Anemias en el Adulto MayorDr. Fabián Madrigal Leer

Especialista en Geriatría y Gerontología

Generalidades

• Definición anemia OMS: – Hombre < 13 g/dl– Mujer < 12 g/dl

• Prevalencia EUA– Estudio NHANES III

• 11% mujeres• 10.2% hombres (1)

• Anemia nono es consecuencia del del envejecimientoenvejecimiento

(1) AMJ of Med 2004, 116: 3s-10s

Generalidades

• Ningún elemento celular en la medula ósea disminuye con el envejecimiento (2)

• Que causa Hb-Hcto observada en adultos mayores?– Inflamación – Enfermedades cronicas– Estado nutricional – Factores hormonales

(2) AmJ Hematology 1985; 19:327

Clasificación etiológica de la Anemia

•Perdidas sanguíneas agudas o crónicas

•Destrucción excesiva de células rojas

•Dificultades para la producción de células rojas

1. Déficit de sustancias esenciales para la eritropoyesis

(a) Hierro

(b) Vitamina B12

(c) Acido Fólico

(d) Vitamina C

(e) Malnutrición Proteica

(f) Deficiencia del grupo Heme

2. Alteraciones en la función medular

(a) Anemia aplasica

(b) Mieloptisis

(c) Mielodisplasia

Etiología mas frecuente en adultos mayores

• Enfermedades crónicas: Causa mas común (3) : – Infección crónica – Enfermedades inflamatorias– Malignidad

• Sin causa aparente (14-50%) (4)

• Déficit de hierro: Perdida sanguínea aguda-crónica

• Déficit Vitamina B12 (3) JAGS 2003, 51 (2-9)(4) Gerontology 1992; 38, 111-117

Consideraciones en el adulto mayor

• Aumento numero hematíes: – Tabaquismo, obesidad, altitud y ejercicio

• Volumen plasmático eritropoyesis: – Diuréticos, antihipertensivos

• Reposo en cama: – Fase inicial ADH/ Hb

– Fases posteriores: eritropoyesis, masa eritrocitaria: menor demanda de oxigeno

Evaluación clínica

• La intensidad de los síntomas difieren en los adultos mayores con respecto a los jóvenes

• Consultan muy tardeConsultan muy tarde cuando los niveles de Hb son muy bajos

• Predominan hallazgos vasculares y cerebrales:– Disnea– Edema maleolar– Confusión – Apatía – Depresión

Evaluación clínica

• Palidez difícil de valorar en la piel de los ancianos.

• Observar cambio de coloración en mucosa oral y lengua

• Lengua depapilada y lisa-sensación de quemazón en boca, son hallazgos frecuentes (5)

(5) Broklehurst, 6ta edición

Anemia por deficit nutricional

• Se observa déficit de Vitamina B12, hierro y Acido fólico

• D.P.C Respuesta metabólica a la liberación de citoquinas y hormonas, aumento requerimientos de energía y proteínas

• Estrés agudo anorexia: – Albumina baja– Alteraciones hematopoyeticas

Anemia por deficit nutricional

• La corrección de un estado de malnutrición mejora rápidamente la función hematopoyetica en adultos mayores hospitalizados (6)

• Niveles de albumina, prealbumina y transferrina son excelentes predictores de anemia (7)

• Corrección déficit nutricional: Hierro serico y CTF aumentados.

(6) JAm Coll nutrition 1982; 1:17(7) Geriatric nutrition Chernoff 3era edicion

Anemia por déficit de hierro

• Con el envejecimiento aumentan los depósitos de hierro (1200mg hombre, 300-800 mg mujer)

• Causa frecuente en pacientes hospitalizados no ambulatorios

• Siempre pensar en sangrado gastrointestinal: – Ferritina serica < 18mg/l en ausencia

de anemia (sangrado oculto)

Anemia por déficit de hierro

• Como evaluamos?– Anemia hallazgo tardío – Ferritina/receptor transferrina. Gold

standard (8) – Retis bajos, reticulocitos hipocromicos– Anemias mixtas: Ferritina <100, dar

tratamiento con hierro

(8) ASH: Anemia in the elderly. AJ of hematology 2005

Los cuatro estadios del déficit de hierro

Estadio Hierro Ferritina Morfología de

  Medular Serica los hematíes

Depleción de Bajo Baja Normal

hierro      

Déficit de hierro Bajo/ Baja Normal

sin anemia Ausente    

Anemia Ferropenica Ausente Baja Normal o levemente

temprana     microcitica

Anemia Ferropenica Ausente Baja Microcitica

tardía     Hipocromica

Diagnostico diferencial

Variables Anemia Anemia de

  Ferropenica enfermedad crónica

Ferritina <20 >100

TIBC >72 <45

Depósitos de hierro Ausentes Presentes

Consecuencias del déficit tisular de Hierro

Tejido Trastorno

Boca Glositis, estomatitis angular.

Esófago Redes premalignas

Estomago Gastritis atrófica

Intestino delgado Mal absorción

Uñas Coiloniquia

Linfocitos Función pobre/inmunodeficiencia

Corazón Hipertrofia

Músculo Menor resistencia y capacidad

  para el ejercicio

NeutrofilosMieloperoxidasa baja, menor destrucción bacteriana

Cerebro Enlentecimiento

Metabolismo/Catecolamina Hipotermia

Deficiencia B12 y Acido fólico

• Difícil distinguir entre ambas– Homocisteina aumentada en las dos– Acido metilmalonico: normal en déficit por

acido fólico

• Deficiencias patológicas: – Alcoholismo– Mal absorción – Dieta: Vegetarianos larga data– Anemia perniciosa – Sobrecrecimiento bacteriano – Drogas:

• Fenitoina, TMSMX, Omeprazol, MetforminaFenitoina, TMSMX, Omeprazol, Metformina

Deficiencia B12 y Acido fólico

• Falsos positivos déficit B 12:– Embarazo– Altas dosis de vitamina C– Mieloma múltiple– Déficit Acido folico.

• Niveles bajos de B 12: 10-15% de los ancianos. Solo 1-2% son anémicos por causa del deficit de B12. (9)

(9) ASH.Hematology 2003

Deficiencia B12 y Acido fólico

• Como evaluamos?– Diferentes estadios de anemia por

deficit de B12– Niveles de homocisteina

• Enf vascular prematura• Deterioro cognitivo • 10% enfermedad arterial coronaria en EEUU (10)

– Sospecha de mal absorcion: • Test de Schilling

(10) JAMA 1992; 268:877-881

Propuesta de cuatro estadios del déficit de B12

Estadio Nivel B12 Metilmalonico y Neutrofilos VCM Hemoglobina

    homocisteina hipersegmentados    

1. Balance Bajo o normal Normal Ninguno Normal Normal

negativo          

2. Deplesion Bajo o normal Normal o alto Ninguno Normal Normal

3. Hematopoyesis Bajo Alto Unos pocos Normal Normal

con deficit B12          

4. Anemia con Bajo Alto Muchos Alto Bajo

deficit B 12          

Deficiencia B12 y Acido fólico

• Manifestaciones clínicas – Neuropsiquiatricas (antes de la antes de la

anemiaanemia) • Demencia• Psicosis• Neuropatías periféricas

– Gastrointestinales • Glositis • Mal absorción

– Hematologicas• Anemia megaloblastica• Pancitopenia

Anemia de la enfermedad crónica

• Citoquinas proinflamatorias (rol importante): – Defecto producción compensatoria de la

eritropoyetina – Influencia negativa en la absorción y reciclaje

del hierro (11)

• Interleukina 6– Estimula producción hepática del polipeptido

hepcidin (regulador negativo de la absorción y liberación del hierro) (12)

(11) J.Clin.Invest, 2004; 113:1271-76(12) Blood 2003; 102: 783-88

Anemia de la enfermedad crónica

• Estudio CHIANTI (13):

– Toscana Italia– 1235 pacientes en total– Relación entre hemoglobina, marcadores

inflamatorios, eritropoyetina y enfermedades crónicas

• Anemia: 10.4% de casos (128/1235) – 15,6% Anemia enf. Crónica – 40,6% Anemia nutricional– 36,7% Sin causa aparente– 7% IRC(13) AmJ of medicine. Vol 118. No. 11, Nov, 2005

Inflamacion, eritropoyetina y patogenesis de la anemia

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0-1 2 3 4 0-1 2 3 4

Sin Anemia Con anemia

Eri

tropoye

tina

(mU

/ml)

Poblacion total del estudio

Bajo nivel de hierro circulante

Deficiencia B12, hierro y Acido Folico, no insuf. renal

No deficit de hierro, B12, Acido folico, insuficiencia renal

Anemia de la enfermedad crónica

• A mayor inflamación, < eritropoyetina (pacientes con anemia)

• A mayor inflamación, > eritropoyetina (pacientes sin anemia). Hb: ≥13

• Hipótesis: – Retroalimentación negativa receptor

eritropoyetina en la membrana del eritrocito

– Vida media disminuida del eritrocito en estados proinflamatorios.

Anemia causa no explicada

• Mecanismos potenciales:

Cambios masa glóbulos rojos

– SarcopeniaMenor utilización

de O2

– Alteraciones cualitativas-cuantitativas UFC– Disminución hormonas sexuales – Polifarmacia – Comorbilidades

Impacto de la anemia en el adulto mayor

• Estudio Instituto nacional de Envejecimiento. Poblacion Duke (14)

– Aumento mortalidad en ambos géneros, periodo de 8 años

– Disminución en la actividad física y deterioro funcional en un periodo de 4 años.

(14) AmJ of medicine, Vol 119. No 4, Abril 2006

Impacto de la anemia en el adulto mayor

• Deterioro en la función cognitiva (15)

(16)

– Enfermedad Alzheimer – Enfermedad vascular

• Deterioro en pacientes con ICC (17) – Aumento en la mortalidad

(15) Ann.Epidemiology 1997; 7:219-224(16) Neuroprotection. 1999; 10.2377-81(17) American Heart journal, Marzo 2005

Tratamiento

• Valoración integral – Fin de la era de la enfermedad

• Tratamiento farmacológico• Abordaje nutricional • Control de enfermedades crónicas • Mantener independencia funcional

Tratamiento

• Anemia ferropenica: – Hierro: Dosis: 1 comp. TID VO– 60 mg de Hierro por tableta– Iniciar con 1 tableta e ir aumentando la

dosis– Alteran la absorción:

• Lácteos• L dopa• Ciproxina • Levotiroxina

– Niveles Hb-Hcto aumentan a los dos meses

Tratamiento

• Acido fólico: – 1mg x día VO

• Vitamina B12 (IM, VO, Gel intranasal) – Inicio: 1000 ug x día /1 semana

• Vigilar por hipokalemia

– 1 dosis semanal x 4 semanas o hasta normalizar hematocrito

– Mensual de por vida • Respuesta al tratamiento

– Corrección Hb-Hcto 1 mes – Hipersegmentacion neutrofilos: 1 año

Recomendaciones nutricionales

Anemia por déficit de Hierro

Consumo diario de:Consumo diario de: Carnes rojasCarnes rojas HígadoHígado Yema de huevoYema de huevo Frijoles y garbanzosFrijoles y garbanzos Vegetales de hojas verde oscuro (brócoli, Vegetales de hojas verde oscuro (brócoli,

espinacas, hojas de remolacha y hojas de espinacas, hojas de remolacha y hojas de mostaza) mostaza)

Absorción del Hierro: Absorción del Hierro: Alimentos animales 15%Alimentos animales 15% Alimentos vegeteles 3%Alimentos vegeteles 3%

Anemia por déficit de Hierro

Acompañe los alimentos con frutas y Acompañe los alimentos con frutas y vegetales fuentes de vitamina C vegetales fuentes de vitamina C (Aumentan y facilitan la absorción del (Aumentan y facilitan la absorción del hierro):hierro): Cítricos, espinacas, tomate, pepino, Cítricos, espinacas, tomate, pepino,

coliflor.coliflor. Evite el consumo de alimentos fuentes Evite el consumo de alimentos fuentes

de calcio (leche, queso, yogurt), así de calcio (leche, queso, yogurt), así como café y te, junto con aquellos como café y te, junto con aquellos fuentes de hierro disminuye la fuentes de hierro disminuye la absorción de dicho nutriente. absorción de dicho nutriente.

Anemia por déficit de B12 y folatos

Alimentos ricos en folatos y B12: Alimentos ricos en folatos y B12: Vegetales de hojas verde oscuro Vegetales de hojas verde oscuro

(espinacas, brócoli entre otros) (espinacas, brócoli entre otros) Leguminosas (frijoles, garbanzos, Leguminosas (frijoles, garbanzos,

lentejas) lentejas) Hígado Hígado Pescado y mariscos Pescado y mariscos Queso, leche y huevos.Queso, leche y huevos.

Conclusiones

• Envejecimiento Envejecimiento ≠ anemia≠ anemia• Consecuencias medicas, funcionales, Consecuencias medicas, funcionales,

psíquicas, y aumento de mortalidad psíquicas, y aumento de mortalidad • En la evaluación, dar énfasis a: En la evaluación, dar énfasis a:

– Estado nutricionalEstado nutricional– PolifarmaciaPolifarmacia– Alteraciones neurológicas no Alteraciones neurológicas no

explicadas explicadas – Enf inflamatorias / neoplásicas Enf inflamatorias / neoplásicas – Sangrados ocultosSangrados ocultos

Muchas Gracias!Muchas Gracias!