Zurisadai Aguirre

Alexis Medellín

Amilcar Gonzales

Luis Mejia

David Colie

27/02/12

Aneurismas arteriales periféricos

Caso Clinico

Paciente varón de 60 anos con artritis reumatoide

de 6 anos de evolución en tratamiento con

sulfasalazina 1.500 mg/día y deflazacort 6

mg/día, con buen control clínico y analítico de su

enfermedadSe trata de un paciente fumador activo

de 20 cigarrillos/día y con cardiopatía isquémica

crónica. En una revisión habitual refiere la aparición

de una tumoración dolorosa en el hueco poplíteo

derecho, cuyo dolor se incrementa con la

bipedestación prolongada.

En la exploración física se objetivó una tumoración

centro-medial no pulsátil en el hueco poplíteo y se

sospechó la existencia de un quiste de Baker.

Introducción Los aneurismas periféricos son aquellos que

afectan a arterias de los miembros superiores,

inferiores o ramas viscerales de la aorta abdominal.

Aneurisma

• Es una dilatacionlocalizada, 50% o mas del diametronormal esperado, la intima, media y la adventicia deben estar presentes.

Seudoaneurisma

• Es una cavidadque contiene sangre, contenida por las paredes de tejido conectivo que rodean la arteria, pero no esta rodeada por paredes arteriales y se coomunica con la luz del vaso.

Arteriomegalia

• Dilatacion arterial difusa que comprometa varios segmentos con diametros mayores al 50% del diametro normal de la pared de la aorta.

Etiologia

La causa más frecuente de los aneurismas

periféricos es la arteriosclerosis e inflamatorias.

Aunque depende fundamentalmente de la

localización de los mismos, otras causa son:

infecciosos o

micóticos, postraumáticos, compresivos

(TOS), anastomóticos .

Factores de riesgo

1-Ateroesclerosis.

2- Fumar. Aumenta el riesgo 8 veces

3- Exceso de peso u obesidad.

4- Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y de las arterias.

5-Ciertas enfermedades que pueden debilitar la pared de la aorta, por ejemplo:Síndrome de Marfan, Sífilis No-Tratada, Tuberculosis y Trauma.

6- Tensión arterial alta severa y persistente entre las edades de 35 y 60 años.

Fisiopatogenia

Proceso degenerativo del tejido elastico, asociado

al proceso ateroesclerotico con un aumento local de

enzimas que degradan la integridad de la arteria.

Clasificación

Forma

Fusiformes: El vaso se dilata difusamente.

Saculares: una pared es normal mientras la otra esta dilatada.

Defectos de la pared (aneurismas)

Verdaderos: La pared esta compuesta en su totalidad por la arteria dilatada

Falsos: Una parte del aneurisma es la pared arterial y la otra parte son las estructuras adyascentes.

Localización

Aneurismas iliacos aislados son del 1-2%

- Aneurismas femorales de 15-40%.

- Aneurismas poplíteos son el 70%.

- Aneurismas carotídeos poco frecuentes.

- Aneurismas viscerales: hepáticos/esplénicos son

mas del 50%

- Aneurismas renales del 15-20% de los vicerales.

¿Como se realiza el diagnosticó?

ECO

TAC

Ultra sonido

Exploración física

Angiografía

alto porcentaje de pacientes son asintomáticos o

(inespecíficos)

Usos

Determinar la ubicación del aneurisma.

Calcular su tamaño.

Determinar qué tan rápido está creciendo y si el

tratamiento quirúrgico es necesario.

Determinar si otros vasos sanguíneos están

implicados.

Detectar la presencia de coágulos de sangre o

inflamación.

ANEURISMAS VISCERALES:

DE LA ARTERIA ESPLÉNICAINCIDENCIA: Se diagnostican a los 40-45ª y son más

frecuentes en mujeres (4:1).

FISIOPATOLOGIA: ciertas situaciones como el embarazo, la displasia fibromuscular, la endocarditis y las conectivopatíasfavorecen su aparición.

DIAGNOSTICO: 1. Manifestaciones clínicas: la mayoría son asintomáticos

, dolor abdominal inespecífico y otros se presentran con rotura cuyo cuadro se

caracteriza por dolor abdominal brusco e intenso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ECOGRAFIA, TC, O RM. ANGIOGRAFIA.

TRATAMIENTO:

-Tx conservador con seguimiento: asintomáticos < 2cm

-Qx (resección, injerto y/o esplenectomía).

-El tratamiento endovascular es una alternativa a la

cirugía abierta.

% de aneurismas viscerales

60 % esplacnicas

20 % hepaticas

6% mesenterica

superior

2% celiac

a.

10% Otros

Aneurismas de la arteria

femoralINCIDENCIA: 50-70% son bilaterales, 80 % se asocian a AAA, varones mas

frecuentemente afectados (15:1).

FISIOPATOLOGIA: De etiología ateroesclerótica y se clasifican en 2 grupos:

1. Tipo I: mas frecuente y está circunscrito a la femoral común.

2. Tipo II: se extiende a la femoral profunda.

DIAGNOSTICO:

1. Manifestaciones clínicas: frecuentemente hay presencia de masa pulsátil en la ingle asintomática. Los sintomáticos pueden presentar dolor abdominal, efecto de masa o isquemia.

2. Examen radiológico: ECOGRAFIA, TC, O RM. ANGIOGRAFIA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: seudoaneurisma secundario a cateterización percutánea, orificios accidentales en pacientes adictos a

drogas por vía parenteral.

TRATAMIENTO: aneurismectomia y anastomosis termino-terminal con un

injerto de vena autóloga o con un injerto protésico.

Tratamiento aneurismas

femorales Es quirúrgico cada vez que no existan

contraindicaciones absolutas para la cirugía. El

procedimiento de elección en los aneurismas de la

femoral común es su resección, que debe ser

seguida de interposición de una prótesis de Dacrón o

de P.T.F.E. En algunas oportunidades, puede ser

necesario reimplantar la arteria femoral profunda

sobre la prótesis, en forma término-lateral.

Cuando hay compromiso de la arteria femoral

superficial, el procedimiento consiste en una

resección del aneurisma e interposición de

prótesis, preferentemente venosa o de P.T.F.E.

La arteriomegalia como hecho aislado no requiere de

tratamiento a menos que exista alguna complicación.

ANEURISMAS DE LA ARTERIA

CUBITAL (síndrome del martillazo

hipotenar) INCIDENCIA: Mayor frecuencia en Hombres menores de 50

años. Personas que utilizan las palmas de las manos para golpear, martillar o retorcer.

FISIOPATOLOGIA: traumatismo repetitivo.

DIAGNOSTICO: 1. Manifestaciones clínicas: Dolor lancinante agudo en

eminencia hipotenar al momento de lesión seguido de dolor crónico mas atenuado.

2. Exploración física: cambios isquémicos de los dedos, dolor, y una masa pulsátil. En mayoría hay prueba de Allen alterada.

3. Evaluación radiológica: pletismografia digital, ecografía doble, angiografía es imprescindible.

4. Tratamiento: simpatectomía cervicodorsal, escisión del aneurisma con ligadura de la arteria cubital y la aneurismectomia con reconstrucción microquirúrgica de la arteria cubital mediante reanastomosis.

ANEURISMAS RENALES

Suponen el 15-20 % de los aneurismas viscerales

Clínica:

-asintomáticos + frecuente

-sintomáticos:

1. HTA renovascular ( 70%)

2. Embolismos

3. Dolor lumbar

4. Hematuria Rotura ( 5% )mortalidad 30-50% pérdida riñón 100%

Diagnóstico

-TAC/ RNM

-Preoperatorio: Arteriografía selectiva o angioRNM

Manejo terapéutico

-Indicaciones

1. Mal control de la TA

2. Deterioro de la función renal

3. (sospecha embolización)

4. tamaño >1.5 cm

5. Crecimiento rápido

-Opciones

1. Tratamiento abierto

2. Embolización o stent endovascular

Aneurismas de la Art. Subclavia

Proximal Ateroesclerosis (origen)

30 a 50% de aneurismas aortoiliacos o art. Periféricas (asociados)

*Valoración de una enf. Aneurismática sincrónica.

Síntomas (3 categorías):

Expansión aguda o ruptura Dolor cuello, tórax u hombro

Compresión local Plexo braquial neuropatías de la extremidad sup

Nervio laríngeo recurrente ronqueo

Tráquea destres respiratorio

Isquemia Tromembolismo al cerebro o a la ext. sup.

EXPLORACION FISICA

Masa Supraclavicular pulsátil o un soplo

Pulsos de la ext. sup. Ausentes o disminuidos

Sid. de los dedos azules

Déficit sensitivos y motores de la ext. sup. Ipsilateral

Paralisis de las cuerdas vocales

Sid. de Horner

Dx

Angiografía (arco aórtico y ext. sup.)

*Valora la presencia de enf. oclusiva distal

Evalúa el sistema vertebral contralateral

Tx Resección con anastomosis primaria

Interposición de un injerto (protésico o autólogo)

Lesión de lado derecho estereotomía media

Lesión de lado izquierdo toracotomía izquierda

Aneurismas de la Art. Subclavia

Distal Origen – secundaria a la compresión de la arteria por:

Costilla cervical

Banda de tejido fibroso o muscular (síndrome del desfiladero torácico superior)

Tx

Resección completa de la 1ª costilla y del escaleno anterior

Resección del aneurisma (indicaciones):

Asintomáticos con aneurismas > 2 veces diámetro normal del vaso

Complicaciones tromboembólicas

Embolectomía con catéter

Aneurisma de la arteria poplitea

El aneurisma de la arteria poplítea (AAP) el

principal aneurisma periférico y el segundo

frecuencia después del aneurisma de aorta El

AAP corresponde al 70% de todos los

abdominal (AAA).

El AAP se presenta característicamente en

hombres (95%), entre la 7ª y 8ª década de la

vida. Además estos pacientes poseen múltiples c

o m o r b i l i d a d e s , e n t re l a s q u e d e

s t a c a n : hipertensión

arterial, tabaquismo, enfermedad coronaria y

dislipidemia.

Cuadro Clinico Síntomas isquémicos: Corresponde al 55% de los

pacientes. La sintomatología se relaciona con la trombosis del aneurisma o algún evento embólico derivado de éste. Las manifestaciones corresponden a un cuadro clínico de isquemia aguda con frialdad, palidez, ausencia de pulsos, parestesias, parálisis, dolor intenso al reposo de la extremidad. En pacientes que han presentado síntomas sub-agudos existe la presencia del síndrome de dedo azul.

Síntomas compresivos: Existe una íntima relación entre la arteria, vena poplítea y nervio tibial, lo cual explicaría la sintomatología clásica. Al existir compresión sobre el nervio tibial, se manifiesta como hormigueo, ardor, dolor y debilidad de la rodilla o el pie con dificultad para caminar. La compresión sobre la vena poplítea se caracteriza por dolor, edema y ocasionalmente trombosis venosa profunda.

Dx

Es posible palpar ya desde el muslo un aumento de

volumen circunscrito, el cual se extiende hasta la

fosa poplítea, o un aumento de volumen en la fosa

poplítea. El pulso poplíteo puede ser prominente o

normal.

Eco Doppler es un muy buen examen de aproximación

inicial, el cual evalúa diámetro del aneurisma, la

presencia de trombo en su interior, permitiendo

determinar además el flujo de salida del bypass en

los controles postoperatorios.

La arteriografía es el “gold standard” , permite

evaluar el flujo arterial, la permeabilidad real del

bypass y además evaluar los vasos de salida, lo cual

es fundamental antes de la cirugía de urgencia a fin

de determinar el vaso de mejores características al

cual anastomosar el puente hacia distal.

Tx es Qx

I n d i c a d a p a r a A A P s i n t o m á t i c o s

, asintomáticos mayores de 2 cms de diámetro y

aquellos aneurismas que no presentan criterios

de cirugía, pero en los cuales se evidencia

trombo en el interior al estudio imagenológico.

El bypass puente se realiza generalmente con

vena autóloga, idealmente vena safena interna.

El abordaje medial se realiza con el paciente en decúbito

supino. La incisión es paralela al músculo sartorio, con

amplia exposición de la arteria femoral superficial hacia

proximal, y los vasos tibiales a distal, permitiendo

además un fácil acceso a la vena safena interna. Es un

abordaje seguro, de escasas complicaciones. El único

inconveniente es la imposibilidad de ligar t o d a s l o s

v a s o s c o l a t e r a l e s a l a n e u r i sma

(principalmente ramas geniculares), por lo cual existe la

probabilidad que éste se reproduzca (endoleak)13-14.

El abordaje posterior se realiza con el paciente en

decúbito prono con una incisión en forma de S de medial

a lateral en la fosa poplítea. Permite una muy buena

exposición de la fosa. Se asocia a lesiones del nervio

peroneo superficial por retracción forzada del campo

quirúrgico. Es un buen acceso para el tratamiento de

aneurismas localizados exclusivamente en la fosa

ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS CENTRALES

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INCIDENCIA: son los mas frecuentes, 3-10 % en personas

>50años, relación hombre-mujer 5:1.

FISIOPATOLOGIA: 90% de origen degenerativo, 5% inflamatorios. También los procesos infecciosos y autoinmunes. El 90 % se localiza en aorta infrarrenal, 70% arterias iliacas y 2% arteria renal o a otras arterias viscerales. La mayor complicación es la rotura, a mayor tamaño mayor riesgo, varia de 3cm a 15 de diametro.

DIAGNOSTICO:

Cuadro clínico: 70 % asintomáticos y hallazgo casual, la rotura o expansión produce fuerte dolor de espalda, costados, abdominal y distintos grados de shock; puede producir embolizacióndistal, trombosis o compresión distal. A la E.F. Casi todos los AAA > 5cm de diámetro se puede palpar una masa pulsátil en la zona del ombligo o por encima.

Datos de laboratorio: no son específicos de AAA pero pueden presentarse anomalías importantes que hay que descartar.

Estudios radiológicos: Radiografía lateral de columna, Ecografía y TC, aortografía.

Tratamiento medico.....??? ruptura 50 % año

Tratamiento quirurgico... AAA > 6 cm

Mortalidad : AAA integro.......... 5 %

AAA roto .............. 70 %

ANEURISMA DE AORTA TORACICA

INCIDENCIA: los de aorta ascendente y cayado

constituyen 25% cada uno. En el 50 % restante se localiza

en aorta descendente.

FISIOPATOLOGIA: ateroesclerosis, disección, síndrome

de Marfan y los traumatismos. SE DIVIDEN EN 5

GRUPOS PRINCIPALES:

ascendente, cayado, descendente, toracoabdominal y

traumático.

DIAGNOSTICOS:

Cuadro clínico: El dolor torácico o de espalda puede

significar un ensanchamiento o escape repentino del

aneurisma. Ronquera, problemas para deglutir, respiración

chillona (estridor).

Datos de laboratorio: igualmente inespecíficos.

Estudio radiológico: Rx de

torax, RM, TC, ecocardiografía, aortografía.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la localización del

aneurisma.

Para los pacientes con aneurismas de la aorta

ascendente o el cayado aórtico:

Se recomienda la cirugía para reemplazar la aorta si

un aneurisma tiene más de 5 a 6 centímetros. La

aorta se reemplaza con un injerto de plástico o de

tela. Se trata de una cirugía mayor que requiere un

sistema de circulación extracorporal.

Para los pacientes con aneurismas de la aorta torácica

descendente:

Se realiza una cirugía mayor para reemplazar la aorta

con un injerto de tela si el aneurisma tiene más de 6

centímetros.

Bibliografia

Doherty GM, Lowney JK, et al. Washington Cirugia. Edicion original. Madrid, españa: Marban libros. 2005: 377-390.

http://redalyc.uaemex.mx/pdf/662/66276109.pdf

http://www.cardiosmart.org/HeartDisease/CTT.aspx?id=3008

http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF849.pdf

http://www.webmd.com/heart-disease/tc/aortic-dissection-topic-overview

http://en.wikipedia.org/wiki/Angiography