Dr Carlos Respardo R4Cg

Aspectos anatomicos y Anatomia quirurgica de

estomago

Historia Mathis /Croll (1609) primera gastrotomia

Gavard (1792) primero en describir las fibras musculares oblicuas de la pared gastrica

Brodie (1814) demostro que la seccion vagal en perros inhibia la secresion gastrica

Billroth, Gussenbauer, Winiwarter (1874-76) Bilroth I en perros y Bilroth II

Verneuil (1876) primera gastrostomia con éxito en humanos

Mikulicz-Radecki (1887) realizo una pilorectomia con éxito en la estenosis pilorica

(1888) realizo una piloroplastia en una ulcera duodenal sangrante

Clinica Bilroth (1890) 41 resecciones gastricas en cancer, 19 con éxito (46.5%)

Halsted (1910) sutura y anastomosis intestinal incluyendo la capa submucosa pero sin introducir la aguja en la luz intestinal

Rammstedt (1911-12) realizo una piloromiotomia extramucosa con éxito

Latarjet (1922-23) tras comprobar el retraso en el vaciamiento gastrico agrego la gastroyeyunostomia a su vagotomia

Zollinger-Ellison (1955)

Weerts y cols. (1994) revision de la vagotomia gastrica laparoscopica en ulceras duodenales recurrentes

EmbriogenesisLos primordios del esofago, el estomago y

el duodeno proximal se forman debido a la elongacion del intestino primitivo anterior

4-5 semana de vida embrionaria comienza la dilatacion en la region del futuro estomago a altura de C3-C5

7 semana: D5-D10, y el crecimiento del tronco hace que llegue a su posicion normal D10 y L3

Tal vez se produzca una rotacion de 90 grados en sentido horario alrededor del eje longitudinal

A este nivel se puede apreciar la formacion de la transcavidad de los epiplones

Debido a este cambio se produce un cambio en la anatomia topografica de los nervios vagales

Los pliegues aparecen en la 8ª semana la musculatura entre la 8ª y 14ª

Las primeras criptas glandulares aparecen en la curvatura menor entre ka 6ª y 9ª semanas

Parietales 10ª semana y las principales 12ª

Anatomia quirurgicaEl estomago es una bolsa que comunica el

esofago abdominal con la primera porcion del duodeno

Topografia y relacionesSu unico punto fijo de referencia es la UGE

Se localiza a la izquierda de la linea media por detrás de la 7ª costilla a la altura de D10

Anterior: higado diafragma y pared abdominal anterior

Posteriormente: diafragma, bazo, riñon, glandula suprarenal izquierda, pancreas mesocolon transverso y angulo esplenico del colon

Estomago y peritoneoSe encuentra completamente cubierto por

peritoneo excepto en dos pequeñas areas situadas:

En la superficie posterior del cardiasMitad proximal de la primera porcion del

duodeno

Reflexiones peritoneales Solo la porcion craneal del mesenterio ventral

embrionario persiste en el adulto

Ligamento falciforme y coronario: resto del mesenterio ventral embrionario desde la pared abdominal hasta el diafragma y superficie anterior del higado

Por su borde libre corre el ligamento redondo

Ligamento hepatogastrico (epiplon menor)

Se extiende desde el hilio hepatico hasta la curvatura menor del estomago y se dirige hacia arriba formando el mesenterio ventral del esofago abdominal

Contiene a la arteria y vena gastricas izquierdas Division hepatica del tronco vagal anterior, nervios de

Latarjet, ganglios y vasos linfaticos

En 25% de individuos arteria hepatica izquierda aberrante en su parte proximal

Distalmente ramas de la arteria y vena gastricas derechas.

Arteria hepatica comun y vena porta

Ligamento hepatoduodenal

Constituye la parte derecha del epiplon menor se extiende desde el higado a los primeros 2.5 cm del duodeno

Su borde libre contiene la triada hepatica

Arteria hepatica derecha aberrante que se origina en la mesenterica superior (18-20%)

Weiglen estudio la topografia del ligamento en 138 cadaveres y encontro una anatomia “normal” en el 9%

Arterias hepaticas aberrantes 37%. Arteria hepatica derecha penetrando en el triangulo de calot anteriormente 29%.

Derivadas del mesenterio dorsalLigamento gastrocolico, ligamento

gastroesplenico y ligamento gastrofrenico

Ligamento frenoesofagico Fija el esofago a la altura del hiato con un “cierre

hermetico” fuerte y flexible

Fibras de colagena y elasticas proporcionan la fuerza y flexibilidad

Se originan en la fascia endoabdominal del diafragma atraviezan el hiato y se insertan en la adventicia y el tejido muscular del esofago 1-2 cm encima del hiato

Divisiones gastricasLos dos limites bien definidos del estomago

son la curvatura mayor y menor.

Las cinco regiones definidas arbitrariamente son:

• El cardias• El fondo• El cuerpo• El antro• El piloro

Se subdivide en partes mediante lineas que son mas imaginarias que reales

Una linea horizontal se extiende desde el orificio del cardias a la curvatura mayor separando el fondo del cuerpo

Una linea oblicua comienza en la cisura angular y atravieza el estomago perpendicularmente a la curvatura mayor separando el cuerpo y el antro pilorico

Una linea oblicua se extiende cranealmente desde el surco intermedio de la curvatura mayor hasta la curvatura menor separando el antro pilorico del conducto pilorico

Morfologia del estomagoEl estomago ha sido descrito de diferentes puntos de

vista en los textos medicos y otras formas de bibliografia cientifica

Los embriologos describen al estomago como una dilatacion fusiforme del intestino anterior

Los anatomopatologos o describen teniendo en cuenta sus partes UGE, cardias fondo cuerpo, antro etc.

Los fisiologos y gastroenterologos diferencian el estomago endocrino y exocrino considerando que esta formado por dos unidades una proximal y otra distal

Estomago proximal (fondo y cuerpo)Recibe y almacena temporalmente el contenido gastrico. En el se localizan las celulas parietales (acido, factor intrinseco, pensinogeno I)

Estomago distal (antro y piloro)Mezcla e impulsa el contenido gastrico, contiene la region de las glandulas piloricas que producen gastrina y somatostatina

Perspectiva quirurgica:

Unidad gastrica proximalestomago proximal, esofago distal, hiato

esofagico

Unidad gastrica distalantro gastrico, piloro, primera porcion de

duodeno

Unidad quirurgica gastrica proximalEsfinter del cardiasEstructuras responsables del cierre del

cardiasAngulo de HisLa accion de abrazadera del diafragmaRoseta mucosaMembrana frenoesofagicaCabestrillo de fibras oblicuas de la

musculatura gastrica

Unidad quirurgica gastrica distalAntro gastrico, piloro y primera porcion del

duodeno

Antro gastricoEn el estomago abierto se distingue

facilmente por su mucosa que es mas aplanada y sin rugosidades

Se diferencia histologicamente ya que no presenta celulas principales ni parietales

Externamente es dificl de delimitar

Se puede recurrir a la “pata de ganso” del tronco vagal descendente como punto de referencia

El antro suele iniciarse 3 o 4 cm por encima de la pata de ganso aproximadamente 8 a 10 cm proximal al piloro

En la curvatura menor 2/5 partes dela distancia entre piloro y esofago

En la curvatura mayor 1/8 parte de la distancia de piloro a esofago

Piloro

Proximalmente se fusiona con el antro gastrico sin un limite externo definido

Distalmente termina de forma abrupta en la delgada pared del duodeno

En su punto mas estrecho el diametro de la luz no supera los 19 mm

En la union piloroduodenal la continuidad de la musculatura circular se encuentra interrumpida por un tabique anular que se origina en el tejido conectivo de la submucosa

Proximalmente a este anillo la capa muscular circular aparece engrosada formando el esfinter pilorico

Primera porcion del duodeno

La unidad quirurgica distal incluye solamente los primeros 2.5 cm de duodeno

Conserva los mesenterios primitivos ventral y dorsal el ligamento hepatoduodenal y la parte distal del ligamento gastroclico

Por lo tanto este segmento se puede movilizar junto con el piloro y el antro gastricos

Pared gastricaSerosa, muscular, submucosa y mucosa

Serosa Esta constituida por el peritoneo una delgada capa de

tejido conectivo laxo por debajo de la capa de mesotelio escamoso simple

Muscular

Se describen tres capas clasicas de la musculatura lisa:

Longitudinal externaCircular mediaOblicua interna

Los cirujanos consideran las tres capas como si fueran una sola en el quirofano

Longitudinal externa presente a lo largo de las curvaturas mayor y menor

Sus fibras se disponen en dos grupos el primero continua con la muscular lisa externa del esofago

El segundo grupo comienza en el cuerpo y se dirige hacia la derecha engrosandose a medida que se acerca al piloro

Circular media envuelve todo el estomago de manera uniforme

Se engrosa a la altura del piloro formando el esfinter pilorico

Se continua con la capa circular del esofago pero esta separada de la capa duodenal por un tabique de tejido conectivo

Oblicua interna situada por dentro de la circular se limita al cuerpo del estomago

Se encuentra mas desarrollada en las proximidades del cardias

Se extienden desde el orificio del cardias formando un borde caracteristico hacia la izquierda de la curvatura menor

Otras fibras se mezclan con la circular en la curvatura mayor

SubmucosaEsta formada por tejido conectivo areolar laxo

Se puede considerar la capa vascular de la pared gastrica

En ella se localizan plexos con muchas anastomosis que originan un excelente flujo colateral

Todas las zonas de la mucosa gastrica estan irrigadas por estos plexos excepto la curvatura menor

Mucosa El esofago distal se encuentra revestido por

epitelio escamoso estratificado con celulas mucosas en el esofago abdominal

Glandulas cardiales esofagicas se localizan en la lamina propia

El cardias contiene celulas columnares simples contiene un numero variable de celulas parietales

El fondo y el cuerpo contienen dos tipos de celulas: celulas parietales (oxinticas) y principales secretoras de pepsina

La lamina propia del fondo y cuerpo se encuentra repleta de glandulas gastricas tubulares ramificadas

El cuello y la base de estas glandulas contienen celulas parietales, principales y enteroendocrinas

El antro contiene celulas G y celulas secretoras de moco

El duodeno proximal contiene glandulas de Brunner (moco alcalino)

Vascularizacion gastricaUno de los organos mejor vascularizados

Posee una rica red anastomotica intrinseca y extrinseca

El estomago puede sobrevivir tras la ligadura de todas sus arterias principales excepto una

La ligadura extragastrica no es capaz de controlar la hemorragia procedente de una ulcera gastrica

Arteria gastrica izquierda Rama ascendente (origen a arterias esofagicas) Rama descendente (origen a arterias gastricas)

Arteria hepatica Gastrica derecha Gastroduodenal

Pancreaticoduodenal superior anterior Retroduodenal Pancreaticoduodenal superior posterior Supraduodenal Gastroepiploica derecha (ramas principales)

Arteria esplenica Gastrica posterior Gastricas cortas Gastroepiploica izquierda (ramas principales)

Arteria gastrica izquierda En alrededor de 90% de los individuos constituye una de las

ramas del tronco celiaco

Se puede originar de la hepatica comun, de la esplenica, de la aorta o de la mesenterica superior

Se dirige hacia arriba y a la izquierda retroperitonealmente hasta el tercio proximal de la curvatura menor

Aquí en el 95% proporciona ramas esofagicas (1 a 3)

Se divide en una rama anterior y otra posterior

Las arterias esofagicas y cardiesofagica se pueden originar en cualquiera de estos vasos

Desciende hacia la derecha por la curvatura menor y da ramas anterior y posterior

En 30% de los casos nace una hepatica izquierda aberrante

La rama anterior termina en la pata de ganso vascular (de Payne) 4-6 cm antes del piloro a 1 cm de la curvatura menor

La rama posterior recorre la curvatura menor a 1 o 2 cm del borde hasta anastomosarse con la gastrica derecha

Su primer ramo tiene una distribucion extensa irrigando el cardias y la region posterior proximal del estomago

La gastrica izquierda tras dar sus ramas continua por la curvatura menor y termina con una rama en la incisura angular anastomosandose con la gastrica derecha

Arteria gastrica derecha

Es una pequeña rama que se origina en la arteria hepatica propia (50 al 68%) En la hepatica izquierda (28.8 al 40.5%) En la hepatica comun (3.2%)

Da origen a una o mas ramas suprapiloricas

Las ramas anteriores y posteriores proporcionan irrigacion a la unidad gastrica distal

Recorre de 4-6 cm de la curvatura menor

Arteria gastroduodenal

Se origina como una de las dos ramas terminales de la hepatica comun

Da origen a las arterias supraduodenal, retroduodenal y pancreaticoduodenal superior posterior

Termina dividiendose en gastro-

epiploica derecha y pancreaticoduodenal

superior anterior

Arteria gastroepiploica derecha

Ocasionalmente se origina en la meenterica superior

Da una rama infrapilorica y recorre la curvatura mayor distal en el interior del ligamento gastrocolico

Da de 8 – 18 ramas pares o impares anteriores y posteriores

En el 75% de los casos se anastomosa con la gastroepiploica izquierda

Arteria gastroepiploica izquierda

Es una arteria muy variable En la mayoria de los casos (72%) se origina en la arteria

esplenica distal, en la esplenica inferior terminal, o alguna rama del tronco esplenico

Junto con la gastroepiploica derecha forman el arco de Barkow

Arterias gastricas cortas

Entre 5 y 7 se originan en las ramas terminales de la arteria esplenica

Proporcionan la irrigacion del fondo y parte superior del cuerpo del estomago

Por si solas no son capaces de irrigar la porcion distal de la unidad gastrica proximal

Arteria gastrica posterior

Se puede originar de forma variable en el segmento proximal, medio o distal de la arteria esplenica

Se dirige hacia arriba por la cara posterior del estomago

Vasculariza esofago distal, cardias y fondo

La ligadura de esta arteria puede originar necrosis focal o hemorragia posoperatoria

12 a 99% de los casos

Venas La localizacion mas importante de la circulacion colateral

de las venas gastricas se situa en el esofago distal abdominal

La vena gastrica izquierda (porta) se comunica con la vena acigos (cava)

Vena gastrica izquierda (coronaria)

Las venas gastricas derecha e izquierda se unen a lo largo de la curvatura menor formando una corona venosa

Terminan drenando las venas esplenica y porta

Comienza hacia la mitad de la curvatura menor hasta 2-3 cm debajo del hiato recibe 1 a 3 tributarias esofagicas

Vena gastrica derecha

Compañera de la gastrica izquierda drenando en el sistema porta

La vena prepilorica de Mayo es tributaria y constituye un punto de referencia de la union gastroduodenal

Vena gastroepiploica derecha

Drena la unidad quirurgica distal y acompaña a la arteria gastroepiploica derecha

Recibe la sangre de la vena pancreaticoduodenal superior anterior, y de la vena colica media

Drena en la mesenterica superior en la mayoria de los casos

Vena gastropepiploica izquierda

Drena la vena esplenica o una de sus ramas terminales

Venas gastricas cortas

Drenan parcialmente la unidad gastrica proximal La gran mayoria de estos vasos drenan en la esplenica o una

de sus ramas

Linfaticos del estomagoEn 1941 Coller y cols. Definieron las cuatro

zonas de drenado de los sinfaticos gastricos

La mayor parte de drenado de los linfaticos gastricos se dirige a los ganglios celiacos

La zona I (gastrica inferior) drena los ganglios infrapiloricos y epiploicos

La zona II (esplenica) drena los ganglios pancreaticoesplenicos

La zona III (gastrica superior) drena los ganglios gastricos superiores

La zona IV (hepatica) drena los ganglios suprapiloricos

Inervacion gastricaInervacion parasimpatica (nervio vago)

Descienden paralelos al esofago

Originandose en el tronco vagal anterior la division hepatica se dirige a la derecha en el epiplon menor ramificandose antes de penetrar el higado

Una de las ramas gira hacia abajo para alcanzar el piloro y a veces la 1º porcion de duodeno

La segunda division, la gastrica anterior desciende a lo largo de la curvatura menor dando ramas a la pared gastrica anterior

Las divisiones gastrica y celiaca posterior se originan en el tronco vagal posterior

La division celiaca atraviesa el plexo celiaco

La division gastrica posterior origina ramas para la pared gastrica posterior

Identificacion de las estructuras vagales a la altura del hiato

El patron de distribucion de los nervios vagos toracico no es visible para el cirujano en el abordaje abdominal

Dos estructuras vagales solamente (88%)

Cuatro estructuras vagales (7%)

Mas de cuatro estructuras vagales (5%)

Distribucion de los nervios vagos en el estomago

Division gastrica anterior Da lugar al nervio anterior principal de la curvatura menor (nervio

anterior de Latarjet)

Este se localiza de 0.5 cm a 1 cm de la curvatura menor

Distalmente hasta el nivel de la incisura, alcanzando el piloro o hasta la primer porcion del duodeno

La “pata de ganso” es inconstante

Division hepatica

Se separa normalmente de la division gastrica anterior a la altura del esofago abdominal

Division gastrica posterior

La division gastrica posterior da origen al nervio posterior principal de la curvatura menor (posterior de Latarjet)

Termina ligeramente mas craneal que el nervio anterior y proporciona menos ramas gastricas

Division celiacaEs la mas larga de las cuatro divisiones vagales

Se localiza en el pliegue peritoneal gastropancreatico

Inervacion simpaticaLas cadenas simpaticas, los nervios

esplacnicos toracicos y los ganglios celiacos

Eferente : los nervios esplacnicos toracicos fibras preganglionares a la altura de D5-D10 y terminan en los ganglios celiacos

Las fibras posganglionares de los ganglios celiacos alcanzan el estomago a travez de su aporte vascular

Aferente: las fibras aferentes de la sensibilidad nocioceptiva de los organos irrigados por la arteria celiaca

Atraviesan el plexo celiaco y los nervios esplacnios toracicos hacia las cadenas simpaticas

Alcanzan los nervios espinales entre los niveles toracicos D5-D10