yen la porcioacuten cubital de la 1rafalange del mentildeique
Inervacioacuten Esta dada por elNervio Radial
Funcioacuten Extiende la primerafalange del mentildeique
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Abductor largo del Pulgar
Este muacutesculo se encuentraen el reborde inferior de lacara radial del antebrazo
Origen En la porcioacutencubital posterior del radio
Insercioacuten En la cara radialde la base del 1ermetacarpiano
Inervacioacuten Es inervado porel nervio radial
Funcioacuten Abducir el pulgar
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Extensor Corto del Pulgar
Se encuentra inferior almuacutesculo extensor comuacuten delos dedos Su tendoacutenConstituye un Limite de laTabaquera anatoacutemica
Origen En la cara posteriordel cubito y el radio
Insercioacuten En la 1ra falange delpulgar
Inervacioacuten Esta dada por elnervio interoacuteseo posterior queel rama del Nervio Radial
Funcioacuten Extiende la 1erfalange del pulgar tambieacutenabduce la muntildeeca muntildeecaindividualizando a lasacciones de la primera ytercera falange de este dedo
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Muacutesculo Extensor Largo del Pulgar Es un muacutesculo profundo de
trayectoria curviliacutenea yestructura fusiforme
Origen En la cara posteriordel tercio medio del cuacutebito
Insercioacuten En la caraposterior de la base de la3ra falange del pulgar
Inervacioacuten Esta a cargo delNervio Radial
Funcioacuten Extiende la tercerfalange
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Es una regioacuten triangular que se situacutea ventral ala articulacioacuten del codo
Limites
Lateral Muacutesculo BraquiorradialMedial Muacutesculo Pronador Redondo Base Una liacutenea imaginaria que une a los 2
epicondilos del humero Suelo Los Muacutesculos Supinador y Braquial Techo Piel Fascia y Aponeurosis Bicipital
La Fosa Cubital
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
La Fosa Cubital Contenido El Nervio Cutaacuteneo lateral del antebrazo que emerge
entre el muacutesculo Biacuteceps y el Braquial El Nervio Radial Se introduce en el compartimiento
anterior profundo al braquiorradial Arteria Braquial Cruza el tendoacuten del biacuteceps y se halla
profunda a la aponeurosis bicipital El Nervio Mediano Se encuentra Medial a la Arteria
Braquial El Nervio Cutaacuteneo Medial del Antebrazo Superficial al
Muacutesculo Pronador Redondo
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Imagen de la Fosa Cubital
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Imagen de la Fosa Cubital
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
INTRODUCCIOacuteN Las fracturas de
antebrazo son aquellas que comprometen la diaacutefisis del radio y cuacutebito
Constituyen el 10-14 de todas las fracturas
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Anatomiacutea aplicada
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
CLASIFICACIOacuteN
Se dividen con respecto
al eje longitudinal
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Osteoporosis
Desnutricioacuten
Alteraciones oacuteseas congeacutenitas
Reduccioacuten de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Consumo frecuente de alcohol
y tabaco
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
DIAGNOacuteSTICO
Antecedente de traumatismo
Mecanismo de lesioacuten variable
Golpe directo
Caiacuteda con dorsiflexioacuten de mano y antebrazo en pronacioacuten
Accidentes de traacutefico
Lesiones deportivas
Heridas de arma de fuego
Accidentes con maquinaria
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Manifestaciones cliacutenicas Dolor
Deformidad
Incapacidad funcional
Crepitacioacuten oacutesea
Equimosis
No intentar demostrar la
presencia de crepitacioacuten ya que
es doloroso y puede causar dantildeo
adicional a tejido blando
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Examen fiacutesico
Evaluacioacuten neuroloacutegica de funciones motoras y sensitivas (radial mediano y ulnar)
Evaluacioacuten del estado vascular
Evaluar la presencia de un siacutendrome compartimental (inflamado y tenso) -gt estiramiento pasivo de los dedos
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de antebrazo Proyeccioacuten AP ndash lateral algunas veces oblicua Incluir tanto codo como muntildeeca para descartar luxaciones
asociadas o fracturas articulares
Tomografiacutea computarizada En fracturas complejas de ambos huesos para observar
cartiacutelago y tendones
Angiografiacutea Sospecha de lesioacuten vascular
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
FRACTURA DIAFISIARIA DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO MECANISMOS DE LESIOacuteN
Trauma directo por accidente de traacutensito golpe contundente o heridas de arma de fuego
Trauma indirecto por caiacutedas que se producen en atletas o desde gran altura
Fracturas patoloacutegicas en esta regioacuten son raras
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
FRACTURA UacuteNICA DEL RADIO MECANISMO DE LESIOacuteN
Golpes directos en la cara dorsolateral de la muntildeeca
Caiacuteda sobre la mano en extensioacuten en combinacioacuten con una marcada pronacioacuten del antebrazo
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Las fracturas que solo afectan a la diaacutefisis del radio pueden dividirse en 2 grupos
A) Fracturas en tercio proximal y medio no asociadas a lesioacuten de la articulacioacuten radio cubital distal
B) Fracturas en tercio distal y que estaacuten en mayor o menor grado asociadas a lesiones de la articulacioacuten radiocubital
La fractura aislada del radio en tercio distal Fractura-luxacioacuten de Galeazzi
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
FRACTURAS AISLADAS DEL CUacuteBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
MECANISMO DE LESIOacuteN
Impacto directo al antebrazo y en general no estaacuten desplazadas o lo estaacuten miacutenimamente
Se ha utilizado el epoacutenimo ldquofracturas de la porrardquo para describir este tipo de fractura
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
FRACTURAS DE LA DIAacuteFISIS CUBITAL CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Fractura del tercio proximal del cubito asociada a luxacioacuten anterior concomitante de la epiacutefisis radial
Fractura-luxacioacuten de Monteggia
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CUBITO
Son las segundas maacutes frecuentes despueacutes de las fracturas de tibia
Su elevada incidencia
Grado de traumatismo que se requiere para romper ambos huesos del antebrazo
Frecuencia de impactos de alta energiacutea en esta regioacuten
Localizacioacuten relativamente superficial del radio y el cuacutebito por debajo de la piel
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Diagnoacutestico
Generalmente evidente
Paciente o personas que le acompantildean comentan que ha tenido una abundante hemorragia o el hueso es visible
Examinar la extremidad en toda su circunferencia una vez que se ha retirado cualquier vendaje o feacuterula para descartar cualquier fractura abierta que pudiera pasar desapercibida y que pudiera provocar una seria infeccioacuten profunda
Las fracturas abiertas asociadas a heridas por arma de fuego se acompantildean de lesiones nerviosas y vasculares de importancia
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Las Articulaciones del Antebrazo El Antebrazo cuenta con varias articulaciones
Entre ellas se encuentran
La Articulaculacion del Codo La cual secompone por las articulaciones
1-Articulacioacuten Humeroradial
2-Articulacioacuten Radiocubital proximal
3-Articulacioacuten Humerocuacutebital
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Caacutepsula Articular (De la Articulacioacuten del Codo) La caacutepsula protege a la articulacioacuten y provee el
30 al 40 de la resistencia tambieacuten proporcionaun 85 a la distraccioacuten con el codo enextensioacuten pero soacutelo contribuye minimamenteen flexioacuten
La caacutepsula tiene 2 planos Plano ventral Ligamento con dos haces medial
y externo Plano dorsal Cuenta con tres planos de fibras1- Oblicuas superficiales Van del humero al
oleacutecranon2- Transversales medias Van de un extremo del
huacutemero a otro3-Verticales profundas Van del humero al
oleacutecranon
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Ligamentos de la Articulacioacuten del Codo Se trata de 2 fuertes ligamentos
Complejo colateral medial Existen 3 elementos quenacen de toda la superficie inferior delepicoacutendilo posterior al eje de rotacioacuten Estaorientacioacuten posterior al eje de rotacioacuten crea un efectode rotacioacuten exceacutentrica en donde el haz anterior setensa en extensioacuten y las fibras posteriores se tensanen flexioacuten
1) Haz anterior estabilizador principal del codo
2) Haz transverso no funcional
3) Haz posterior no tiene efecto en la estabilidad sies cortado
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Ligamentos del Codo
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Complejo lateral Consta de 4 elementosprincipales que son fundamentalmenteengrosamiento de la caacutepsula El origen delcomplejo colateral estaacute cerca del eje derotacioacuten por lo tanto permanece bajo tensioacutenuniforme a traveacutes del arco de movilidad
1) Ligamento anular estabiliza el radioproximal
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
2) Ligamento colateral radial estabilidad en varo ala articulacioacuten del radio con el coacutendilo humeralMantiene la posicioacuten de esta articulacioacuten a traveacutes delrango de movimiento
3) Ligamento colateral cubital Brinda estabilidadrotacional a la articulacioacuten cubitohumeral Previenela subluxacioacuten rotatoria
4) Ligamento colateral accesorio Estabiliza elligamento anular
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Ligamentos del Codo
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Luxacioacuten de la Articulacioacuten del Codo La estabilidad de la articulacioacuten del codo estaacute
determinada por la fijacioacuten de la troacuteclea delhuacutemero en la cavidad troqueal del cuacutebito porlos soportes musculares (sobre todo elbraquial anterior y el triacuteceps) y los soportestendinosos y ligamentarios colaterales
Debido a su gran movilidad estas estructuraspueden sufrir faacutecilmente luxaciones
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
La luxacioacuten maacutes frecuente del codo es laposterior en la que los coacutendilos del huacutemero sedesplazan hacia delante y la ulna hacia atraacutes
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Cliacutenicamente vamos a tener el signo de la gaveta enel que se puede palpar subcutaacutenea y posteriormente laspartes articulares del olecranoacuten
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Para el tratamiento se utiliza anestesiageneral para conseguir una mejor relajacioacutenmuscular en el paciente
Posteriormente se realiza una maniobra detraccioacuten moderada en sentidolongitudinal tirando de la mano de maneraque el codo quede en flexioacuten de 120ordm a 130ordm
Luego atraacutes empujamos el olecranoacuten fijamosel huacutemero y lo tiramos hacia atraacutes hastalograr la reposicioacuten lo cual se reconoce por elchasquido caracteriacutestico aunque debecorroborarse con Rx
Tratamiento
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento La inmovilizacioacuten debe realizarse con el codo en
aacutengulo de 90ordm
Con un aparato de yeso braquiopalmar o de tenermucho edema bastaraacute con una feacuterula que semantendraacute por 2 o 3 semanas Luego se inicia laterapia de rehabilitacioacuten
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
La Articulacioacuten Radio Cubital Distal
Se trata de una articulacioacuten trocoide localizadadentro de la articulacioacuten del carpo
Une a la cabeza del cuacutebito a la escotadura cubital delradio
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Caacutepsula Articular y Ligamentos de la Articulacioacuten Radio Cubital DistalLa caacutepsula rodea la articulacioacuten va de
la cabeza del cuacutebito a la escotaduracubital del radio
Los ligamentos son 2 el ligamentoradiocubital palmar y el ligamentoradiocubital dorsal
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Luxacioacuten de la Articulacioacuten Radio Cubital Distal A pesar de ser es una lesioacuten
observada con pocafrecuencia en ocasiones sepresentan dificultades ensu diagnoacutestico ytratamiento
En ocasiones vaacompantildeada de otraslesiones como por unafractura de la diaacutefisis delradio
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento Se debe realizar una reduccioacuten anatoacutemica de
la luxacioacuten
En ocasiones es necesaria anestesia regionalpara garantizar adecuada relajacioacuten musculary alivio del dolor durante la reduccioacuten Se debeinmovilizar en supinacioacuten del antebrazo encaso de luxacioacuten dorsal y en pronacioacuten paralas volares Se recomiendan seis semanas deinmovilizacioacuten con feacuterula braquial parapermitir la cicatrizacioacuten
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura del coacutendilo externo humeral La maacutes comuacuten de epiacutefisis puede pasar inadvertidaA Sin desplazamiento
B Ligero desplazamiento
C Desprendimiento con rotacioacuten
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tx osteosintesisClavijas en el nintildeo Tornillos en el adulto
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Mecanismo 1) Fractura por abduccioacuten (transmitida por el radio)
2) Caiacuteda sobre oleacutecranon
3) Desplazamiento
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fracturas del cuello del radio Mecanismo caiacuteda que fuerza el valgo
El coacutendilo presiona sobre el reborde externo superior y produce fractura y desplazamiento
Se asocia
Rompimiento del ligamento lat int
Desprendimiento de epitroacuteclea
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento Presioacuten digital en el lado
externo
Reduccioacuten abierta en caso de no ser corregida
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura de epitroacuteclea Nintildeos ndash esguince donde muacutesculos epitrocleares
avulsionan el nuacutecleo de osificacioacuten
Watson Jones los clasifica
- Grado l Sin desplazamiento
- Grado ll Con desplazamiento miacutenimo distal
- Grado lll Con inclusioacuten articular del fragmento (epitroacuteclea encarcelada)
- Grado lV Fractura epitroacuteclea maacutes luxacioacuten de codo
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento Qx Reinsertar ms Epitrocleares conservando o no el
fragmento oacuteseo
En grado lll retirar ya que puede comprometer N cubital
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura supraintercondiacuteleas (T o Y) Caiacutedas sobre el veacutertice del codo
La cresta oleacutecranon separa la extremidad inferior del huacutemero y produce un trazo intercondiacuteleo
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento Qx Osteosintesis
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura de la eminencia capitata Transmisioacuten de fuerzas por la cabeza del radio
(flexioacuten)
Clasificacioacuten
Tipo l Hahn- Steinhal comprometida una porcioacuten troclear (coacutendilo)
Tipo ll Kocher-Lorenz escaso hueso subcondral (osteocondral)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura de la cuacutepula radial Caiacuteda en extensioacuten y valgo se relaciona a dantildeo articular
grave por el choque contra el coacutendilo humeral indirecto
Cliacutenica
Dolor localizado por presioacuten
Tumefaccioacuten por hemartosis
Dolor a prono-supinacioacuten
Tx Cabestrillo
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El ligamento anular tiene su origen en el complejo del ligamento lateral externo rodea la cabeza del radio y se une a la escotadura radial Este ligamento altamente resistente impide el desplazamiento de la cabeza del radio respecto a su articulacioacuten con el cuacutebito
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Lesiones traumaacuteticas de muntildeeca Epidemiologiacutea 8-10 de todas las lesiones oacuteseas
Anatomiacutea Carpo
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Proximal y distal
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Mecanismo de lesioacuten Joacutevenes traumatismo violento
Ancianos simple caiacuteda
Muntildeeca en dorsiflexioacuten
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Mecanismo de lesioacuten Extremo distal de radio
Cortical palmar tensioacuten
Cortical dorsal compresioacuten
Hueso maacutes deacutebil tensioacuten
Lesioacuten inicia cortical palmar
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Conminucioacuten En relacioacuten con
-cantidad
-duracioacuten
-aacutengulo en que se aplicoacute la
fuerza
Localizado
En dos tercios dorsales del
radio
X inestabilidad con-m dorsal
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura de Colles Caiacuteda con la mano en dorsiflexioacuten
4cm distales radio
Extraarticular
Fragmento distal
Desplazamiento dorsal radial
Es mucho maacutes frecuente en
mujeres que han pasado
los 45 a 50 antildeos
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Diagnoacutestico de la Fractura de Colles
Es cliacutenico y por imagen
Respeto articulacioacuten radiocarpiana
Dorso de tenedor
Desplazamiento en sentido
Radial
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Complicaciones
Inmediata edema compresivo dentro del yeso
Precoz rigidez secundaria a edema inadecuada teacutecnica de rehabilitacioacuten
Tardiacutea distrofia simpaacutetico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck)
Siacutendrome del tuacutenel carpiano por lesioacuten traumaacutetica del nervio mediano en su trayecto por el tuacutenel del carpo
Artrosis radio-cubital inferior
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Clasificacioacuten
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura de Colles
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura de Barton
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura de Hutchinson
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento Restaurar la anatomiacutea en la forma maacutes perfecta para
preservar la funcioacuten
Tipo de fractura
Actividad y cooperacioacuten del paciente
Calidad oacutesea
Reduccioacuten obtenida
Equipo disponible
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada e inmovilizacioacuten con yeso
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento incruento Reduccioacuten cerrada y yeso abulonado
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento quiruacutergico Tutor externo
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento quiruacutergicoOsteosiacutentesis
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Complicaciones Prematuras
Piel
Tendoacuten
Neurovascular
Sx compartimental
Tardiacuteas
Fx mal consolidada
Dolor limitacioacuten del movimiento
Compresioacuten nerviosa
Lesioacuten tendinosa
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Facultad de Medicina UNAM
Medicina General II Urgencias Traumatoloacutegicas
Dr Noeacutel Velaacutezquez HGZ 53 IMSS Los Reyes La Paz
Alumno Aguilar Peacuterez Carlos D Grupo 4427
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Caracteriacutesticas de la Regioacuten de la Mano La mano esta compuesta por
un complejointerrelacionado de
Un esqueleto oacuteseo Ligamentos poleas tendone
s flexores y extensoresextriacutensecos muacutesculosintriacutensecos con susrespectivos tendones
Elementos vasculonerviosos
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Estructuras que forman la regioacuten de la Mano Cada mano posee 27 huesos
1-8 carpianos
2-5 metacarpianos
3-14 falanges
Ligamentos intriacutensecos y extriacutensecos
Muacutesculos y tendones flexores y extensores (que a suvez pueden ser extriacutensecos o intriacutensecos)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El Esqueleto de la Mano Cada mano posee 27 huesos
a)8 carpianos
b)5 metacarpianos
c)14 falanges
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Huesos Carpianos Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una
distal
Hilera Proximal De radial a cubital esta compuesta por los huesos
1-Escafoides 2-Semilunar 3-Piramidal 4-Pisiforme (aunque el pisiforme en realidad es un hueso sesamoideo
ubicado en el interior del tendoacuten del muacutesculo flexor cubital del carpo)
Hilera Distal Formada por los huesos1- Trapecio 2-Trapezoide 3-Hueso Grande 4-Ganchoso
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Huesos Carpianos
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos se distribuyen en cantidad de uno por cada dedo Se encuentran en la palma de la mano Se articulan en su extremo superior
Unos con otros Con los huesos de la segunda fila del carpo
El 1er metacarpiano se articula con el trapecio El 2do metacarpiano con el trapecio y trapezoide El 3er metacarpiano con el hueso grande El 4to metacarpiano con el hueso grande y el hueso ganchoso El 5to metacarpiano con el ganchoso
En su extremo inferior los huesos metacarpianos se articulan con lasfalanges de los dedos respectivos
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Huesos Metacarpianos
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Huesos Metacarpianos
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Huesos FalangesSe trata de huesos
largos se encuentranen cantidad de 3 encada dedo(Excepto elPulgar puesto que solocuenta con 2falanges)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los nombres de lasfalanges dependen de sulocalizacioacuten
Las articulaciones en elextremo de los dedos queson las maacutes alejadas sellaman falanges distales oterceras falanges
Los siguientes son lasfalanges medias osegundas falanges (que noestaacuten presentes en el dedopulgar)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Huesos Falanges
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Fractura de Bennett Fractura luxacioacuten oblicua de
la base que afecta la articulacioacuten metacarpiano
El fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accioacuten del abductor del pulgar
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Epidemiologiacutea Se da con mayor frecuencia
en el sexo masculino entre 15 y 45 antildeos de edad mayormente en la mano derecha
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Mecanismo de lesioacuten Suele implicar una fuerza axial que actuacutea sobre un
metacarpiano parcialmente flexionado por ejemplo golpear un objeto riacutegido con el puntildeo cerrado
Esta es la fractura mas frecuente de la base del pulgar
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Clasificacioacuten de McNeal y Lichtensten ldquo1993rdquo 1- Intra - articulares
a) Tipo Bennett
Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano el trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable seguacuten la oblicuidad del trazo El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable incluso miacutenimo a veces pero en cualquier caso hay que considerarla como inestable
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
b) Tipo Rolando
Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos asociados al trazo principal de la fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en ldquoYrdquo o en ldquoTrdquo
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tipo II Extra-articularAquiacute no existe el problema de la luxacioacuten ni de la incongruencia trapecio-metacarpiana como en las intra - articulares pero siacute el desplazamiento del fragmento distal sobre todo en las fracturas de trazo oblicuo maacutesinestables
que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y difiacutecil de estabilizar con retraccioacuten de partes blandas de la primera comisura y el cierre del aacutengulo inter-metacarpiano como en las intra-articulares
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
a) Oblicuas de la base
Son fracturas producidas por un mecanismo de flexioacuten con el pulgar colocado en oposicioacuten o abduccioacuten Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra - articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccioacuten a la base
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
b) Transversas de la base
Descritas por ROBERTS en 1938 estaacuten igualmente producidas por un mecanismo de flexioacuten pero con el pulgar colocado en posicioacuten media en semi -abduccioacuten El trazo de fractura es aquiacute transversal de la base delprimer metacarpiano o proacuteximo a ella
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tipo III ComplejasSon producidas por un traumatismo violento generalmente con un gran componente de torsioacuten donde el trazo de fractura ademaacutes de ser intra- articular y con frecuencia conminuto se prolongadistalmente en direccioacuten a la diaacutefisis del primer metacarpiano
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Cuadro cliacutenico Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccioacuten en tabaquera anatoacutemica y primer espacio interoacuteseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacioacuten con longitud conservada que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatoacutemica)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Bennett se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Diagnostico Rayos x APLATOBLICUA
Cuadro cliacutenico
Exploracioacuten
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
TratamientoSu tratamiento puede ser correctivo o quruacutergico
Los meacutetodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son numerosos e incluso podriacuteamos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones yendo desde el simple tratamiento funcional con movilizacioacuten inmediata y sin reduccioacuten ni contencioacuten de ninguna clase propuesto por LESTER y BLUM (1941) hasta la reduccioacuten quiruacutergica y osteosiacutentesis
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Es una fractura faacutecil de reducir pero muy difiacutecil de contener Se puede intentar una reduccioacuten ortopeacutedica con un yeso y si no se mantiene la reduccioacuten realizar un tratamiento quiruacutergico que depende del tamantildeo del fragmento Si el fragmento es grande siacutentesis con tornillo por viacutea dorsal y si es pequentildeo reduccioacuten cerrada y estabilizacioacuten
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano El grado de conminacioacuten es variable pero la configuracioacuten tiacutepica es forma de ldquoYrdquo o de ldquoTrdquo El alcance de la conminacioacuten suele subestimarse en los estudios radioloacutegicos
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
EpidemiologiaSon el 21 de las fracturas en el primer metacarpiano Se
presenta en los 20 a 40 antildeos en relacioacuten a los hombres y mujeres 10 a 1
FRECUENCIAhelliphellip 7 - 21 fracturas 1er MCEDAD DE PRESENTACIONhellip 20 ndash 40 antildeosGENERO (Hombremujer)helliphellip 101MANO DOMINANTE (DI)helliphellip 50
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Factores de riesgo Deportes de
impacto como
Boxeo voleibol guardametas etc
Trabajos donde se requieren elementos pesados
Caiacutedas sobre la mano en flexioacuten palmar
ldquoAccidentesrdquo
Edad avanzada
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Mecanismo de lesioacuten El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura
de Bennett pero la fractura de Rolando es mucho menos frecuente y generalmente extrantildea en un peor pronostico
Compresioacuten axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexioacuten
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Cuadro clinico Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccion
Deformidad
Signo de Kus
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Meacutetodo de reduccioacuten Para reducir la rdquoluxacioacutenrdquo de Rolando se utiliza la
reduccioacuten cerrada con las teacutecnica de Iselin Wagner o Wiggins
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Diagnostico Cuadro clinico
Rayos x APLATOBLICUO
Exploracion fisica
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
TratamientoQuiruacutergicoReduccioacuten quiruacutergica Osteosiacutentesis y tornillo de ensamble de fragmentos
mediante Mini placa
CorrectivoInmovilizacioacuten de 4 a 6 semanas del pulgar con
feacuterula o yesoMeacutetodo RICE
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento fisioterapeacuteutico En lo que respecta a la fisioterapia de la
mano veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad mecaacutenica y funcional En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad la ausencia de dolor y la movilidad
Maniobras pasivas globales en flexioacuten extensioacuten e inclinaciones laterales suaves progresivas e indoloras para luchar contra la rigidez
Parafina e hidroterapia
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacioacuten muscular
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento fisioterapeacuteutico Ultrasonidos para la cicatrizacioacuten
Masaje centriacutepeto de drenaje anti - edema
Bantildeos de contraste con la misma funcioacuten
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccioacuten axial para mejorar la movilidad
Movimientos activos analiacuteticos que deben conducir a un gesto funcional
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Complicaciones Pseudoartrosis
Rigidez articular
Angulacioacuten desequilibrio de musculatura intriacutenseca extriacutenseca que origina perdida de fuerza dolor acompantildeado de deformidad
Artrosis degenerativa
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
EL DORSO DE LA MANO El dorso de la mano cuenta con
una piel muy delgada y laxa Amenudo la piel permiteobservar a la red venosadorsal dichas venassuperficiales drenandirectamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Contiene los tendones de losextensores largos del antebrazolos cuales se situacutean por debajode las venas superficiales
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
LA PALMA DE LA MANO Esta regioacuten comprende
Piel
Aponeurosis Palmar
Retinaculo Flexor
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Piel Es gruesa y estadesprovista de pelo
Aponeurosis Palmar Esuna laacutemina resistenteformada por gruesosfasciacuteculos de fibraslongitudinales y otrossimilares en direccioacutentransversal situadaentre las eminenciastenar e hipotenar dondese continua con la fasciaprofunda terminandoaproximadamente enfrente de las articulacionesmetacarpofalaacutengicas
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Retinaculo Flexor Se trata de una banda resistente que seextiende desde el hueso escafoides y el trapecio hasta el huesopisiforme Junto con la concavidad creada con los hueso delcarpo forma un canal osteofibroso (el llamado tuacutenel del carpo)
Tuacutenel del Carpo Formado por la concavidad de los hueso deCarpo y el retinaculo flexor Dentro de este tuacutenel pasan amanera de 2 filas los tendones del flexor superficial de losdedos
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Imagen del Tuacutenel del Carpo
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Siacutendrome del Tuacutenel del Carpo Este siacutendrome ocurre cuando el
nervio mediano se presiona o seatrapa dentro del tuacutenel del carpo anivel de la muntildeeca
Siacutentomas Generalmentecomienzan gradualmente y semanifiestan con sensaciones decalor calambres o entumecimientoen la palma de la mano y losdedos especialmente del pulgar yde los dedos Medio e IacutendiceAlgunos pacientes que padecen elsiacutendrome del tuacutenel carpiano dicenque sus dedos se sienten hinchadose inuacutetiles a pesar de no presentaruna hinchazoacuten aparente
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento A menudo consiste en colocar una feacuterula para
estabilizar la muntildeeca la cual debe usarse durante lanoche y por espacio de algunas semanas Si esto noayuda es posible que sea necesario usar la feacuteruladurante el diacutea Igualmente se recomiendan lascompresas friacuteas o calientes
Entre los medicamentos utilizados en el tratamientodel siacutendrome del tuacutenel carpiano se encuentran losmedicamentos antiinflamatorios no esteroides(AINES) como el ibuprofeno o el naproxeno Lasinyecciones de corticosteroides aplicadas en el aacutereadel tuacutenel carpiano pueden brindar un aliviosignificativo de los siacutentomas
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Liberacioacuten del TuacutenelCarpiano es unprocedimiento quiruacutergicoen el que se corta elligamento para aliviar lapresioacuten sobre el nervio ysu efectividad esaproximadamente del85 Despueacutes de lacirugiacutea el nervio dantildeadodebe sanar para que lossiacutentomas mejoren lo cualpuede tomar meses
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Muacutesculos de la Mano Realmente tenemos dos grupos
Los Muacutesculos Intriacutensecos Se subdividen en 4 compartimientos
1)Compartimiento Tenar2)Compartimiento Hipotenar3)Compartimiento Central4)Compartimiento Aductor
Los tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Muacutesculos del Compartimiento Tenar
Se trata de 3 Muacutesculos todos inervados por el nervio Mediano
1)Abductor Corto del Pulgar Origen Escafoides Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el Pulgar2)Flexor Corto del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Flexionar el Pulgar3)Oponente del Pulgar Origen Trapecio y Retinaculo Flexor Insercioacuten Primer Metacarpiano Funcioacuten Rotar el Metacarpo en la articulacioacuten carpo
metacarpiana para realizar la opocision del pulgar
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Muacutesculos del Compartimiento Hipotenar Se trata de 3 muacutesculos inervados por el Nervio Cubital
1)Abductor del mentildeique Origen Pisiforme y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
2)Flexor del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten Base de la Falange Proximal Funcioacuten Abduce el mentildeique
3)Oponente del Mentildeique Origen Apoacutefisis unciforme del ganchoso y retinaculo Flexor Insercioacuten El quinto metacarpiano Funcioacuten Flexiona la articulacioacuten carpometacarpiana lo que ayuda a la accioacuten de
sujecioacuten
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
El muacutesculo palmar corto Es inervado por el NervioCubital
Origen Aponeurosis Palmar y Retinaculo Flexor
Insercioacuten Dermis Cutaacutenea del borde medial de lamano
Funcioacuten Frunce la Piel de la eminencia hipotenar ymejora la accioacuten de sujecioacuten de la mano
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Muacutesculos del Compartimiento Central
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Muacutesculos del Compartimiento Aductor En realidad es un solo Muacutesculo que tiene 2 cabezas una oblicua
y una transversa
Muacutesculo Abductor del Pulgar
Origen
a) Cabeza Oblicua Los huesos Grande trapezoide y el 2-3ermetacarpianos
b) Cabeza Transversa La parte distal del 3er metacarpiano
Insercioacuten Base de la falange Proximal
Inervacioacuten Rama profunda del Nervio Cubital
Funcioacuten Aducir el Pulgar
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo y Los Dedos
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores del Carpo son 2
1- Flexor Cubital del Carpo2- Flexor Radial del Carpo
Los Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos son 2
1- Flexor Superficial de los Dedos2-Flexor Profundo de los Dedos
Tambieacuten se encuentra el tendoacuten del Flexor Largo del Pulgar
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tendones de los Muacutesculos Flexores de los Dedos
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
Se situacutean en el dorso de la mano debajo de las venassuperficiales
Cuando cruzan la articulacioacuten de la muntildeeca sonenvueltos por vainas Sinoviales y se unen al retinaculoextensor Dividieacutendose en 3 bandas a nivel de lafalange proximal
a) Porcioacuten central Se inserta en la falange mediab) Dos Bandas Colaterales que se insertan en la falange
distal
El retinaculo extensor se origina en el radio y se insertaen los huesos pisiforme y piramidal
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tendones Extriacutensecos de los Muacutesculos Extensores del antebrazo
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
La Expansioacuten Extensora Las 2 bandas colaterales de los tendones de los Muacutesculos
Extensores del antebrazo se insertan en los tendones delos muacutesculos interoseos y lumbricales formando a si lasexpansiones extensoras
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Elementos Nerviosos de la Mano Inervacioacuten de la Mano Esta dada principalmente por elnervio mediano y el nervio cubital
Las ramas en esta regioacuten del nervio Mediano incluyen1) Ramas musculares para los muacutesculos de la eminencia tenar2) Nervios Digitales palmares que proporcionan inervacioacuten
sensitiva a los 3 dedos y medio laterales e inervacioacutenmotora para el 1er y 2do lumbricales
Las ramas en esta regioacuten del nervio Cubital incluyen1) Rama Superficial Inerva al palmar corto2) Rama Profunda Inerva a la Musculatura hipotenar los
lumbricales mediales la musculatura interosea y aductordel pulgar
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Arcos Palmares ARCO PALMAR SUPERFICIAL Es continuacioacuten directa de
la arteria cubital Sus ramas son las 4 arterias digitalespalmares comunes la primera se distribuye sobre la caracubital del dedo mentildeique y las otras 3 se encuentran en losespacios limitados por los tendones de los flexores largosalcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas(digitales) que se distribuyen por las caras vecinas de losdedos Antes de dividirse cada arteria en sus 2 ramasterminales se une con ramas metacarpianas del arco palmarprofundo las arterias perforantes anteriores tambieacutenemergen en eacuteste punto y unen las arterias digitalescomunes palmares con las metacarpales dorsales
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
ARCO PALMAR PROFUNDO Es la continuacioacuten de laarteria radial en la mano Tiene 3 grupos de ramas
a) Recurrentes se anastomosan con el arco anterior delcarpo
b) Perforantes se unen a las arterias metacarpianasdorsales
c) Metacarpianas palmares se unen a las ramas digitalescomunes del arco palmar superficial inmediatamenteantes que se bifurquen eacutestas
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Las Venas de la Mano La red venosa dorsal Se trata de venas
superficiales que drenan directamente en las venascefaacutelica y basiacutelica
Las venas Profundas de la mano acompantildean a lasarterias
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Venas de la Mano
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Los Espacios de la Mano La mano es dividida por el tabique palmar intermedio
(que se extiende entre la aponeurosis palmar y el 3ermetacarpiano) en 2 espacios
El Espacio Tenar En la porcioacuten lateral
El Espacio Mediopalmar En la porcioacuten medial
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Imagen de los Espacios y Vainas sinoviales de la Mano
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Las Vainas Tendinosas Vaina comuacuten para los tendones del los flexores
superficial y profundo de los dedos
Los tendones del segundo tercer y cuarto dedostienen una aacuterea desnuda Pero una vaina sinovialvuelve a rodear a los tendones antes de su entradaa los Dedos
Vaina sinovial alrededor del tendoacuten flexor largo delpulgar
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Las Articulaciones de la Mano La Articulacioacuten Del Carpo Se trata de una articulacioacuten compuesta que a su
vez se compone de varias articulaciones A continuacioacuten se enlistan deproximal a distal
1-Articulacioacuten antebraquiocarpiana Articulacioacuten troclear entre los huesos delantebrazo y la hilera proximal del carpo
2-Articulacioacuten mediocarpiana Articulacioacuten troclear entre las dos hileras dehuesos del carpo
3-Articulacioacuten carpometacarpiana Articulacioacuten plana entre la hilera distal delos huesos del carpo y los huesos metacarpianos
4-Articulaciones Intercarpianas Son las articulaciones entre los huesos de lasarticulaciones de los huesos del carpo
Estructuras que refuerzan la articulacioacuten del Carpo Ligamento colateral A nivel lateral y medial unen extremos distales del
radio y del cuacutebito con los extremos proximales del metacarpo Conformepasan sobre el carpo los ligamentos tambieacuten se fijan en los huesos delcarpo
Los ligamentos intercarpianos Los cuales se unen entre siacute formando elligamento palmar del carpo que fija por su cara palmar a los huesos delcarpo Forma la pared maacutes craneal del canal del carpo Lateralmente estaacutelimitado por el hueso pisiforme y medialmente por los huesos del carpo
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
ArticulacionesIntermetacarpianas yCarpometacarpianas Sonarticulaciones del tipo sinovialplana que realiza movimientosde Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Los huesos delcarpo y los metacarpianos searticulan entre si
Estructuras que refuerzan lasArticulaciones Los huesos estaacutenunidos por los ligamentosanterior posterior e Interoseo
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Articulacioacuten Metacarpofalangica Se trata deArticulaciones sinoviales del tipo condileas que permitenmovimientos de flexioacuten ndash extensioacuten y abduccioacuten -aduccion
Caracteriacutesticas Las cabezas de los metacarpianos searticulan con la base de la falange proximal
Estructuras que refuerzan la Articulacioacuten
1-Fuertes ligamentos palmares que se insertan en las falangesy los metacarpianos
2-Ligamentos metacarpianos transversos profundos queunen las articulaciones del 2do al 5to metacarpiano
3-Ligamentos Colaterales que pasan de las cabezas de losmetacarpianos a las bases de las falanges
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Articulaciones Interfalangicas Se trata dearticulaciones sinoviales del tipo Troclear solorealiza movimientos de Flexioacuten y extensioacuten
Caracteriacutesticas Las cabezas de las falanges searticulan con las bases de las falanges localizadasmas distalmente
Estructuras que refuerzan la articulacioacutenLigamentos muy similares a los de lasarticulaciones metacarpofalangicas excepto en queunen a las falanges
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Lesiones de la Mano En realidad son muchas las lesiones que puede llegar a
sufrir la mano A continuacioacuten solo se citan 2 ejemplos
Fracturas de losMetacarpianos Lasfracturas de losmetacarpianos seproducen habitualmentepor traumatismosindirectos al ejercerse unafuerza en el eje axial o aldar un golpe depuntildeo quedando con dolordifuso de la mano ylocalizado en el foco defractura la manohabitualmente seedematiza raacutepidamente
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento a las fracturas de los Metacarpianos
Generalmente el tratamiento consiste en una inmovilizacioacutenya sea con aparatos ortopeacutedicos especiales o con un yesoantebraquial maacutes feacuterula digital para inmovilizar laarticulacioacuten metacarpofalaacutengica del dedocorrespondiente por un periacuteodo de 3 semanas debe indicarseal paciente tener su mano en alto para disminuir el edema ymovilizar los dedos no lesionados Al retirar el yeso debeinsistirse en los ejercicios con flexioacuten y extensioacuten completa detodos los dedos
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Esguinces de los Dedos Son muyfrecuentes en deportes que usanlas manos(voleibol basketbol etc)
Frecuentemente afectan lasarticulaciones interfalaacutengicasproximales de los dedos el dedose edematiza hay aumento devolumen a nivel de laarticulacioacuten Estos esguincespueden frecuentementeacompantildearse de pequentildeosarrancamientos oacuteseos en lasinserciones laterales de losligamentos o en la cara palmar dela articulacioacuten por lo cual elestudio radioloacutegico es imperioso
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
Tratamiento para los Esguinces de los Dedos Los dedos debenser inmovilizados en semiflexioacuten con una feacuterula digital eacutestapuede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial Elperiacuteodo de inmovilizacioacuten es de aproximadamente 2 a 3semanas una vez pasado el dolor debe iniciarse unamovilizacioacuten activa ya que el riesgo de rigidez es esperable Laarticulacioacuten puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses por lo que puede ser necesario complementar eltratamiento con fisioterapia (calor local en cualquiera de susformas)
