MONITORIZACION- anestesiologia

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MONITORIZACION ANESTESIOLOGIA

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MONITORIZACION

ANESTESIOLOGIA

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DEFINICION:

Es el proceso de reconocimiento y evaluación periódica de potenciales problemas fisiológicos e implica observar y vigilar al paciente, utilizar una instrumentación adecuada a cada caso y capacidad para interpretar de manera correcta los datos.

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El primero y más importante monitor es el observador humano

Dispositivos de vigilancia Hemodinámica Respiratorio Sistema nervioso Temperatura Gasto urinario

Existen dos tipos de monitorización: Invasiva: implica una punción o solución de

continuidad

No invasiva: los sensores se ponen en la piel o a través de orificios naturales

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La monitorización estándar para la anestesia regional incluye :

ECG presión arterial saturación de oxígeno.

Electrocardiograma

Se utiliza para la detección de arritmias, isquemia miocárdica, desequilibrios electrolíticos y función del marcapaso Los electrodos deben estar impregnados de un gel adecuado y aplicarse en piel seca y limpia.

La derivación II es la más utilizada, ya que la onda P se observa más fácilmente. La derivación V5 modificada se usa para detectar isquemia miocárdica.

Algunos artefactos alteran la vigilancia como el temblor. Electrodos mal colocados, movimientos, aparatos en sala, contacto con personal de sala.

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Presión arterial

Métodos no invasivos Auscultación de ruidos Palpación del pulso arterial Sondas de flujo ultrasónico doppler Dispositivos automáticos

Métodos invasivos Canulacion arterial Determinación de la PVC Cateterismo de la arteria pulmonar(Swan-

Ganz)

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Monitorización de la ventilación

Estetoscopios precordiales o esofágicos Oximetría de pulso Capnometría

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MONITORIZACION PERIOPERATORIA DEL OXIGENO Y DEL DIOXIDO DE

CARBONO

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Las técnicas de monitorización representan un gran progreso en el manejo del riesgo anestésico.

El termino monitorización se emplea para designar el control instrumental continuo de un parámetro físico o fisiológico.

Las funciones vinculadas en la monitorización son habitualmente tres: automatización alarma memorización

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Las técnicas de monitorización actualmente disponibles en la práctica clínica son: monitorización de la FiO₂ capnometria (EtCO₂) oximetría de pulso (saturación arterial de

oxigeno determinada por oximetría de pulso [SpO₂]).

El análisis continuo de gases en sangre arterial

Monitorización transcutanea del O₂ (PtcO₂) y del CO₂ (PtcCO ₂)

Monitorización de la saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada (SvO₂) (monito de otro fascículo)

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Monitorización de la fracción inspiratoria de oxigeno

La medición de la concentración de oxígeno en el circuito respiratorio permite verificar que los gases que inspiran los pacientes contiene oxigeno de cantidad suficiente.

La monitorización del FiO₂ es indispensable en anestesiología para reducir el riesgo de administrar al paciente una mezcla hipoxica.

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Existen 3 tipos de analizadores de gas que permiten medir la FiO₂ en el circuito inspiratorio del paciente:

Sensores paramagnéticos Analizadores electroquímicos

Sensores galvanométricos Sensores polarograficos

Analizadores eléctricos

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Monitorización del CO₂ en la mezcla respiratoria: capnometria

La capnometria consiste en medir la concentración de CO ₂ en los gases inspirados y espirados.

Es el trazado grafico de esa concentración durante el ciclo respiratorio.

La medición continua del CO ₂ espirado proporciona información muy valiosa acerca del estado respiratorio del paciente y el buen desarrollo de la ventilación.

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Existen dos tipos de capnometros:

Capnometro aspirativo

La celda de análisis esta ubicada a distancia del sitio de obtención de la muestra. Esta aspira con una bomba de vacio, a razón de un flujo de 17 a 300 ml/min por un tubo capilar impermeable al CO ₂

El diámetro del tubo debe ser de 1 a 2 mm y no debe exceder de 1.80 m de longitud.

Capnometro no aspirativo

La celda de análisis está situada entre la sonda de intubación y el enlace en Y del circuito del ventilador.

El tiempo de respuesta es más corto y el capnografo es más preciso en caso de frecuencia respiratoria elevada.

La calibración es a menudo prolongada y sensible a la condensación del vapor de agua en el módulo óptico.

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Bases fisiológicas de la Capnografía

Los capnometros miden la concentración de CO₂ de la mezcla gaseosa respiratoria. Esta concentración se expresa en porcentaje o en presión parcial (mmHg o kPa).

Representa el trazado grafico de la evolución de la concentración de CO₂ durante un ciclo respiratorio completo.

Este se puede describir en cuatro fases y dos ángulos característicos:

Fase l: corresponde al comiendo de la espiración y se refiere a los gases contenidos en el espacio muerto, lo cual explica la falta de CO₂

Fase ll: corresponde a la mezcla de los gases contenidos en el espacio muerto y en los alveolos, lo que explica el enriquecimiento progresivo de la muestra en CO₂

Fase lll: corresponde a la espiración de los gases alveolares.

Fase lV: corresponde al comienzo de la inspiración

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Se denomina α el Angulo entre la fase ll y lll y su valor normal es de 100 a 110 grados.

Se denomina β el ángulo entre las fases lll y lV y su valor normal es de alrededor de 90 grados.

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Aplicaciones clínicas de la capnometria

Anestesia general:

Modifica la distribución de la ventilación y de la perfusión en todos los territorios. El espacio muerto fisiológico (VD/VT) es de 30% en la persona despierta, sube al 35% durante una anestesia con ventilación espontanea, al 38% cuando el paciente es sometido a ventilación controlada sin PEP y hasta 44% en ventilación mecánica con PEP. El incremento del espacio muerto alveolar durante la anestesia general explica el aumento del gradiente PaCO₂-PetCO₂.

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Oximetría de pulso

La saturación arterial de oxigeno se define como la relación entre la concentración del oxigeno unido a la hemoglobina y la capacidad total de fijación de la hemoglobina.

Normalmente la capacidad de fijación de la Hb es igual a la concentración de la Hb multiplicada por 1.34 lo cual representa el poder oxiforico de la Hb.

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La oximetría de pulso mide la saturación de oxígeno y se basa en dos técnicas:

La espectrometría de absorción La fotopletismografia

La oximetría es esencial en la monitorización de la oxigenación ya que se convirtió en una contribución fundamental para el control de pacientes hipoxemicos.

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En anestesiología, la oximetría permite detectar precozmente las hipoxemias durante la inducción, durante la intervención quirúrgica y en el momento de despertar de la anestesia.

En el adulto, el uso de oximetros de pulso hizo disminuir los estados de hipotensión e hipovolemia.

La titulación de FiO₂ en ventilación espontanea o en ventilación mecánica se puede efectuar con oximetría de pulso.

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Análisis continuo de los gases en sangre arterial

Monitores que permiten determinar, de modo continuo y en tiempo real:

PH: 6.80 A 7.80 PaO₂: 20 a 600 mmhg PaCO₂: 10 a 100 mmHg

En comparación con el análisis in vitro de los gases en sangre, la precisión de las medidas es mayor para el PH que para la PaO₂ y la PaCO₂.

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Monitorización transcutanea de los gases en sangre

Es otra forma de calcular, de manera indirecta y no invasiva, los gases en sangre arterial.

El principio se basa en el hecho de que, igual que los demás gases, el oxigeno y el dióxido de carbono difunden a través del revestimiento cutáneo.

La correlacion entre la PtCO₂ y la PaCO₂ determinada a partir de muestras sanguíneas, es excelente en recién nacidos y mucho mas aventurados en adultos.

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La PCO₂ medida en la superficie es mayor que la PaCO₂ por las siguientes razones:

Aumento de la producción local de CO₂ por el calentamiento de la piel

Modificaciones de la PaCO₂ de acuerdo con la temperatura

Diferencia arteriolar de CO₂ Intercambios en sentido inverso de O₂ y de

CO₂ a la altura de los bucles capilares dérmicos

Efecto del enfriamiento en el electrodo de pH

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MONITORIZACIÓN CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE OPERADO (EN LA

CIRUGÍA NO CARDIACA)

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Desde el principio hasta el final de la intervención, la vigilancia del paciente se basa en la oxigenación, la ventilación y la circulación, así como en la intensidad de la anestesia o de la sedación. (SFAR)

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La vigilancia de la circulación se basa en los latidos cardiacos, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la circulación periférica, el capnograma y el EcG.

Los latidos cardiacos se vigilan de forma continua mediante algunos de estos métodos: palpación del pulso arterial, auscultación cardiaca, medición continúa de la presión arterial, pulsioximetria o alguna técnica equivalente.

Las frecuencias cardiacas y la presión arterial se anotan con intervalos inferiores a 5 min. La vigilancia del EcG ha de comenzar entes de la inducción.

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Monitorización obligatoria según la normativa francesa:

Control continuo de ritmo cardiaco y del trazo electrocardioscopico

Medición de la presión arterial Control de la concentración de oxígeno en la

mezcla gaseosa inhalada Saturación de oxígeno en sangre Concentración de gas carbónico espirado en

los pacientes ventilados Presiones y flujos ventilados

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Vigilancia del electrocardiograma peroperatorio

Es obligatoria la monitorización del ECG durante la anestesia. Permite asegurar la presencia de activad eléctrica en el corazón, vigilar el ritmo y la frecuencia cardiaca y Dx. Precozmente la aparición de alteraciones de la despolarización.

La monitorización del ECG esntandar consta de dos derivaciones:

D2, para analizar las alteraciones del ritmo y para detectar isquemia en el territorio posterior

V5, para descartar isquemia en el territorio anterolateral.

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Esta monitorización requiere el empleo de un cable con cinco electrodos, lo que permite registrar las seis derivaciones estándar (D1, Dll, Dlll, aVR, aVL, aVF) Y una derivación precordial unipolar.

Normalmente se coloca el electrodo unipolar en V5, en el quinto espacio intercostal, sobre la línea axilar anterior. Si se dispone de un cable con tres electrodos, puede vigilarse de froma alternativa D2 y una derivación equivalente a V5.

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El diagnostico de isquemia miocárdica solo se puede establecer si las sig. Ateraciones del segmento ST persisten durante al menos 1 min.

Infradesnivelacion horizontal de más de 1 mm

Infradesnivelacion descendente si el punto J presenta un desnivel de más de 1 mm con respecto a la línea de base

Infradesnivelacion ascendente del segmento ST si el punto J2 (J+60 A 80 mseg.) presenta un desnivel de más de 2 mm con respecto a la línea de base.

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La V5 es la mas sensible para detectar los accidentes isquémicos peroperatorios. Si se emplean dos derivaciones (D2,V5) la sensibilidad se detecta en 80% y 90% si son tres derivaciones (D2,V4 Y V5).

En cirugía no cardiaca en pacientes no coronarios, el análisis automatizado del segmento ST es menos rentable al ser menos frecuentes los fenómenos buscados (alteraciones de la repolarizacion).

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Medida y vigilancia de la presión arterial

La PA es unos de los elementos fundamentales en la vigilancia cardiovascular del paciente durante la anestesia. La SFAR recomienda mediar al menos cada 5 min.

La PA media determina la perfusión del organismo, permite las funciones de difusión y de filtración en los órganos y aporta datos sobre el trabajo cardiaco.

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Métodos de medida no invasivos

Métodos intermitentes Métodos manuales

Consiste en analizar la reparación del pulso al desinflarse un maguito oclusivo. La ASA recomienda que la longitud del maguito se aproxime al 40% de la circulación del brazo. Desinflar muy rápidamente el maguito puede conducir a una infraestimación de la presión arterial.

Métodos automáticos Los aparatos de medición automáticos utilizan la

técnica oscilometrica. El aparato infla el maguito de presión hasta un valor predeterminado o hasta un nivel justo por encima de la última medición de la presión arterial sistólica realizada.

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Mediciones continuas

El principio de la pletismografia se basa en el equilibrio en las paredes arteriales entre la presión externa aplicada con la ayuda de un maguito inflable sobre el dedo y la presión arterial. Este maguito está dotado de diodos infrarrojos que iluminan la piel y miden la densidad óptica del dedo.

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PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA

La colocación de un catéter arterial permite medir la presión arterial de forma continua y proceder a la extracción de sangre de forma reiterada. El equipo necesario para realizar una medición invasiva de la presión arterial consta de dos elementos: Catéter propiamente dicho, insertado en la luz

arterial, unido a un detector de presión por medio de una columna liquida.

Diferentes instrumentos electrónicos que permiten transformar la presión trasmitida a la columna de agua en una señal eléctrica (transductor, sistema de control del cero, cardioscopio)

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Es obligatoria la realización de la puncion arterial con asepsia quirúrgica. Es preferible la punsion directa de la arteria antes que la transfixión de la misma.

La arteria radial es el lugar preferido, ya que es superficial, suele tener fácil acceso durante la intervesion y tiene red colateral.

Una de las complicaciones mas frecuentes del catetrismo arterial es el hematoma en el lugar de la puncion. Parace que favorece la aparición de una trombosis arterial o de una infección del catéter.

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Monitorización de la presión venosa central

Se ha recordado la técnica de colocación de catéteres venosos centrales para medir la presión venosa central (PVC).

Se debe insistir en la importancia de la correcta colocación del detector de presión, se ha de localizarse a la altura de la aurícula derecha.

Las mediciones se suelen hacer con un catéter colocado en el territorio de la vena cava superior. También se pueden hacer mediante un catéter femoral.

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La colocación de un catéter en el sistema de la cava superior permite medir la presión en la aurícula derecha, al no existir ninguna válvula entre ambas.

Si se mide con un detector de presión colocado sobre el trayecto venoso, la presión venosa llamada central esta formada por tres picos (a, c y v) y dos valles (x e y), que muestran el flujo y el reflujo de sangre en la aurícula derecha.

Un valor de PAD (PVC) bajo (<6mmHg) no indica obligatoriamente una expresión de la volemia si los otros parámetros clínicos y hemodinámicos son normales. Una PAD (PVC) elevada (>12-15 mmHg) no contraindica obligatoriamente la expansión de volumen.

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Las complicaciones de este tipo de monitorización son las comunes a todos los cateterismos venosos centrales, como las punciones arteriales (hematomas, seudoaneurismas, fistula arteriovenosa), los incidentes en la colocación del catéter (alteraciones del ritmo cardiaco, perforación), las punciones de estructuras anatómicas vecinas, las trombosis y las infecciones.

Se ha de reducir al máximo el riesgo de embolia gaseosa durante la inserción o durante el retiro del catéter.

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No existen situaciones en las que la medición de la PVC sea obligatoria o recomendada de forma unánime.

No obstante se puede subrayar el hecho de que conectar un sistema de medición de presiones sobre una vía venosa central ya colocada es simple, fácil y potencialmente muy útil.

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Cateterismo cardiaco (catéter de Swan-Ganz)

Permite la medición de las presiones venosas centrales y pulmonares.

El análisis del perfil hemodinámico incluye la medición de los valores de la presión intracardiaca y vascular, así como la medición de los parámetros de trabajo cardiaco (gasto cardiaco, saturación de oxígeno en la sangre venosa mixta).

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La medición al final de la espiración permite evitar los cambios de presión provocados por las variaciones de presión intratoracica, en espacial las provocadas por la ventilación o por la aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEP).

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Monitorización no invasiva del gasto cardiaco mediante doppler

La medición del gasto cardiaco es uno de los parámetros de vigilancia cardiovascular más importantes, en especial se puede realizar esta medición de forma continua.

El método clínico más empleado sigue siendo la medición por termodilucion, que requiere la colocación de un catéter arterial pulmonar, con los riesgos inherentes a este procedimiento invasivo.

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La medición se puede hacer en varias localizaciones, por vía supraesternal externa, con una ETE o por via esofágica gracias a sondas adaptadas de pequeño tamaño que solo miden el flujo aórtico descendente, una fracción del gasto cardiaco total.

Esta es la vía más utilizada en anestesia y en reanimación para la monitorización no invasiva del gasto cardiaco.

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Los sistemas de monitorización no invasivos del gasto cardiaco por efecto doppler son muy prometedores. El doppler esofágico permite medir el flujo aórtico descendente y su vigilancia continua.

Sin embargo, la fiabilidad de esto sistemas aún queda por demostrarse en los casos de gasto cardiaco muy bajo.

La capnografia es un sistema de vigilancia cardiovascular especialmente valioso en caso de paro circulatorio y/o de embolia gaseosa.

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MONITORIZACIÓN DE LA CURARIZACIÓN

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Principios de la estimulación nerviosa

Estimulación

Los curares actúan bloqueando la transmisión a través de la unión neuromuscular. La monitorización de la curarizacion se basa en el principio de la estimulación nerviosa antes de dicha unión y en la medición de la respuesta después de la misma, en el propio musculo.

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Diferentes tipos de estimulación

estimulación única

Es la forma de estimulación más simple. Normalmente se emplea una frecuencia de 0.1 Hz (un estímulo cada 10 seg). Esta forma de estimulación es relativamente indolora pero no se puede utilizar rutinariamente ya que se necesita un valor control antes de administrar el curare.

Carece de sensibilidad y se puede obtener una respuesta normal a una estimulación única a pesar de una curarizacion residual. Razón por la cual se desaconseja se empleó al término de la cirugía.

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Tres de cuatro (TDC)

Consiste en cuatro estímulos supramaximos separados entre si por medio segundo.

Este método se basa en la observación de que el aumento de la frecuencia de los estímulos provoca una fatiga muscular secundaria a una disminución de la liberación de acetilcolina con cada impulso en caso desbloqueo no despolarizante.

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Cuenta postetánica (CPT)

Consiste en una estimulación a una frecuencia elevada (normalmente de 50 Hz) durante 5 seg. En caso de bloqueo no despolarizante no se puede mantener la contracción muscular.

Estimulación tetánica doble (ETD)

Sirve para detectar una eventual curarizacion residual. Consiste en dos series de estimulaciones muy breves a 50 Hz separadas por un intervalo de 0.75 seg. Actualmente cada serie consta de tres impulsos.

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Características del bloqueo neuromuscular

Bloqueo no despolarizante

si se utiliza un curare no despolarizante, la respuesta muscular no se mantiene durante la estimulación tetánica o el TDC, mientras que un paciente no curarizado la respuesta se mantiene hasta frecuencias de 50 Hz e incluso superiores si no se han administrado ningún anestésico halogenado.

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Bloqueo por despolarización

En caso de bloqueo despolarizante (succunilcolina) no se observa agotamiento ni facilitación postetanica. Sin embargo, en caso de administración prolongada de succinilcolina se modifica el bloqueo neuromuscular y aparecen progresivamente fatiga y facilitación postetanica; es lo que se conoce como bloqueo de fase ll.

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Monitorización de la circulación en la práctica

La monitorización de la curaizacion tiene los siguientes obejetivos: Valorar la velocidad de instauración y la

profundidad de la curarizacion Mantener el grado deseado de curarizacion

peroperatoria Determinar el momento más apropiado para

una eventual antagonizacion del bloqueo neuromuscular

Diagnosticar una posible curarizacion residual en la sala de recuperación

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Instauración de la curarizacion

Durante muchos años solo se utilizó el aductor del pulgar como musculo para controlar la instauración de la curarizacion y determinar el momento más adecuado para la intubación, pero puede existir discordancia entre las intensidades de la curarizacion del pulgar y las condiciones de intubación.

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Como conclusión podemos decir que la monitorización de la curarizacion, simple y de costo reducido, se debe emplear en todo paciente.

Gracias al desarrollo de nuevas modalidades y zonas de estimulacion, es posible identificar el momento idóneo para la intubación y además efectuar un ajuste peroperatorio muy preciso de la posología en función del grado de curarizacion que desee.

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La monitorización de la curarizacion al término de una intervención permite determinar el momento más adecuado para antagonizar la curarizacionm en donde la combinación de la DBS con pruebas clínicas sencillas permite diagnosticar una posible curarizacion residual.

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Bibliografía: ENCICLOPEDIA MEDICO – QUIRURGICA 36-390-

A-10, 36-383-A-10, 36- -A-10 http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiv

a/Monitorizacion.html   http://www.slideshare.net/walsan4/monitorizacio

n-del-paciente