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ANÁLISIS DE CAUSAS DE GLOSAS EN LA E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE ARAUCA DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DE 2016 Y PLANTEAMIENTO DE RECOMENDACIONES PARA SU MEJORAMIENTO.

CLAUDIA MARCELA HERNÁNDEZ AGUILAR JENNY PAOLA CHINOME SARMIENTO KAREN LISSETH GARCÍA CAMARGO ARELIS YUDITH MARTINEZ PRADA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER UDES FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD

BUCARAMANGA 2017

ANÁLISIS DE CAUSAS DE GLOSAS EN LA E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE ARAUCA DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DE 2016 Y PLANTEAMIENTO DE RECOMENDACIONES PARA SU MEJORAMIENTO.

CLAUDIA MARCELA HERNÁNDEZ AGUILAR CÓDIGO 17751035

JENNY PAOLA CHINOME SARMIENTO CÓDIGO 17751040

KAREN LISSETH GARCÍA CAMARGO CÓDIGO 17751067

ARELIS YUDITH MARTINEZ PRADA CÓDIGO 17751031

Proyecto de grado presentado como requisito optar al título de Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud

DIRECTOR(A) VIVIAN YAJAIRA VILLAMIZAR

UNIVERSIDAD DE SANTANDER UDES FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD

BUCARAMANGA 2017

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ACTA DE SUSTENTACIÓN

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DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo a Dios, a nuestros padres y familiares por ser el pilar fundamental en todo lo que somos, por su gran apoyo incondicional y motivación, a nuestros docentes que fueron una gran guía en nuestro proceso de formación académica y a todos aquellos que participaron en la elaboración de este trabajo.

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TABLA DE CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 15

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 16

1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 17

2. JUSTIFICACION ................................................................................................ 18

3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 20

3.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 20

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................ 20

4. MARCO REFERENCIAL.................................................................................... 21

4.1 MARCO CONTEXTUAL .................................................................................. 21

4.2 MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 23

4.3 MARCO LEGAL ............................................................................................... 26

4.3.1 Normatividad Nacional .................................................................................. 26

5. METODOLOGIA ................................................................................................ 28

5.1 TIPO DE ESTUDIO .......................................................................................... 28

5.2 POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................................................. 28

5.2.1 Universo ........................................................................................................ 28

5.2.2 Muestra ......................................................................................................... 28

5.2.3 Tamaño de muestra ...................................................................................... 28

5.2.4 Muestreo ....................................................................................................... 28

5.2.5 Criterios de selección .................................................................................... 28

5.2.5.1 criterios de inclusión .................................................................................. 28

5.3 PROCEDIMIENTO ........................................................................................... 29

5.3.1 Investigadores ............................................................................................... 29

5.3.2 Entrenamiento ............................................................................................... 29

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5.3.3 Instrumento ................................................................................................... 29

5.3.4 Trabajo de campo ......................................................................................... 29

5.3.5 Variables ....................................................................................................... 29

5.4 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................ 29

5.5 CONSIDERACIONES ÉTICAS ........................................................................ 30

6. RESULTADOS ................................................................................................... 31

7. DISCUSION ....................................................................................................... 39

8. CONCLUSIONES .............................................................................................. 40

9. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 41

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 42

ANEXOS ................................................................................................................ 45

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LISTA DE GRÁFICAS

Pág. Gráfica 1. Ubicación departamento de Arauca en Colombia. ................................ 21

Gráfica 2. Interior Hospital San Vicente de Arauca ................................................ 22

Gráfica 3. Comportamiento facturación glosa 2016 ............................................... 33

Gráfica 4. Comportamiento glosas definitivas por mes durante el 2016 ................ 34

Gráfica 5. Concepto glosa inicial 2016 ................................................................... 36

Gráfica 6. Porcentaje de glosa de las empresas responsables del pago de acuerdo a su régimen. ........................................................................................... 38

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LISTA DE TABLAS

Pág. Tabla 1. Normatividad Nacional 26

Tabla 2. Comportamiento glosa sobre facturación total en el 2016 32

Tabla 3. Conceptos glosa inicial año 2016 35

Tabla 4. Entidades responsables de pago con mayor generación de glosa durante

2016 37

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LISTA DE ANEXOS

Pág. Anexo A. Codificación concepto general de glosas, según Anexo técnico 6: Manual único de glosas, devoluciones, y respuestas. Unificación resolución 3047 de 2008 modificada por la resolución 416 de 2009. ...................................... 45

Anexo B. Codificación general y especifica de glosas, según Anexo técnico 6: Manual único de glosas, devoluciones, y respuestas. Unificación resolución 3047 de 2008 modificada por la resolución 416 de 2009. ...................................... 47

Anexo C. Solicitud de permiso de uso de información del Hospital San Vicente de Arauca con fines académicos ........................................................................... 51

Anexo D. Presupuesto ........................................................................................... 52

Anexo E. Cronograma ........................................................................................... 53

Anexo F: Plan de mejoramiento para la ESE Hospital San Vicente de Arauca ..... 54

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GLOSARIO

AUDITORIA MEDICA: Es la evaluación sistemática de la calidad, de la racionalidad técnica y científica y del uso racional de los recursos en salud, que tiene por objeto evaluar y mejorar la calidad en los servicios por medio del análisis de la aplicación del conocimiento del profesional en la prestación de los mismos. AUTORIZACIÓN: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud. (Resolución 3047, 2008) CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: En el Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad se define como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. (Decreto 1011, 2006) CONTRARREFERENCIA: Es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. (Decreto 4747 , 2007) DEVOLUCIÓN: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. (Resolución 3047, 2008)

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ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO DE SERVICIOS DE SALUD: Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud (EPS) de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales (ARL). (Decreto 4747 , 2007) GLOSA: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud. (Resolución 3047, 2008) PAGO POR CAPITACIÓN: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas. (Decreto 4747 , 2007) PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNÓSTICO: Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente. (Decreto 4747 , 2007) PAGO POR EVENTO: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente. (Decreto 4747 , 2007) PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. (Decreto 4747 , 2007) REFERENCIA: Es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o

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complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. (Decreto 4747 , 2007) RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. (Resolución 3047, 2008)

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RESUMEN

TITULO: Análisis de causas de glosas en la E.S.E Hospital San Vicente de Arauca durante el periodo de enero a diciembre del 2016 y planteamiento de recomendaciones para su mejoramiento. AUTORES: CHINOME SARMIENTO, Jenny Paola; GARCIA CAMARGO, Karen Liseth; HERNANDEZ AGUILAR, Claudia Marcela; MARTINEZ PRADA, Arelis Yudith; VILLAMIZAR, Vivian Yajaira. PALABRAS CLAVE: Auditoría, Calidad, Costos, Devolución, Glosa. DESCRIPCIÓN

La E.S.E. Hospital San Vicente de Arauca, es una institución de salud de segundo nivel que presenta déficits financieros como consecuencias de las glosas y devoluciones generadas después de la atención en salud, es por esto que como objetivo se planteó realizar un análisis de las causas de glosas recepcionadas en el Hospital San Vicente de Arauca, durante el periodo del 2016, con el fin de presentar estrategias para mejorar el recaudo de cartera.

La metodología que se utilizó fue un estudio descriptivo retrospectivo, tomando como periodo de estudio y análisis la información de facturación, glosas y devoluciones del año 2016, consolidadas en una base de datos para el análisis donde se evidenciaron 777 glosas, equivalentes a una glosa definitiva de $1.054.702.703 de pesos representando pérdidas para la institución y aumentando los costos de no calidad. Se encontró además que al finalizar este periodo quedo pendiente un total de $2.437.610.845 pesos en facturas no radicadas, lo cual representa el 6% del total de la facturación. Posterior a realizar el análisis de la información se lograron identificar falencias en los procesos de facturación y auditoria teniendo en cuenta los conceptos de glosas, el régimen al cual pertenecen y cuáles fueron las EPS (Entidad promotora de salud) con mayor número de glosas. Teniendo como base estos hallazgos se generaron acciones de mejoramiento en pro de minimizar estas falencias y contribuir de esta manera a mejorar el flujo de cartera, realizando un consolidado en el formato 5W1H, herramienta que se entregó a la institución para ser ejecutada por parte de los responsables de cada uno de estos procesos en el Hospital San Vicente de Arauca.

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ABSTRACT

TITLE: Analysis of causes of glosses in the E.S.E San Vicente de Arauca Hospital during the period from January to December 2016 and proposal of recommendations for its improvement. AUTHORS: CHINOME SARMIENTO, Jenny Paola; GARCIA CAMARGO, Karen Liseth; HERNANDEZ AGUILAR, Claudia Marcela; MARTINEZ PRADA, Arelis Yudith; VILLAMIZAR, Vivian Yajaira. KEY WORDS: Audit, Quality, Costs, Refund, Gloss. DESCRIPTION The E.S.E. San Vicente de Arauca Hospital, is a secondary-level health institution, which presents financial deficits as consequences of the glosses and returns generated after health care, that is why the objective was to perform an analysis of the causes of received glosses at the San Vicente de Arauca Hospital, during the period of 2016, in order to present strategies to improve the collection of the portfolio. A retrospective descriptive study was used as methodology, taking as the study and analysis period the billing information, glosses and returns of the year 2016, consolidated in a database for the analysis where 777 glosses were evidenced, equivalent to a definitive gloss of $ 1,054,702,703 pesos, representing losses for the institution and increasing non-quality costs. At the end of this period it was also found that a total of $ 2,437,610,845 pesos remained pending in non-filed invoices, which represents 6% of the total billing.

After performing the information analysis, it was possible to identify shortcomings in the billing and auditing process, taking into account the concepts of glosses, the regime to which they belong to and which were the EPS (Health Promoting Entity) with the highest number of glosses. Based on these findings, improvement actions were generated in order to minimize these shortcomings and thus contribute to improve the flow of the portfolio, making a consolidation in the 5W1H format, a tool that was delivered to the institution to be executed by the responsible people for each of these processes in the San Vicente de Arauca Hospital.

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INTRODUCCIÓN

El presente trabajo de investigación tiene como fin realizar un análisis de las glosas y devoluciones presentadas en el Hospital San Vicente de Arauca durante el año 2016, teniendo en cuenta que una deficiente gestión de glosas y devoluciones ha sido uno de los principales factores generadores de problemas financieros en las Instituciones de Salud de nuestro país, poniendo en riesgo su rentabilidad debido al gran déficit que puede generar; La E.S.E. Hospital San Vicente de Arauca no es ajena a esta situación, evidenciándose esto en la cifras encontradas de glosas, lo cual genera importantes reprocesos con un incremento importante del gasto en recursos humanos y costo financiero aumentado asociado a la cartera, producto de las demoras en los procesos de respuesta y conciliación. El tener un adecuado manejo de las glosas presentes en una institución, teniendo los procesos claros, con personal debidamente calificado permite tener un mejor flujo de cartera y disminuir los costos de la no calidad en la institución, al tomar los correctivos necesarios de forma oportuna y por consiguiente mejorar la competitividad, productividad, y viabilidad financiera. Teniendo en cuanta los problemas que genera para la institución la presencia de glosas, los resultados de este proyecto serán entregados con la realización de un plan de mejoramiento basado en los hallazgos producto del análisis de causalidad de glosas y devoluciones, con el fin de contribuir al mejoramiento continuo y de esta forma realizar una administración más eficiente de los recursos. El mejoramiento de la gestión de las glosas y devoluciones en la IPS permitirá obtener un fortalecimiento administrativo y asistencial, buscando generar aprendizaje en el recurso humano, impactando en la eficiencia de las áreas participantes.

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad las entidades prestadoras de servicios de salud se ven enfrentadas a nuevos retos y esquemas de administración, tendientes a desarrollar modelos cada vez más eficientes que les permitan ser autosuficientes, ofreciendo servicios de alta calidad, y cumpliendo con la normatividad que rigen las Empresas Sociales del Estado (ESE) y que al mismo tiempo faciliten y demuestren su viabilidad financiera (Cuevas, 2009). Para las instituciones del sector salud el hecho de poder ser y mantener una competitividad, productividad y viabilidad financiera, depende del realizar una gestión efectiva y positiva de sus procesos en la cual se tengan en cuenta todas las posibles variables que puedan afectar como son una adecuada auditoria, tener bien establecidos los procesos, tener claridad en la contratación, adecuada socialización a los funcionarios de los procesos institucionales, tener personal competente y preparado en sus respectivas áreas, aspectos fundamentales para lograr cumplir con las exigencias y necesidades de los entes de control, entidades promotora de salud (EPS) y los usuarios.

Es necesario para poder cumplir con los requerimientos actuales en las instituciones públicas, conocer la normatividad que rige el sistema de salud en Colombia y el impacto generado por la ley 100 de 1993; partiendo de este punto hay ciertas consideraciones que se deben tener en cuenta, como son las demoras en los pagos por parte de las EPS a las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), que en algunos casos pueden pasar incluso meses después de haberse brindado la atención al usuario (y desafortunadamente en muchos casos no recibir el pago por los servicios prestados, aún cumpliendo con un adecuado proceso autorizador y de facturación, dineros que entrar a engrosar la ya robusta cartera de las Instituciones), así mismo, la tercerización de los servicios, la falta de estandarización del manejo de las cuentas con el fin de que sea unificado con todas las EPS, tema generador de gran inconformidad en la relación entre Aseguradores y prestadores a pesar de los esfuerzos del Ministerio de salud para normalizar este tema; incluso falta de exigencia en el cumplimiento de la normatividad por parte de los entes de control, todos los cuales contribuyen en los errores dados en cada proceso convirtiéndose así en un posible generador de glosas ya sean totales o parciales, afectando los pagos y la estabilidad financiera de las instituciones y dificultando su viabilidad, pues la institución asume los costos de estas atenciones ya prestadas generando un déficit económico que afecta su funcionamiento y estado financiero.

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De acuerdo a lo anterior La ESE Hospital San Vicente de Arauca no es ajena a esta situación y es por esto que se ha encontrado un gran número de cuentas glosadas de forma total y parcial en el periodo de enero a diciembre de 2016, dando como resultado un total de 777 cuentas glosadas por diferentes factores, motivos y entidades responsables de pago, lo cual genera como se había dicho anteriormente un incremento en los gastos asumidos por el hospital que causan un déficit financiero y administrativo. En este sentido el Hospital San Vicente de Arauca durante el 2016 mostró $ 4.376.090.745 millones de glosa inicial y $ 2.205.843.109 millones de devoluciones, que posterior a realizar el proceso de conciliación quedó con un déficit económico de $ 1.054.702.703 pesos de glosa definitiva según informe de gestión presentado correspondiente al año 2016. Estas sumas económicas en otras circunstancias se podrían haber destinado para otras actividades como el mejoramiento institucional tanto de planta física como en su recurso humano; es por esto que se decide realizar este proyecto con el fin generar un análisis de las causas de esta problemática, para poder plantear estrategias y posibles soluciones buscando un mejoramiento en los procesos de gestión de glosas y flujo de cartera (Auditoria, 2016). 1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cómo afecta financieramente a la ESE Hospital San Vicente de Arauca la generación de glosas a su facturación?

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2. JUSTIFICACION

La ESE Hospital San Vicente de Arauca es una institución pública, prestadora de servicios de salud que beneficia a un sin número de habitantes de todo el departamento Araucano, brindando una atención completa que incluye consulta externa, consulta especializada, hospitalización, laboratorio clínico y urgencias, buscando siempre garantizar la calidad en los servicios prestados (Hospital San Vicente de Arauca, 2017) Teniendo en cuenta que una ESE es una entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creada por la ley y por los acuerdos, cabe resaltar que la financiación de la misma, está constituida por el dinero que obtiene de los servicios que ofrezca (Soto, 2007) . Es decir, que para lograr productividad, competitividad y viabilidad financiera dependen de una gestión efectiva y positiva de sus procesos integrales, que no sólo tengan en cuenta la relación médico - paciente y afines, sino las demás actividades “no asistenciales”, entre las cuales se encuentran los procesos de facturación, gestión de cartera, auditoría de cuentas y centros de costos, los cuales juegan un papel fundamental para la supervivencia de las instituciones (Cuevas, 2009). En este sentido las fallas en los procesos anteriormente señalados dan como consecuencia una ineficiencia del proceso, lo cual no favorece el crecimiento y sostenibilidad financiera de la institución. Por ejemplo en el proceso de auditoría y gestión de cuentas médicas, el aumento de glosas es un claro ejemplo de la gestión ineficiente del proceso, que repercute el sostenimiento financiero, ya que la glosa es definida según la resolución 3047 (2008), como una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, es decir, que al presentarse la glosa la entidad responsable del pago no cancela la factura con el valor total de ella y este valor queda siendo asumido por la institución prestadora de salud. En la ESE Hospital San Vicente de Arauca se ha encontrado un gran número de cuentas glosadas de forma total y parcial en el periodo de enero a diciembre de 2016, dando como resultado un total de 777 cuentas glosadas por diferentes factores, servicios y aseguradoras (EPS), lo cual genera un incremento en los gastos asumidos por el hospital que causan un déficit en el manejo financiero y administrativo mostrando consecuencias económicas de $ 1.054.702.703 pesos que se podrían haber destinado para otras necesidades institucionales (Auditoria, 2016).

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Por ello, el propósito de este estudio, es realizar el análisis de las causas de glosas durante el periodo comprendido entre enero y diciembre del 2016, con el fin de contribuir a una comprensión del problema identificando y analizando sus causas, para diseñar un plan de mejoramiento que contribuya a la institución a disminuir la problemática que ha venido maltratando de forma significativa las finanzas y afectando el buen funcionamiento de esta institución.

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3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL Analizar las causas de glosas recepcionadas en el Hospital San Vicente de Arauca, durante el periodo de enero a diciembre del 2016, con el fin de presentar estrategias para mejorar el recaudo de cartera. 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Recolectar la información necesaria en cuanto a los valores de glosas recepcionadas en la ESE Hospital San Vicente de Arauca durante el 2016.

Establecer los principales factores, motivos y entidades responsables de pago que generaron glosas en el Hospital San Vicente de Arauca durante el año 2016.

Plantear estrategias que contribuyan a minimizar las glosas.

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4. MARCO REFERENCIAL

4.1 MARCO CONTEXTUAL La empresa beneficiaria para el desarrollo de nuestra propuesta es el Hospital San Vicente de Arauca ubicado en la capital del departamento de Arauca en el extremo nordeste del territorio nacional, en el norte de la región de la Orinoquía colombiana y cuya economía está basada en la explotación petrolera, la ganadería y el comercio. Según proyecciones realizadas por el Departamento administrativo Nacional de estadísticas (DANE) para el 2016 se estimó que el total de la población para el departamento de Arauca fue de 265.190 habitantes (DANE, 2010). Gráfica 1. Ubicación departamento de Arauca en Colombia.

Fuente: Revista Semana (febrero 3 de 2015) Colombia: Autoridades investigan complicidad de SICIM en pagos a grupos armados ilegales responsables de infracciones al DIH y abusos de derechos fundamentales Recuperado de: https://business-humanrights.org/es/colombia-autoridades-investigan-complicidad-de-sicim-en-pagos-a-grupos-armados-ilegales-responsables-de-infracciones-al-dih-y-abusos-de-derechos-fundamentales

El Hospital San Vicente de Arauca es una Empresa Social del Estado construida en 1965, ubicada en la Calle 15 Nro. 16-17 esquina Arauca - Colombia, la cual presta servicios de segundo nivel de complejidad, al servicio de sus usuarios buscando garantizar la satisfacción y cumplir las expectativas del usuario y su

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familia mediante el cumplimiento de sus principios institucionales: responsabilidad, respeto, equidad, igualdad y sus valores institucionales: confidencialidad, disciplina, cooperación y calidez (Hospital San Vicente de Arauca, 2017). Gráfica 2. Interior Hospital San Vicente de Arauca

Fuente: Hospital San Vicente (s.f.) Recuperado de: http://www.hospitalsanvicente.gov.co/

Cuenta con una política de calidad bien definida con el fin de realizar un proceso de mejora continua que dice: “Prestar servicios de salud especializados con los más altos estándares de calidad al menor costo posible, generando rentabilidad económica que nos permita aumentar coberturas en rentabilidad social, mejorando la calidad de vida de nuestros trabajadores y población usuaria” (Hospital San Vicente de Arauca, 2017). Su misión institucional es: “Somos una empresa social del estado, que presta servicios integrales de salud de mediana complejidad, con recursos tecnológicos y de talento humano comprometidos con la calidad, seguridad, innovación y responsabilidad social, garantizando la satisfacción del usuario y su familia” y su visión institucional es: “En el año 2020 en hospital san Vicente de Arauca será reconocido por la fidelización de los Usuarios la auto sostenibilidad y el mejoramiento continuo”. (Hospital San Vicente de Arauca, 2017) Cuenta con una página de internet disponible al público y un Portafolio de servicios en el cual se encuentra bien establecido los servicios habilitados y que ofrece cada

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uno de ellos con el fin de brindar una información completa y bien estructurada a las personas interesadas en consultarlo y hacer uso de sus servicios (Hospital San Vicente de Arauca E.S.E , 2017). Los servicios que se encuentran habilitados son: Urgencias, Pediátrica, Anestesia, Dermatología, Enfermería, Ginecoobstetricia, Medicina Interna, Nutrición y dietética, Oftalmología, Ortopedia y traumatología, Otorrinolaringología, Urología, Ginecología Oncológica, Cirugía general y de las siguientes especialidades: ginecología, maxilofacial, ortopedia, oftalmología, Oncología, plástica y estética, Urología, Dermatología, Psicología, Psiquiatría. Además de Cuidados intensivos e intermedios adultos y pediátricos, laboratorio clínico y patología, radiología e imágenes diagnósticas, fisioterapia, transporte asistencial básico y medicalizado, esterilización (Hospital San Vicente de Arauca, 2017). Cuenta con programas de: Institución amiga de la mujer y la infancia (IAMI), Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI, Vacunación, Interrupción voluntaria del embarazo (IVE) a las mujeres que lo soliciten y se encuentren dentro de las 3 causales que contempla la sentencia C-355/2016, Programa madre canguro (Hospital San Vicente de Arauca, 2017). 4.2 MARCO TEÓRICO

Cada día cobra más importancia en las instituciones de salud el conocimiento de los costos invertidos en calidad y los derivados de la no calidad o no justificados de los diferentes procesos. Es por esto que la inversión para mantener la calidad está determinada por todos los recursos utilizados para actividades que busquen disminuir errores y fallas en los procesos como: facturación, dentro de la cual está inmersa los procesos de contratación, atención al usuario, tarifas, auditoría de cuentas médicas, todos estos factores importantes para lograr la fidelización de los clientes. Es por esto que los sistemas de salud modernos deben trabajar por incrementar la eficiencia con la formulación coherente de políticas públicas, y una clara división institucional entre definición e implementación de política; aumentar la coordinación del cuidado de la salud de los niveles público y privado; mantener disciplina fiscal, o contención de costos y sostenibilidad financiera, y estimular la competencia y la rendición de cuentas por parte de las instituciones ante los ciudadanos (Chernichovskya, 2013). Para las instituciones del sector de salud la competitividad, productividad y viabilidad financiera dependen de una gestión efectiva y positiva de sus procesos, que no sólo se tenga en cuenta la relación médico-paciente y afines; sino las demás actividades, que son fundamentales para lograr satisfacer las necesidades de los usuarios. Para

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lograr esto se requiere trabajar en los principios de: acceso universal, control de gastos, lograr ser competentes donde los consumidores puedan elegir donde mejor les provean los servicios y al mejor precio, siendo de esta forma eficaces y eficientes (Chernichovskya, 2013) En el documento Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la calidad de la atención en salud, se define la calidad como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios, lo cual significa que la definición de la calidad debe estar basada en el conocimiento de la evidencia científica y en el establecimiento de una relación entre estos aspectos; pues la calidad no puede ser ajena a la eficacia, la efectividad y la eficiencia (Ministerio de la proteccion social, 2007). En este contexto, se establece que la auditoria médica es la evaluación sistemática de la calidad, de la racionalidad técnica y científica y del uso racional de los recursos en salud, que tiene por objeto evaluar y mejorar la calidad en los servicios por medio del análisis de la aplicación del conocimiento del profesional en la prestación de los mismos (Ministerio de la proteccion social, 2007). El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad incluye la auditoria médica para el proceso de atención en salud como una actividad obligatoria, en el marco del aseguramiento de la calidad y es claro que la auditoría también debe estar enfocada a los resultados de la atención en salud, a buscar un equilibrio financiero a través de la auditoría de cuentas médicas, donde se compara la provisión de los servicios a unas tarifas definidas por manuales tarifarios o manuales propios establecidos en los acuerdos de voluntades entre las Entidades responsables del pago y las IPS de acuerdo a lo establecido en el Decreto 4747 (2007), servicios que deben ser facturados de acuerdo a la normatividad vigente y es aquí donde el auditor entra a jugar un papel fundamental, identificando aspectos de la prestación del servicio que sean relevantes de mejorar, buscando una racionalidad económica, todo acorde a las Guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica implementados en las Instituciones. Al identificar estas desviaciones de la calidad, establecer las acciones para mejorar y hacer seguimiento a las mismas, se está dando cumplimiento al ciclo de mejoramiento, o ciclo PHVA, base fundamental del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad, como componente del Sistema obligatorio de garantía de calidad. Para el Ministerio de salud, “el mejoramiento continuo de la calidad debe ser visto como un proceso de Autocontrol”, contribuyendo para que cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los

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cuales participa, se planeen y ejecuten de acuerdo con los estándares adoptados por la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar (Ministerio de la proteccion social, 2007) Los auditores médicos del área de cuentas de una IPS, deben tener formación específica en auditoría de la calidad o acreditar amplia experiencia en estas actividades, conocimiento de manuales tarifarios, manejo de la normatividad vigente, mantener actualización permanente en las Guías de práctica clínicas, de manuales tarifarios y modalidades de contratación que aporten de manera objetiva con acciones de mejoramiento precisas derivadas del análisis de glosas y devoluciones. La dificultad al realizar auditoria radica en poder fijar unos adecuados estándares buscando que el margen de error al prestar un servicio sea mínimo, realizando una vigilancia de la calidad estrecha, manteniendo un equilibrio entre eficiencia y eficacia evitando el desperdicio de recursos humanos y materiales. Para lograr esto, el programa de auditoria debe definirse teniendo en cuenta los siguientes puntos: planificación, examen y evaluación de la información, presentación de resultados, realizar seguimiento, conocer los errores cometidos y sus causas, realizar pronta acción y reacción, conciencia informada por parte de todo el personal de los resultados de su trabajo, estado de registro, información administrativa a directivos de la institución esto con el fin de realizar los correctivos necesarios para mitigar las fallas detectadas y generar un impacto positivo (Jaramillo, 2015). Es importante para toda institución conocer los costos de la calidad, y la no calidad para identificar de forma oportuna, confiable y sistemática los gastos en los que se incurren por las fallas y errores en los procesos que se pueden estar generando de forma repetitiva, como: facturas objetadas por no contener los datos completos, falta de soportes, mala codificación de los procedimientos, entre otros motivos que generan sobrecostos con un significativo impacto económico derivado del volumen de prestación del servicio. Por lo anterior, la detección a tiempo permite establecer mecanismos para el control y la reducción de costos injustificados en busca de una mejor rentabilidad de la organización y generar un impacto positivo sobre esta. Las glosas son un punto crítico en el proceso de control de cartera de las instituciones prestadoras de servicios, en esto radica la importancia de tener bien estandarizado los procesos de recepción y tramite de las mismas, contar con recurso humano con un adecuado conocimiento y manejo del tema y tener claramente definido con las entidades contratantes los requisitos y plazos para su presentación y de esta forma tener un mejor y mayor flujo de cartera.

26

El sistema de salud de Colombia y su enfoque de la calidad ha venido cambiando en los últimos años, enfocándose en un mayor grado de calidad de la atención en los prestadores de servicios de salud, de esta manera los nuevos planteamientos se orientan a modelos sostenibles de gestión orientados a la excelencia del sistema. El Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud propone 3 directrices de calidad que dirijan las acciones y proceso de gestión de los agentes del sistema de salud como son: seguridad, coordinación y transparencia fomentando buenas prácticas de gestión y el cuidado de los recursos del sistema de salud por parte de los agentes y los usuarios, estableciendo mecanismos para el cumplimiento de los objetivos como son el empoderamiento y la retroalimentación (Ministerio de salud y proteccion social, 2016)

4.3 MARCO LEGAL 4.3.1 NORMATIVIDAD NACIONAL Tabla 1. Normatividad Nacional

NORMA CONCEPTO

Constitución política (1991)

Constitución Política de Colombia

Ley 100 (1993) Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones

Ley 1122 (2007) Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

Ley 1438 (2011) Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

Decreto 1011 (2006) Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Decreto 780 (2016) Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social

Decreto 4747 (2007) Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones

Resolución 3047 (2008) Por medio de la cual se definen los formatos,

mecanismos de envío, procedimientos y términos a

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ser implementados en las relaciones entre

prestadores de servicios de salud y entidades

responsables del pago de servicios de salud,

definidos en el Decreto 4747 de 2007

Resolución 416 (2009 ) Por medio de la cual se realizan unas

modificaciones a la Resolución 3047 de 2008 y se

dictan otras disposiciones

Resolución 4331 (2012) Por medio de la cual se adiciona y modifica

parcialmente la Resolución 3047 de 2008,

modificada por la Resolución 416 de 2009

Decreto-Ley 019 (2012) Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública

Ley 1285 (2009) Por medio de la cual se reforma la Ley 270 de 1996 Estatutaria de la Administración de Justicia.

Ley 446 (1998) Por la cual se adoptan como legislación permanente algunas normas del Decreto 2651 de 1991, se modifican algunas del Código de Procedimiento Civil, se derogan otras de la Ley 23 de 1991 y del Decreto 2279 de 1989, se modifican y expiden normas del Código Contencioso Administrativo y se dictan otras disposiciones sobre descongestión, eficiencia y acceso a la justicia.

Decreto 1716 (2009) Por el cual se reglamenta el artículo 13 de la Ley 1285 de 2009, el artículo 75 de la Ley 446 de 1998 y del Capítulo V de la Ley 640 de 2001

Ley 640 (2001) Por la cual se modifican normas relativas a la conciliación y se dictan otras disposiciones.

28

5. METODOLOGIA

5.1 TIPO DE ESTUDIO El estudio que se realizó es descriptivo retrospectivo el cual se utilizó para sintetizar los datos suministrados. 5.2 POBLACIÓN Y MUESTRA 5.2.1 Universo Como fundamento para el desarrollo del presente estudio y sus objetivos, se tomó como universo toda la información suministrada por la Oficina de Auditoría Médica del Hospital San Vicente de Arauca correspondiente al periodo 2016, relacionada con las glosas y la situación económica causada por las mismas. 5.2.2 Muestra La muestra fue la información referente exclusivamente a las causas principales de las glosas durante el periodo de enero a diciembre del 2016 en la ESE Hospital San Vicente de Arauca. 5.2.3 Tamaño de muestra Fue un consolidado con los datos reflejados mensualmente durante todo el año 2016. 5.2.4 Muestreo El muestreo que se utilizó para este estudio fue el no probabilístico por conveniencia. 5.2.5 Criterios de selección Se tuvo en cuenta la documentación suministrada por la oficina de auditoria del Hospital San Vicente de Arauca referente a las glosas, sus causas, consecuencias y clasificación según el caso. Posteriormente se procedió a seleccionar toda la documentación referente correspondiente únicamente al año 2016. 5.2.5.1 Criterios de inclusión Para este estudio se incluyó únicamente la información relacionada con las glosas que presento el Hospital San Vicente de Arauca durante todo el año 2016.

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5.3 PROCEDIMIENTO 5.3.1 Investigadores Los autores del presente estudio son Claudia Marcela1 Hernández Aguilar; Jenny Paola Chinome Sarmiento2; Karen Lisseth García Camargo3 y Arelis Yudith Martínez Prada4. 5.3.2 Entrenamiento Para el cumplimiento de este estudio se realizaron encuentros en donde todas las integrantes del mismo, establecieron acuerdos sobre la documentación que se iba utilizar para la investigación, así mismo se realizaron búsquedas en internet sobre proyectos y artículos relacionados con la temática. 5.3.3 Instrumento El instrumento para la tabulación y análisis de la información recogida de las glosas, fue Excel, en el cual se recopiló y analizó por medio de tablas y gráficas los resultados obtenidos. El instrumento para realizar el plan de mejoramiento es el formato 5W1H (Anexo 5), el cual se utiliza con el fin de plantear estrategias que apunten a solucionar los 6 cuestionamientos más frecuentes (Qué, Cuándo, Cómo, Dónde, Quién y Por qué) (Castro, Carreño, & Ohoa, 2012) 5.3.4 Trabajo de campo No se realiza trabajo de campo en el Hospital San Vicente de Arauca, puesto que el presente trabajo está enfocado al análisis de datos retrospectivos y al planteamiento de un plan de mejoramiento para su posterior ejecución por parte de los funcionarios de la institución. 5.3.5 Variables Se analizó la información por medio de variables como: monto de facturación, número de glosas, conceptos de glosas y devoluciones correlacionadas con las entidades responsables de la glosa, cada una analizada con el comportamiento mensual y acumulado. 5.4 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

1 Médico, con 7 años de experiencia en el área asistencial y administrativa en salud. 2 Enfermera, con 3 años de experiencia en el área asistencial y administrativa en salud. 3 Enfermera, con 2 años de experiencia en el área de promoción y prevención en salud. 4 Psicóloga, con 15 años de experiencia en el área de facturación y glosas en salud.

30

Se efectúa la sistematización de los datos, para lo cual se realiza la construcción de gráficas en donde se presentan los resultados de la investigación, dentro de las cuales se establecen las causas de las glosas, la facturación radicada, las entidades responsables de pago que generan glosas y el monto glosado; así mismo se realizará un análisis de las mismas y se diseñará un plan de mejoramiento. 5.5 CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente estudio se ajusta a los principios de confiabilidad y discreción para manejo de documentos privados en el sector público (Ley 594, 2000). Por ello, la utilización de la información analizada y consignada, tiene como único objetivo en la aplicación de los conocimientos académicos adquiridos durante la especialización en gerencia de la calidad y auditoria de servicios de salud. De igual manera se tuvo en cuenta la normatividad de protección de datos (Ley

1581, 2012) y (Ley 1266, 2008), las cuales tiene como objeto desarrollar el derecho

constitucional que tienen todas las personas de proteger los datos personales

financieros, crediticios, comerciales y de servicios registrados en un banco de datos,

y los demás derechos, libertades y garantías constitucionales.

Así mismo se firma una carta de solicitud de permiso de uso de información del Hospital San Vicente de Arauca con fines, por parte del gerente de la institución, donde se autoriza la entrega, estudio y análisis de la información. (Anexo 3).

31

6. RESULTADOS

Al realizar un análisis de la información suministrada por los servicios de auditoría, facturación y cartera de la ESE Hospital San Vicente de Arauca durante el año 2016 respecto a las glosas presentadas en este periodo con el fin de identificar cuáles fueron las principales falencias en los procesos que generaros glosas, a que entidad responsable de pago pertenecieron y su respectivo comportamiento durante este periodo se evidenciaron los siguientes hallazgos. Teniendo como base la facturación total para el año 2016 que correspondió a $38.042.921.396 pesos, se identificó que de este monto se realizó el proceso de radicación a $ 35.605.310.551 pesos, quedando pendiente por radicación al finalizar el año un total de $ $ 2.437.610.845 pesos, que representa el 6% del total de la facturación. También cabe resaltar que la institución toma como glosa inicial la sumatoria de la glosa parcial y la devolución de cada mes. (Tabla 1 y Gráfica 3). Durante el año 2016 como se observa en la tabla 1 y gráfica 3, el total de la glosa inicial representa mensualmente un porcentaje inferior al 40% de la facturación total, correspondiendo la glosa parcial y las devoluciones a un porcentaje inferior al 20% de la facturación total respectivamente. La glosa definitiva posterior al proceso de respuesta y conciliación es igual o menor al 10% de la facturación total del mes. Cabe resaltar que el valor de la glosa definitiva para cada periodo durante el año 2016 no corresponde exclusivamente a las glosas presentadas durante este periodo, sino que por lo procesos de respuesta y conciliaciones estas también corresponden a las vigencias anteriores; por lo anterior, se puede generar incluso que durante un periodo se presente una glosa incluso mayor al valor de facturación durante el mismo, por ejemplo durante el mes de Abril, la facturación radicada es de $211.376.015 pesos y la glosa parcial es de $331.527.945 pesos, siendo esta última de un valor mayor, ya que se hace la inclusión de glosas de meses anteriores.

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Tabla 2. Comportamiento glosa sobre facturación total en el 2016

COMPORTAMIENTO GLOSA SOBRE FACTURACION TOTAL EN EL 2016

PERIODO FACTURACIÓN

NETA FACTURACION

RADICADA GLOSA PARCIAL DEVOLUCIONES GLOSA DEFINITIVA

ENERO 2.163.719.769 1.865.179.330 393.930.028 21% 76.241.504 4% 15.283.988 0,8%

FEBRERO 2.767.933.709 1.853.184.922 260.474.318 14% 164.340.592 9% 14.317.091 0,8%

MARZO 2.474.112.324 1.690.022.058 293.833.109 17% 57.026.353 3% 4.161.609 0,2%

ABRIL 2.656.148.888 211.376.015 331.527.945 157% 216.496.815 102% 6.063.886 2,9%

MAYO 2.458.209.238 3.340.557.345 439.938.039 13% 144.422.049 4% 103.210.259 3,1%

JUNIO 2.008.360.033 2.583.412.184 184.388.235 7% 158.551.596 6% 56.271.463 2,2%

JULIO 2.242.095.248 4.055.996.638 376.009.957 9% 291.532.323 7% 116.827.784 2,9%

AGOSTO 1.968.708.509 2.039.066.584 341.656.066 17% 168.705.704 8% 135.973.064 6,7%

SEPTIEMBRE 7.446.241.278 7.683.732.845 383.859.279 5% 150.403.142 2% 31.387.345 0,4%

OCTUBRE 2.543.984.146 2.491.812.244 442.436.214 18% 371.895.808 15% 4.899.197 0,2%

NOVIEMBRE 5.447.177.368 4.106.331.826 608.661.712 15% 260.909.406 6% 544.580.784 13,3%

DICIEMBRE 3.866.230.886 3.684.638.560 319.375.843 9% 190.317.817 5% 21.726.233 0,6%

TOTAL 38.042.921.396 35.605.310.551 4.376.090.745 12% 2.250.843.109 6% 1.054.702.703 3,0%

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Gráfica 3. Comportamiento facturación glosa 2016

El comportamiento de la cantidad total de glosas definitivas mensualmente durante el año 2016 en el ESE Hospital San Vicente de Arauca se puede observar en la gráfica 4 teniendo como base un total de 777 glosas definitivas realizadas en este año, es importante aclarar que no se cuenta con la cantidad de cuentas glosadas inicialmente. Igualmente se observa que el mes con mayor número de glosas definitivas fue noviembre, no estando esto relacionado con una mayor facturación durante este periodo con respecto a los demás.

22%15% 14%

21%24%

17%

30%26%

7%

32%

16%13%21%

14%17%

157%

13%7% 9%

17%

5%

18%15%

9%4% 9% 3,4%

102%

4% 6%7% 8%

2%

15%

6% 5%0,8% 0,8% 0,2%

2,9% 3,1% 2,2% 2,9%6,7%

0,4% 0,2% 13,3% 0,6%0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

140,0%

160,0%

180,0%P

orc

enta

je

COMPORTAMIENTO FACTURACIÓN GLOSA 2016

TOTAL GLOSA INICIAL GLOSA PARCIAL DEVOLUCIONES GLOSA DEFINITIVA

34

Gráfica 4. Comportamiento glosas definitivas por mes durante el 2016

Los principales motivos de glosas de la ESE Hospital San Vicente de Arauca durante el año 2016 son de tipo administrativo, sin embargo al tomar como referencia el Anexo 6 “Manual único de glosas, devoluciones y respuestas”, se evidencia que esta aplicación también está relacionada con el papel que desempeña la parte asistencial en la generación de glosas ,debido a la ausencia total o parcial de los soportes, registros clínicos incompletos que no incluyen una justificación adecuada del ordenamiento, no realización de órdenes completas, el no registro de los resultados de laboratorios y ayudas diagnósticas, entre otros factores contribuyentes. A su vez los errores asistenciales por parte del personal médico según el concepto de pertinencia se ubican en quinto lugar representando un 13,45%, como se puede evidenciar en la tabla 3 y la gráfica 5. Es importante resaltar que la ESE Hospital San Vicente de Arauca, registran la devolución y la extemporánea como un concepto de glosa, aun cuando estos no se encuentran contemplados de esta manera en el Anexo 6. En la institución, se usa un concepto de glosa extemporánea, el cual utilizan cuando la institución recibe la glosa después de los términos establecidos legalmente. Con respecto a el concepto de extemporánea, este se refiere según la Resolución 4331 (2012), al concepto 822 de devoluciones, que aplica cuando se recibe la respuesta de la glosa por fuera de los términos legales. Además, según el Decreto 133 (2010),

53

47

46

58

74

57

52

62

87

82

95

64

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

CANTIDAD GLOSAS

ME

S

COMPORTAMIENTO GLOSAS POR MES DURANTE EL 2016

35

las entidades responsables de pago deben formular y comunicar a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas, dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura, si no es en este término, la entidad responsable de pago debe cancelar intereses de mora por el saldo adeudado. Tabla 3. Conceptos glosa inicial año 2016

CONCEPTO DE GLOSA VALOR

GLOSADO PORCENTAJE

DEVOLUCIONES $ 1.513.429.533 22,8%

SOPORTES $ 1.177.871.139 17,8%

TARIFAS $ 947.917.755 14,3%

EXTEMPORANEA $ 936.723.520 14,1%

PERTINENCIA $ 890.831.212 13,4%

FACTURACION $ 517.285.594 7,8%

ECAT- CONCORDANCIA-FOSYGA

$ 381.720.202 5,8%

AUTORIZACION $ 246.587.232 3,7%

COBERTURA $ 14.567.667 0,2%

TOTAL $ 6.626.933.854 100,0%

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Gráfica 5. Concepto glosa inicial 2016

En el Hospital San Vicente de Arauca se realiza atención de: régimen contributivo, régimen subsidiado, entidades territoriales, SOAT y otros aseguradores. Con fines de análisis se toma como referencia las entidades responsables del pago que realizaron glosas superiores a 15.000.000 de pesos durante el periodo de 2016, para un total de 963.080.310 de pesos que representan el 91% del total de la glosa definitiva (Tabla 3), siendo estas entidades sobre las cuales se debe realizar un mayor seguimiento y revisión de su facturación, dado el peso de la operación final.

8%

14%

18%4%

0,2%13%6%

23%

14%

CONCEPTOS GLOSA INICIAL 2016

FACTURACION TARIFAS

SOPORTES AUTORIZACION

COBERTURA PERTINENCIA

ECAT- CONCORDANCIA-FOSYGA DEVOLUCIONES

EXTEMPORANEA

37

Tabla 4. Entidades responsables de pago con mayor generación de glosa durante 2016

ENTIDADES PRESPONSABLES DE PAGO CON MAYOR GENERACIÓN DE GLOSA DURANTE 2016

REGIMEN EPS TOTAL

FACTURADO GLOSA

DEFINITIVA PORCENTAJE DE SU FACTURACIÓN

Contributivo Nueva EPS SA $ 1.740.913.035 $ 267.163.380 15%

Subsidiado Cooperativa de Salud Comunitaria "COMPARTA"

$ 8.129.647.885 $ 209.356.770 3%

Entidades Territoriales

Arauca $ 955.529.512 $ 183.130.004 19%

Otros Aseguradores

IPS Privadas $ 625.462.110 $ 128.204.791 20%

Subsidiado Movilidad RS Nueva EPS SA $ 3.383.368.600 $ 78.085.534 2%

Contributivo Salud Vida EPS SA $ 14.512.880 $ 30.654.173 211%

Otros Aseguradores

Policía Nacional $ 407.432.198 $ 27.608.043 7%

Contributivo Cafesalud EPS $ 2.703.902.730 $ 19.613.644 1%

SOAT QBE Central de Seguros S.A. $ 155.159.957 $ 19.263.971 12%

TOTAL $ 963.080.310

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Gráfica 6. Porcentaje de glosa de las empresas responsables del pago de acuerdo a su régimen.

32%

30%

17%

5%

16%

PORCENTAJE DE GLOSA DE LAS EMPRESAS RESPONSABLES DEL PAGO DE ACUERDO A SU RÉGIMEN.

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Entidades territoriales SOAT Otros pagadores

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7. DISCUSIÓN

La auditoría tiene la finalidad de mejorar la calidad de los servicios realizando educación continuada a los profesionales acerca de la importancia de buscar cada día cometer menos errores y propender por el mejoramiento continuo, impactando directamente la rentabilidad de la organización. Además de ser la herramienta que nos permite realizar un análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención en Salud, y cada uno de sus procesos promoviendo el mejoramiento de la oportunidad, pertinencia, eficacia y efectividad. Durante el proceso de revisión y análisis de la información facilitada por la ESE Hospital San Vicente de Arauca durante el año 2016 se evidenciaron algunas falencias, de las cuales se derivan acciones de mejoramiento, que ejecutadas adecuadamente contribuyen a la disminución de la presentación de glosas y por ende a mejorar el flujo de cartera. A pesar que la glosa definitiva para el año 2016 represento sólo el 2.8% del total de la facturación, es importante tener en cuenta que esto representa pérdidas para la institución, y es por esto que el proceso de facturación debe ser tenido en cuenta como una herramienta fundamental que requiere del recurso humano y los instrumentos técnicos necesarios para su adecuado funcionamiento, tendiendo siempre al mejoramiento continuo y debe funcionar de forma integral con las demás áreas de la institución. Realizar procesos de respuesta y conciliación de glosas implica utilización de tiempo y recurso humano con las competencias necesarias, además de generar retardo en la recuperación de cartera y aumento de los costos de la no calidad, sobre todo cuando este proceso es repetitivo o no se retroalimenta al personal involucrado, lo cual afecta el direccionamiento de la institución. Es por todo lo anterior, que este proyecto plantea algunas estrategias que pueden contribuir al mejoramiento en base a los hallazgos encontrados durante el análisis de la información. (Anexo 5. Formato 5W1H - Plan de Mejoramiento)

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8. CONCLUSIONES

La realización del análisis de las causas de glosas de la E.S.E Hospital San Vicente de Arauca, durante el periodo de enero a diciembre del 2016, arrojo información valiosa sobre algunas de las falencias en los servicios de facturación y auditoria, que permitieron establecer estrategias para mejorar diferentes aspectos e impactar positivamente en la cantidad de glosas recibidas para posteriores periodos de estudio.

El análisis de variables como las entidades responsables con mayor número de glosas, los montos de facturación y radicación, además de los motivos de glosas, son los factores más impactantes en el momento de mostrar resultados, pues permiten detallar los gastos financieros atribuidos a las glosas y su relevancia en el flujo de cartera de la institución.

El planteamiento de estrategias que mitiguen las falencias evidenciadas, permite agregarle valor al presente trabajo, para que la institución pueda beneficiarse del mismo con la ejecución y seguimiento del plan de mejoramiento establecido.

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9. RECOMENDACIONES

La gestión de las glosas y devoluciones en una IPS es una actividad que debe ser priorizada dada la connotación financiera y las implicaciones que la inoportunidad de su trámite genera. A pesar de esto, el Hospital San Vicente de Arauca no tiene definido un proceso que permita tener información ágil y precisa del manejo de las glosas y devoluciones que ayude a una adecuada toma de decisiones, tanto a nivel administrativo, como asistencial, de acuerdo a las principales causas de glosas identificadas.

Es indispensable periódicamente realizar una evaluación de los procesos, incluyendo facturación, glosas, cartera y auditoría de cuentas, con el fin de encontrar oportunidades de mejora, que permitan gestionar más efectivamente cada proceso, favoreciendo la eficacia y efectividad de cada proceso, sobre todo cuando estos tienen tanta relevancia financiera sobre la institución.

Un entregable importante para la E.S.E. Hospital San Vicente de Arauca es la formulación de un plan de mejoramiento producto del análisis de causalidad de las glosas y devoluciones del período mencionado, quedando su implementación y el seguimiento a las acciones planteadas bajo responsabilidad directa de esta IPS, de acuerdo a las prioridades institucionales; recomendando finalmente un proceso de evaluación continua y sistemática de las causas como de las acciones de mejoramiento que deban adoptar para garantizar un efectivo proceso de gestión de glosas y devoluciones.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Castro, R., Carreño, D., & Ohoa, S. (2012). Plan de Mejoramiento Continuo para

una IPS. Universidad EAN.

Chernichovskya, D. P. (2013). Ajustes a la arquitectura del sistema general de salud

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gerenciales.

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Cuevas, W. (2009). Estudio de las causas de glosas generadasen el periodo 2008

en la gestion del hospital san vicente de arauca E.S.E. II nivel. . Escuela

Superior de Administracion Publica (ESAP).

DANE. (2010). Proyecciones nacionales y departamentales de poblacion 2005 -

2020. Bogotá.

Decreto 019, Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones,

procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración

Pública (Presidente de la República de Colombia 10 de Enero de 2012).

Decreto 1011, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en

Salud. (Ministerio de la proteccion social 3 de abril de 2006).

Decreto 133 , Por el cual se adoptan medidas tendientes a garantizar el acceso,

oportunidad, continuidad, calidad y eficiencia en la prestación de los servicios

de salud, y se dictan otras disposiciones (Presidente de la República de

Colombia 21 de Enero de 2010).

Decreto 1716, Por el cual se reglamenta el artículo 13 de la Ley 1285 de 2009, el

artículo 75 de la Ley 446 de 1998 y del Capítulo V de la Ley 640 de 2001 (La

República de Colombia 14 de Mayo de 2009).

Decreto 4747 , "Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones

entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del

pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras

disposiciones" (Presidente de la República de Colombia 9 de Diciembre de

2007).

Decreto 780 , Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del

Sector Salud y Protección Social (Presidente de la República de Colombia 6

de Mayo de 2016).

43

Hospital San Vicente de Arauca. (2016). Informe de glosas y devoluciones. Arauca.

Hospital San Vicente de Arauca. (2017). Portafolio de servicios. Obtenido de

http://hospitalsanvicente.gov.co/

Hospital San Vicente de Arauca E.S.E . (2017). Pagina Web Institucional. Obtenido

de https://www.hospitalsanvicente.gov.co/

Jaramillo, C. (2015). Información para la calidad del sistema de salud en Colombia:

Una propuesta de revision basada en el mmodelo israelí. . ELSEVIER.

www.elsevier.es/estudios gerenciales.

Ley 100 , Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras

disposiciones (Congreso de la República de Colombia 23 de Diciembre de

1993).

Ley 1122 , Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. (Congreso de

Colombia 9 de Enero de 2007).

Ley 1266, Por el cual se dictan las disposiciones generales del Habeas Data y se

regula el manejo de información contenida en bases de datos personales, en

especial la financiera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de

terceros países (El Congreso de la República 31 de Diciembre de 2008).

Ley 1285, Por medio de la cual se reforma la Ley 270 de 1996 Estatutaria de la

Administración de Justicia (Congreso de la República 22 de Enero de 2009).

Ley 1438, "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social

en Salud y se dictan otras disposiciones". (Congreso de Colombia 19 de

Enero de 2011).

Ley 1581, Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos

personales (El congreso de Colombia 17 de Octubre de 2012).

Ley 446, Por la cual se adoptan como legislación permanente algunas normas del

Decreto 2651 de 1991, se modifican algunas del Código de Procedimiento

Civil, se derogan otras de la Ley 23 de 1991 y del Decreto 2279 de 1989, se

modifican y expiden normas del Código (El Congreso de Colombia 7 de julio

de 1998).

Ley 594, Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan otras

disposiciones. (Congreso de Colombia 14 de Julio de 2000).

Ley 640, Por la cual se modifican normas relativas a la conciliación y se dictan otras

disposiciones. (El Congreso de la República de Colombia 5 de Enero de

2001).

44

Ministerio de la proteccion social. (2007). Pautas de Auditoría para el mejoramiento

de la calidad de la atencion en salud. Bogotá.: Imprenta Nacional de

Colombia.

Ministerio de salud y proteccion social. (2016). Plan nacional de mejoramiento de la

calidad. Bogotá, Colombia.: Imprenta Nacional de Colombia.

Resolución 3047, Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de

envío,procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre

prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de

servicios de salud, definidos en el Decreto 474 (Ministerio de la Protección

Social 14 de agosto de 2008).

Resolución 416 , Por medio de la cual se realizan unas modificaciones a la

Resolución 3047 de 2008 y se dictan otras disposiciones. (Ministerio de la

Protección Social 18 de Febrero de 2009 ).

Resolución 4331 , Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la

Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009

(Ministerio de Salud y Protección Social 19 de Diciembre de 2012).

Soto, J. (2007). Propuesta para disminuir las glosas y optimizar los recursos en el

hospital departamental de Cartago. Universidad Tegnologica de Pereira .

45

ANEXOS

Anexo A. Codificación concepto general de glosas, según Anexo técnico 6: Manual único de glosas, devoluciones, y respuestas. Unificación resolución

3047 de 2008 modificada por la resolución 416 de 2009.

CODIFICACION CONCEPTO GENERAL

CÓDIGO CONCEPTO GENERAL

APLICACIÓN

1 Facturación

Se presente glosa por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuota moderadora, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual.

2 Tarifas Se considera glosa por tarifa, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

3 Soportes Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

4 Autorización

Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable de pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas.

Se considera autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable de pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución.

5 Cobertura

Se considera glosa por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben

46

CODIFICACION CONCEPTO GENERAL

CÓDIGO CONCEPTO GENERAL

APLICACIÓN

estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.

6 Pertinencia

Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnosticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana critica de la auditora médica. De ser pertinentes, por ser legibles los diagnósticos realizados, por están incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.

8 Devoluciones

Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia por el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP, y servicios ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y solo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.

9 Respuesta a

glosas o devoluciones

Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

47

Anexo B. Codificación general y específica de glosas, según Anexo técnico 6: Manual único de glosas, devoluciones, y respuestas. Unificación resolución 3047 de 2008 modificada por la resolución 416 de 2009.

CODIFICACION GENERAL Y ESPECIFICA DE GLOSAS

CODIGO GENERAL

CODIGO ESPECIFICO

DESCRIPCION

Facturación

1

1 Estancia

2 Consultas, interconsultas y visitas médicas.

3 Honorarios médicos en procedimientos.

4 Honorarios otros profesionales asistenciales

5 Derechos de sala

6 Materiales

7 Medicamentos

8 Ayudas Diagnosticas

9 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquetes o grupos relacionado por el diagnostico).

10 servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.

11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala.

12 factura excede topes autorizados.

13 facturar por separado por tipo de recobro (Comité técnico científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutela)

14 Error en suma de conceptos facturados

15 Datos insuficientes del usuario.

16 Usuario o servicios corresponde a otro plan o responsables

17 Usuario retirado o moroso.

19 Error en descuento pactado.

20 Recibo de pago compartido.

22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes.

23 Procedimiento o actividad.

24 Falta firma del prestados de servicios de salud.

25 Examen u actividad pertenece a detección temprana y protección específica.

26 Usuario o servicio corresponde a capitación.

48


CODIGO GENERAL

CODIGO ESPECIFICO

DESCRIPCION

27 Servicio o procedimiento incluido en otro.

28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud.

51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados en otro prestador.

52 Disminución en el número de personas incluidas en capitación

54 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.

Tarifa

2

1 Estancia




5 Derechos de sala

6 Materiales

7 Medicamentos




29 Recargos no pactados.

Soportes

3

1 Estancia




7 Medicamentos



20 Recibo de pago compartido.

30 Autorización de servicio adicional

31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones.

32 Detalle de cargos

33 Copia de historia clínica completa

49


CODIGO GENERAL

CODIGO ESPECIFICO

DESCRIPCION

35 Formato de accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP

36 Copia de factura o detalle de cargos del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT.

37 Orden o formula médica.

38 Hoja de traslado en ambulancia.

39 Comprobante de recibido del usuario.

40 Registro de anestesia

41 Descripción quirúrgica

42 Lista de precios

43 Orden de autorización o servicios vencida

Autorización

4

1 Estancia


6 Materiales



30 Autorización de servicio adicional

38 traslado en ambulancia

43 Orden de autorización o servicios vencida

44 Médico que ordena no adscrito.

Cobertura

5

1 Estancia


6 Materiales

7 Medicamentos



27 Servicio o procedimiento incluido en otro.

45 Servicio no pactado

46 Cobertura sin agotar en la póliza seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAP).

Pertinencia

6

1 Estancia




5 Derechos de sala

6 Materiales

7 Medicamentos

50


CODIGO GENERAL

CODIGO ESPECIFICO

DESCRIPCION



53 Urgencia no pertinente.

Devoluciones

8

16 Usuario o servicios corresponde a otro plan o responsables

17 Usuario retirado o moroso.

21 Autorización principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud.

34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma.

44 Médico que ordena no adscrito.

47 Faltan soportes de justificación para recobro(comité técnico científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutela).

48 Informe de atención inicial de urgencias.

49 Factura no cumple requisitos legales.

50 Factura ya cancelada

Respuesta glosa y devoluciones

9

96 Glosa o devolución injustificada

97 No subsanada (glosa o devolución totalmente aceptada)

98 Subsanada parcial (glosa o devolución parcialmente aceptada)

99 Subsanada parcial (glosa o devolución no aceptada)

51

Anexo C. Solicitud de permiso de uso de información del Hospital San Vicente de Arauca con fines académicos

52

Anexo D. Presupuesto

RUBROS VALOR

Recurso humano 500.000

Equipos y software 150.000

Asesoría 80.000

Materiales e insumos 70.000

Transporte 100.000

Impresiones y Papelería 50.000

TOTAL 870.000

53

Anexo E. Cronograma

ACTIVIDADES

TIEMPO DE DURACIÓN

MA

YO

JU

NIO

JU

LIO

AG

OS

TO

SE

PT

IEM

BR

E

OC

TU

BR

E

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

Elaboración propuesta investigación

Solicitud de información a Hospital San Vicente de Arauca

Ajustes a propuesta según correcciones indicadas.

Consolidación y organización de la información

Realizar análisis de la información identificando costos, EPS, y causas de glosas.

Redacción, presentación y correcciones del trabajo de investigación

Planteamiento de estrategias

Sustentar trabajo de investigación

54

Anexo F: Plan de mejoramiento para la ESE Hospital San Vicente de Arauca

Ver documento adjunto.

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