ANATOMIA MATERNA

JUAN MANUEL ALBORES TREJO

La comprensión de la anatomía de la pelvis y la pared abdominal inferior es indispensable para la practica obstétrica.

Tipos de pelvisGinecoideAndroide

AntropoidePlatipeloide

Es mas ancha, Esta ocupado por las vísceras

abdominales

Es mas estrecha que

la pelvis mayor

Se divide en pelvis mayor y pelvis menor

PARED ABDOMINAL ANTERIOR

Riego sanguíneo de la arteria femoral La arteria femoral es continuación de la arteria

iliaca externa esta situada en la parte anteromedial del muslo y se extiende desde el ligamento inguinal hasta el hiato del musculo aductor

la arteria femoral proporciona ramas colaterales Las arterias epigástrica superficial, circunfleja iliaca y pudenda externa nacen de la arteria femoral debajo del arco

crural o también llamado ligamento inguinal o cintilla ileopubiana

Los vasos epigástricos superficiales transcurren de manera diagonal al ombligo, durante una incisión cutánea transversa baja con frecuencia es posible identificar los vasos epigástricos superficiales entre la piel y la vaina de los rectos.

Las aponeurosis fibrosas de los músculos oblicuos mayor y menor a si como el transverso se unen en una línea media para formar la vaina de los rectos arco de Douglas hernias debilitamiento de los músculos abdominales.

Arteria epigástrica superficial

Arteria circunfleja iliaca

Arteria pudenda externa

Arteria pudenda interna

Arteria femoral

profunda

Arteria Descendente de la rodilla

RAMAS DE LA ARTERIA FEMORAL

Estos vasos suministran sangre a la piel y los planos subcutáneos de la pared abdominal anterior. A si como el monte de Venus.

La sangre arterial es transportada al miembro inferior

Por la arteria femoral y por las ramas parietales extrapelvicas de la arteria iliaca interna.

Las ramas de la arteria iliaca externa. Los vasos epigástricos profundos y los vasos iliacos

circunflejos ellos irrigan los musculos y las aponeurosis de la pared abdominal anterior cerca del ombligo los vasos epigástricos se anastomosan con la arteria y venas epigástricas superiores que es rama de la arteria mamaria interna.

Musculos y vasos sanguíneos de la pared anterior abdominal.

El triangulo de hesselbach corresponde a un área de debilidad de la pared antero lateral del abdomen las hernias inguinales directas hacen protrusión a través de la pared abdominal en el triangulo de hesselbach en tanto las hernias indirectas lo hacen a través del anillo inguinal. Esta delimitado por debajo por el arco crural, medialmente por el borde lateral de musculo recto anterior abdominal y lateralmente por los vasos epigástricos profundos.

el triangulo inguinal de Hesselbach

corresponde a un área de debilidad de la pared antero

lateral del abdomen

Órganos reproductores externos Vulva: esta formada por el monte de venus,

labios mayores, labios menores, el clítoris, el vestíbulo, meato uretral, introito vaginal, el himen y las glándulas de Bartholin.

Este es suprayacente de la sínfisis del pubis, después de la pubertad la piel del monte de venus se cubre de vello en forma triangular

Labios mayores: están cubiertas por piel y vello y tienen numerosas glándulas sebáceas y sudoríparas, tiene de 7 a 8 cm de longitud, 2 a 3 cm de profundidad, 1 a 1.5 cm de espesor se continúan directamente con el monte de venus, en la parte posterior los labios mayores se aplanan y se unen a una zona que cubre el cuerpo perineal para formar la comisura posterior

Labio mayor

Bajo la piel se encuentra una capa de tejido conectivo muy denso carece de elementos musculares pero rica en fibras elásticas y tejido adiposo , esa masa grasa aumenta el volumen de los labios mayores y cuenta con un rico plexo venoso que durante el embarazo estos vasos casi siempre presentan varicosidades en especial en mujeres que han parido, por el aumento de la presión venosa creada por el peso uterino creciente por lo general no causan síntomas.

Los labios menores:

Están constituidos por tejido conjuntivo con muchos vasos sanguíneos están inervados por variedad de terminaciones nerviosas extremadamente sensibles no presentan vello.

Los labios menores se extienden hacia arriba donde se dividen en dos laminas, cuyo par inferior se une para construir el frenillo del clítoris y el superior protruye para formar el prepucio en la parte inferior los labios menores se extienden hasta acercarse a la línea media se unen para formar la horquilla.

Clítoris :es la estructura homologa eréctil del pene y se halla detrás del prepucio y arriba del meato uretral, el clítoris esta compuesto por un glande un cuerpo y dos pilares.

Vestíbulo: es la hendedura que se observa cuando se separan los labios menores. El vestíbulo suele ser perforado por seis aberturas, el meato uretral, el introito vaginal, los dos conductos de las glándulas de bartholin y en algunas ocasiones los conductos parauretrales las de skene. La porción del vestíbulo entre la horquilla y la abertura vaginal se denomina fosa navicular esta solo se distingue en mujeres nulíparas.

Glándulas de bartholin también llamadas Glándulas vestibulares están a cada lado de la abertura vaginal su función es lubricar la parte externa de la vagina. Sus conductos tienen de 1.5 a 2 cm de longitud.

Las glándulas parauretrales sus conductos se abren a lo largo de la cara inferior de la uretra. Las dos mas grandes se llaman glándulas de Skene.

Durante el parto los bulbos vestibulares pueden lesionarse e incluso romperse y formar un hematoma vulvar.

El himen es una membrana que rodea a la abertura de la vaginal de manera mas o menos completa, el himen inperforado constituye una rara lesión donde el orificio vaginal esta ocluido por completo y causa retención de la sangre menstrual , el himen normalmente se rompe durante el coito entre otras causas.

Vagina: es una estructura musculomembranosa esta entre el meato uretral y el recto . el epitelio vaginal es de tipo plano estratificado no queratinizado.

En la parte anterior la vagina esta separa de la vejiga y uretra por el tabique vesicovaginal.

En la parte posterior, entre la porción inferior de la vagina y el recto esta el tabique rectovaginal.

La cuarta parte mas alta de la vagina esta separada del recto por el fondo de saco rectouterino o llamado de Douglas.

La vagina tiene un abundante riego vascular. Su porción proximal recibe sangre de la rama cervical de la arteria uterina y de la arteria vaginal.

La arteria hemorroidal media contribuye al riego de la pared vaginal posterior.

Mientras las paredes distales reciben contribuciones de la arteria pudenda interna hay un extenso plexo venoso que rodea a la vagina sigue el mismo trayecto que las arterias, los linfáticos drenan hacia los ganglios iliacos inguinales, iliacos internos e iliacos externos.

La arteria hemorroidal inferior viene de la arteria pudenda que irriga al periné, la arteria uterina da las arterias espirales, las arterias ováricas vienen de la arteria renal.

perineo

triangulo anterior una línea arbitraria

que une las tuberosidades

isquiáticas divide el perineo en un

triangulo anterior, también llamado

triangulo urogenital y uno posterior

denominado triangulo anal

El triangulo anterior esta limitado en su parte superior por las ramas del pubis a los lados por las tuberosidades isquiáticas y en la parte posterior por el musculo transverso superficial del perineo y este triangulo anterior esta dividido de manera adicional en espacios superficial y profundo por la membrana perineal o antes conocida como aponeurosis inferior del diafragma urogenital

El triangulo anterior contiene varias estructuras que incluyen los musculos isquicavernoso, bulbocavernoso, y transverso superficial perineal, las glándulas de bartholin, los bulbos vesibulares ; el cuerpo y los pilares del clítoris

El triangulo posterior contiene la fosa isquiorrectal, el conducto anal, esfínter anal, ramas de los vasos pudendos internos y el nervio pudendo interno

Fosas isquiorrectales: comprende la mayor parte del triangulo posterior estas fosas proveen sostén a los órganos circundantes, el conducto anal y el esfínter yacen en el centro de estas fosas se comunican en la parte posterior

Esa continuidad de las fosas isquirectales a través de los compartimientos perineales permite la diseminación de liquido, materiales infecciosos y cáncer de un lado del conducto anal al otro , así como a las regiones profundas respecto de la membrana perineal puede ser importante en clínica si una infección de episiotomía se extiende hasta afectar alguna de las fosas

El nervio pudendo interno esta formado por las ramas anteriores del S2 a S4 , emerge a través del orificio ciático ,es importante cuando se inyecta un anestésico local para un bloqueo del nervio pudendo interno, las espinas ciáticas sirven como punto anatómico para la inyección del anestésico, el nervio pudendo interno transcurre despues a lo largo del musculo obturador interno. Y yace dentro del conducto pudendo .

El nervio pudendo interno deja su conducto para ingresar al perineo y se

divide en tres ramas terminales, el nervio dorsal del clítoris , el nervio perineal, y el nervio hemorroidal o

anal

El principal aporte sanguíneo al perineo ocurre a través de la arteria pudenda interna y sus ramas que incluyen la rectal anterior y la labial posterior

ANO Esfintes anales: dos esfínteres uno interno y

otro externo rodean el conducto anal para proveer la continencia, ambos yacen cerca de la vagina y uno o ambos se puede desgarrar durante el parto vaginal

Esfínter anal externo: anillo de musculo estriado que se une al cuerpo perineal en la parte anterior y al cóccix en la posterior, el esfínter externo recibe sangre de la arteria anal o hemorroidal las ramas del nervio pudendo aportan inervación

Esfínter anal interno: este esfínter contribuye en la presión en reposo del conducto anal para la continencia fecal y se relaja para la defecación

Dentro del conducto anal hay cojines altamente vascularizado que ayudan al cierre completo del conducto anal y a la continencia fecal, el pujo excesivo y las heces duras pueden aumentar la ingurgitación venosa dentro de los cojinetes y originar hemorroides los síntomas son dolor y una tumoración palpable por lo general las hemorroides aparecen durante el embarazoAquellas por

arriba de la linea anorectal se denominan

internas en tanto las inferiores se

nombran hemorroides

externas

Útero: casi toda la pared posterior del útero esta cubierta por el peritoneo visceral la porción inferior de este peritoneo forma el limite anterior del fondo de saco rectovaginal, solo la porción superior de la pared anterior del útero esta cubierta así, el peritoneo d esa región se origina el fondo de saco vesicouterino.

La porción inferior de la pared uterina anterior se une a la pared posterior de la vejiga por una capa de tejido conectivo laxo , el espacio vesicouterino. Durante la cesárea se incide de manera cortante el peritoneo del fondo de saco vesicouterino y se ingresa al espacio vesicouterino. La disección caudal dentro de este espacio separa la vejiga del segmento uterino inferior para permitir la histerectomía y el nacimiento

La forma del útero es piriforme sus partes son una porción superior o cuerpo, una porción inferior el cuello que se proyecta hacia la vagina. El istmo es aquella porción del útero entre el orificio cervical interno y la cavidad endometrial

El útero en una mujer nulípara adulta mide de 6 a 8 cm de longitud , en comparación con 9 a 10 cm a multípara, en mujeres nulíparas el útero pesa de 50 a 70 gramos mientras las que tuvieron ya hijos pesa en promedio 80 g o mas

El embarazo estimula un notorio crecimiento uterino por hipertrofia de las fibras musculares, el peso del órganos aumenta de 70 g hasta casi 1100 g a termino

Cuello uterino: en la parte anterior , el limite superior del cuello corresponde al orificio interno que esta a nivel donde el peritoneo se refleja hacia la vejiga

El fondo uterino se torna cupuliforme, los ligamentos redondos se observan entonces en su inserción en la unión de los tercios medio e inferior del órgano

Antes del parto el orificio cervical externo es una pequeña abertura oval

regular. Depues del trabajo del parto y en especial de un parto vaginal el orificio

se convierte en una hendidura transversa

Ramas parietales extrapelvicas que contribuyen a la vascularización del miembro inferior

Son la arteria obturatriz, la arteria glútea superior, la a arteria glútea inferior, y la arteria pudenda interna

corresponde anteriormente a la región abdominal, las regiones inguinales y el hipogastrio

contiene de anterior a posterior la vejiga, vesiculas seminales en el hombre, utero y sus anexos y ovarios y finalmente en sentido posterior el recto

los huesos coxales, el sacro y el coccix articulado es entre si forman la cintura pelvica

PARED ABDOMINAL ANTERIOR Dos lineas verticales y dos horizontales permite dividir

al abdomen en nueve regiones la primera linea transeversar o subcostal pasa por el extremo anterior de la decimas costillas, el inferior corresponde al plano supracestal las lineas verticales o medioclaviculares de esta manera el abdomen se limita en 9 regiones

Los musculos de la pared anterolateral del abdomen comprende cinco musculos: recto del abdomen, piramidal, tranverso del abdomen, oblicuo interno y oblicuo externo

se continuan directamente con el monte de venus, en la parte posterior los labios mayores se aplanan y se unen a una zona que cubre el cuerpo perineal para formar la comisura posterior