ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Es una de las subespecialidades de la anestesia donde mayor variedad de técnicas se necesitan.Incluye las intervenciones dirigidas a los miembros y son de muy diversos tipos, desde técnicas breves que no requieren hospitalización hasta cirugías mayores muy hemorrágicas que pueden comprometer la vida del paciente.Es muy importante la valoración preanestésica, ya que cada vez se someten a este tipo de cirugías personas de mayor edad y con peor calidad de vida.La cirugía ortopédica suele ser programada, a personas ancianas cuya limitación articular, disminución de calidad de vida y dolor incitan a la cirugía. La cirugía traumatológica generalmente se le aplica a personas jóvenes y en situación de urgencia.

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

Pacientes de edad muy avanzadaCon pluripatología (cardiópatas, EPOC, DM, osteoporótico, con aplastamientos vertebrales…) y como consecuencia, polimedicados. Se consideraba para estos pacientes, hasta hace poco tiempo, mucho más segura la anestesia regional que la general. En un metaanálisis realizado a partir de 13 estudios no se han demostrado diferencias significativas en morbimortalidad, a excepción de las trombosis venosas profundas que son más frecuentes tras A.G.

Pacientes muy jóvenes con varias fracturas o politraumatizados.Son personas sanas, muchos deportistas. En estos casos se pueden realizar varias osteosíntesis en un mismo tiempo operatorio. Es fundamental inmovilizar precozmente los focos de fractura porque disminuye el riesgo de embolia grasa y su gravedad.

CONSULTA PREANESTÉSICA

Se debe explicar al paciente los riesgos y complicaciones posibles de una manera clara y sincera. Estas cirugías ofrecen una gran variedad de técnicas anestésicas y el paciente puede así intervenir en la decisión de su elección.

Es fundamental la valoración de:

Necesidad de técnicas de ahorro sanguíneo. Cuando la intervención se teme muy hemorrágica, la consulta preanestésica debe hacerse con la suficiente antelación como para instaurar medidas correctivas de la posible anemia: (tratamiento con hierro, EPO) o adelantándonos a la hemorragia que el paciente sufrirá de modo predecible durante la intervención: autotransfusiones o transfusiones homólogas, así como la necesidad de indicar técnicas de ahorro intraoperatorio.

Riesgo operatorio Elección de técnica anestésica

CARACTERÍSTICAS DE LA CIRUGÍA

1.- POSICIONES QUIRÚRGICAS

Para las distintas intervenciones el paciente adoptará diversas posturas, ante las cuales el anestesista debe estar alerta. Una posición incorrecta puede producir problemas como:

Embolia aérea cuando el campo quirúrgico está por encima del nivel del corazón. (cirugías de hombro, de columna cervical si el paciente esta sentado, de columna lumbar en prono) Si en estas posiciones se produce un compromiso circulatorio brusco, debemos descartar la posibilidad de embolia gaseosa.

Sobre estiramiento de músculos y tendones por mala posición Isquemia o necrosis tisular sobre prominencias óseas bajo presión (sobre

todo si la cirugía es larga y se realiza con hipotensión controlada) Lesión de tejidos blandos y órganos. Sobre la órbita se produce la oclusión

de la arteria de la retina, sobre nervios periféricos puede ocasionar neuroapraxias postoperatorias. Debemos estar especialmente alerta a la compresión de vasos colocando almohadas o rodillos donde sea necesario.

Posturas quirúrgicas: Decúbito lateral : Tiene pocas repercusiones hemodinámicas, excepto en

obesos y cardiópatas en los que disminuye el retorno venoso. Tiene también pocas repercusiones ventilatorias en el paciente despierto porque el sistema se adapta. Si se realiza A.G. la capacidad residual funcional disminuye ligeramente y se reduce la ventilación alveolar. El pulmón que está arriba se ventila mejor y el de abajo sufre con mayor intensidad atelectasias. Además se deben proteger las complicaciones mecánicas: compresión de nervios, con soportes…Se debe alinear columna, evitar el pliegue del pabellón auricular, colocar el tubo endotraqueal de la manera correcta…

Decúbito prono : Puede disminuir el índice cardiaco por compresión de vena cava inferior, sobre todo en obesos. Debemos estar atentos ante la compresión de vasos femorales, genitales, mamas, ojos, elongación excesiva de plexos, rotación excesiva de la columna cervical. En la preanestesia se debe buscar el síndrome del estrecho superior del tórax para colocar los miembros superiores a lo largo del cuerpo y no en flexión máxima. Es importante para girar al paciente que esté hemodinámicamente estable y sujetar los miembros y la cabeza para que el giro sea lo más fisiológico posible.

Sobre la mesa ortopédica se debe tener especial cuidado con la zona perineal.

2.- MANGUITO DE ISQUEMIA

Se coloca alrededor de las extremidades para eliminar la hemorragia intraoperatoria y mejorar el campo quirúrgico aunque tiene inconvenientes por la compresión directa y por la reperfusión. No se debe usar en pacientes con drepanocitosis porque la hipoxemia durante la fase de isquemia puede producir una crisis drepanocítica.

La técnica consiste en la elevación del miembro o la compresión con vendaje de tipo Velpeau. El torniquete debe ser lo más ancho posible (relación 0,3 entre anchura del torniquete y del diámetro del miembro). La presión lo más baja posible (50-75 mmHg por encima de la presión de oclusión) y máximo 2 horas de oclusión, aunque se recomienda una reperfusión de 15 min. tras 1 h. y media para disminuir la acidosis celular y el dolor que ésta conlleva.

Consecuencias de la compresión:La presión directa del manguito produce isquemia y un efecto de cizalla

sobre piel, vasos, músculos y nervios, que depende de la duración y de la intensidad del insuflado. Las lesiones musculares se producen bajo la zona del manguito incluso tras breves periodos de tiempo. La isquemia se produce hacia

distal y aumenta con el mantenimiento de la presión en el tiempo. Las lesiones van desde el edema hasta la necrosis.A los 8 min la presión parcial de O2 mitocondrial desciende a cero y se inicia un metabolismo anaerobio., se produce una acidosis celular (pH=6,5) que junto con la hipoxia produce la liberación de K, de la Mb y de la Ck. Se libera localmente tromboxano que lesiona directamente el endotelio.La extremidad se enfría hasta alcanzar la temperatura del quirófano.El volumen sanguíneo venoso central se expande y aumentan RVP, lo que aumenta teóricamente la TA y la PVC.Los bordes del manquito ejercen una presión tremenda sobre los troncos nerviosos. A los 30 min. la conducción nerviosa cesa. La lesión nerviosa rara vez suele ser definitiva, pero es frecuente la aparición de disestesias o dolores que pueden tardar varios meses en desaparecer. (Con EMG aparecen anomalías correlativas al tiempo de compresión en el 80% de los casos en los que se usa manguito frente a un 2-3% en las que no se usa) Si el paciente padece DM, AR o hábito etílico el porcentaje aumenta.Puede persistir una disminución de fuerza durante un tiempo tras la cirugíaLa irritación nerviosa que producen la hipoxia, la hiperglucemia y la desinhibición de las fibras amielínicas producen un intenso dolor a la hora de haber insuflado el manguito que en A.G. se manifiesta con una elevación de la TA resistente a la profundización anestésica que suele requerir vasodilatadores. Desaparece a los 5 min. de haber aflojado el manguito. Si se anestesia al paciente con regional aparecen dolores inespecíficos pese a que el nivel del bloqueo es aceptable para la cirugía en cuestión. Parece que la raquianestesia controla mejor este tipo de dolores que la epidural.

Consecuencias de la reperfusión:(Sobre todo se observan en los de MMII)Al liberar la presión del manguito se arrastran los productos derivados del metabolismo

Los daños son producidos por los RLO que alteran la permeabilidad y producen lesiones celulares, edema y lesiones capilares que pueden conducir a lesiones compartimentales.

Cuando se retira el torniquete aumenta la Presión arterial de CO2 y el ET CO2 que se corrige con el aumento de la ventilación. La Pa O2 no se altera pero si disminuye prolongadamente la saturación venosa de O2.

Se produce una acidosis mixta que se corrige a los 10-15 min., pero los lactatos siguen elevados 60 min.

Existe la posibilidad de la liberación de émbolos al aflojar el torniquete. Son trombos que se forman en el remanso del retorno venoso, que normalmente no tienen implicación clínica aunque se puede producir HTA pulmonar.

Hipotensión arterial generalizada por la redistribución de la sangre y la disminución del volumen circulatorio (sobre todo en MMII) que se debe evitar reponiendo volumen previamente. Este descenso puede ser muy importante en algunos casos y producir incluso parada cardiaca.

Descenso de la Tª central (menos de 1º) por la caída de Tª que sufre el miembro excluido de la circulación.

Existen casos tras permanencia prolongada del torniquete de colapso cardiopulmonar en cardiópatas. Puede deberse a shock anafiláctico o a tromboembolismo

Parece que puede aumentar el riesgo infeccioso postoperatorio.

3.- CEMENTACIÓN

El cemento (metacrilato de metilo) está compuesto por un monómero-líquido y polímero-un polvo que se mezclan cuando se van a usar. Se endurece en unos minutos por una reacción exotérmica que puede alcanzar los 80º.

Ocasionalmente tras la colocación de una prótesis cementada se produce una hipotensión brusca que puede producir parada cardiaca y muerte. Esto parece que está relacionado con el cemento y/o con la manipulación que se realiza sobre la MO para su colocación: Al manejar el interior de la médula ósea se expulsa su contenido hacia el sistema venoso. Los émbolos son grasos, óseos, burbujas, trombos… y varios factores favorecen la embolización:

La amplitud de la cavidad medular La osteoporosis ensancha los senos venosos y aumenta el riesgo de

accidente tras la colocación de prótesis cementadas más que en PTC en artrosis

Hipervascularización en casos de fracturas patológicas neoplásicas La presión sobre la estructura ósea

Las prótesis e instrumentos que se introducen en el canal medular aumentan la presión y empujan las sustancias hacia el torrente sanguíneo. El calor que se desprende del cemento aumenta el tamaño de los émbolos gaseosos.Los émbolos grandes colapsan el corazón derecho y producen un fallo cardiaco derecho, hipotensión y parada cardiaca. Los émbolos más pequeños atraviesan el corazón derecho e impactan en el pulmón dando lugar a un aumento de la TAP y de las RVP e incluso una disminución del GC sin repercusión de la TA sistémica. En pacientes cardiópatas o con embolias masivas o reiteradas (obstrucción del 50% del lecho vascular pulmonar) se observan manifestaciones clínicas HTA pulmonar que produce insuficiencia ventricular derecha aguda. En los pacientes con agujero oval persistente el émbolo puede pasar a la circulación sistémica y producir un infarto cardiaco o cerebral.

Prevención:Intentaremos disminuir la cantidad de material que puede embolizar y limitar la hiperpresión medular:

Lavando abundantemente la cavidad ósea. Extracción del aire atrapado. Esperar a que el cemento espese antes de la inserción del vástago. Aspirar en lo posible el desperdicio del fresado. Colocar drenajes tipo Redones en orificio diafisario proximal. Colocar tapones intramedulares para evitar la expansión distal del cemento. Mantener una FiO2 superior al 50%, una volemia óptima y usar

vasoconstrictores precozmente.

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA

Depende de uno o varios de estos factores: Preferencia del paciente Estado de salud del mismo Experiencia personal del anestesiólogo Duración de la intervención Preferencia del cirujano y del hábito de ese hospital

En general, la mayoría de intervenciones sobre extremidades pueden realizase con regional +/- sedación ligera.Las más complicadas (recambios, reconstrucciones, grandes tumores y grandes traumatismos) se realizan con anestesia general.En la mayoría de los casos se prefieren las técnicas regionales

Anestesia General

Se prefiere para operaciones complejas, prolongadas o para las que no se sepa muy bien el tiempo que van a durar. También para las muy hemorrágicas (fracturas múltiples, reintervención de PT, resecciones tumorales con alo injertos…) y cuando la posición que requiere el paciente durante la operación requiere intubación OT (decúbito prono, lateral…) o es muy incómoda. Si es corta se prefiere la mascarilla laríngea.

Anestesia Locorregional

Evita los riesgos y las quejas de la A.G. Mantener estados de conciencia y limitar los trastornos psíquicos

postoperatorios ( preferibles para pacientes de edad avanzada) Permite al paciente caminar y alimentarse antes Disminuye el riesgo de aspiración. Se vitan los efectos depresores respiratorios de los anestésicos sobre todo si

el paciente tiene IR Disminuye la incidencia de trombosis venosas postoperatorias,

probablemente por la inhibición del simpático que mejora la circulación sanguínea, por una reducción de la hipercoagulabilidad postoperatoria

Permiten el uso de catéteres peridurales o periféricos que controlarán la analgesia postoperatoria, que incluye el periodo de movilización precoz de las articulaciones

En pacientes con patología cardiovascular, el bloqueo perimedular está limitado por la hipotensión que produce el bloqueo simpático de los A.L. Aunque según los últimos estudios esta reducción de la PAM disminuye la hemorragia, facilitando el acto quirúrgico y permitiendo una mejor fijación de la prótesis.

Los inconvenientes mayores son la incomodidad del paciente y el riesgo del fracaso.

BLOQUEOS PLÉXICOS TRONCULARES

Existen tres técnicas para realizar estos bloqueos. Encontrar el plexo con neuroestimulador, mediante parestesias o por vía transarterial. Aunque parece que el número de fracasos es similar, la frecuencia de neuropatía postoperatoria es menor con el uso de neuroestimulador. Se aconsejan además las agujas de bisel corto.

Debe prestarse mucha atención al movimiento que provoca el neuroestimulador y la respuesta más distal es la que nos garantizará el éxito de la técnica.

ANESTESIA LOCORREGIONAL I.VEs una técnica simple y eficaz. Se administran de 2,5 a 3 ml/Kg. de lidocaína u otro AL. El rezumamiento del anestésico en el campo quirúrgico puede ser molesto para el cirujano. La calidad de la anestesia en ocasiones no es buena (queda en tablero de ajedrez) y no existe analgesia postoperatoria ya que al retirar el torniquete prácticamente desaparece la anestesia. Algunos pacientes no toleran el torniquete.La fase más temida es el momento en el que éste es aflojado, porque se envía a circulación general ciertas dosis de A.L. que es mayor cuanto más corta sea la intervención ya que no damos tiempo al A.L a que esté del todo fijado. En cirugías cortas se recomienda esperar al menos 20 min. Como existe la posibilidad de paso de A.L. al torrente queda contraindicado el uso de bupivacaína por el riesgo de paro cardiaco.Este tipo de anestesia se usa para intervenciones cortas y poco dolorosas.

ANESTESIA LOCORREGIONAL SEGÚN EL LUGAR DE INTERVENCIÓN

HOMBRO

Se necesita bloquear de C3 a C7. El bloqueo indicado es el interescalénico. Pero para asegurar el éxito de la anestesia se debe realizar un bloqueo de C3-C4 y de D1-D3 con un bloqueo intercostal, por lo que se suele asociar el interescalénico con A.G.Efectos 2ª:

Bloqueo diafragmático homolateral Parálisis nervio recurrente (Claude-Bernard-Horner) Paso de A.L. a la vía epidural, intradural o intravascular (arteria vertebral)

BRAZO Y CODOMejor que bloquear plexo a nivel axilar se recomiendan los abordajes supra e infraclaviculares.

ANTEBRAZO Y MANO

Se recomiendan el bloqueo axilar del plexo o el multibloqueo troncular en el canal humeral. Si se deja catéter axilar con perfusión de bupi 0,25 o 0,125% la fisioterapia puede facilitarse ya que se pueden alcanzar rangos de movimiento espectaculares sin dolor. Además gracias al bloqueo simpático perioperatorio se produce una vasodilatación del miembro y mejoran el pronóstico de la cirugía de implantación.

Se puede usar la técnica de ALR iv

PELVIS Y CADERASe usan con mayor frecuencia las anestesias epidurales y raquídeas porque generalmente son más dominadas por los anestesistas que los bloqueos regionales.Se debe bloquear de D12 a S1. Con un bloqueo perimedular que alcance la metámera D10 es suficiente.Inconvenientes:

Bloqueo motor no suele ser completo Posición incómoda para el paciente Frecuente retención urinaria Difícil impregnación anestésica de raíces gruesas como L5 S1

La mayoría de los autores prefieren raquianestesia y en pacientes de edad avanzada se recomienda la raquianestesia continua con catéter.

Los bloqueos de los plexos por vía anterior (3 en 1) o posterior se reservan para analgesia postoperatoria.

FÉMUR Y RODILLACorresponde a metámera L3-S1.Se suele preferir epi-raquianestesia. La raquídea para la intervención, la epidural para mantener el dolor controlado durante el post. para permitir un movilización precoz de la articulación.También se puede realizar un bloqueo 3 en 1 y un ciático

PIERNA Y PIECorresponde a L3 S1, que incluyen nervio safeno y ciático. Se suelen realizar técnicas tronculares a la altura del poplíteo o del pie. Si se realiza torniquete se debe realizar bloqueo del safeno. También se puede realizar ALC iv.

COMPLICACIONES:

1.- HEMORRAGIA PERIOPERATORIA

Depende de la técnica quirúrgica, de la duración y de la técnica usada en la cirugía (accesos, prótesis, cementos…)

Las más sangrantes son los recambios protésicos (43% del volumen sanguíneo), las PTC (30%), las de rodilla (1000-1300ml).2/3 de la sangre se pierde durante la intervención y 1/3 son pérdidas postoperatorias (excepto en las técnicas donde se usan torniquetes, pues las pérdidas son casi todas post)

Afectan a la hemorragia: La lesión vascular quirúrgica. Los vasos menores de 1 mm se vasoconstriñen

frente a la agresión, sobre todo las arterias ya que tienen una capa muscular. Las venas carecen de esta propiedad y cuando aumenta la presión intravascular se distienden. Así en la cirugía ortopédica la hemorragia venosa es especialmente difusa y difícil de controlar.

La hipertensión del paciente. Se debe mantener una hipotensión controlada. Situar el miembro operado elevado disminuye la presión venosa periférica y

evita el sangrado de los plexos venosos del hueso esponjoso que es el área de donde proviene la mayoría del sangrado en ortopedia.

Si no se corrige la hipovolemia ni la anemia se produce hipoxia de los tejidos.

La hipotermia del paciente aumenta el sangrado en caso de cirugía protésica

Métodos para disminuir el sangrado durante la intervención:

La técnica quirúrgica, sus utensilios y la pericia del cirujano son los factores más importantes para prevenir la hemorragia.

Embolizaciones preoperatorios Vasoconstrictores locales Torniquete neumático Hipotensión controlada. La AG profunda al producir una hipotensión

generalizada suele controlar mejor el sangrado que la superficial. Se deben mantener PAM de 55-65 mmHg. Se usan vasodilatadores que no modifiquen el gasto cardiaco (nitroprusiato, nitroglicerina, hidralacina, betabloqueantes) La hipotensión controlada se usa como complemento a otras técnicas.

Anestesia regional (epi o intradural) por su efecto simpaticolítico también producen una hipotensión adecuada.

Antifibrinolíticos: Se usan preventivamente a la cirugía. Aprotinina es el más usado, que limita la fibrinolisis, la activación del factor tisular y tiene un efecto protector plaquetario. También se usa el ácido tranexámico. Su uso ha disminuido la necesidad de transfusión un 60% en cirugías sépticas y carcinológicas.La limitación que tienen estos fármacos es su potencial trombogénesis.

TÉCNICAS DE ECONOMÍA TRANSFUSIONAL

Dependen del Htc inicial y del postoperatorio. Se recomienda no descender por debajo de 25% en jóvenes. En ancianos se aconsejan umbrales más elevados.

Hemodilución normovolémicaSe baja el Htc. Hasta el 30%, conservando la normovolemia mediante sustitutos del plasma. Se requiere una gran dilución con Htc elevados inicialmente para que sea realmente útil, por lo que está en desuso.Autotransfusión programadaSe extraen unas unidades (de su número radica el éxito de la técnica) que suelen ser suficientes para compensar las perdidas perioperatorias. El uso de sangre homóloga está casi en desuso en estas técnicas. En las intervenciones muy hemorrágicas se combinan: se extraen los CH, se usa EPO hasta la intervención, se aplica la hemodilución normovolémica e incluso se asocia a algún procedimiento de hemorrecuperación per y postoperatoria.

HemorrecuperaciónSe indica en cirugías muy hemorrágicas sin lesiones infectadas ni neoplásicas.Se deben usar aparatos preparados para lavar los hematíes recogidos.El tiempo de retransfusión es de 2-4h.El volumen máximo recuperado que se puede pasar es de 1,5 l. La sangre se empobrece en plaquetas, factores de coagulación y fibrinógeno. La sangre recuperada tiene elevadas las interleukinas, está activado el complemento y tiene mayor nivel de Hb libreEl riesgo de trombosis venosa aumenta tras una transfusión de sangre no lavada.

2.- DOLOR POSTOPERATORIO

La cirugía ortopédica produce dolores de intensidad considerable. Depende del lugar y la extensión de la intervenciónEstán más predispuestos a sufrir intensos dolores:

Varones Jóvenes Sin patología previa (deportistas) Reintervenidos

La intensidad del dolor es máxima entre las 3-6 horas tras la intervención, alcanza una meseta que dura 24-36h y tras el tercer día disminuye.El control del ese dolor ayuda a alcanzar la estabilidad hemodinámica del paciente, asegura su confort y permite una precoz rehabilitación del miembro afectado que mejora el pronóstico de la cirugía y previene lesiones secundarias a la inmovilización (TVP, Südek, rigideces, pérdida de fuerza muscular…)

TÉCNICAS DE CONTROL DE DOLOR POSTOPERATORIO

Las técnicas usadas dependen no solo de la pericia del anestesiólogo sino de la disponibilidad de cada hospital.

Analgesia parenteral . Se optimiza asociando varios fármacos (analgesia multimodal) para disminuir efectos secundarios y obtener distintos mecanismos analgésicos. Se suelen usar AINES y mórficos. El uso preventivo de los AINES en fase preoperatorio no está demostrado. La morfina es la referencia para las bombas de ACP pero es insuficiente para los momentos agudos de fisioterapia o las sesiones con artromotor.

Analgesia regional . Previene mejor el dolor dinámico. Se asocian anestésicos locales con un mórfico. Así se disminuyen las dosis necesarias y la toxicidad potencial. La levobupivacaína y la ropivacaína están sustituyendo a la bupiv. Por menor riesgo cardiotóxico. Se prefiere en perfusión. Los bloqueos nerviosos periféricos se libran de las reacciones adversas perimedulares (hipotensión, desplazamiento de catéter…) Proporcionan analgesia mayor que la parenteral y además permiten rehabilitación postoperatoria. Hay algunas limitaciones para el uso de catéteres para el control postoperatorio: existencia de unidad de dolor que lo controle, colaboración de enfermería y cirugía, atención a la profilaxis con HBPM, posibilidad de que un Sd. Compartimental pase desapercibido por analgesia excesiva.

3.- ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Es una de la causas más importantes de morbi-mortalidad en ortopedia. La incidencia de trombosis es alta en cirugía de MMII, sobre todo en prótesis. También

en traumas de pelvis. La TVP más proximal es la que tiene mayor riesgo de causar una embolia pulmonar.Durante la intervención quirúrgica los émbolos se forman por la estasis venosa, sobre todo si hay manguito de isquemia. Al soltarlo se detectan en la sangre un aumento agudo de los factores de coagulación así como trombos embólicos en el corazón derecho.Es importante que sepamos que los émbolos se forman durante la cirugía, así el anestesista tendrá un papel más activo y responsable para intentar prevenir su formación

Favorecen la formación de trombos: Estasis venosa Hipercoagulabilidad Lesiones endoteliales Inmovilización peroperatoria Torniquete Encamamiento tras la intervención Edema local Presencia de hematomas que puedan comprimir

Prevención: Reducción del tiempo quirúrgico Aumentar el flujo sanguíneo del MI durante la intervención para reducir la

estasis venosa. Usar si se puede anestesia epidural o raquídea que parece que disminuye la

incidencia de TVP. La analgesia epidural no reduce la incidencia de TVP, pero al permitir la movilización y la deambulación precoz indirectamente sí la disminuyen.

Medias elásticas de compresión Compresión neumática intermitente Profilaxis farmacológica: antivitamina K, HNF y HBPM.

Anticoagulantes orales: Se deben suspender 4-5 días antes de la cirugía y comprobar el INR antes de realizar el bloqueo central. Se aconseja retirar los catéteres cuando INR esté por debajo de 1,5.HNF: requieren 2-3 inyecciones diarias. Deben ajustarse al T. Cefalina (=1,2 veces el ideal) Pero es un tratamiento complicado, parece que tiene mayor riesgo hemorrágico y la mortalidad postoperatoria precoz es mayor.HBPM: Es la que se recomienda por consenso. Tiene buena tolerancia, es cómoda (una dosis diaria), no se monitoriza. Estudios demuestran una reducción de TVP del 37% al 14%.En ambas el riesgo de trombopenia exige un recuento de plaquetas antes del tratamiento y después dos veces por semana.Solamente las artroscopias simples, la cirugía de antepié y de MMSS pueden eximirse de la profilaxis antitrombótica. La duración del tratamiento es tema de controversia. Se estima entre 7 días tras la cirugía y hasta la recuperación completa y el apoyo del miembro.

El problema surge cuando usamos heparinas y anestesia regional por el riesgo de hematomas espinales. Se recomienda realizar la técnica epidural 12 h tras la última dosis de HBPM, poner la dosis postquirúrgica 12h después y asegurarnos de que no se pone HBPM hasta 6 h tras quitar el catéter.

4.- EMBOLIA GRASA

Puede aparecer en el 10-15% de los casos. La grasa pasa a circulación sistémica a través del agujero oval o bien siguiendo un camino transpulmonar

Los casos más graves se producen en fracturas de huesos largos (tibia y fémur) y son favorecidas por el retraso en la fijación y el fresado del canal medular. Los pacientes que tienen enfermedad pulmonar asociada presentan mayor riesgo.Los signos clínicos son hipoxia, taquicadia, cambios en el estado mental, y petequias en la conjuntiva, axilas o torax. La presencia de infiltrados pulmonares en la Rx de tórax confirma la lesión pulmonar.El tratamiento consiste en el diagnóstico precoz, la administración de oxígeno y un adecuado control de los líquidos. La evolución suele ser buena.

BIBILIOGRAFÍA Miller Anestesia, Sexta edición. Ed. 2005. Capítulo 61: Anestesia en cirugía

ortopédica. Capítulo 61: Anestesia en traumatología. Clinical Anesthesiology. G. Edgard Morgan, Maged S. Mikhail. 1992. Cap. 39.

Anestesia for the trauma patient. Anestesia en cirugía ortopédica. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. E-36-605-A-

10 Anaesthesia for fractured neck of fémur. Anaesthesia and intensive care

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