Evaluación del

Adolescente

HipertensoDr Jorge López G.

Medicina Familiar, mención

Adulto UC

Objetivos

Conocer información epidemiológica respecto al problema y factores asociados

Evaluar los métodos recomendados para el diagnóstico

Conocer alternativas planteadas para mejorar la pesquisa

Discutido el enfrentamiento del adolescente hipertenso

No son Objetivos

Evaluación y estudio de causas

específicas de hipertensión secundaria en

el adolescente

Tratamiento del adolescente hipertenso

Cronograma

Introducción

Epidemiología y factores de riesgo

Tamizaje de hipertensión arterial

Diagnóstico

Sospecha de HTA secundaria

Estudio del paciente hipertenso

Conclusiones

Introducción

En adultos la hipertensión arterial es principalmente esencial.

Niños y adolescentes se considera que es más probable que presenten una causa subyacente

Se ha producido un aumento de factores de riesgo cardiovascular en la infancia (obesidad, sd metabólico) con eventual repercusión crónica

Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010 Dec 15;82(12):1471-8.Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

Epidemiología

Frecuente subdiagnóstico (1).

En niños y adolescentes no se diagnostican:

75% de los casos de HTA

90% de los casos de preHTA

Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents.JAMA. 2007 Aug 22;298(8):874-9.

Epidemiología

Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. PediatrNephrol. 2011 Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25

0

2

4

6

8

10

12

1988-1994 1999-2002

Prevalencia HTA – PreHTA Niños y

Adolescentes, entre 1988-1994 y 1999-

2002

PreHTA

HTA

Epidemiología: Prevalencia

HTA en Adolescentes

Estudio de tamizaje HTA y sobrepeso población

escolar

n=5102

Multiétnico

10-19 años (13.5+-1.7)

Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and theprevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82.

Epidemiología: Prevalencia HTA

en Adolescentes

Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82.

Epidemiología: Prevalencia HTA

en Adolescentes

Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82.

Relación IMC y prevalencia PA elevada

Prevalencia en Chile

• Cohorte 112 niños sanos, 6-13 años

• Sin diferencias significativas en p. lipidico, glicemia, edad

gestacional/peso nacimiento, grado obesidad

• Todos los niños HTA con antec familiar

Aglony IM, Arnaiz GP, Acevedo BM, Barja YS, Márquez US, et al. Perfil de presión arterial e historia de

hipertensión en niños escolares sanos de Santiago de Chile. Rev Med Chil. 2009 Jan;137(1):39-45. Epub 2009

Apr 23.

HTA esencial / secundaria

90%

10%

Adulto

Esencial Secundaria

5 -

Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010 Dec 15;82(12):1471-8.

HTA esencial / secundaria

23%

77%

Esencial Secundaria

N=132 niños derivados a nivel terciario USA (1994)

45%

55%

Esencial Secundaria

n=1025 niños derivados para evaluación en hospital de niños en Polonia (1992)

Adolescentes 15-18ª 60% estudio

75% HTA esencialViera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010 Dec 15;82(12):1471-8.Prog Pediatr Cardiol. 2001 Jan;12(2):177-188. Flynn JT. Evaluation and management of hypertension in childhood. ProgPediatr Cardiol. 2001 Jan;12(2):177-188.

HTA esencial / secundaria

Esencial

75%

Secundaria

25%

Adolescentes

5 -

- 95%

Flynn JT. Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog Pediatr Cardiol. 2001

Jan;12(2):177-188.

Factores de Riesgo HTA

esencial

El principal factor de riesgo para HTA

esencial en el adolescente es la

obesidad

RR 3.3 (95% IC 2.5-4.2)

Historia familiar

Transtornos del sueño

Raza negra

Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

En resumen

Prevalencia en aumento en niños y

adolescentes

Mayor prevalencia descrita en

adolescentes, con mayor prevalencia de

HTA esencial

Aumento del riesgo de HTA en relación al

aumento de IMC

Obesidad principal factor de riesgo

¿Tamizaje de HTA?

¿Tamizaje de HTA?

De acuerdo al USPSTF existe insuficiente

evidencia para recomendar el screening

de presión arterial (1)

No se ha identificado relaciones entre

cifras PA ambulatorias en infancia o

adolescencia con outcomes relevantes

en relación a daño de órganos blanco o

riesgo cardiovascular a largo plazo

1. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 3rd edition. Rockville, Md.:

Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK15199/.

2. Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr Nephrol. 2011

Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25.

¿Tamizaje de HTA?

Sin embargo se plantea como

recomendación de consenso la medición

de PA anual a partir de los 3 años (1).

Y recordando, existe un subdiagnóstico

de un 75% de los casos (2)

1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and

Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children

and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.

2. Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents.JAMA.

2007 Aug 22;298(8):874-9.

¿Cómo se realiza el

diagnóstico de Hipertensión

Arterial?

¿Cómo tomar la presión

arterial?

Ambiente tranquilo, temperado y cómodo

Reposo previo de >5 min y sin ingesta

fármacos.

Debe explicarse el procedimiento

Posición sentado, con la espalda y los pies

bien apoyados. La fosa ante cubital

derecha debe elevarse a nivel del corazón.

Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

¿Cómo tomar la

presión arterial?

Vejiga de goma a utilizar:

Ancho 40% de la circunferencia del brazo en el punto medio, entre olecranon y acromion

Largo 80 a 100% de la circunferencia del brazo.

Manguito

Colocación en tercio medial del brazo

Medidas de acuerdo a la edad del niño, en menores de 1 año = 5 cm, de 1 a 3 años = 5 a 8 cm. De 4 a 8 años = 9 a 10 cm y de 9 a 15 años = 10 a 12 cm.

Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

¿Cómo tomar la presión

arterial?

Esfingomanómetro de mercurio y fonendoscopio

sobre arteria braquial

Valores normativos establecidos en base a

mediciones por este método.

Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

Interpretación de resultados

Deben relacionarse los valores de PA

Edad

Sexo

Talla indicador de maduración que

mejor se correlaciona con la edad

esquelética

Existen tablas estandarizadas de presión

sanguínea que permiten rotular a un

paciente de hipertenso.

Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y

tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría.

Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

Interpretación de resultados

Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

Diagnóstico PAS PAD

Normotensión <p90 <p90

Prehipertensión ≥p90, <P95 y/o ≥p90, <P95

o PA ≥120/80mmHg

Hipertensión ≥p95 y/o ≥p95

En por lo menos 3 mediciones

HTA estadio 1 p95-p99 y /o p95-p99mmHg

HTA estadio 2 >p99 mmHg y/o >p99 mmHg

¿Cómo mejorar el

diagnóstico?

Uso del Instrumento

Adecuado¿Existe diferencia entre la medición de PA con esfigmomanómetro de mercurio en consulta vs medición digital en estación de enfermería?

Cohorte retrospectiva n=390

Población ambulatoria, USA

1mes-18años (promedio 12,9±4,2años)

Resultados 74% de las lecturas fueron más altas en la estación de signos

vitales.

12% con diferencias menores a 5mmHg

Diferencia promedio 13.2 ±8.9 mm Hg PAS 9.6 ±7.6 mm Hg PAD

Podoll A, Grenier M, Croix B, Feig DI. Inaccuracy in pediatric outpatient blood pressure measurement. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):e538-43.

¿Cómo mejorar el

diagnóstico?

Tabla sencilla para identificar a pacientes requiriendo una evaluación adicional

3-18 años

Percentil 5 de talla

Percentil >90 PA

Sensibilidad 100% con aumento de Falsos Positivos

Kaelber, DC.; Pickett, F. Simple Table to Identify Children and Adolescents Needing Further Evaluation of Blood Pressure. PEDIATRICS Volume 123, Number 6, June 2009

Monitorización Ambulatoria

de Presión Arterial 24hrs

Ventajas Ambiente habitual del paciente

HTA del delantal

Variabilidad circadiana

Estimación de promedio, cargas y variabilidad

Anormalidades pueden predecir eventos CV adversos en niños.

Facilita identificación de HTA 2°: Reducción del dip nocturno, HTA sostenida

nocturna

Cargas diastólicas diurnas >25% y nocturnas >50%

Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr Nephrol. 2011

Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25.

Flynn JT. Differentiation between primary and secondary hypertension in children using ambulatory blood

pressure monitoring. Pediatrics. 2002. 110:89–93

Monitorización Ambulatoria

de Presión Arterial

Desventajas

Mayor costo / ausencia cobertura por

sistema de salud

¿Cómo analizar resultados?

Valores normativos basados en 1100 niños

caucásicos de Europa central.

Carece de diversidad étnica

Limitado número de sujetos <140cm

Ausencia de variabilidad en PAD

Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. PediatrNephrol. 2011 Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25.

¿Cuándo sospechar

Hipertensión Secundaria?

Causas más frecuentes por

grupo etario

6-12 años 12-18 años

Enfermedad renal

parenquimatosa

HTA esencial

Enfermedad renovascular Iatrogenia

HTA esencial Enfermedad renal

parenquimatosa

Endocrina Enfermedad renovascular

Coartación de la aorta Endocrina

Iatrogenia Coartación de la aorta

Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

Hallazgos sugerentes a

etiologíaHallazgo al examen físico Etiología posible

Obesidad, HTA etapa 1 Hipertensión Esencial

Soplo abdominal Estenosis arteria renal

Masa abdominal Riñón poliquístico, hidroureteronefrosis,

neuroblastoma, tu de Wilms

Acné, hirsutismo, facie de luna, obesidad

facial-cuello-tronco

Sd Cushing

Hipertrofia adenotonsilar Transtorno del sueño asociado a HTA

Perfusión disminuida eeii, soplo Coartación de la aorta

Diaforesis, bochornos, taquicardia Feocromocitoma

Retardo del crecimiento Enf Renal Crónica

Edema articular, rash malar LES

Debilidad muscular Hiperaldosteronismo

Taquicardia, tiromegalia Hipertiroidismo

Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

¿Cómo estudiar al

adolescente hipertenso?

Estudio

Guías de conseso plantean estudio a todo

paciente pediátrico con PA en ≥ p95

Hemograma

BUN/Crea, ELP

P. lipídico, glucosa

Orina completa, Urocultivo

Ecotomografía renal

Ecocardiograma

Evaluación de retina

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and

Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in

children and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.

Estudio

Test adicionales

Holter PA 24hrs

Actividad renina plasmática

Doppler vasos renales

Niveles plasmáticos/urinarios de esteroides

y catecolaminas

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and

Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in

children and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.

¿Cuál es el rendimiento de los

procedimientos realizados

habitualmente al diagnóstico?

Cohorte retrospectiva,

220 pacientes referidos a

evaluación por HTA leve

a moderada

13.3años +-4.4 años

IMC 26.1 +-6.7

65% IMC >90%

Wiesen, J.; Adkins, M.; Fortune, S.; Horowitz, J.; Pincus, N., et al. Evaluation of Pediatric Patients With Mild-to-Moderate

Hypertension: Yield of Diagnostic Testing. PEDIATRICS Volume 122, Number 5, November 2008

¿Cuál es el rendimiento de los

procedimientos realizados

habitualmente al diagnóstico?

Orina completa, microalbuminuria y perfil bioquimico

no muestran utilidad diagnóstica en el laboratorio

inicial.

El único laboratorio con significancia fue el perfil

lipídico.

8% ecotomografías renales con alteración compatible

con HTA,

2% fue compatible con HTA renovascular real

implicancia en terapia

17% presentó una alteración ecocardiográfica, 11%

HTVI

Wiesen, J.; Adkins, M.; Fortune, S.; Horowitz, J.; Pincus, N., et al. Evaluation of Pediatric Patients With Mild-to-Moderate

Hypertension: Yield of Diagnostic Testing. PEDIATRICS Volume 122, Number 5, November 2008

Algoritmo

Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

Conclusiones Enfermedad crónica con una prevalencia en aumento e

importante subdiagnóstico

Si bien en la población adolescente la HTA esencial es la causa

más frecuente de PA elevada, deben considerarse causas

secundarias.

Al momento de realizar la pesquisa, debe considerarse la

importante variabilidad en las cifras de presión arterial en la

población infantil y adolescente

La monitorización ambulatoria de presión arterial, con importantes

ventajaes, presenta dificultades en su interpretación

Hacen falta estudios de cohorte prospectiva para evaluar

outcomes relevantes a largo plazo y valor de métodos de estudio

aplicados en la actualidad

Evaluación del

Adolescente

HipertensoDr Jorge López G.

Medicina Familiar, mención

Adulto UC

Muchas Gracias