Métodos y Técnicas

Anestésicas

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UMAE #25

CMNN

MONTERREY, NUEVO LEON

Anestesiología Pediátrica

FRANCISCO JAVIER MACHUCA VIGIL

R2 ANESTESIOLOGIA

JUNIO DE 2014

Valoración preanestésica

Entrevista preanestésica

• Aproximación tradicional.- Se basa en historia clínica, exploración física, exámenes de laboratorio, elabora diagnósticos.

• Aproximación vertical.- Se enfoca en el estado funcional y el grado de reserva de cada sistema orgánico.

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Fines de la entrevista:

1. Plantear las metas

2. Definir los principales problemas clínicos.

3. Analizar la situación.

4. Ponderar posibilidades diagnosticas y terapéuticas.

5. Examinar las posibilidades al alcance.

6. Reevaluar las metas a alcanzar.

7. Repasar la secuencia de estrategia elaborada.

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Datos mas relevantes a evaluar en el paciente pediátrico:

1. Edad, peso, datos personales y antropométricos, vacunación completa.

2. Antecedentes patológicos no relacionados con la patología actual. (Infecciones respiratorias, alergias, tendencia a la hemorragia, fiebre, anemia, diarrea, convulsiones, vómitos, etc.).

3. Órganos afectados (% afectación).

4. Ingesta de medicamentos.

5. Hábitos alimenticios.

6. Experiencias quirúrgicas previas.

4

5

Examen físico

Tipo de respiración, malformaciones anatómicas, auscultación de campos pulmonares.

Tono de voz o llanto, estado dental.

Evaluación cardiológica (T/A, FC), presencia de arritmias y/o soplos.

Semiología abdominal.

Temperatura corporal.

Edemas.

Accesos vasculares

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Exámenes complementarios

Hemoglobina.- Hto 25 – 30% limite aceptable.Cote y Benumof consideran como únicoexamen necesario en pacientes ASA I encirugía ambulatoria.

EKG .- Útil para observar arritmias,marcapasos aberrantes, hipertrofia decavidades.

Estudios de coagulación.- Tp (min 40%), TTP(>50” valorar riesgo beneficio), en cirugíaelectiva.

Plaquetas.- Aceptable un mínimo de 65,000.7

Exámenes complementarios

Rx Torax.- Útil en cardiopatías congénitas,neumopatías agudas y crónicas.

CPK.- Indica lesión o estrés en corazóncerebro o musculo esquelético, valor normalde 5 – 120 U.

Niveles superiores se pueden observar enataque cardiaco, convulsiones, miocarditis,delirium tremens, dermatomiositis, shockeléctrico, distrofias musculares, etc.

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El niño diabético

• Valores normales de glucemia en pediatría son de 70 – 120 mg/dL.

• Se recomienda el ingreso del paciente 48-72 hrs antes del procedimiento.

• Son recomendables cifras entre 120-180 mg/dL, >200 mg/dL interfieren con cicatrización, quiomiotaxis, opsonizacion, fagocitosis de leucocitos.

• El descontrol crónico conlleva el riesgo de nefropatía, neuropatía, cardiopatía, microangiopatia, trastornos electrolíticos.

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El niño diabético

• Para valorar descontrol metabólico crónico solicitar HbA1c y ésta no debe ser >10 %.

• En buen control se podrá administrar la totalidad o la mitad de la dosis de INPH SC (1er pico 1-2 hrs, 2do pico 9-13 hrs) la mañana previa a la cirugía.

• Dosis perioperatorias solo se administraran en caso de >200 mg/dL.

• 1 U de IHR disminuye 30 mg/dL.

• Se recomiendan 5mg/kg/min de glucosa durante la cirugía para prevenir hipoglucemia.

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Valoración de la vía aérea

Anamnesis y Exploración

Interrogar datos de alteraciones en la via aérea como infecciones, traumatismos, radiaciones, alteraciones anatómicas, tos, ronquidos, apnea del sueño.

Practicar el Examen Físico con el paciente sentado, de frente, con la boca abierta y cerrada.

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Datos útiles que alertan intubación

difícil:

1) Cuello corto.

2) Obesidad.

3) Prognatismo y retrognatismo.

4) Limitación de apertura oral (<35 mm).

5) Implantación baja de las orejas.

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13

Ayuno

14

Premedicación

Cuatro aspectos fundamentales:

Ansiolisis

Disminución de riesgo de complicaciones por contenido gástrico.

Bloqueo neurovegetativo.

Analgesia

15

AnsiolisisMidazolam

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Ketamina

1. IV.- 0.5 – 1 mg/kg inicio 1 – 2 min

2. VO.- 5 – 15 mg/kg inicio 10 – 15 min

Difenhidramina

1. IV.- 0.2 – 0.5 mg/kg inicio 5 – 10 min

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Disminución de complicaciones por contenido gástrico

1. Citrato de Sodio (antiácido no particulado).-Dosis vo 0.5 cc/kg 15 – 30 min antes de la inducción.

2. Ranitidina .- 1 mg/kg iv 30 min antes

3. Omeprazol.- 0.4-0.8 mg/kg iv 30 min antes

4. Metoclopramida.- 0.15 mg/kg iv 30 min antes

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Bloqueo neurovegetativo

1. Atropina.- 10 – 20 mcg/kg iv inicio 30-

60 seg con duración de 45-60 min.

2. Glicopirrolato.- 0.1- 0.2 mg/kg iv

Analgésicos

Utilizar el que mas se adecue al

paciente.19

Pacientes en tratamiento

medico antes de la

intervención.

20

21

22

Pacientes en tratamiento con

esteroides.

TECNICAS DE INDUCCION

INDUCCION INHALADA

• Es la forma deinduccion mas comúnen los niños.

• La induccion inhalatoriacon ventilacionespontanea ofrece lasmayores ventajas enniños con via aereadificil. Esta tecnicapermite colocae unacceso venoso yrealizar la intubacion encondicionescontroladas.

• Paladino menciona quepara que esta tecnica seasegura y exitosa serequiere de tiempo.Adecuando los aumentosde concentracion de loshalogenados. 0.5% dehalotano y 1% desevofluorano cada 5 a 10ventilaciones.

• Cuando el niño no sepuede acostar o insiste enesta sentado, se puederealizar la induccion con elniño sentado con suespalda apoyada en elpecho del anestesiologo

• Coté nos dice que se debe acercar

lentamente la mascarilla facial hacia la

cara hasta producir un sello hermetico,

esto purgando previamente el ciruito con

N2O y oxigeno, posteriormente se

introducira el halogenado a su maxima

concentracion, en el caso del

sevofluorano al 8%.

• Esta tecnica es atraumatica y le evita al

niño la ansiedad del ambiente extraño

del quirofano.

• DESVENTAJAS

• Sensacion desagradable de la aplicaciónde la mascara

• Olor desagradable de algunos agentesinhalados.

• Mayor tiempo requerido paa obtener unbuen plano anestesico

• Necesidad de mantener manualmente lavia aerea permeable

• Perdida de los reflejos protectores.

INDUCCION ENDOVENOSA

• Usualmente reservada para niños mayores, aquellos que son portadores de un cateter endovenoso, pacientes con inestabilidad hemodinamica, aquellos que requieren induccion de secuencia rapida.

• Debe ser evitada en aquellos con probable intubacion dificil.

• En todos los casos debe respetarse los tiempos de latencia de los relajantes musculares y de los opioides.

• Tiopental. Dosis en niños no

premedicados 5 a 6 mg/kg, los

neonatos requieren dosis menores 3 a

4 mg/kg. La vida media de eliminacion

es 15 horas.

• Propofol: El mas utilizado. Rango de

dosis entre 2.5 y 3.5 mg/kg, en niños

no premedicados se requieren dosis

mayores. Tiene baja incidencia de

problemas respiratorios asociados a la

induccion.

INDUCCION INTRAMUSCULAR

No es una via preferida, pero hay

ocasiones cuando esta via tal vez este

indicada como niños poco coperativos

o adolecentes que se rehusan a la

sedación.

Ketamina intramuscular es muy util en

estos casos por su bajo volumen a ser

inyectado.

INDUCCION RECTAL

• Ideal para niños extremadamenteasustados quienes rechazan otrasformas de induccion.

• No recomendable para niños conpeso mayor a 20 kg.

• Methohexital, tiopental y midazolamhan sido estudiados para este uso.

• Tiopental 30 a 40 mg/kg, methohexital20 a 25 mg/kg, midazolam 1mg/kg yketamina 5 mg/kg

INDUCCION DE SECUENCIA

RAPIDATras establecer un acceso venoso al

niño se le administra 0.02mg/kg de

atropina y se procede a la

desnitrogenización con oxigeno al

100%.

Premedicacion con midazolam 0.05 a

0.1 mg/kg.

Importante preoxigenar al niño para

evitar la presion positiva previo a la

intubación.

Induccion con propofol 3 a 4 mg/kg.

Tiopental 5 a 6 ,g/kg, ketamina 1 a 2

mg/kg.

Relajacion muscular con rocuronio a

dosis de 1.2 mg/kg nos otorga

condiciones de intubacion a los 30

segundos.

La maniobra de sellick debe ser

realizada conforme se va realizando la

inducción.

CIRCUITOS ANESTESICOS

SISTEM

A

FLUJ

O

REINHALCI

ON

ABSORBED

OR CO2

BOLSA

RESERVO

RIO

ACCES

O ATM

INSP

ACCESO

ATM

ESP

ABIERT

O

NEGATIVA

PARCIAL

NO NO SI SI

SEMI

ABIERT

O

VM NEGATIVA

TOTAL

NO SI /

OPCION

SI SI

SEMI

CERRA

2/3

VM

POSITIVA

PARCIAL

SI SI NO SI

CERRA VT POSITIVA

TOTAL

SI SI NO NO

Sistemas anestesicos

CIRCUITO ANESTESICO

Conjunto de elementos que permite la

conducciòn de gases y/o vapores

anestesicos. Terminando en un

intercambio de gases.

Correcta administraciòn de gases

Aportar mezcla adecuada de O2 (flujo

adecuado)

Adecuada eliminaciòn de CO2

SISTEMA MAPLESON

1954-Cinco sistemas semicerrados de

anestesia, designados con letras de

A-E.

1975-Willis describio el sistema F

MAPLESON A O MAGILL

Valvula de

sobrepresion,cerca

a la mascarilla

(espiratoria)

Entra el FGF lejos

del paciente

Bolsa reservorio

brazo aferente

MAPLESON B-C (WATERS-to and

fro)

Valvula cerca a

mascara

FGF entra cerca al

paciente

Bolsa reservorio

extremo ciego

- Acumula gas

fresco, gas alveolar

y del espacio

muerto

MAPLESON D-E

Reservorio

eferente

FGF cerca a

paciente

Exceso de gas se

libera por extremo

opuesto del circuito

Valvula espiratoria

cerca a bolsa

reservorio

CIRCUITO BAIN-D

Permite cierta

conservaciòn decalor y

humedad

Valvula espiratoria lejos del

paciente

FGF fluye a traves de tubo

estrecho, en el tubo

corrugado

V: E-C

Evitar reinhalacion 2,5

veces la ventilacion X min

CIRCUITO DE BAIN

VENTAJAS

◦ LIGERO , REUTILIZABLE, FACIL

◦ LOS GASES EXHALADOS DAN CALOR GASES FRESCOS INHALADOS

◦ MINIMA RESISTENCIA Y ESPACIO MUERTO

RIESGOS

◦ DESCONEXION

◦ ACODAMIENTO MANGUERA INTERNA

◦ HIPERCAPNIA

◦ HIPOXEMIA

VALORACION DE LA INTEGRIDAD CIRCUITO

CIRCUITO DE BAIN

PEDIATRIA – ADULTOS

EVITAR LA RH

◦ 200 CC /K PESO < 10 KG

◦ 3.5 LT/MIN PESO 10 – 35 KG

◦ 100 CC K > PESO 35 KG

◦ 150 CC / KG PARA VENTILACION CONTROLADA

EN CUALQUIER EDAD

La cantidad de CO2 reinhalado

asociado a cada sistema es

multifactorial y depende de:- FGF

- Ventilacion minuto

- Forma de ventilaciòn

- Frecuencia respiratoria

- Volumen corriente

- Proporcion inspiraciòn/espiraciòn

- Volumen bolsa respiratoria

- Ventilaciòn con mascarilla/tubo endotraqueal

SISTEMAS CIRCULARES

Salida de gas

comun a pieza en

Y

Evita reinhalacion

de CO2

Semiabierto-

Cerrado o

semicerrado (FGF)

Valvulas

inspiratorias y

espiratorias: flujo

unidireccional

VENTAJAS:

- Concentraciòn inspirada constante

- Calor y humedad

- Previene contaminaciòn ambiental

- Facilidad de cambiar a sistema

semicerrado, semiabierto o cerrado de

acuerdo al FGF

- Menor consumo

MANEJO DE LA VIA AEREA

Evaluación y planificación

Valoración preoperatoria

Historia clínica

IRA

Respiración nasal

Episodios de CRUP o estridor

Asma

Alergias

Asp. de cuerpos extraños

Posición en la que duerme

Examen físico Caract. De macizo facial y cara

No existe un factor anatómico que

pueda predecir de forma ind. La

posibilidad de dificultades durante la

intubación.

Mallampati

Distancia mento – tiroidea

La vía aérea pediátrica es mas fácil de

manejar que la de los adultos.

Facil inducción

Ventilación espontanea

Dificil el “no puedo

intubar/no puedo ventilar”

Diferencias anatómicas y

fisiológicasLengua.- Grande en comparación a la cavidad oral

Estructuras laríngeas.- Al nacer en posición cefálica respecto a la columna cervical en comparación con el adulto.

Epiglotis.- En forma de U, mas firma y alargada que en los adultos

Cuerdas vocales.- Eje oblicuo hacia abajo y adelante

Cuerdas falsas.- Actúan como compuertas evitando el escape de aire del sist. Respiratorio inf.

Cuerdas verdaderas.- Válvulas unidireccionales, evitan el flujo de aire hacia la tráquea y los pulmones. Soportan presiones de hasta 140 mmHg desde el exterior.

La angulación de las cuerdas vocales y las estrecheces

subglóticas desaparecen con el desarrollo de los cartílagos

cricoides y tiroides 8-12 años de edad.

La tráquea.- Angulada hacia atrás y abajo --- adulto

recta hacia abajo. En el neonato longitud 4-5 cm.

Fisiología de la vía aérea

pediátricaEl reflejo de cierre de la glotis es el más

importante en la protección de la laringe.

El espasmo de glotis aparece con mayor

frecuencia en pacientes bien ventilados y

posterior a este las cuerdas se abren

espontáneamente a medida que aumenta la

hipoxia y la hipercapnia.

Neonatos.- Respiradores nasales

exclusivos

Habilidad para la ventilación bucal

relacionada con la edad.- 2 a 6 meses.

Estridor inspiratorio .- Diagnostico de

obstrucción extratorácica (alta)

Estridor espiratorio .- Obstrucciones

intratóracicas (bajas)

Selección de la medida del

TOTEDAD DIAMETRO INTERNO (MM)

Prematuro 2.5

Recién nacido 3

6 meses – 1 año 3.5 - 4

1-2 años 4-5

Mayores de 2 años Edad (años) + 16 /4

El tamaño del dedo meñique del paciente

En menores de 10 años ---- tubos sin manguito (Evitar

compresión de la mucosa y edema postextubación)

El largo de la tráquea es variable en

función del desarrollo

Entre los 3 meses y el año, si la marca de 10 cm en

el TOT se encuentra a nivel de la encía la punta del

tubo se encuentra sobre la carina

En niños de 2 años 12 cm es adecuado.

En mayores de esta edad:

[Edad (años) : 2] + 12 [Peso (kg) : 5 ]

+ 12

Longitud traqueal, según edad

EDAD DISTANCIA EN CM

Prematuro 8

Neonato 10

1 año 11

1 – 3 años 12

5 años 14

10 años 16

Técnica anestésica

La mayor parte de los pacientes con

problemas en la vía aérea no son

candidatos para el uso de

premedicación.

Inducción inhalatoria con

ventilación espontanea ofrece

las mayores ventajas.

Aumentos del 1% en sevorane cada

5 a 10 ventilaciones (pac.

Sin patología cardiorespitaroria)

La instrumentación prematura de la vía aérea puede desencadenar complicaciones

como laringoespasmo, broncoespasmo

o tos.

La laringoscopia puede realizarse

en ventilación espontanea

Inducción endovenosa

En todas la edades

Respetar tiempo de latencia

Evitar en vía aérea difícil

Dosis extras de propofol 30 a 60 min antes de la laringoscopia

Rocuronio permite la intubación en 45 – 60 seg

Presión positiva -> regurgitación -> esfínteres esofágicos complacientes a presiones de 15 – 20 cmH2O

Presión en cartílago cricoides. Insuflación de hasta 40 cmH2O, 25 con pacientes relajados.

Posición para la intubación

Mayores de 5 años.- Posición de olfateo

Menores de 5 años.- No hay diferencia laringe cefálica no hay articulaciones intervertebrales debajo para flexionar mejor hacer presión sobre la laringe para visualizar la glotis.

En menores de 6 mese y RN.-Innecesario levantar la cabeza pues es proporcionalmente mayor que el tronco extender la cabeza de la articulación atlantooccipital

La extubación

Permitir el aporte e intercambio de oxigeno, mantener permeable y

proteger la vía aérea, aun cuando la extubación haya sido fallida

*Ventilación espontanea con

frecuencia normal para la edad

*Sin obstrucción mecánica.

*PIMx 15 – 25 cmH2O

*Patrón ventilatorio regular y normal.

VC 5-8 ml/kg

*Estabilidad hemodinámica.

CO2 40 – 45 mmHg

*Reflejos protectores presentes

*Recuperación completa del

bloqueo neuromuscular

*Con N2O espirado menor al 5%

*Sat de O2, 97 –100%

Complicaciones asociadas a la

extubación

Hipoventilación

Epistaxis

Aspiración

Laringoespasmo

Aumento de la presión intraocular

Aumento de la PIC

Tos, mordedura del tubo

Hipertensión, taquiarritmias, bradiarritmias

Trauma laríngeo o traqueal

Dificultad para movilizar el tubo

Edema subglótico ESPE

Parálisis de cuerdas vocales

Incompetencia glótica

Colapso traqueal

Edema agudo de pulmón

Factores que se asocian con la

aparición de ESPE

Edad: Entre 1 –3a

Tamaño del tuboIntubación traumatica

Cirugía de cabeza y cuello

Cambios de la posición de la cabeza con el

paciente intubado

Historia previa de CRUP

Trisomia 21

Causas que con mas frecuencia

producen laringoespasmo:

Inadecuado plano

anestésico

Estimulación mecánica

con sustancias endógenas

Reflejos por dilatación del esfínter anal,

del canal cervical, etc.

Infección respiratoria

Situaciones de alto riesgo de

extubación

Falta de pérdida de aire peritubo.- Las causas

pueden ser: intubación prolongada, epiglotitis, crup

viral, epidermolisis bulosa, edema angioneurotico.

Trauma maxilofacial.- La obstrucción de la vía aerea

es la principal causa de mortalidad Fijación del

maxilar parte de la terapeutica, se requiere

intubación nasal o traqueotomía.

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BIBLIOGRAFIA

1. Miller. R, Eriksson L. Miller s Anesthesia. Ediciòn 7ma. Elsevier.

2010. Sistemas de administraciòn de los anestesicos inhalatorios.

Capitulo 15 Pag 433-4

2. COTE

3. PALADINO.