TRASPLANTE

HEPÁTICO

Maria Carla GiuseppettiNP: 103858

INDICE

Introducción

Inmunosupresión

Selección de pacientes

Rechazo

Comorbilidad postrasplante

RESUMEN Es el unico tratamiento que puede aumentar la

supervivencia en pacientes con enfermedad hepatica avanzada

Su aplicabilidad esta limitada por la diferencia entre el numero de potenciales receptores y el de donantes.

Es esencial la seleccion cuidadosa de los pacientes que se van a trasplantar( comorbilidad y expectativas de supervivencia post trasplante)

El control de la recidiva de la enfermedad de base,la aparicion de comorbilidad y el mantenimiento de la calidad de vida tras el trasplante son los retos actuales en el tratamiento a largo plazo

INTRODUCCIÓN Espana es lider mundial en lo que respecta a la tasa de donacion y al numero de trasplantes

La adopcion de estrategias de priorizacion en funcion de la gravedad de la enfermedad hepatica ha limitado la mortalidad en lista de espera

SUPERVIVENCIA SEGÚN INDICACIÓN DE TH

REQUIERIMIENTOS MÍNIMOS DE LA EVALUACIÓN PRETRASPLANTE

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS

Priorización y sistema MELD

Determinar el momento adecuado para el TH

Predecir la supervivencia a corto plazo y valorar riesgo de mortalidad en post-TH

3 variables objetivas: billirubina, creatinina,INR(disfunción hepatica y renal)

MELD (>= 10) remisión del paciente a centro de TH

iMELD(MELD + edad y sodio sérico)

D-MELD(edad donante+ MELD receptor)

Excepciones MELD y priorización

Encefalopatía hepatica cronica/de repeticion con MELD inferior a 15(gran cortocircuito portosistemico terapeutico o

espontaneo )

Ascitis refractaria con MELD inferior a 15(Primer tto DPPI, el TH si:

1. Contraindicacion

2. Hidrotorax refractario complicado con hipoxemia

Sindrome hepatopulmonar TH indicado por hipoxemia

Hipertension portopulmonar (TH contraindicado con PAP >45mm Hg y GC<8l/min)

Pacientes con infeccion por el VIH(TH contraindicado según situación inmunológica)

Prurito refractario (TH indicado sin priorización)

Colangitis de repeticion (TH con priorización por infecciones repetidas y complicaciones biliares intratables)

Sindrome de Budd-Chiari (DPPI tto de elección más anticoagulación, angioplastia y TH. )

Telangiectasia hemorragica hereditaria (TH tratamiento eficaz)

Enfermedad poliquistica hepatica (TH indicado en pacientes con enfermedad hepática difusa)

Polineuropatia amiloidotica familiar TH único tratamiento posible con

Colangiocarcinoma hiliar y periferico TH indicado por 0,7% (con prioridad inmediata)

Metastasis hepaticas de tumores neuroendocrinos gastrointestinales(TH en jóvenes sin afectación extrahepática y tumor primario totalmente resecado)

TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL CARCINOMA

HEPATOCELULAR

Tratamiento curativo de elección

Cirrosis con nodulo <=5cm y estadio B-C de Child-Pugh

Cirrosis con varios nodulos

Supervivencia 75%

Recidiva 10%

Referencia a MELD según tamaño tumoral ,numero nódulos y falta respuesta a tto coadyuvante

TRASPLANTE HEPÁTICO en FALLO HEPÁTICO FULMINANTE

Insuficiencia hepática grave sin hepatopatía previa

Causas Toxica Vírica Autoinmune Enf. De Wilson Isquemia Síndrome de Budd-Chiari

Tratamento definitivo :TH(Supervivencia inicial menor)

COMPLICACIONES TRAS TH

Quirúrgicas

Vasculares

Médicas

• Precoces• Condición preoperatoria, problemas técnicos• Funcionalidad incicial

del injerto• inmunosupresión• A largo plazo• Recurrencia de la enf.

de base• Comorbilidad asociada a la inmunosupresión crónica

Quirúrgicas

MALFUNCIÓN PRIMARIA DEL INJERTO

48h postoperatorias

Alteración clinica grave

Alta mortalidad

Formas

Fallo primario del injerto

Pobre función inicial del injerto

Tratamiento: restrasplante urgente precoz

Diálisis de albumina con sistema MARS

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA Por situación basal del receptor(HTP, IR)

Por la cigugía(Alteración coagulativa)

Diagnóstico(Tomografía Computadorizada)

Vasculares

1. Trombosis de la arteria hepática

Más grave

requiere retrasplante

mayor en pediátria y en trasplantes realizados con injertos parciales.

diagnóstico :ecografía-doppler, angio-TC y/o arterio- grafía.

a) trombosis precoz :fracaso inicial del injerto

b) trombosis subagudas o tardias: patología de la vía biliar con desarrollo de colangiopatía isquémica.

2. Estenosis de la arteria hepática

-alteración del perfil hepático

-diagnostico: ecografía-doppler, an- gio-TC y/o arteriografía

-tratamiento: más precoz posible,quirúrgico o endovascular

3. Complicaciones biliares

Más habitual (40%) la estenosis biliar, (80%) anastomótica (10-25%)no anastomótica, la fuga biliar y la litiasis biliar.

Por perfusión-vascularización de la vía biliar del injerto

manifestaciones clínicas :molestias abdominales inespecíficas,síndrome ictérico o colangitis de repetición

diagnóstico inicial: clínica y pruebas no invasivas (ecografía-doppler, colangio-resonancia magnética )

Tratamiento: endoscopia, radiología intervencionista y cirugía si hay irritación peritoneal y ascitis

MÉDICAS

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

causa mas frecuente de muerte relacionada con el TH, y responsables de casi la mitad de las muertes durante el primer ano pos-TH (11,52 episodios /1.000 días de trasplante)

Período precoz(Primer mes)

-80% de las infecciones

-Condicionantes: alta frecuencia de procedimientos invasivos (cirugía, catéteres, ventilación mecánica, etc.) y la máxima IS

-(80%) infecciones por bacterias nosocomiales

(10%)Candida

Infecciones del lecho quirúrgico, las neumonías,sepsis, virus herpes simple, diarrea

Período intermedio(2-6 meses)

-Infecciones oportunistas secundarias a la IS :

citomegalovirus o virus de Epstein-Barr(3,5/1.000 días )

En casos seleccionados :profilaxis antiviral

En este periodo, suele emerger la recidiva de la hepatitis C

Período tardío (6 meses)

infecciones de origen comunitario (respiratorias)

Profilaxis completa en caso de tubercolosis despues injerto estable

Vacunas antes TH por neumococo, gripe y hepati- tis B en pacientes seronegativos

Relación tiempo desde TH-tratamiento inmunosupresor

Complicaciones renales15-25%toxicidad por los anticalcineurinicos

DESARROLLO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

-Hipertension arterial(60-70% en primer año)

-Diabetes mellitus(1/3 población, por obesidad o VHC)

-Obesidad(2 primeros años)

-Dislipidemia(17-66%hipercolesterolemia, 40/69%hipertrigliceridemia)

-Complicaciones neurologicas(neurotoxicidad por bajo colesterol y la hipomagnesemia en fases tardías manifestaciones del riesgo cardiovascular)

-Complicaciones oseas(disminución de la densidad mineral ósea en la columna lumbar)

-Tumores de novo (5 y el 16% )

-Recidiva de la enfermedad primaria( VHC es el problema médico más relevantes tras el TH en RNA +)

RECHAZO DEL INJERTO

No es mas que la consecuencia de una activacion en cascada del sistema inmune que conduce a la infiltracion inflamatoria del injerto

Rechazo agudo o celular(15-25% primer ano o semanas )

asociado a una mala cumpli- mentación del tratamiento inmunosupresor o a la presencia de niveles subterapéuticos

Diagnostico del rechazo(asintomático o presentar molestias vagas,bilirrubina, gammaglutamil transferasa y fosfatasa alcalinaytransaminasas)

-biopsia hepática.

Tratamiento

-administración de bolos de esteroides (uno a tres bolos de 500-1.000 mg de metil prednisolona) !factor condicionante de recidiva agresiva. !

-en ausencia de alteraciones bioquímicas llamativas se incrementa la IS basal, optimizando los niveles de anticalcineurínicos con o sin la adición de un fármaco

Rechazo cronico

evolución de un rechazo agudo previo refractario a tratamiento, en el que se produce necrosis y destrucción del epitelio biliar

Tratamiento :intensificación del tratamiento inmunosupresor

Otras formas de rechazo

HAI de novo

Existe una interrelación muy variable entre el sistema inmune del receptor y los antígenos vehiculizados en el órgano, que pueden desencadenar cuadros inmunológicos variables

historia natural del TH, de sus condicionantes y la amplia disponibilidad actual de fármacos con diferentes mecanismos de acción y perfil de toxicidad permite la aplicación de diferentes pautas de IS

La pauta de IS a elegir en cada caso varía en función del riesgo de rechazo del injerto

Practica de la inmunosupresion(ciclosporinaY anticalcineurínicos)

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

INDUCCIÓN

en los primeros 30 días tras el TH, cuando el riesgo de rechazo es mayor.

Combinación inmunosupresores, con el elemento común e imprescindible anticalcineurinico (CNI), tacrolimus o ciclosporina

La elección del esquema de IS inicial depende del riesgo inmunológico y del fracaso renal

MANTENIMIENTO-periodo posterior al primer mes post-TH durante el cual se reduceprogresivamente la potencia global de IS-Se retiramoslos esteroides y MPA, para alcanzar monoterapia con CNI al año del TH.-Primer año:objetivo es que el paciente se mantenga con un régimen de monoterapia con tacrolimus o ciclosporina-En pacientes trasplantados por patología inmune se suele mantener un tratamiento adicional con esteroides-En casos especiales se usan regímenes sin anticalcineurínico de mantenimiento.

-Insuficiencia renal cronica-Neoplasias -Pacientes con alto riesgo de desarrollo de neoplasias

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN