Análisis morfológico y correlación de daño hepático ...

82 Arch Med Int Vol. XXIX; 4: diciembre 2007Arch Med Interna 2007; XXIX (4): 82-86© Prensa Médica Latinoamericana 2007 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved

Análisis morfológico y correlación de daño hepático utilizandola Clasificación de Knodell en 54 casos de Hepatitis Crónicaa virus C en un total de 649 Biopsias hepáticas estudiadas

en el Hospital Universitario entre los años 1996-2003Morphologic analysis and liver damage correlation

using Knodell’s classification in 54 cases of C virus-relatedChronic Hepatitis in a total number of 649 liver biopsies studied

at the University Hospital from 1996 to 2003

Artículo original

Recibido: 25.06.07 - Aceptado: 30.08.07Trabajo de la Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Hospital de Clínicas. UdelaR.Correspondencia: Dra. Ana Mariño. E-mail: [email protected].

RESUMEN: Arch Med Interna 2007; XXIX (4): 82-86

El virus de la hepatitis C (VHC) infecta alrededor de 190 millones de personasen el mundo y un elevado porcentaje de pacientes con hepatitis crónica Cevoluciona a fibrosis crónica y estadio de cirrosis en 10 a 20 años. El grado deesteatosis y la acumulación de hierro intrahepáticos en biopsias incrementanel riesgo. La edad, sobrepeso y consumo de alcohol son factores asociadoscon la severidad del daño hepático. El objetivo del presente trabajo es evaluarla severidad del daño histológico en biopsias hepáticas durante un período deocho años mediante el score de Knodell en pacientes infectados por VHC y surelación con la ingesta de alcohol y la presencia de esteatosis en 649 biopsiashepáticas. Cincuenta y cuatro de ellas muestran signos de hepatitis C porestudio morfológico. Este estudio confirma que la severidad de la hepatitiscrónica C se asocia con el daño fibrogénico portal y la severidad del cambiofibrótico septal. La gravedad del daño hepático en las biopsies se asoció conesteatosis y consumo de alcohol.

Palabras claves: Hepatitis C, daño hepático crónico

SUMMARY: Arch Med Interna 2007; XXIX (4): 82-86

The Hepatitis C Virus (HCV) infects about 190 million people around the worldand a high percentage of patients with chronic hepatitis C evolve to chronicfibrotic and cirrhosis stage in 10 to 20 years. The degree of steatosis andhepatic iron stores in liver biopsy increase the risk. Age, overweight andalcohol consumption are factors associated with the severity of liver damage.The aim of the present work is to evaluate the severity of the histologicaldamage in the liver biopsy during a period of eigth years using the Knodellscore among patients infected with HCV and correlate with the alcohol intakeand steatosis in 649 hepatic biopsies. Fifty four of them showed hepatitis C bymorphologic study. This study confirms that severity of chronic hepatitis C isassociated with the fibrotic portal damage and the severity of the septal fibroticchange.The severity of biopsy liver damage was associated with steatosisand alcohol intake.

Key Words: Hepatitis C, chronic liver damage.

82

Dra. Ana MariñoProfesora Agregada de AnatomíaPatológica. Hospital de Clínicas.Facultad de Medicina. UdelaR.

Dra. Silvia MelesiProfesora Adjunta de Anatomía Patológica.

Hospital de Clínicas.Facultad de Medicina. UdelaR.

Dr. Manuel MendezEx Asistente de Anatomía Patológica.


Dra. Silvia QuintaAsistente de Anatomía Patológica.


Dr. Rafael De ArmasEx Residente de Anatomía Patológica.


Dra. Andrea AstapencoAsistente de Anatomía Patológica.


Dra. Ana RodríguezAsistente de Anatomía Patológica.


Dra. Patricia SaraleguiAsistente de Anatomía Patológica.


Dra. Gisèle AcostaProfesora Directora de la

Cátedra de Anatomía Patológica.Hospital de Clínicas.

Facultad de Medicina. UdelaR.

83

INTRODUCCIÓN

El virus de la hepatitis C (VHC) infecta alrededor de 190millones de personas en el mundo representando unapandemia cinco veces mayor que la infección con el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH). Más de 70% de los casosevolucionan a la cronicidad, desarrollando el estadio o etapacirrótica en el 20% al 27% de los casos según las diferentespublicaciones1,2. El VHC es también la principal causa de he-patitis crónica en casos de trasplante hepático en adultos.

Los factores asociados a la progresión del dañohistológico del VHC no son claramente conocidos. Entreéstos se han señalado la edad, condición étnica, sexo mas-culino, antigüedad de la infección, respuesta inmune celu-lar específica y genotipo del VHC, ingesta de alcohol, co-infección con VIH o virus hepatitis B (VHB), factores ambien-tales y geográficos, depósitos de hierro, diabetes mellitus(DM), sobrepeso (índice de masa corporal >25 kg/m2) y se-veridad de la inflamación y fibrosis en la biopsia hepática3.

OBJETIVO

Evaluar la severidad del daño histológico mediante el scorede Knodell en pacientes infectados por VHC y su relación conla ingesta de alcohol y la presencia de estaeatosis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo en el Hospital deClínicas en 649 biopsias hepáticas obtenidas por diferen-tes métodos: laparoscopía, punción guiada por ecografía ytomografía, intraoperatoria “a cielo abierto” en un períodode 8 años (1996-2003). Los pacientes se controlaban en elServicio de Gastroenterología del Hospital de Clínicas, de-pendiente de la Facultad de Medicina.

La fijación del material biópsico se hizo en formalinatamponada siendo el rendimiento de los cilindros de entre8 y 10 mm. Se realizaron cortes finos a 2 µm, incluyéndosefragmentos de tejido para H y E, Técnica de Giemsa, Pas,reticulina, Azul de Prusia y Van Giesson.

El análisis y revisión histológica de todos los casos fue-ron realizado por dos patólogos entrenados en el estudio dematerial de biopsias hepáticas, evaluándose la actividadinflamatoria y fibrosis según los criterios de Knodell, que esuna clasificación comúnmente utilizada4-6. Se conoce tam-bién como índice de actividad histológica (IAH) y está com-puesto por cuatro números que se asignan por criterios indi-viduales y forman una sola puntuación. El primer componen-te se clasifica de 0-10 y los tres restantes de 0-4 resultandoen una suma total que puede oscilar de 0 a 22. Las tresprimeras puntuaciones (necrosis periportal/en puente, de-generación intralobular/necrosis focal, e inflamación portal)componen la parte inflamatoria de la puntuación y son indi-cativas del grado de inflamación que existe en el hígado. Laclasificación de la inflamación, formada por la suma de es-tos tres componentes, puede ir de 0-18. 0 indica ausencia deinflamación; 1-4 significa inflamación mínima, 5-8 muestrauna inflamación leve; 9-12 revela inflamación moderada; y13-18 indica inflamación grave.

El cuarto componente (fibrosis) señala la cantidad detejido cicatrizado en el hígado, y se clasifica de 0 (ausenciade cicatrices) a 4 (cirrosis).

En el presente estudio se utilizó una clasificación abre-viada en tres grupos de hepatitis crónica: Estadio I: hepati-tis crónica con actividad leve y sin fibrosis; Estadio II: hepa-titis crónica con leve o moderada inflamación y fibrosis levey Estadio III: hepatitis crónica moderada con fibrosis severa

o cirrosis. Se evaluó el grado de esteatosis y hemosiderosisen el tejido hepático. La esteatosis se clasificó en gradossegún el porcentaje de hepatocitos comprometidos asícomo la presencia de micro o macrovacuolas, de la siguientemanera: Grado 0 esteatosis menor a 5%; grado 1 entre 5%y 20%; grado 2 mayor al 20% y menor de 50% y grado 3:mayor de 50%. Se evaluó además la presencia de concre-ciones biliares de tipo micro o macroconcreciones y la pre-sencia de hemocromatosis en gránulos, microgranular omacrogranular. También se analizó la asociación con el an-tecedente de ingesta de alcohol. Para el análisis estadís-tico se utilizó el paquete SPSS versión 10.0.

RESULTADOS

En esta casuística de 649 biopsias hepáticas 54 casos(8.3%) presentaron infección crónica por VHC diagnostica-da por estudio morfológico.

Quince de estos 54 casos (28%) fueron hombres y 39(72%) mujeres. La edad promedio de los pacientes, incluyen-do hombres y mujeres fue de 54.2 años, con un desvío estándarde 11.6 años. La distribución de la edad ajustó aproximada-mente a una distribución normal al considerar toda la muestra(n=54) (Figura 1). En el caso de los hombres la edad prome-dio fue de 49.7 años con un desvío estándar de 11.39 años yun rango entre 27 y 69 años, tratándose de una distribución

Fig. 1. Distribución de la edad en biopsias con hepatitis C (n=54)

Fig. 2. Biopsias hepáticas con hepatitis C: Distribución de la edad enhombres (n=15). La curva muestra simetría y tiende a una distribu-ción normal a pesar del bajo número de observaciones

Análisis morfológico y correlación de daño hepático utilizando la Clasificación de Knodell...

84 Arch Med Int Vol. XXIX; 4: diciembre 2007

La severidad del daño hepático se asoció con esteatosisy consumo de alcohol y se observó asociación entre losestadios histológicos mas avanzados fibróticos con la pre-sencia de esteatosis micro y macrovacuolar asi comoingesta de alcohol.

El análisis histológico de los cuatro pacientes estudia-dos de sexo masculino con antecedentes de consumo dealcohol conocido mostró daño hepático severo con presen-cia de esteatosis micro y macrovacuolar que sustituía exten-sos sectores de la muestra biópsica. En todos los casosasociaron nódulos de regeneración con septos fibrosos com-pletos que delimitaban los mismos, lo cual configuró unacirrosis hepática catalogable dentro del Estadio III.

En once casos de pacientes de sexo masculino en loscuales no constaba el dato de consumo de alcohol comoantecedente conocido, la biopsia hepática demostró dañohepático severo. Se reconoció la presencia de degeneraciónhialina de Mallory, focos de necrosis de hepatocitos y dege-neración hidrópica e infiltrado inflamatorio multifocalintralobulillar de polimorfonucleares. En sectores la fibrosisera de aspecto “estrellado” a nivel del espacio porta, per-diéndose en otras áreas este aspecto por la formación deseptos completos. En vinculación a la zona periportal se ob-servó esteatosis asi como en la zona perivena centrolubulillar,pequeños focos de necrosis hepatocítica conpolimorfonucleares y elementos macrofágicos sobre todoen la zona periportal. Algunos hepatocitos mostraban mar-cada disminución del tamaño, núcleos heterocromáticos,cromatina en grumos contra la membrana nuclear, con for-ma en herradura mayoritariamente en vinculación a la venacentrolobulillar. En otras áreas se observaron septos porta-les porta-porta y porta-vena configurando nódulos de rege-neración cirrótica, Estadio III de daño hepático.

La presencia de balonamiento en algunas células he-páticas, el infiltrado inflamatorio neutrófilo sectorial, la fibrosisestrellada, cuerpos de Mallory y cuerpos acidófilos conhepatocitos con inclusiones granulares oxifílicas acompa-ñando la esteatosis, sugiere daño hepático por ingesta dealcohol a pesar de no contar con el antecedente conocido.

Estos hallazgos demuestran que la severidad del dañohepático se asoció con esteatosis y consumo de alcohol en

que evidencia simetría (Figura 2). En las mujeres la edad pro-medio fue de 55.9 años y el desvío estándar de 11.39 años,con un rango entre 22 y 75 años (Figura 3).

Fig. 4. Hepatitis a virus C. A: Estadío II, HE 4x; B: Estadío II, HE 10x; C: Estadío III (C1 HE, C2 Tricrómico deMasson, C3 Tricrómico de Masson)

Fig. 3. Biopsias hepáticas con hepatitis C: Distribución de la edad enmujeres (n=39). La curva tiende a mostrar una distribución normal

De acuerdo a los criterios morfológicos ya menciona-dos, 18 casos se clasificaron en Estadio I: 12 en Estadío II y24 en Estadío III. Los pacientes en Estadíos I y II fueron me-nores que aquellos en Estadío III, con 22 y 43 años como losmenores valores observados de edad respectivamente (Fi-gura 4). Lo cual pudiera estar sugiriendo mayor dañohistológico a mayor edad y mayor tiempo de infección enpacientes con hepatitis crónica por VHC a pesar de que elnúmero de la muestra estudiado por nosotros es bajo.

Se encontraron las siguientes enfermedades asocia-das: 2 hombres con asociación virus de VIH (de 39 y 45años) y 4 hombres con antecedentes de alcoholismo (de39,43,56 y 57 años), 1 mujer cursando el primer trimestredel embarazo (22 años), 1 mujer con Lupus eritematososistémico (41 años), 1 mujer con artritis reumatoidea trata-da con corticoides (59 años)

85

los estadios histológicos mas avanzados, Estadio III cirróticoa pesar de ser una muestra con un “n” bajo. En nuestracasuística no fue posible valorar la vinculación entre el tipo ycantidad de consumo de alcohol y grado de daño hepáticopor carecer de estos datos. Tampoco fue posible emitir con-clusiones sobre la vinculación de diabetes mellitus y dañohepático por carecer con precisión de estos datos

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

En base al análisis realizado en nuestro estudio pode-mos señalar algunos elementos de significación tales comouna asociación entre la edad y el estadio histológico fibróticoen casos de hepatitis crónica por VHC, mostrando que amayor edad es mayor el número de pacientes que presentacirrosis. Se sabe actualmente que los pacientes con DM tipo2 tienen una mayor prevalencia de cirrosis y, por otra parte,una proporción de pacientes con enfermedad hepática cró-nica desarrollan DM. Además, hay datos emergentes quesugieren que la infección por VHC puede contribuir al desa-rrollo de DM. La intolerancia a la glucosa es más frecuenteen pacientes con infección por VHC, comparada con casoscontroles con enfermedad hepática de otras causas. La fre-cuencia de infección por VHC en poblaciones europeas conDM tipo 2 se ha comunicado mayor que en la población ge-neral. En el presente estudio se encontró relación entre elgrado de esteatosis y la severidad de la lesión histológica enla biopsia, como ha sido descrito (6,7,8).

Existen descripciones que señalan que la esteatosishepática parece jugar un rol central en la patogénesis de laenfermedad hepática en hepatitis crónica por VHC y puedeser causada tanto por factores virales como metabólicos.

Recientes estudios señalan que la esteatosis es másprevalente en la infección por el genotipo 3 comparado congenotipo 1 y 2. Moriya et al, encontraron que la proteína delcore y NS5A del VHC induce esteatosis en ratonestransgénicos, sugiriendo que ésta podría tener un efectodirecto en la infección por el VHC. Estas proteínas interfie-ren con la respuesta intracelular, el transporte de triglicéridosy el montaje y secreción de lipoproteínas. Los procesosque llevan a la acumulación lipídica en el hepatocito depacientes infectados por VHC parecen ser multifactorial. En

un subgrupo de pacientes con esteatosis, se ha asociadoa otros factores de hígado graso no alcohólico (HGNA) comola obesidad, DM e hiperinsulinemia.

En este sentido, existen trabajos con pocos pacientes ycon períodos cortos de seguimiento, que demuestran unamejoría de las aminotransferasas y de la biopsia hepáticaen pacientes con infección crónica por VHC, sugiriendomecanismos etiopatogénicos multifactoriales. Ver esque-ma de Figura 5

(8,9).

Figura 5. Mecanismos multifactoriales que contribuyen a laesteatohepatitis, en casos con hepatitis crónica por VHC.

Tabla I. Comparación de parámetros muestrales y test de “t” para la variable edad en hombres y mujeresTest de “t” para una prueba de 2 colas. Tanto si no se asumen varianzas similares como si se hace, los valores de P resultantes seencuentran en el rango significativo, siendo P=0.045 y P=0.03 respectivamente.

En el presente estudio se encontró una asociacióndirecta entre el consumo de alcohol y la severidadhistológica, así como también se demostró asociación en-tre la severidad de la esteatosis y el abuso del alcohol. Endiferentes publicaciones de destaca que el consumo dealcohol en forma habitual (>40 a 50 gramos/día) favorece laprogresión de fibrosis en pacientes con infección crónicapor VHC. El mecanismo fibrogénico del alcohol en casosde hepatitis crónica C es probablemente multifactorial. Así,existe una mayor viremia y carga viral asociada con el con-sumo de alcohol y fluctuación de la carga viral con períodosde ingesta de alcohol y de abstinencia (10,11,12). Por otraparte, los bebedores exagerados tienen un aumento del

Análisis morfológico y correlación de daño hepático utilizando la Clasificación de Knodell...

86 Arch Med Int Vol. XXIX; 4: diciembre 2007

hierro hepático en casos de infección crónica C, el cual seasocia con aumento de fibrosis.

Existe interés en el rol del hierro en la patogénesis dela infección crónica por VHC y su depleción como un trata-miento adjunto para evitar la progresión del daño hepático.

Algunos estudios han demostrado, por otra parte, queel exceso del hierro hepático disminuye la probabilidad derespuesta al tratamiento con interferón en pacientes coninfección crónica del VHC (13,14).

Por otra parte, ante la presencia de un grado mayor dehierro en el tejido hepático, se debe descartar la presencia deuna mutación del gen de la hemocromatosis Si éste se confir-ma, el tratamiento indicado será la flebotomía previo al trata-miento, hasta que el paciente presente déficit relativo de hierro.

En suma, nuestra experiencia parecería confirmar queexiste una correlación proporcional entre severidadhistológica, mayor edad y mayor tiempo de infección enpacientes con hepatitis crónica por VHC y que, además, seasocia con daño hepático provocado por el consumo dealcohol, esteatosis, depósitos de concreciones férricas yfibrosis septal progresiva.

En cuanto a la variable edad, dado el bajo número deobservaciones no puede concluirse que adopte una distribu-ción normal. No obstante, bajo esta suposición los resulta-dos obtenidos al comparar las edades promedio utilizandoel test de “t” para comparar 2 muestras arrojan valores de Pen el rango significativo para un intervalo de confianza del95% (ver tabla l). Esto sugiere que podría existir una diferen-cia significativa en el promedio de edad entre hombres ymujeres considerando todos los Estadios (I a III) en formaconjunta. Hace falta aún un número mayor de observacionespara estar en condiciones de demostrar lo anterior .

BIBLIOGRAFÍA

1. Tong MJ, Farra NS, Reikes AR, Co RL. Clinical outcomesafter transfusion- associated hepatitis C. N Engl J Med1995; 332: 1463-6.

2. Alberti A, Benvegnu L. Management of hepatitis C. JHepatol 2003; 38: 104-18.

3. Scheuer PJ, Ashrafzadeh P, Sherlock S, Brown D,Dusheiko GM. The pathology of hepatitis C. Hepatology1992; 15: 567-71.

4. Bach N, Thung SN, Schaffner F. The histological featuresof chronic hepatitis C and autoimmune chronic hepatitis:a comparative analysis. Hepatology 1992; 15: 572-7.

5. Mihm S, Fayyazi A, Hartmann H, Ramadori G. Analysisof histopathological manifestations of chronic hepatitisC virus infection with respect to virus genotype.Hepatology 1997; 25: 735-9.

6. Adinolfi LE, Utili R, Adreana A, Tripodi MF, Rosario P,Mormone G et al. Relationship between genotypes ofhepatitis C virus and histopathological manifestationsin chronic hepatitis C patients. Eur J GastroenterolHepatol 2000; 12: 299-304.

7. Rubbia-Brandt L, Quadri R, Abid K, Giostra E, Male PJ,Mentha G et al. Hepatocyte steatosis is a cytopathiceffect of hepatitis C virus genotype 3. J Hepatol 2000;33: 106-15.

8. Moriya K, Yotsuyanagi H, Shintani Y, Fujie H, Ishibashi K,Matsuura Y et al. Hepatitis C virus core protein induceshepatic steatosis in transgenic mice. J Gen Virol 1997;78: 1527-31.

9. Hourigan LF, MacDonald GA, Purdie D, Whiteall VH,Shorthouse C, Clouston A et al. Fibrosis in chronic he-patitis C correlates significantly with body mass indexand steatosis. Hepatology 1999; 29: 1215-9.

10. Ong JP, Younossi ZM, Speer C, Olano A, Gramlich T,Boparai N. Chronic hepatitis C and superimposed non-alcoholic fatty liver disease. Liver 2001; 21: 266-71.

11. Poniachik J, Hurtado C, Brahm J. Niveles elevados deferritina y saturación de transferrina en casos denecrosis hepatocelular severa. Gastroenterol Latinoam1998; 9: 259 (Abst).

12. Thorburn D, Curry G, Spooner R, Spence E, Oien K,Halls D et al. The role of iron and haemochromatosisgene mutations in the progression of liver disease inchronic hepatitis C. Gut 2002; 50: 248-52.

13. Smith B, Grove J, Guzail M, Day CP, Daly A, Burt A et al.Heterozygosity for hereditary hemochromatosis isassociated with more fibrosis in chronic hepatitis C.Hepatology 1998; 27: 1695-9.

14. Negro F, Samii K, Rubbia-Brandt L, Quadri R, Male JP,Zarski JP et al. Hemochromatosis gene mutation inchronic hepatitis C patients and without liver siderosis.J Med Virol 2000; 60:

Análisis morfológico y correlación de daño hepático ...

Documents

Transcript of Análisis morfológico y correlación de daño hepático ...