RERA IV (06/08/2019)

ANNEX IV. FITXA EVALUACIÓ DE L'EXPOSICIÓ - RERA ANEXO IV. FICHA EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN - RERA

CE

SS

PC

T - S

MS

AD

IN -

A4

CONSELLERIA D'ECONOMIA SOSTENIBLE, SECTORS PRODUCTIUS, COMERÇ I TREBALL CONSELLERIA DE ECONOMÍA SOSTENIBLE, SECTORES PRODUCTIVOS, COMERCIO Y TRABAJO

A DADES DEL REGISTRE DATOS DEL REGISTRO

NÚM. DE REGISTRE RERA NÚM. DE REGISTRO RERA /

COD.PROV.

NÚM. REGISTRE DEL PLA NÚM. REGISTRO DEL PLAN

B DADES DE L'EMPRESA DATOS DE LA EMPRESA

COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIF / NIE

DOMICILI SOCIAL (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO SOCIAL (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) NISS

CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA

TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO *

(*) A l'efecte de la pràctica de notificacions electròniques, la persona interessada haurà de disposar de certificat electrònic en els termes previstos en la seu electrònica de la Generalitat (https://sede.gva.es). (*) A efectos de la práctica de notificaciones electrónicas, el interesado deberá disponer de certificación electrónica en los términos previstos en la sede electrónica de la Generalitat (https://sede.gva.es).

C DADES DE L'EVALUACIÓ DATOS DE LA EVALUACIÓN

1. TIPUS D'ACTIVITAT REALITZADA 1. TIPO DE ACTIVIDAD REALIZADA

1Retirada d'amiant i materials amb amiant Retirada de amianto y materiales con amianto

2Manteniment i reparació de materials amb amiant Mantenimiento y reparación de materiales con amianto

3Transport de residus Transporte de residuos

4Tractament i destrucció de residus Tratamiento y destrucción de residuos

5Altres (especifique): Otras (especificar):

2. TIPUS DE MATERIAL INTERVINGUT 2. TIPO DE MATERIAL INTERVENIDO

1Amiant projectat i revestiments amb amiant en parets, sostres i elements estructurals. Amianto proyectado y revestimientos con amianto en paredes, techos y elementos estructurales.

2Calorifugatges. Calorifugados.

3Altres materials friables: panells, teixits d'amiant, cartons, feltres, etc. (especifique): Otros materiales friables: paneles, tejidos de amianto, cartones, fieltros, etc. (especificar):

4Fibrociment Fibrocemento

5Llosetes amiant-vinil Losetas amianto-vinilo

6Altres materials no friables: massilles, pintures, adhesius, etc. (especifique): Otros materiales no friables: masillas, pinturas, adhesivos, etc. (especificar):

RERA IV (06/08/2019)

ANNEX IV. FITXA EVALUACIÓ DE L'EXPOSICIÓ - RERA ANEXO IV. FICHA EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN - RERA

CE

SS

PC

T - S

MS

AD

IN -

A4

CONSELLERIA D'ECONOMIA SOSTENIBLE, SECTORS PRODUCTIUS, COMERÇ I TREBALL CONSELLERIA DE ECONOMÍA SOSTENIBLE, SECTORES PRODUCTIVOS, COMERCIO Y TRABAJO

A DADES DEL REGISTRE DATOS DEL REGISTRO

NÚM. DE REGISTRE RERA NÚM. DE REGISTRO RERA /

COD.PROV.

NÚM. REGISTRE DEL PLA NÚM. REGISTRO DEL PLAN

B DADES DE L'EMPRESA DATOS DE LA EMPRESA

COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIF / NIE

DOMICILI SOCIAL (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO SOCIAL (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) NISS

CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA

TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO *

(*) A l'efecte de la pràctica de notificacions electròniques, la persona interessada haurà de disposar de certificat electrònic en els termes previstos en la seu electrònica de la Generalitat (https://sede.gva.es). (*) A efectos de la práctica de notificaciones electrónicas, el interesado deberá disponer de certificación electrónica en los términos previstos en la sede electrónica de la Generalitat (https://sede.gva.es).

C DADES DE L'EVALUACIÓ DATOS DE LA EVALUACIÓN

1. TIPUS D'ACTIVITAT REALITZADA 1. TIPO DE ACTIVIDAD REALIZADA

1Retirada d'amiant i materials amb amiant Retirada de amianto y materiales con amianto

2Manteniment i reparació de materials amb amiant Mantenimiento y reparación de materiales con amianto

3Transport de residus Transporte de residuos

4Tractament i destrucció de residus Tratamiento y destrucción de residuos

5Altres (especifique): Otras (especificar):

2. TIPUS DE MATERIAL INTERVINGUT 2. TIPO DE MATERIAL INTERVENIDO

1Amiant projectat i revestiments amb amiant en parets, sostres i elements estructurals. Amianto proyectado y revestimientos con amianto en paredes, techos y elementos estructurales.

2Calorifugatges. Calorifugados.

3Altres materials friables: panells, teixits d'amiant, cartons, feltres, etc. (especifique): Otros materiales friables: paneles, tejidos de amianto, cartones, fieltros, etc. (especificar):

4Fibrociment Fibrocemento

5Llosetes amiant-vinil Losetas amianto-vinilo

6Altres materials no friables: massilles, pintures, adhesius, etc. (especifique): Otros materiales no friables: masillas, pinturas, adhesivos, etc. (especificar):

RERA IV (06/08/2019)

ANNEX IV. FITXA EVALUACIÓ DE L'EXPOSICIÓ - RERA ANEXO IV. FICHA EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN - RERA

CE

SS

PC

T - S

MS

AD

IN -

A4

CONSELLERIA D'ECONOMIA SOSTENIBLE, SECTORS PRODUCTIUS, COMERÇ I TREBALL CONSELLERIA DE ECONOMÍA SOSTENIBLE, SECTORES PRODUCTIVOS, COMERCIO Y TRABAJO

3. DADES DE LES EVALUACIONS DE L'EXPOSICIÓ A AMIANT 3. DATOS DE LAS EVALUACIONES DE LA EXPOSICIÓN A AMIANTO

Nom i cognoms del treballador Nombre y apellidos del trabajador DNI NISS Activitat

Actividad Material Exposició Exposición

Dies Días EPI

ACTIVITAT: Tipus d'activitat realitzada segons classificació Quadro 1. ACTIVIDAD: Tipo de actividad realizada según clasificación Cuadro 1. MATERIAL: Tipus de material intervingut segons classificació Quadro 2. MATERIAL: Tipo de material intervenido según clasificación Cuadro 2. EXPOSICIÓ: Exposició diaria, expressada en fibres/cm3 EXPOSICIÓN: Exposición diaria, expresada en fibras/cm3 DIES: Dies d'exposició. DÍAS: Días de exposición. EPI: Tipus d'EPI utilitzat. EPI: Tipo d'EPI utilizado.4. L'EVALUACIÓ HA ESTAT REALITZADA PER: 4. LA EVALUACIÓN HA SIDO REALIZADA POR:

Servici de Prevenció Propi Servicio de Prevención PropioServici de Prevenció Alié. Raó Social: Servicio de Prevención Ajeno. Razón Social:Laboratori d'anàlisi (recompte) de fibres. Raó social: Laboratorio de análisis (recuento) de fibras. Razón social:Mètode utilitzat (si és diferent del MTA/MA-051 de I.N.S.H.T.): Método utilizado (si es diferente del MTA/MA-051 de I.N.S.H.T.):

DATA D'INICI DEL TREBALL FECHA DE INICIO DEL TRABAJO

DATA DE FINALITZACIÓ DEL TREBALL FECHA DE FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

Abans de firmar ha de llegir la informació sobre protecció de dades que es presenta al final del formulari, atès que comporta l'acceptació del tractament de dades de caràcter personal. Antes de firmar ha de leer la información sobre protección de datos que se presenta al final del formulario, dado que conlleva la aceptación del tratamiento de datos de carácter personal.

D DECLARACIÓ RESPONSABLE DECLARACIÓN RESPONSABLE

, d de

Firma de la persona sol·licitant Firma de la persona solicitante:

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

De conformitat amb la normativa europea i espanyola en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per esta Conselleria, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que tè atribuïdes, amb la finalitat de gestionar l'objecte de la instància que ha presentat. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seues dades personals, limitació i oposició de tractament, presentant un escrit en el registre d'entrada d’esta Conselleria. Així mateix, podrà reclamar, si és el cas, davant l'autoritat de control en matèria de protecció de dades, especialment quan no haja obtingut resposta o la resposta no haja sigut satisfactòria en l'exercici dels seus drets. Més informació sobre el tractament de les dades en: http://www.indi.gva.es/va/proteccion-datos De conformidad con la normativa europea y española en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por esta Conselleria, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos personales, limitación y oposición de tratamiento presentando escrito en el registro de entrada de esta Conselleria. Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la autoridad de control en materia de protección de datos, especialmente cuando no haya obtenido respuesta o la respuesta no haya sido satisfactoria en el ejercicio de sus derechos. Más información sobre el tratamiento de datos en: http://www.indi.gva.es/es/proteccion-datos

La persona solicitante DECLARA haver informat els tercers, les dades de caràcter personal dels quals s'inclouen en el present document, de la comunicació i tractament de les dades per part d'aquesta Conselleria, així com d'haver obtingut d'ells el corresponent consentiment per a això. La persona solicitante DECLARA haber informado a los terceros, cuyos datos de carácter personal de los cuales se incluyen en el presente documento, de la comunicación y tratamiento de los mismos por parte de esta Conselleria, así como de haber recabado de ellos el correspondiente consentimiento para tal fin.

RERA IV (06/08/2019)

ANNEX IV. FITXA EVALUACIÓ DE L'EXPOSICIÓ - RERA ANEXO IV. FICHA EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN - RERA

CE

SS

PC

T - S

MS

AD

IN -

A4

CONSELLERIA D'ECONOMIA SOSTENIBLE, SECTORS PRODUCTIUS, COMERÇ I TREBALL CONSELLERIA DE ECONOMÍA SOSTENIBLE, SECTORES PRODUCTIVOS, COMERCIO Y TRABAJO

3. DADES DE LES EVALUACIONS DE L'EXPOSICIÓ A AMIANT 3. DATOS DE LAS EVALUACIONES DE LA EXPOSICIÓN A AMIANTO

Nom i cognoms del treballador Nombre y apellidos del trabajador DNI NISS Activitat

Actividad Material Exposició Exposición

Dies Días EPI

ACTIVITAT: Tipus d'activitat realitzada segons classificació Quadro 1. ACTIVIDAD: Tipo de actividad realizada según clasificación Cuadro 1. MATERIAL: Tipus de material intervingut segons classificació Quadro 2. MATERIAL: Tipo de material intervenido según clasificación Cuadro 2. EXPOSICIÓ: Exposició diaria, expressada en fibres/cm3 EXPOSICIÓN: Exposición diaria, expresada en fibras/cm3 DIES: Dies d'exposició. DÍAS: Días de exposición. EPI: Tipus d'EPI utilitzat. EPI: Tipo d'EPI utilizado.4. L'EVALUACIÓ HA ESTAT REALITZADA PER: 4. LA EVALUACIÓN HA SIDO REALIZADA POR:

Servici de Prevenció Propi Servicio de Prevención PropioServici de Prevenció Alié. Raó Social: Servicio de Prevención Ajeno. Razón Social:Laboratori d'anàlisi (recompte) de fibres. Raó social: Laboratorio de análisis (recuento) de fibras. Razón social:Mètode utilitzat (si és diferent del MTA/MA-051 de I.N.S.H.T.): Método utilizado (si es diferente del MTA/MA-051 de I.N.S.H.T.):

DATA D'INICI DEL TREBALL FECHA DE INICIO DEL TRABAJO

DATA DE FINALITZACIÓ DEL TREBALL FECHA DE FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

Abans de firmar ha de llegir la informació sobre protecció de dades que es presenta al final del formulari, atès que comporta l'acceptació del tractament de dades de caràcter personal. Antes de firmar ha de leer la información sobre protección de datos que se presenta al final del formulario, dado que conlleva la aceptación del tratamiento de datos de carácter personal.

D DECLARACIÓ RESPONSABLE DECLARACIÓN RESPONSABLE

, d de

Firma de la persona sol·licitant Firma de la persona solicitante:

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

De conformitat amb la normativa europea i espanyola en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per esta Conselleria, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que tè atribuïdes, amb la finalitat de gestionar l'objecte de la instància que ha presentat. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seues dades personals, limitació i oposició de tractament, presentant un escrit en el registre d'entrada d’esta Conselleria. Així mateix, podrà reclamar, si és el cas, davant l'autoritat de control en matèria de protecció de dades, especialment quan no haja obtingut resposta o la resposta no haja sigut satisfactòria en l'exercici dels seus drets. Més informació sobre el tractament de les dades en: http://www.indi.gva.es/va/proteccion-datos De conformidad con la normativa europea y española en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por esta Conselleria, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos personales, limitación y oposición de tratamiento presentando escrito en el registro de entrada de esta Conselleria. Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la autoridad de control en materia de protección de datos, especialmente cuando no haya obtenido respuesta o la respuesta no haya sido satisfactoria en el ejercicio de sus derechos. Más información sobre el tratamiento de datos en: http://www.indi.gva.es/es/proteccion-datos

La persona solicitante DECLARA haver informat els tercers, les dades de caràcter personal dels quals s'inclouen en el present document, de la comunicació i tractament de les dades per part d'aquesta Conselleria, així com d'haver obtingut d'ells el corresponent consentiment per a això. La persona solicitante DECLARA haber informado a los terceros, cuyos datos de carácter personal de los cuales se incluyen en el presente documento, de la comunicación y tratamiento de los mismos por parte de esta Conselleria, así como de haber recabado de ellos el correspondiente consentimiento para tal fin.