ANESTESIA EN HIPERTENSO O CARDIOPATA SOMETIDO A

CIRUGÍA NO CARDÍACA

Carmen Reina

HIPERTENSIÓN

• Patología concomitante frecuente.• ¿Estamos realmente ante una HTA esencial?• ¿Hay afectación de órgano diana?• ¿Podemos considerar que la HTA está bien

controlada?• ¿Qué conducta debemos seguir ante un paciente con

HTA mal controlada en el preoperatorio inmediato?• ¿Hay que suspender algún antihipertensivo antes de

la cirugía?• ¿Qué pasos debemos seguir ante una crisis HTA en el

postoperatorio?

¿Estamos realmente ante una HTA esencial?

• 80-90% origen esencial.

• Valorar datos clínicos y/o analíticos en VPA.

• Importante definir el origen → Tto específico → Disminución de morbi/moratlidad.

¿Hay afectación de órgano diana?

• Información de la duración del mal control.• A nivel cardíaco:

– HVI → predictor independiente de evento cardíaco perioperatorio.

– Existencia de disnea de esfuerzo u ortopnea → estudio y tto por cardiología

– Investigar la presencia de precordalgias y descartar la existencia de ondas Q en el ECG.

• Nefropatía hipertensiva → cambios farmacocinéticos de los anestésicos.

• Investigar posible estenosis carotídea → autorregulación cerebral.

¿Podemos considerar que la HTA está bien controlada?

• Buen control si TAS y TAD son ≤ de 160 y 100 mm Hg.

• Si mal control → curva autorregulación del FSC desplazada a la derecha.

• Mecanismo probable en otros órganos: corazón y riñón.

• Si existe un buen control → menos oscilaciones de la TA intra como postoperatorio.

¿Qué conducta ante HTA mal controlada en el preoperatorio

inmediato?

• Si TAD ≥ 110 mm Hg y cirugía electiva→ retrasar la intervención y normalizar las cifras.

• Si cirugía urgente y urgencia HTA → β-bloqueantes y/o VD de acción/desaparición rápida en la inducción y durante la cirugía.

• Si cirugía no diferible y emergencia HTA→ reducción de las cifras y desaparición de la lesión de los órganos diana.

• No normalizar la TA durante la cirugía (reducción del 20% de la TAS en 2-4 h). Inicio de tto progresivo.

¿Supresión de algún fármaco?

• Mantener el tto incluso el día de la intervención y reanudación lo antes posible.

• IECAs y ARA II: mantener si ha sido difícil la normalización de las cifras de TA. Suprimir si sospecha hipovolemia.

• Si derivados reserpínicos→ suprimir 8 d antes y remplazar por otro. No respuesta a efedrina. La respuesta a fenilefrina, adrenalina y dopamina puede ser exagerada. Titular las dosis.

¿Supresión de algún fármaco?

• En AG :– administrar fármacos que reduzcan la HTA secundaria a

laringoscopia.– Si necesita medicación durante intervención → a ser

posible mismo tto que lleva y de efecto corto.

• En ALR:– Mayor necesidad de fluidos y fármacos vasoactivos– Prudente administrar fármacos vasoactivos si TAM

disminuye en un rango ≥ al 30% del basal

Conducta ante crisis HTA en postoperatorio

• Diferenciar entre urgencia y emergencia HTA.

• Urgencia HTA: TAD ≥ 120 mm Hg sin afectación de órgano diana.

• Emergencia HTA: HTA severa + afectación de órgano diana.

• Tto: – No normalización absoluta de cifras de TA.– Reducción + desaparición de la lesión del órgano diana.

Conducta ante crisis HTA en el postoperatorio

TAS ≥ 200 y/o TAD ≥ 120(en 2 determinaciones consecutivas)

Descartar: error en la medición, dolor, ansiedad, retención urinaria, hiper/hipovolemia, hipoxemia y/o hipercapnia, cese de tto en el preoperatorio.

Afectación de órgano diana:SI Emergencia HTA

NO Urgencia HTA

Emergencia HTA

• Insuficiencia Cardíaca:1. NTG2. Enalaprilo + diuréticos3. NTP

• Pre-eclampsia:1. Hidralacina2. Labetalol

• Isquemia miocárdica:1. Β-bloqueantes2. NTG3. NTG + β- bloqueantes

Emergencia HTA

• Aneurisma disecante:1. NTP + β-bloqueantes2. Labetalol3. Trimetafan + β-bloqueantes.

• Encefalopatía HTA:1. Labetalol (sdme. Reperfusión)2. NTP (encef.HTA)

Valvulopatías

• Más frecuentes estenosis e insuficiencia mitral y aórtica.

• Mayor morbimortalidad perioperatoria: EAo y EM.

Estenosis Aórtica• Preoperatorio:

– Presencia de síntomas → EAo evolucionada.– EAo severa: el 70-80% HVI y crecimiento AI– Rx tórax variable.– Ecocardio: determina la severidad de la estenosis y la

conformación ventricular.– Siempre profilaxis de endocarditis bacteriana.

• Intraoperatorio:– EAo moderada-severa: PAI y PVC ʋs CAP– GC “fijo”– Evitar los bloqueos neuroaxiales.– Evitar bradicardia importante y taquicardia. Si BQ o

ritmo nodal→ atropina o β-agonista.– Asistolia, el masaje cardíaco es poco efectivo

Estenosis Mitral• Preoperatorio:

– Rx tórax: crecimiento AI ± signos de redistribución venocapilar o edema pulmonar.

– ECG: P mitral – Ecocardio: evidencia la severidad de la estenosis y el

tamaño auricular.– Profilaxis de endocarditis bacteriana.

• Intraoperatorio:– Mantener la precarga sin producir EAP– Evitar el descenso de las RVS → GC “fijo”. – Mantener oxigenación y normocapnia → HTP.– Fallo cardíaco dcho 2º a HTP → β-agonistas o IPDE III– Importante mantener el RS con FC bajas.– No aconsejable bloqueos neuroaxiales.

Objetivos Hemodinámicos

Parámetro E. Mitral E. Aórtica

Precarga Mantener = Elevada

Postcarga Mantener↑ Evitar ↓ RVS

FC 60-70 lpm (BQ) 60-70 lpm

Contractilidad

Mantener = Evitar depresión miocárdica

Demanda O2 Normal Aumentada (HVI)

Ritmo ACxFA (control FVM)

Mantener RS

Insuficiencia Aórtica

• Signos de IC, la presencia de HVI en el ECG y la PAD baja → elementos de gravedad

• Mantener una volemia ligeramente elevada• La FC debe ser ≥ 75 lpm• Evitar los aumentos de las RVS• En las formas severas es aconsejable monitorizar

la PAP• La técnica anestésica dependerá de la función del

VI• Riesgo de EAP en el despertar. Vasodilatadores

Insuficiencia Mitral

• La FC debe mantenerse algo elevada

• Evitar los aumentos de las RVS

• Mantener la volemia

• La técnica anestésica dependerá de la función del VI

• Riesgo de EAP en el despertar

Objetivos Hemodinámicos

Parámetro Insuf. Mitral Insuf. Aórtica

Precarga Mantener (no ↑) Elevada

Postcarga Vasodilatadores Vasodilatadores

FC Evitar bradicard. > 75 lpm

Contractilidad Evitar depresión Evitar depresión

Demanda O2 Aumentada Aumentada

Ritmo ACxFA Mantener RS

Paciente Prótesis Valvular

• Siempre profilaxis de endocarditis bacteriana.

• Muy importante el manejo de los anticoagulantes orales.

Prótesis Valvulares

Teide DJ, et al. Modern management of prosthetic valve anticoagulation. Mayo Clin Proc 1998; 73: 665-680

• Pacientes con prótesis mecánicas Ao sin otros factores de riesgo:– Suspender los ACO 4 d antes.– Realizar la cirugía cuando INR <1.5.– Reanudar los ACO tan pronto sea posible.– Administrar heparina sólo si INR < 2.0 durante ≥ 5 d.

Paciente Prótesis Valvular

• Pacientes con prótesis mecánicas Mi o Ao y otros factores de riesgo tromboembólico:– Suspender los ACO 4 d antes.– Administrar heparina iv o HBPM, cuando el INR < 2.0– Suspender la heparina 12 h, o las HBPM 24 h antes de la

cirugía.– Realizar la cirugía cuando INR < 1.5.– Reanudar los ACO y la heparina tan pronto sea posible.– Suspender la heparina cuando INR ≥ 2.0.

Cardiopatía Isquémica

• Grupo de elevada morbimortalidad perioperatoria

• Importante conocer el “umbral” de isquemia y el “área” miocardica de riesgo

• Se objetivan:– Marcadores clínicos– Tipo de cirugía– Tolerancia al ejercicio

Tipo de cirugía

• Duración y grado de inestabilidad hemodinámica

Alto (> 5%) Medio (< 5%) Bajo (<1%)

Q mayor urgente en el ancianoQ vascular mayorQ vascular periféricaQ con importante pérdida sanguínea o intercambio líquidos

Endarterectomía carotídeaQ cabeza y cuelloQ intraperitoneal o torácicaCOTQ de próstata

EndoscopiaCataratasQ de mamaProcedimientos superficiales

Marcadores Clínicos

• Si IAM previo se debe retrasar la cirugía 1 mes

Mayores Intermedios Menores

Angor inestableICC descompensadArritmia severaValvulopatía severaIAM reciente

Angor CF: I, IIIAM antiguo u onda Q en el ECGICC compensadaDiabetes mellitusI renal moderada

Edad > 70 añosECG anómaloBaja CFACVHTA no controlada

Capacidad Funcional

• Demandas aeróbicas → METs

• Si CF < 4 METs → elevado riesgo perioperatorio a corto y largo plazo

Cardiopatía Isquémica

• Premedicación con β-bloqueantes: iniciar 1 semana antes y mantener hasta 1 mes postoperatorio → disminuye la incidencia de eventos coronarios en postoperatorio inmediato y durante los 2º años.

• Conocer los factores que modifican el balance miocárdico de oxígeno.

Balance de O2 miocárdico

Demanda Oferta

Tensión de paredPrecargaPostcargaContractilidadFrecuencia cardíaca

Flujo coronario - PPC: (TAD-PVC (PTDVI)) -Tiempo diastólico - Resistencia coronaria - ColateralesCaO2 (Hb y SaO2)

Extracción miocárdica O2

Objetivos Hemodinámicos

Parámetro Objetivo

PrecargaPoscargaContractilidadFCRitmoCaO2

Evitar sobrecargaEvitar hipotensiónDepresión leveBajaSinusalEvitar ↓ SaO2 y Hb ≤ 10 g/dl

Monitorización

• Estándar (ECG, SpO2, ETCO2, FC)

• Segmento ST

• PAI y PVC, si cambios hemodinámicos o pérdidas/reposición de fluidos importantes

• CAP controvertido

Isquemia Subendocárdica

• Descenso del ST > a 1 mm de más de 1 min de duración.– Descartar factor desencadenante– Tto de cambios hemodinámicos

Factor TTO (1º/2º opción)

Taquicardia+ TA normal o ligera HTATaquicardia + HTAHTA con FC normal o leve bradicard.Sin cambio hemodinámicosHipotensión + PCP elevada

β- bloqueantes/ NTG

αβ-bloqu/NTG+ esmololNTG/ β- bloqueantesNTG/ β- bloqueantesDobutamina (< 5 μg /kg /min) ± NTG

Isquemia Subepicárdica

• Elevación del ST ≥ 2 mm de más de 1 min de duración

– Vasoespasmo NTG y/o calcio antagonistas

– Trombosis coronaria coronariografía y angioplastia

• En el postoperatorio el control con analgesia epidural con AL/mórficos ofrece ventajas sobre los mórficos parenterales.

Cardiopatía Hipertrófica

• Fisiopatología similar a la EAo• Riesgo pral: ↑ gradiente intraventricular caída del Gc o trastorno del ritmo ventricular.• Evitar factores que aumenten la obstrucción• Mantener la precarga• La taquicardia es mal tolerada• Evitar los aumentos de la contractilidad• Evitar los descensos de la poscarga• Las técnicas neuroaxiales están relativamente

contraindicadas.• Mantener tto de base