Anatomia Quirurgica de Tiroides

Dr. Ricardo Tirado Ramos R1CG

Embriologia

• Se origina de una evaginacion del intestino primitivo

• Origen base de la lengua cerca de agujero ciego

• Surge en la 3ra SDG como egrosamiento de epitelio a nivel de la 1ra bolsa faringea

• En el descenso el primordio medial esta conectado al agujero ciego por un tubo llamado conducto tirogloso

Embriologia

• En la 5ta SDG se fragmenta el conducto tirogloso y desaparece a la 8va SDG

• El conducto persiste en alrededor del 50% de la poblacion y alojarse en un 80% cerca del hueso hiodes

• En la 4ta SDG aparecen los primordios laterales( celulas parafoliculares o C) apartir de la cuarta bolsa branquial y se fusionan con el medial ( celulas foliculares)

Embriologia

• Tiroides lingual es cuando la tiroides no esta en posicion cervical y se encuentra por debajo del epitelio de la lengua. ( falta de descenso de l primordio medial)

• La glandula tiroides puede detener su descenso en cualquier punto y descender parcialmente ( raro)

• La gamagrafia con yodo radiactivo ayuda a determinar presencia de tejido tiroideo ectopico

• Qx . (sintomas obstructivos, atragantamiento, disfagia , hemorragia y disnea.)

• 2 de cada 12 pac. Dan origen a tumores malignos.

• El tejido extirpado puede ser implantado en la pared abdominal anterior ( si es tej. Benigno)

• 62.8% de la masas congenitas de cuello son quistes del conducto tirogloso y de estos el 62% contiene tej. Tiroideo ectopico.

• El 1% de los quistes tiroglosos son cancer y el 85% de estos son papilares.

• El 80% de los quistes tiroglosos se encuentran unidos al hueso hioides.

• Es frecuente la ausencia de tej. Tiroideo normal en estos pacientes ( gamagrafia y ecografia tiroidea)

• Procedimiento de Sistrunk

• Recurrencia de 17% si no se retira la parte central del hueso hiodes.

• “Tiroides lateral aberrante “ tejido tiroideo situado en la vaina carotidea y la vena yugular representa ca. Metastasico en los ganglios linfaticos.

• La tiroides se compone de 2 lobulos, un istmo y un lobulo piramidal ascendente.

• Lobulo derecho es mas pequeño ( 7%) o esta ausente ( 1.5%)

• Istmo ausente ( 10%)

• Lobulo piramidal ausente en el 50%

• La tiroides se extiende desde la 5ta cervical hasta la 1ra toracica.

• Su peso es 30gm en el adulto mayor

• Es de color marron

• Se localiza por detrás del esternotiroideo y esternohioideo

• Lobulos c/u 5cm de largo y 3cm en su parte mas ancha.

• Istmo une a los lobulos y mide 1.3cm de ancho

• La capsula verdadea de la tiroides es originada por la facia cevical .

• En la region posterior de esta facia existe un egrosamiento que que fija cada lobulo al cartilago cricoides “ligamentos de berry”

• La capsula falsa es un tej. Laxo derivado de la fascia pretraqueal se encuentra afuera de la capsula verdadera

• La capsula falsa no se elimina en la tiroidectomia

• Las glandulas paratiroides se encuentran entre la capsula falsa y la verdadera

• Se pueden encontrar musculos elevadores de la tiroides conectados entre la glandula y el hueso hioides son atroficos e inconstantes

• Uno de los organos que recibe mas sangre por gramo de tejido

• La hemostasia es un problema importante especialmente en el bocio toxico

• La irrigacion esta dada por 2 arterias tiroideas ( superior y inferior) y una art. Inconstante arteria tiroidea ima.

• La ATS nace por encima de la ACE o justo por debajo de la ACC

• Se dirige hacia abajo y delante del polo superior

• Paralela a la ATS se encuentra la rama externa del NLS que inerva el musc. Cricotiroideo y musc. Cricofagingeo

• 6 ramas de la ATS ( infrahioidea, esternocleidomastoideo, larigea superior, cricotiroidea, faringea inferior y las ramas terminales de la gland. Tiroides y paratiroides)

• La ATS en el polo superior se divide en anterior y posterior , en ocaciones existe una lateral

• La rama posterior de la ATS origina una rama para la glandula paratiroides superior

• Las ramas anteriores de la ATS se anastomosan y las posteriores se anastomosan con la ATI.

• La ATI se origina del tronco tirocervical.

• El 15% se origina directamente de la subclavia

• La ATI sube por detrás de la carotida, de la yugular interna y del musculo largo del cuello.

• Perfora la fascia prevertebral y se divide en 2 o mas ramas al cruzar el nervio laringeo recurrente ascendente

• El NLRA puede pasar anterior, posterior o entre las ramas de la ATI.

• La rama derecha de la ATI esta ausente en el 2%

• La rama izquierda de la ATI esta ausente en el 5%

• La art. Ima es unica e incostante (10%), surge de la innominada, art. Carotida comun derecha o de cayado aortico.

• La art. Ima se encuentra anterior a la traquea de hay su importancia en la traqueostomia.

• Formado por un plexo de vasos acostados en el fondo y superficie de la tiroides.

• 3 pares de venas ( superiores, medias y inferiores)

• La VTS se acompaña de la ATS emerge del polo superior de la tiroides y entra a la yugular interna o a la vena facial comun

• La VTM (menos constante) emerge de la superficie lateral de la tiroides y drena en la yugular interna

• La VTI es la mas grande , la mas variable y asimertica.

• La rama derecha de la VTI pasa por delante del tronco venoso braquiocefalico derecho y drena en el mismo.

• La rama izquierda de la VTI cruza la traquea para drenar en el tronco braquiocefalico izquierdo.

• La vena tiroidea ima ( tronco comun de la rama izquierda), rara.

Drenaje linfatico superior y medial.-• 3 a 6 vasos surgen del istmo y de la parte

medial de los lobulos• Terminan en los ganglios disgastricos• Algunos terminan en nodulos prelaringeos

(delfos)

Drenaje linfatico inferior y medial.-• Drenan la parte inferior del istmo y la parte

medial inferior de los lobulos• Siguen la VTI y terminan en los ganglios

pretraqueales y braquiiocefalico

Drenaje lateral derecho y izquierdo.-• Drenan el borde lateral de c/lobulo• Siguen en su parte superior la ATS y en su

parte inferior la ATI.• Desembocan en la cadena ganglionar de la

yugular interna y en ocaciones desembocan en la subclavia derecha.

Drenaje posterior.-• Drenan la region posterior inferomedial de

los lobulos• Desembocan en los ganglios a lo largo del

nervio laringeo recurrente o en los ganglios retrofaringeos

Drenaje actual de los ganglios de la tiroides

• Regiones de ganglios linfáticos de importancia para el manejo del carcinoma de tiroides

• En el cancer de tiroides la cadena ganglionar mas afectada los ganglios de la yugular media.

• La glandula tiroides esta inervada por el sist. Simpatico de los ganglios superiores, mediales y inferiores de la cadena cervical.

• Ademas del NLR y NLS del sistema parasimpatico ( vago) no inervan la glandula pero desempeñan papel importante en la cirugia de tiroides.

• El NLR derecho cruza por la parte anterior de la arteria subclavia derecha, ademas se enrolla en la arteria y asciende en el surco traueoesofagico , pasa posterior al lobulo derecho de la glandula tiroides y penetra a la laringe atrás de la articulacion cricotiroidea y la esquina inferior del cartilago tiroides.

vago

NLR

• En el 1% el NLR derecho (no es recurrente) y nace del vago pero pasa directamente hasta la laringe sin enrollarse en la arteria subclavia ( en estos casos la arteria subclavia derecha nace en la aorta descendente y pasa por detrás del esofago)

• El NLR izquierdo cruza el arco aortico distal al origen de la arteria subclavia izquierda al igual que el NLR derecho cruzan la arteria tiroidea inferior cerca del borde inferior del tercio medio de la glandula.

NLR

VAGO

• Existen multiiples variaciones de la localizacion del NLR

• La mayoría de los nervios laríngeos recurrentes (80%) se encuentran ya sea posterior o entre las ramas de la arteria tiroidea inferior.

Relaciones en el cruce del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior

Una serie de Skandalakis et al.122 demostró que el nervio derecho con mayor frecuencia se encontraba entre las ramas arteriales (48 por ciento), el nervio izquierdo fue por lo general detrás de la arteria (64 por ciento).

Jatzko et al.138 observó una tasa significativamente mayor de la lesión del nervio laríngeo recurrente, cuando no fue identificado (5,2%) que cuando fue expuesto (1,2%).

• Pelizzo et al.140 en cuenta que la mejor manera de localizar el nervio laríngeo recurrente durante la tiroidectomía es el tubérculo Zuckerkandl, que se encuentra en la parte lateral de cada uno de los lóbulos tiroideos

Nervio laringeo superior.-• Pasa inferior y medial a la arteria carotida.

• A nivel del cuerno superior del hueso hioides se divide en el nervio laringeo interno ( sensorial) y nervio laringeo externo ( motor, musc. cricofaringeo ), se dividen en la bifurcacion de la arteria carotida comun

NERVIO LARINGEO SUPERIOR

vago

NLSE

NLSI

NLS

El nervio laríngeo interno proporciona en general las fibras sensoriales de la laringe y el área del receso piriforme de la laringofaringe. También proporciona fibras parasimpáticas de los elementos glandulares y algunas fibras del gusto que la oferta en torno a las papilas gustativas de la epiglotis.

El nervio pasa por debajo del borde inferior del músculo tirohioidea para continuar hacia abajo para inervar el músculo cricotiroideo. Además de su contribución a la fonación, el músculo cricotiroideo juega un papel importante en la regulación general de la respiración por su control de la resistencia espiratoria