Anemias macrocíticas megaloblásticas y no megaloblásticas
-
Upload
nancyroman -
Category
Documents
-
view
242 -
download
3
Transcript of Anemias macrocíticas megaloblásticas y no megaloblásticas
ANEMIAS MACROCÍTICAS megaloblásticas y no megaloblásticas
Equipo #1Jose Jesus PonceF.
Jose Andres Larios B.Valeria Molina C.
David Alberto Chay B. Susan Angélica Castelo S.
Nancy Aglaee Hernández R.
UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICOHEMATOLOGÍA.
6to B
Anemias MACROCÍTICAS
VCM 100 fL Contenido normal de Hb en relación con su
tamaño
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
ERRORES QUE SEMEJAN FALSA MACROCITOSIS
LEUCOCITOSIS EXTREMA
HIPERGLUCEMIA
AGLUTININAS FRÍAS
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CLASIFICACIÓN
Anemias
Megaloblásticas
No megaloblástica
s
Macrocitos
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Causas de anemias macrocíticas
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Megaloblástica• Deficiencia de folatos y cobalamina• Quimioterapia• Mielodisplasia
No megaloblástica• Alcoholismo• Enfermedades del hígado• Hipotiroidismo• Hemolisis o hemorragia
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
VMC>100
Cifra alta de reticulocitos
Evaluar hemólisis o hemorragia
Sin macrocitosis en sangre periférica
Considerar error de laboratorio
Macrocitos Ovales
Vitamina B12 folato del suero
Normal
Aspirado de MO, biopsia o
citogenetica
Mielodisplasia
Bajo
Evaluar de manera
apropiada
Macrocitos redondos
Estudios de fx de hígado, valores
de toxina en suero
Descartar exposición a
fármacos
Frotis de Sangre periférica y cifra de reticulocitos
Anemia Megaloblástica
Resulta de un defecto en la maduración nuclear y se atribuye a eritropoyesis ineficaz.
95% Causa por deficiencia de ácido fólico o cobalamina
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Megaloblástica
DATOS CLÍNICOS› Inicia: sintomas anemicos clásicos
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Letargia
Debilidad
Palidez amarilla o cérea.
Sintomas
dispépticos.
Glositis
Diarrea
Perdida de
peso y apetito
Perdida de memoria, depresión e irritabilidad
Anemia MegaloblásticaDATOS CLÍNICOS
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
› Perturbaciones neurológicas Locura megaloblástica
Perdida de memoria, depresión e irritabilidad. Entumecimiento, debilidad de extremidades Perdida de las sensibilidades vibratorias y de
la posición Marchas anormales
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia MegaloblásticaDATOS CLÍNICOS
DATOS DE LABORATORIO
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Megaloblástica
***Afecta las tres líneas celulares: LEUCOCITOS, ERITROCITOS Y PLAQUETAS.
Sangre periférica
VCM mayor a 100 fl.
Hasta 140
HGM aumentada
CHGM normal
DATOS DE LABORATORIO
Anisocitosis, Poiquilocitosis, Policromatofilia, Eritrocitos nucleados
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Megaloblástica
Frotis teñido de sangre (TRIADA)
Macrocitos OVALES
Cuerpos de Howell-jolly
Neutrófilos hipersegmentados
DATOS DE LABORATORIO› Médula ósea
Hace diagnóstico definitivo. Hipercelular con aumento de los precursores
eritroides y disminución de la proporción M:E. Asincronía nuclear citoplasmicaCrónicamente Policromatofilia Leucocitos y plaquetas muestran caracteristicas
clásicas de defecto en la maduración. Diangnóstico:
METAMIELOCITOS GIGANTES NEUTROFILOS EN BANDA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Megaloblástica
Otros datos de laboratorio› aumento de recambio de hierro› bilirrubina indirecta, urobilinógeno.› Aumento DHL
› DISMINUYE› Haptoglobina› Ac urico› Fosfatasa alcalina
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Megaloblástica
ÁCIDO FÓLICO
Estructura Ácido pteroilglutámico
pteridinaanillo de ácido p-amino-benzoicoCadena de residuos de ácido
glutámicoTetrahidrofolato
Reducición de 4 hidrogenos del anillo pteridina
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
FUNCIÓN› Transferir unidades de carbono de los
donadores a receptores -> Función vital en el met. De nucleótidos y aminoácidos.
ÁCIDO FÓLICO
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
METABOLISMO› Alimentos› Microorganismos› Se destruye con calor› Ascorbato protege ante la degradación
ÁCIDO FÓLICO
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
› Absorción Intestino, principalmente en el yeyuno
proximal Folato-THFn5 THFn5 se distribuye a la sangre En las celulas se desmetila y conjuga. COBALAMINA queda metilado No se forma THF conjugado Disminuye en tejidos pero aumenta en
torrente circulatorio
ÁCIDO FÓLICO
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Requerimientos de folatos
Dosis recomenndada en adulto 200 microgramos 50-80% se absorve. Higado 5-10 mg sirve 3-6 meses Lactancia y transtornos hematicos Embarazadas 800 microgramos día
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Fisiopatología de la deficiencia de ácido fólico› Disminución notable en la velocidad de
sintesis de DNA.› Aumentan considerablemente las copias
erroneas de DNA.› Todas las celulas de rápida división se afectan
Eritrocitos Leucocitos Plaquetas Epitelio intestinal
ÁCIDO FÓLICO
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
MO incrementa 3 veces en eritropoyesis
Cifra de Reticulocitos escasa
Eritripoyesis ineficaz Pancitopenia en sangre periférica.
ÁCIDO FÓLICO
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE FOLATOS
Consumo dietietetico inadecuado› Lactante› Dietas institucionales› Dieta de cabra y especiales› Técnicas de cocimiento› Pobreza› Enfermedades debilitantes crónicas› Alcoholismo
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Absorción deficiente› Esprue tropical› Esprue no tropical› Enteritis regional› Derivación intestinal› Sx de asa ciega› Esteatorrea› Fármacos› Congénito
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE FOLATOS
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Inducida por fármacos› Fenitoína› Primidona› Fenobarbital› Sulfacalazina› Colestiramina› Ac orales› Metrotexate
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE FOLATOS
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Deficiencias enzimaticas hereditarias› Dihidrofolato reductasa› N-5 metil THF transferasa› Formiminotranferasa
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE FOLATOS
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Aumento del requerimiento› Embarazo› Lactancia› Hemolisis crónica› Prematurez› Neoplasia› Inflamación crónica› Hipertiroidismo
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE FOLATOS
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
ANALISIS DE LABORATORIOS en la DEFICIENCIA DE FOLATOS.
› Analisis microbiologico Lactobacilus Casei 3-25 ng/ml
› Radioinmunoanalisis Rápido, no se afecta con antibióticos 2-10 ng/ml
DEFICIENCIA DE FOLATOSANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
ANALISIS DE LABORATORIOS en la DEFICIENCIA DE FOLATOS.
Para hacer diagnóstico Deben estar disminuidos tanto,
Folato sérico Folato dentro del eritrocito-> 140-960
ng/ml
DEFICIENCIA DE FOLATOSANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
COBALAMINA EN SUERO
FOLATO DEL SUERO
FOLATO DEL ERITROCITO
Def. Cobalamina
O O normal
Def. Folato Normal*
Def. Combinada de Cobalamina y folato
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Padecimientos en los cuales el FOLATO DEL ERITROCITO puede aumentar o disminuir falsamente.
Falso aumento› Def. temprana de folato› Reticulositosis› Transfusión reciente de eritrocitos
Falsa disminución› Def. de cobalamina› Consumo reciente de alcohol
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Padecimientos en los cuales el FOLATO DEL SUERO puede aumentar o disminuir falsamente.
Falso aumento› Aumenta reciente en el consumo dietario› Emolisis de la muestra› Def. coexistente de cobalamina
Falsa disminución› Consumo dietetico reciente bajo› Administración de galio o tecnecio
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
1900
- Anemia megaloblastica Anemia perniciosa.
- Promedio de vida ---------- 1 – 3 años.
Ahora es bien conocido que la anemia perniciosa es un tipo de anemia megaloblastica, causada por una deficiencia de cobalamina por ausencia del FACTOR
INTRINSECO.
Cobalamina
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
En 1925 George Minot (Medico de Boston) se intereso en la dieta de los pacientes con anemia perniciosa. Hallazgos:
Dieta limitada y selectiva. Carne e hígado (D. diaria).
Pacientes consumidores de por lo menos 250 g de hígado diario tenían una respuesta
favorable de la cuenta de reticulocitos y conversión de la respuesta normoblastica.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
1948 Karl Folkers en Merck. Hallazgo:
La fuente de la actividad eritropoyetica en el hígado es la COBALAMINA. (V. B12).
Poco después de 1925 surgió la pregunta del porque los pacientes con A. perniciosa necesitaban tantas cantidades de hígado para conservar una eritropoyesis normal.
Por lo cual se creyó que había una sustancia (factor intrínseco) en el jugo gástrico normal que digiere la carne y aumenta la absorción del ¨potente factor
anti pernicioso¨ que este esta en el hígado.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
1929 Experimento por Castle y Locke.
Se saco jugo gástrico de un varón normal, tomado 1 hora después de una comida de carne. Y se le administro a pacientes con anemia perniciosa. Resultados:
Esto causo una respuesta reticulocitaria en 8 de cada 10 pacientes. Castle determino que existía un factor intrínseco en el jugo gástrico normal, y ausente en el jugo gástrico de los A. perniciosos.
En la actualidad se reconoce este factor intrínseco como esencial para la absorción de
la cobalamina.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Estructura y Función La vitamina B12 (Cobalamina).
* Forma parte de una familia de vitaminas cobalaminicas.* Sus ligando se pueden quelar a cobalto.
La Vitamina B12 tiene un ligando cianuro o cianocobalamina (no esta naturalmente en el cuerpo). Pero es con la que tratamos la deficiencia de
cobalamina.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Estructuralmente la cobalina es un corroide (Fam. de compuestos con un anillo de corrina.)
El anillo de corrina tiene 4 subanillos de pirrol reducido enlazados a un cobalto.
La molécula completa de cobalamina se hace por un anillo de corrina, un
nucleótido (perpendicular al anillo) fijado al cobalto y un grupo B unida también a la cobalamina del lado opuesto del anillo del
nucleótido.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
El grupo B puede ser de 4 tipos:*Metilo (Activa y coenzima)*Adenosilo (Activa y coenzima)*Hidroxilo (Inactiva, enzimas tisulares)*Cianuro (Inactiva, enzimas tisulares)
La cobalamina (Metilcobalamina) es necesaria para la síntesis de metionina, para la reacción central de la síntesis del DNA. La metilcobalamina actúa como coenzima con la metionina sintetasa para convertir la homocisteina en metionina.
MC (Coe) + MS (Enz.) ------ Homocisteina -------) Metionina
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
La cobalamina toma el grupo metilo del THF-N5-metilo y lo pasa a la homocisteina.
El THF (Tetrahidrofolato) se forma por la demetilacion mientras se forma la metionina.
El THF se convierte en THF-N5-10 metileno para la síntesis de timidilato.
Entonces una deficiencia de cobalamina significa que el folato se queda atrapado en
el THF N5-metilo. (Trampa de folato) conduce a una deficiencia funcional de la
actividad del acido fólico para la síntesis de DNA.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
La adenosil-cobalamina se requiere para una reacción en el mamífero:
La conversión de la Metilmalonil-CoA a succinil CoA.
Actúa como Coenzima con la metilmalonil-CoA mutase. (enzima)
La metilmalonil-CoA se forma a partir de la carboxilacion de la proponil – CoA.
Por eso el aumento de excreción en orina de metilmalonil-CoA y proponil-
CoA sugiere la deficiencia de cobalamina.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
mETABOLISMO
Absorción: Esta presente en la mayor parte de los
alimentos como el huevo, leche y carne. Se libera de los alimentos por digestión
péptica a un pH bajo en el estomago. Se enlaza a un fijador R, es una proteína
fijadora de cobalamina secretada por la saliva y el estomago.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Se le dice R por su rapidez de migración en la electroforesis.
En el duodeno las proteasas pancreáticas degradan a la proteína R y se libera la cobalamina.
Se enlaza rápido a su factor intrínseco el cual es resistente a la degradación pancreática.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
El factor intrínseco es una glucoproteina secretada por las células parietales del estomago en respuesta a los alimentos.
En el íleon y yeyuno se enlaza a sus receptores específicos de las células de la mucosa.
Como estos receptores son específicos para el factor intrínseco, la falta de proteasas pancreáticas dejaría unidas a la Proteína fijadora R – cobalamina y no se absorbería. Tampoco esta claro si al entrar la cobalamina, se absorba con el factor intrínseco o sin el.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
transporte
Aparece en el plasma enlazada a la proteína de transporte transcobalamina II.
La transcobalamina se produce en hígado, el íleon y los macrófagos.
Se satura solo del 5 – 10% y representa el 10 – 30% total de la cobalamina del plasma. Solo dura de 6 – 9 minutos.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
- Eso ocurre porque se capta por el hígado, medula ósea y otras células que tienen receptores para la transcobalamina II.
- Dentro de la célula se degrada la transcobalamina II y se usa la cobalamina.
- La deficiencia congénita de transcobalamina II da como resultado una anemia megaloblastica severa en el lactante. Pero el valor de cobalamina en suero es normal.
- La cobalamina no enlazada a la TC II se enlaza las cabalofilinas que son las TC I y III.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
La función de TC I y III no se conocen bien. Pero funcionan como proteínas de transporte.
La deficiencia de TC I no produce megaloblastosis. Pero da una baja en la cantidad de cobalamina en el suero.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Requerimientos
Se necesitan de 3 -5 ug de cobalamina al día.
Se absorbe solo el 70%, lo que se dice que en la dieta normal debe haber por lo menos de 5 – 7 ug por día.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Las reservas de 5 000 ug duran 1000 días. Por eso se necesitan varios años con dietas estrictas para desarrollar una deficiencia de cobalamina.
El almacén de cobalamina esta principalmente en hígado. El corazón y riñón también son almacenes.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Fisiopatología de la deficiencia de cobalamina
La deficiencia de la vitamina cobalamina se refleja en:
1.- Deterioro de la síntesis del DNA.
2.- Degradación defectuosa de ácidos grasos.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Deterioro de la síntesis del DNA:
Si hay deficiencia de cobalamina entonces hay una falta de síntesis de metionina y del THF.
A la falta del THF conduce a un defecto en la síntesis del timidilato. Y finalmente un defecto en la síntesis del DNA.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Se afectan todas las células en división, inclusive las hematopoyéticas en la medula osea.
Esta patología se parece a la deficiencia de acido fólico.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Degradación defectuosa de ácidos grasos:
La adenosilcobalamina es el cofactor en la del metilmalonil CoA a Succinil-CoA.
En la deficiencia de cobalamina hay una desmielinizacion de las fibras nerviosas.
Parece ser que el defecto de la degradación de la propionil-CoA a metilmalonil CoA y de esta a succinil CoA.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
- Al acumularse el propionil- CoA se usa como inductor para la sintesis de ácidos grasos y sustituye al acetil-CoA.
- Da como resultado ácidos grasos con numero impares de carbonos.
- Estos ácidos grasos se pegan a las membranas neuronales.
- Es posible que la desmielinizacion sea causado por estos ácidos grasos.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Los nervios periféricos se afectan con mas frecuencia. Presentan neuropatía motora y sensitiva.
La medula y el encéfalo tambien puede afectarse y producir demencia, parálisis espástica y otras.
La administración de acido fólico corrige la anemia pero no el daño neurológico.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
I. Deficiencia Nutricional
II. Absorción Deficiente
III. Deterioro en la utilización
IV. Aumento de la Demanda
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
I. Deficiencia Nutricional
Desnutrición
Dietas vegetarianas estrictas
Amamantamiento de lactantes por mujeres con dietas vegetarianas estrictas
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
II. Absorción Deficiente
A. Disminución de la disponibilidad del factor intrínsecoAnemia Perniciosa
Deficiencia congénita del factor intrínseco
Molécula anormal del factor intrínseco
Gastrectomía
Destrucción gástrica secundaria a ingerir sustancias cáusiticas (lejía)
B. Absorción intestinal deficiente por causas distintas
Resección ileal
Enfermedad de Crohn, tuberculosis, otras enfermedades granulomatosas
Enfermedad celiaca
Trastornos infiltrativos del íleon o del intestino delgado (linfoma)
Síndromes de proliferación bacteriana excesiva
Absorción deficiente por enfermedad pancreática
Fármacos
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
III. Deterioro en la utilizaciónInhalación de óxido nitroso
Deficiencia de transcobalamina II
Errores innatos del metabolismo
IV. Aumento en la demanadaEmbarazo
Anemia hemolítica
Neoplasias
Trastornos mieloproliferativos
Hipertiroidismo
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Perniciosa:
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia
Megalo-
blástica
Deficiencia del factor
intrínseco
Secundaria a
atrofia gástrica
No absorbe
B12
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa:
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa:
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa:
Atrofia total de las células parietales
gástricas
Aclorhidria del jugo gástrico después de
estimulación con histamina
Adultos en edad avanzada. Después
de los 40 años
Comúnmente en el norte de Europa
85% de Anemias
Megaloblásticas
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa:
Se puede desarrollar resultando de enfermedad autoinmune hereditaria
90% con anemia perniciosa, tiene anticuerpos contra
células parietales
Se encuentra también en pacientes con gastritis, enfermedad de Addison
y Tiroidea.
Se presenta frecuentemente con otras enfermedades autoinmunesTiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves
Antecedente Familiar de Anemia perniciosa
Riesgo de desarrollarla Aumento de incidencia de carcinoma gástrico
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa:
› Anticuerpos específicos contra el factor íntrinseco, 56% de pacientes.
› Anticuerpos contra el factor íntrinseco en secreciones gástricas, 75% de pacientes.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa:
Anticuerpos específicos
Enlace
Reaccionan en el sitio de
enlace de complejo F1-
b12
Evita absorción en
íleon
Bloqueadores
Evitan formación de
complejo factor
intrínseco-cobalamina
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa:› Rara en niños› La juvenil acompañada de deficiencia
congénita del factor intrínseco, dos tipos: Más común: Menos común:
Carencia de Factor intrínseco
Ausencia de factor intrínseco con atrofia gástrica
Secreción gástrica normal Secreción gástrica disminuida
Falta de anticuerpos contra células parietales
Anticuerpos contra factor intrínseco y células parietales
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa:
Diagnóstico:
Análisis gástrico
Prueba de Schilling
Análisis de Cobalamina
en suero
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa:
Análisis Gástrico
Diagnóstico
positivo
Estimulación con histamin
a
Ausencia de HCL
libre en jugo
gástrico
pH no desciende por debajo
de 3.5
Disminuye el volumen gástrico, la pepsina y la renina
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa: Prueba de Schilling
Distingue la deficiencia de B12 debida a:› Absorción deficiente› Deficiencia dietaria› Ausencia de factor intrínseco
Mide la cantidad de dosis oral cobalamina cristalina radiactiva que es absorbida por el intestino y excretada en la orina.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Perniciosa: Prueba de Schilling
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Anemia Perniciosa: Prueba de Schilling
Parte I:
0.5 a 1 um B12 marcada con Co57 por vía oral.2 horas después inyección intramuscular de 1000 um de B12 no marcada.Se colecta orina por 24 horas, se determina radiactividad. 7.5% normal.< de 7.5% Anemia perniciosa o absorción deficiente.
Parte II:
Para distinguir entre anemia perniciosa y absorción deficiente.
B12 oral y marcada con factor intrínseco. Resto de la prueba igual.
>7.5% es anemia perniciosa.Resultado anormal, es posible otro defecto de absorción.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Perniciosa: Prueba de Schilling
Invalidación de resultados:› En presencia de enfermedades renales.› Colección incompleta de orina (incontinencia o
incapacidad para vaciar la vejiga).› Pacientes con hipoclorhidria o después de cirugía
gástrica (falta de digestión).
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Perniciosa: Prueba de Schilling
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
La cobalamina en suero es un reflejo de las reservas corporales de la vitamina.› Microbiológico convencional.› Dilución con radioisótopo.› Excreción del ácido metilmalónico (AMM):
manera indirecta a través de orina. 40% >B12 en orina y normal en suero. Estable diferencia de deficiencia de B12 y de folatos.
ANÁLISIS DE LABORATORIO DE LA COBALAMINA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Análisis Microbiológico:› Bacterias que requieren cobalamina para su
proliferación: Lactobacillus leichmanii. Euglena gracilis.
› Método que consume tiempo.› Antibióticos deben suprimirse una semana antes de que
se extraiga la muestra de sangre.
ANÁLISIS DE LABORATORIO DE LA COBALAMINA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Radioinmunoanálisis:› Método preferido, más preciso, más rápido y fácil de
realizar.› Resultados más altos debido a la naturaleza de los
agentes de enlace: Factor intrínseco purificado como proteína fijadora. Mezcla de factor intrínseco puro y proteína R (fijan cobalamina y
análogos).
› Límites normales en suero: 200 a 1,000 pg/mL. 160 a 1,000 pg/mL.
ANÁLISIS DE LABORATORIO DE LA COBALAMINA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
ANÁLISIS DE LABORATORIO DE LA COBALAMINA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
El uso de dosis fisiológicas sólo produce respuesta de reticulocitos cuando se administra la vitamina específica de la deficiencia.
Ác. fólico
Cobalamina
TerapéuticaANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Dosis terapéuticas grandes de cobalamina o folatos pueden inducir una respuesta parcial a la deficiencia
de la otra vitamina, así como en la deficiencia específica.
Deficiencia de cobalamina
Desmielinización
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Aumento en cifra de reticulocitosis con
punto máximo en 5-8 días y retorna a lo
normal después de 2 semanas.
Hemoglobinemia aumenta a cerca de
2-3 g/dL cada 2 semanas hasta alcanzar valores
normales.
Médula ósea responde con rapidez
al tratamiento.
Aparición de pronormoblastos normales en 4-6
horas.
Recuperación casi completa de
anormalidades eritroides en 2-4 días.
Anormalidades de granulocitos
desaparecen más lentamente.
Pueden encontrarse neutrófilos
hipersegmentados por 12-14 días de
iniciado el tx.
USO DE TERAPÉUTICA ADECUADA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
• Terapéutica específica puede revertir neuropatía periférica pero no los daños de la médula espinal.
Deficiencia de
cobalamina
• Se debe tratar con dosis parenterales mensuales de hidroxicobalamina durante toda la vida.
Anemia perniciosa
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Otras anemias megaloblásticas
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Fármacos
Deficiencias enzimáticas congénitas
Otras enfermedades hematopoyéticas
Otras anemias megaloblásticas
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Vinculadas con fármacos
Gran número de fármacos
actúan como inhibidores metabólicos capaces de
producir megaloblastos.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Vinculadas con fármacos
Quimioterapéuticos están dirigidos a eliminar células malignas rápidamente proliferantes pero no
son selectivos y cualquier célula normal rápidamente proliferante también se afecta, incluso
hematopoyéticas.
Arabinósido de citosina
Hidrourea
Metrotexato (antagonista del folato)
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Deficiencias congénitasAciduria orótica
Trastorno autosómico
recesivo raro
Resultado: excreción excesiva
de ác. orótico
Responde favorablemente al tx con uridina oral
Niños presentan falta de
crecimiento y desarrollo normales
Hay falta de conversión del ác.
orótico al ác. uridílico
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Deficiencias congénitas
Anemia diseritropoyética congénita (ADC)
• Grupo heterogéneo de anemias congénitas refractarias.
• Caracterizadas por eritropoyesis tanto anormal como ineficaz
• Tres tipos: ADC I, ADC II (autosómica recesivo) y ADC III (autosómica dominante).
• Todas presentan multinuclearidad de los eritrocitos en médula ósea y siderosis secundaria.
• Precursores eritroides megalobásticos sólo presentes en tipos I y III.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
• Eritroblastos de médula ósea megaloblásticos y binucleados c/ división incompleta de segmentos nucleares.
• División nuclear incompleta caracterizada por puentes de cromatina internucleares.
ADC I
• Precursores de médula ósea NO megaloblásticos.• Clásicamente multinucleados con hasta siete núcleos.• Se distingue por una prueba de suero acidificado positivo
(prueba de Ham), con una prueba de hemólisis con sacarosa negativa.
• Es la más común de los tres tipos.
ADC II• Presencia de eritroblastos gigantes
(hasta 50 µm) los cuales contienen hasta 16 núcleos.
• A veces los eritrocitos están aglutinados por anticuerpos anti-I y anti-i.
ADC III
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Otras enfermedades hematopoyéticas
Síndromes mielodisplásicos --> grupo de trastornos de células progenitoras caracterizados por citopenias periféricas y dishematopoyesis.
Precursores eritroides en médula ósea frecuentemente exhiben alteraciones semejantes a las megaloblásticas.
En ocasiones hay una anemia macrocítica no megaloblástica.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Macrocítica Sin Megaloblástosis
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Diferencia Entre Anemia Megaloblástica Y Anemia Macrocítica
No Megaloblástica.Megaloblástica Enfermedad del
hígado (sin deficiencia de ac. Fólico)
Reticulocito (estado hemolítico no compensado)
VCM (fL) 120 +/- 30 105 +/- 110 +/- 20
Anisocitosis (ADE) A N A
Poiquilocitosis A N o A N
Eritrocitosis Macrocitos ovales Leptocitos; células blanco; acantocitos
Reticulocitos de recambio, policromasia
IPR <2 <2 >2
Leucocitos y plaquetas
D; neutrófilos hipersegmentados
variable A o N
Medula ósea Hiperplasia eritroide megaloblástica
No megaloblástica; eritropoyesis normal, D o A
Hiperplasia eritroide no megaloblástica
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia macrocitica sin Megaloblástosis
Anemia megaloblástica
Los macrocitos no son tan pronunciados
Redondos
Plaquetas y leucocitos cuantitativamente normales
Neutrófilos hipersegmentad
os
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Anemia Macrocítica Sin Megaloblástosis
Se desconoce la causa Los macrocitos pueden deberse al
aumento en los lípidos de la membrana o a una demora en la maduración blastica.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
A. Macrocítica
sin Megaloblást
osis
Enfermedades vinculadas
Enfermedad del hígado, reticulocitosis, mixedema, IR, A. hipoplasica, ictericia obstructiva, hipotiroidismo, embarazo, macrobulinemia,..
Megaloblástica megaloblastoide
1. Alcoholismo2.Sx. Mieloproliferativos y mielodisplasicos
Megaloblástica en el alcoholismo
A. Sideroblastica adquirida
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Trastornos mas comunes
Alcoholismo Enfermedades del hígado
Eritropoyesis aumentada
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Alcoholismo
Causas mas comunes de macrocitosis no anémica.
Multifactorial Puede ser megaloblástica.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
La macrocitosis probablemente resulta de una o mas de 4 causas:
Deficiencia de folato por
disminución en el consumo dietético
Reticulocitosis vinculada a
hemodiálisis o hemorragia GI
Enfermedad del hígado
concomitante
Intoxicación por alcohol
La mayoría de los alcohólicos tiene una macrositosis leve (100-110 fL).
Puede deberse a un efecto toxico directo con etanol sobre los eritoblastos en desarrollo (ej. cloramfenicol).
• Las células restable su tamaño normal y desaparecen los cambios de la medula ósea.
• Cuadro sanguíneo como la anemia megaloblástica, hemolisis crónica, perdida de sangre, enfermedad del hígado o mixta.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Enfermedad Hepática Presente en el mas del 50% de los
pacientes Se pueden encontrar A. normocromica
o Macrocítica
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Clasificación y Causas de anemia en la enfermedad hepática
A. Macrocítica• Función anormal del hígado• Deficiencia de acido fólico
A. Normocitica • Hemolisis • Hiperesplenismo vinculado con hipertensión porta• Hipoprolidferacion de la medula ósea
A. Microcitica • Perdida de sangre de las vías GI que da lugar a la
deficiencia de hierro.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Las anormalidades en la composición lípida de la membrana eritrocitica son un hallazgo común en la hepatitis, la cirrosis y en la ictericia obstructiva.
La enfermedad hepatocelular grave, las membranas eritrociticas tienen una cantidad excesiva de colesterol lo cual disminuye su deformabilidad.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
La anemia suele ser leve Hb: 12g/dL Eritrocitos:
› Normociticos macrociticos (115 fL de VCM)
› Microciticos
Frotis de sangre:› Macrocitos delgados y redondos con
formación de células blancas› VCM normal
Trombocitopenia y función de plaquetas anormal.
Neutropenia, neutrofilia y linfopenia.
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Medula ósea› Normocelular› Hipercelular› Con hiperplasia eritroide.
Otras pruebas de laboratorio:› Anormales› Aumento de bilirrubina en suero y enzimas
hepáticas
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
Eritropoyesis Aumentada
Liberación de
reticulocitos de
recambio de la MO
Abasto de hierro
Estimulación del aumento
de eritropoy
etina
• Células mas grandes de lo normal, VCM puede ser de 130 fL.• Recuento de reticulocitos y frotis de sangre permiten distinguir
entre la entidad Macrocítica y A. megaloblástica.• En presencia de números grandes de reticulocitos de recambio
hay un aumento notable en la policromasia.
Anemia Hemolítica Autoinmunitaria
POLICROMASIA
ANEMIAS MACROCÍTICAS : megaloblásticas y no megaloblásticas.
¡Gracias por su atención!
BIBLIOGRAFÍA. Mckenzie S.B., Hematologia Clínica, 2ª.
edición, México D.F., Editorial Manual Moderno, 2000.
Ruiz Argüelles G.J., Fundamentos de Hematología, 2ª. edición, México D.F., Editorial Médica Panamericana, 1998.