ANALISIS DE VEINTIDOS l:ASOS DE TUMORESDEL l:UERPO l:AHOTIDEO

REVISION DE LITERATURA.

PRESENTACION DE UN NUEVO CASO

Fernando Gómez Rivas "

Por

OBJETO DEL TRABAJO:

Dado el escaso número de publica-ciones de esta entidad en la literaturamédica mundial (500 casos), la re-lativa frecuencia con que se presentaa la consulta del Hospital, la diver-sidad de conceptos relativos a su sin-tomatología, tratamiento, evolución ycaracteres anatomopatológicos, empren-dimos la revisión de 11 casos del Hos-pital de San Juan de Dios (1956-196 3), estudiando además 6 casos dediferentes medios hospitalarios, así co-mo 5 casos tratados por distintoscirujanos en su clientela particular yquienes atentamente nos suministrarontodos los da tos necesarios.

" Instructor de Cirugía de la UniversidadNacional. Hospital de San Juan de Dios, deBogotá.

Se incluye, además, un caso tratadopor el autor y que no ha sido infor-mado a la literatura médica.

Todos los casos aquí presentados tie-nen comprobación anatomopatológica.

SEXO - EDAD - lOCALlZACION:

Más [oven de .Más viejo de .

Edad2163

S e x oMasculinoFemenino

S17

localizaciónDerecho .Izquierdo .

1210

Duración de los síntomas

Más corto deMás larg:> dePromedio ...

1 año20 añosS años

114 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

En el grupo de 22 pacientes infor-mados, el más joven tenía 21 años yel más viejo 63. Once de estos pacien-tes se hallaban entre 3 O Y 5 O años deedad. La edad promedio fue de 43años. Es de anotar que en la literaturamédica el caso más joven comunicadopor Mauro 1 fue de 6 meses y el másviejo de 76 años, con una edad pro-medio de 34 años.

Pettet, Woolner y Judd 2 entre 47casos, encontraron el más joven de 21años, el más viejo de 68, con un pro-medio de 43 años y un promedio deduración de los síntomas de 4 Yz años.

Dickenson y Traver 3 encontraronun promedio de evolución de los sín-tomas de 5 a 6 años. En nuestra seriefue de 5 años, siendo el período máscorto de un año y el más largo de 20años.

Diez y siete de nuestros casos fue-ron mujeres y cinco hombres. Monro 1

encontró, en 206 casos, 106 hombresy 100 mujeres. Pero la mayoría de losautores está de acuerdo en que la in-cidencia por sexos es relativamenteigual. Pettet 3 encontró, en 47 casos,24 mujeres y 27 hombres, y en 2 ca-sos fue bilateral.

No se hallaron tumores bilaterales,ni se encontró la entidad en otrosmiembros de la familia. Rush 14 dacomo característica la bilateralidad yla incidencia familiar.

SINTOMAS y SIGNOS:

Todos los pacientes consultaron portumefacción en la región cervical, do-lorosa en 11 casos; 4 presentaron dis-fagia, 5 se quejaron de disfonía y ron-quera, 3 casos notaron crecimiento rá-pido de la tumoración. Tres casos con-sultaron además por lipotimias, signosinflamatorios y palpitaciones en uncaso, tinitus y sordera un caso, y sín-drome carotídeo un caso. Sintomato-logía de la cual hicieron una revi-sión de la literatura McSwain y Spen-

cer 4, quienes informan 2 casos de sín-drome carotídeo y dicen que en 6 delos informados es innegable; otros au-tores lo han sospechado en 10 casos.

Westbury;' comunica un caso entrelos seis que publicó.

Al examen físico se encontró unatumefacción bien limitada, situada enla región cervical lateral, cerca delángulo del maxilar inferior, con mo-vilidad lateral en 12 casos; casi todoseran fijos a los planos profundos, desuperficie lisa en 20 casos y lobulilladaen dos casos. El tamaño del tumor os-ciló entre 4 a 15 cms., y el promedioencontrado fue de 6 cms.

Fue descrito de consistencia firmeen 10 casos, renitente en 6 y no sedescribió la consistencia en 6 casos. Seencontró soplo en seis, en diez pulsoa la palpación sobre la masa tumoral,cinco eran compresibles y siete despla-zaban la amígdala hacia adentro. Erandolorosos a la palpación 6 casos; deéstos uno presentaba, además, irradia-ciones retroauriculares y hacia la sín-fisis mentoniana. Se anotó compro-miso del V par craneano en un caso.

DIAGNOSTICO Y EXAMEN ESPARAClINICOS:

Se hizo el diagnóstico de tumor delcuerpo carotídeo en diez casos de losveintidós, quiste branquial en cinco,tumor mixto de parótida cuatro, an-gioma uno, fístula arteria-venosa uncaso, aneurisma de la carótida uno, yadenitis cervical un caso.

Las entidades que más frecuente-mente se confundieron con tumor delcuerpo carorideo fueron quiste bran-quial y tumor mixto de la parótida.

Pettet, en 41 pacientes, hizo undiagnóstico preoperatorio positivo en13 casos; los otros diagnósticos fueron:quiste branquial en once, aneurismade carótida en 4, tumor de la paró-tida en tres, carcinoma del tiroides endos, fibroma en uno, fístula arterio-

ANALISIS DE VEINTIDOS CASOS DE TUMORES 115

venosa uno, linfadenitis en un caso,metástasis en uno, enf. de Hodgkinen un caso, y en otros tres casos eldiagnóstico fue de simple tumor decuello. En 33 casos se hizo diagnósticoerrado de tumor del cuerpo carotídeo,que luégo se probó eran tumores me-tastásicos, 14 casos de tiroides, neu-rofibroma en 4, TBC en 2, linfosar-coma en 2, aneurisma de A. carótidaen 2, mieloma en uno, Hodgkin enuno, y 16 de otras localizaciones.

Westbury ¡¡, en una serie de 7 casos,no hizo diagnóstico en ninguno. Pensóen TBC, tumores metastásicos y quis-tes branquiales. Hace énfasis en la im-portancia de tener presente este tumorsiempre que se hace un diagnósticodiferencial. Monro 1 toma la observa-ción de Vaughan Hudson y dice quees el único caso en esta región en queun vaso pulsa por delante del tumor(carótida externa).

METODOS PARACLINICOS:

De los casos revisados, 4 fueron so-metidos a biopsia por punción y nin-guno fue positivo; sólo se extrajo san-gre. Westbury ¡¡ no aconseja este mediode diagnóstico, debido a la proximidadde los vasos al tumor y a la granvascularidad de él.

Monro 1 dice que la aspiración hasido dejada a un lado en los tumoresdel cuerpo carotídeo que generalmen-te son de tipo angioma toso, que pro-ducen gran pérdida de sangre y que noes necesaria para diferenciarlos de losquistes, pues la sola pulsación hace ladiferencia.

La biopsia por aspiración ha sidopracticada por MacComb 6 y otrosautores. Pero debido a que ella ha dadoun gran número de resultados negati-vos y al gran riesgo a que se someteal enfermo por el peligro de la posibi-lidad de un aneurisma de carótida,Lahey 7 y Warren lo excluyen y adu-

cen además que en el caso de que seapositiva no es posible diferenciar lanaturaleza del tumor (maligno o be-nigno) .

Biopsia solamente se tomó en dos ca-sos, sufriendo herida de la carótida enuno, con abundante hemorragia; en elotro caso se tomó biopsia y no se llevóa cabo la extirpación planeada, debidoa la hemorragia.

ARTERIOGRAFIA: (Figs. A y B).

Se efectuó en siete casos de los 22,considerándose como de utilidad diag-nóstica en 6 de los casos estudiados.

Se hallaron como signos radiológicosdesplazamiento arterial lateral, tumu-ración muy vascularizada, localizadaen el sitio de la bifurcación, con aber-tura del ángulo carorideo.

Se considera útil para el cirujano,pues le puede dar una pauta de la com-presión y disminución de la luz de lacarótida interna.

Westbury ;¡ ha efectuado arteriogra-fías bilaterales en sus 3 últimos casosy ha hallado una masa de vasos pato-lógicos que estrechan, desplazandohacia atrás la carótida interna; diceque mediante esta investigación es laúnica manera de distinguir entre untumor y el aneurisma de la carótidainterna y también da información so-bre la circulación de suplencia cere-bral (circulación colateral a expensasdel polígono de Willis).

Engstron y Hamberer 21, efectuandoarteriografía bilateral, descubrieron untumor del cuerpo carotídeo que clíni-camente era insospechado. McSwain 4

hizo con la arteriografía un diagnósticopositivo.

TRATAMIENTO:

-Se sometieron a tratamiento quirúr-gico los 22 casos estudiados.

116 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Figura A.-Ar~eriografía por puncion pcrcutánea. Arteri::>grafía lateral, en lacual se ve la mayor abertura de la bifurcoción de las carótidas, espacio

ocupado por el tumor.

BIOPSIA:

Unicamente se efectuó este trata-miento en dos casos: en el primero deellos fue hecha con el fin de efectuarun tratamiento correcto del tumor;presentó gran hemorragia y el pacienterehusó la cirugía. Posteriormente, fuecontrolado a los 5 años, hallando no-table aumento del tamaño del tumor,sin ninguna otra sintomatología.

En el segundo caso se tomó comocond uc ta efectuar únicamen te biopsia,

ya que se trataba de un hombre joven,quien presentó en el acto quirúrgicoabundante hemorragia por lesión de lacarótida, que fue suturada, y quien enel postopera torio sufrió paresia delhipogloso, que regresó.

Extirpación total

Número cosos ... ... . .. 16410939

MuertesLesión carotídea . ..Morb. postop. . ..Seco definitivas . ..Sin secuelas ... . ..

ANALlSIS DE VEINTIDOS CASOS DE TUMORES J 17

Figura B.-Arteriografía ante ro posterior; se ve la masa localizada en la bifur-cación corotídea y la vascularización de la masa tumoral.

Extirpación parcial

Número cosos ...Muertes ... ... . ..Lesión carotídea . ..Morb. postop. ... . ..Seco definitivas '"Sin secuelas ...

Biopsia

Número casos ...Lesión carótidas . ..Morb. postop. ... . ..

Mortalidad y seco definitivasMejoría ...

43,8%56,2%

EXTlRPACION PARCIAL:

Se efectuó extirpación parcial en 4casos. No hubo muertes en esta seriede casos; lesión de la arteria carótida

4O1213

en un caso. Presentaron morbilidadpostoperatoria 3 casos, siendo en unode ellos definitiva. Las causas de mor-bilidad fueron: infección de la heridaun caso, disfonía en 3 casos con lesiónde! recurrente y parálisis de la cuerdavocal izquierda en un caso.

211

EXTIRPACION TOTAL:

Se sometieron a este procedimiento16 casos. Siendo sus indicaciones qui-rúrgicas: presencia de tumor y creci-miento rápido en 3 casos, rechazo dela amígdala y de la pared laríngea en7 casos. Dolor, dificultad para la de-glución y disfagia en 9 casos. Sensa-ción de compresión, asfixia, tos y dis-nea al flejar la cabeza sobre e! lado dela lesión en uno de los casos.

118 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

De los casos sometidos a extirpacióntotal, 4 murieron habiendo sufrido le-sión arterial 3 de ellos. El primero erauna mujer de 63 años, con arterioes-clerosis; sufrió al ser removido el tu-mor, sección de la carótida primitiva,externa e interna; murió por insufi-ciencia circulatoria cerebral.

El segundo caso se trataba de un tu-mor muy grande adherido a la paredlaríngea; para' extirparlo, el cirujanoseccionó las 3 ramas arteriales, el ner-vio hipogloso y lesionó la pared larín-gea; murió al 79 día de postoperatorio.

El tercer caso no sufrió lesión apa-rente de la arteria, pero la enfermamurió. A la autopsia se halló: pacientearterioesclerótica, con trombosis de laarteria carótida común y sus ramas apartir de una lesión del endoteliovascular del tronco primitivo.

El cuarto caso no fue sometido aautopsia. No se relata lesión arterialy se presumió como causa de muerteedema pulmonar e infarto del miocar-dio.

Los doce casos restantes se agrupa-ron para su estudio, así: 7 sufrieronherida arterial; sin presentar secuelapostoperatoria uno de los casos. De losotros 6, uno presentó disnea, disfonía,disartria, disfagia, cefalea y parálisisfacial. Otro caso acusó disnea en elpostoperatorio.

De estos 6 casos, 3 presentaron le-siones definitivas, consistentes en pa-rálisis de la cuerda vocal un caso, de lacuerda vocal y el XII par un caso, yparálisis del facial en un caso.

Cinco casos no sufrieron lesionesvasculares. Uno de ellos presentó en elpostoperatorio hemorragia, edema dela glotis, disfonía y disfagia, mejo-rando posteriormente, y los 4 casosrestantes no presentaron morbilidad,evolucionando hacia la mejoría.

ANATOMIA PATOLOGICA:

Los 22 casos se diagnosticaron comotumor del cuerpo carotídeo, benignos.

Siguiendo a L. Comte, se clasificaronen tumor del cuerpo carotídeo, tipousual, en 15 casos, del tipo angioma-toso tres, y del tipo adenoma toso cua-tro casos,

SUotamaño en Anatomía Patológicaosciló entre 2,5 a 10 cms., haciendonotar que el caso más grande anotadoha sido mencionado por Reid 8, Y pesó190 grs.

INFORME DE UN NUEVO CASO:

L. de V., femenino, 43 años, queconsulta por tumefacción lateral cer-vical de 2 años de evolución.

Sintomatología: Dolor, disfonía, ron-quera, sensación de compresión, asfixiay tos al flej ar la cabeza sobre el ladoafectado.

Examen físico: Tumor de bordesbien limitados, adherido a los planosprofundos, movilidad lateral, pulsa-ción sobre el tumor; también presen-taba expansión, y desplazaba la amíg-dala hacia adentro; presentaba ademásotra masa en la misma región que fuediagnosticada como dependiente de laglándula submaxilar.

Indicaciones quirúrgicas: Tumora-ción que comprime la tráquea, despla-za la amígdala y ha aumentado rápi-damente la sintomatología.

Estudios paraclínicos: Arteriografía:demostró tumor del cuerpo carotídeoque desplaza la carótida interna haciaatrás y la comprime; muy vasculari-zado.

Técnica quirúrgica: (Figs. C y D).

Incisión paralela al borde anteriordel esternocleidomastoideo; se rechazahacia afuera el músculo y se halla latumefacción diagnosticada como Gl.

ANALlSIS DE VEINTIDOS CASOS DE TUMORES 119

Figura C.-Fotografia del campo qvrrurqrco después de extirpado el tumor.Muestra hacia abajo yola derecha el tronco común de la carótida; haciaarriba la bifurcación y hacia la derecha la rama de la carótida interna dilatada.Hacia arriba y hacia la izquierda la carótida externa y sobre ella la ramadel nervio hipogloso. En el centro de la bifurcación carotídea el lecho del tumor.

submaxilar; se extirpa y se somete abiopsia.

Se diseca y repara el tronco de lacarótida común; se diseca y libera elnervio hipogloso que se halla incluídodentro de la neoplasia. Se contornea elzumor, liberándolo de las adherenciasmusculares y de la pared laríngea. Eltumor se propaga hacia la base de!cráneo y no es posible ver el extremodistal de la carótida interna englobadaen e! tumor. Se inicia la disección delvaso a través de! plano de clivaje, en-tre la adventicia y la media del vaso,logrando efectuar la disección del vasosin lesionarlo. Igual procedimiento seefectuó sobre la carótida externa, co-locada en un plano anterior sobre eltumor. Una vez libres, se desprende e!tumor de su adherencia a la base delcráneo.

La tensión arterial, al iniciar la ope-ración, fue de 130-80. Se aplicaronvasopresores al iniciar la disección delos vasos, obteniendo una presión máxi-ma de 18O.

Se suturó la pared por planos.

Pos/operatorio: Disnea por edemalaríngeo que cedió al tratamiento mé-dico.

ANATOMIA PATOlOGICA:

La pieza consiste en: tumor redon-deado, finamente lobulillado, que mide4 crns. de diámetro y pesa 8 grs., deconsistencia elástica y renitente, decolor gris. La superficie de corte esgranular, gris con áreas violáceas, yparece libre de áreas de calcificacióno necrosis.

120 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Figura D.-Relaciones anatómicas del sitio de implantación del tumor en la bifurco-ción corotídea.

Los cortes del tumor muestran laarquitectura típica del tumor del cuer-po carot ideo, Está formada por gruposredondeados de células redondeadas yovales de núcleo central, rodeadas porescaso estroma rico en capilares y va-sos de mayor tamaño. Hay ligero pleo-morfismo celular y extensa hialiniza-ción central del tumor. El tumor estábien contenido dentro de la cápsula.

Diagnóstico: Tumor del cuerpo ca-rotídeo de tipo usual.

2) Glándula submaxilar que mide3,8 de diámetro mayor y pesa 7 grs.

Diagnóstico: Glándula submaxilarcon moderada inflamación no especí-fica.

RESUMEN Y COMENTARIOS:

El primer caso de tumor del cuer-po carotídeo operado por Marchanden 1880, sufrió lesión de la carótida,v. yugular, vago, hipogloso y simpá-

tico, muriendo el paciente al tercerdía de postoperatorio.

El segundo caso, operado por Maydlen 1886, presentó hemiplejía y pará-lisis facial transitorias.

El tercer caso fue operado por Ger-suny en 1886, el cual presentó comosecuela definitiva parálisis de la cuer-da vocal izquierda.

El primer caso sin lesión de caróti-das fue operado por Albert en 1889,con éxito aparente, ya que el tumorreapareció un año después.

El primer caso operado en NorteAmérica fue operado por Scudder D en1903; tumor de 9 años de evolución; leligó las carótidas. Gratiot 10 anota unaincidencia de 82% de ligadura de lascarótidas de 1880 a 1920. De 1928 a1937, la incidencia fue del 50%.

Rush 1-1 calcula que en la últimadécada sólo el 25% necesita ligadurade las carótidas (en nuestra serie seencontró un porcentaje de 36,3 'Ir ) .

Hemos observado una gran diferen-cia al consultar la literatura referentea los primeros casos; en relación con

ANALISIS DE VEINTIDOS CASOS DE TUMORES 121

las publicaciones recientes acerca deltratamiento quirúrgico, Harrigton,Clagett y Dockerty 11, en 1940, enuna serie de 20 casos, hallan una ma-lignidad de! 50% Y dicen que no hayotra alternativa en el tratamiento quela extirpación. Y presentan una mor-talidad del 3O% y una morbilidad de!80S;;·

Le Comte 22, en 1961, dice que noes posible hacer el diagnóstico de tu-mor maligno y que su diagnósticodebe ser dado por las metástasis a dis-tancia, y que dada la alta frecuenciade benignidad de estos tumores, losaltos índices de mortalidad y morbili-dad contraindican la operación.

Lahey y Warren 12 dicen que no sedebe efectuar una extirpación indis-criminada del tumor del cuerpo ca-rotídeo, ya que se pueden lesionar losvasos carotídeos y no justifican laextirpación; a menos que la maligni-dad del tumor se haya establecido.

Martin 13 dice que los pacientes ra-ramente mueren a consecuencia deltumor, y que la causa de muerte másfrecuente es la ligadura de la carótidainterna cuando se intenta su remoción.

Monro 1 opina que la mortalidad enel pasado, cuando se ligaba la carótidainterna, era del 30%, Y que evidente-mente el precio que había que pagarpor la extirpación de una neoplasia conmalignidad del 10% era muy elevado.

Señala, además, que la muerte, atri-Luí ble al progresivo crecimiento deltumor en casos explorados y abandona-dos, o con tratamiento inadecuado co-mo curetaje, o de casos no tratados,es de un 30%.

La ventaja que él confiere a la ope-ración depende de la anterior morta-lidad y a que cuando e! tratamientose hizo respetando los vasos, sólo mu-no por recurrencia del tumor el7,5 7<) de los casos. Cuando la resecciónse efectúa con remoción del tumor ydisección de los vasos, sólo tiene unamortalidad de 6,5 jI, ..

Cuando efectúa reseccion de la ca-rótida tiene una mortalidad del 20%,para una entidad que eventualmenteproduce un 3O% de las muertes en loscasos no tratados.

Rush 14 halla evidencia de que estostumores tienen un crecimiento lento,gradual, y los síntomas progresan enperíodos de 20 a 3O años y que obliganfinalmente a operarse al paciente. Es-tos síntomas son generalmente lesionesde los nervios y compresión de la fa-ringe. El primer nervio lesionado es elvago, luégo el hipogloso, la cadenasimpática y el glosofaríngeo. La com-presión sobre la faringe produce dis-fagia.

Morfit l;j observa que los síntomasaparecen cuando la tumoración tieneun diámetro de 5 a 6 cms.

W estbury ~ dice que la opinión enel tratamiento se modifica a medidaque se conoce más la historia de laevolución natural del tumor. Que elpeligro potencial de los tumores delcuerpo carotídeo es suficientementegrande para justificar su tratamientoagresivo en contra del tratamiento con-servador. El tratamiento ideal, segúnél, es la extirpación completa con pre-servación de la carótida interna. Laoperación debe hacerse bajo hipotermiacon elementos para tomar la tensiónarterial intracarotídea y teniendo pró-tesis arteriales por si fuera necesario.

Si el tumor es inseparable de los va-sos, lo ideal es la remoción del tumor,y los vasos y e! restablecimiento de laarteria con una prótesis. El límite deesta técnica es que el tumor esté tancerca de la base del cráneo que hagaimposible la anastomosis. Cuando estono es posible, la bifurcación arterialdebe ser sacrificada solamente en elcaso de que la presión arterial tomadaen la carótida interna no caiga de 60%cuando se produce oclusión de las ca-rótidas, común y externa. Si efectúa laresección, mantiene al enfermo en elpostoperatorio en posición de Tren de

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Lemburg durante una semana; reco-mienda efectuar estudios arteriográfi-cos bilaterales como única medida pa-ra evaluar la circulación colateral porel polígono de Willis. Rush 14 hallauna mortalidad del 25 %, incluí dos loscasos en los que se efectúa ligadura dela carótida en contra del 3 O a 5 O%de los primeros informes. Encuentratambién que se produce hemiplejía enun 30% de los pacientes. Cuando laligadura es efectuada, las secuelas dela operación exceden el riesgo del cre-cimiento natural del tumor. Analizauna serie de 69 casos en que los tu-mores del cuerpo carotídeo fueronresecados sin lesión de los vasos, y sólohalla una muerte postoperatoria y dospacientes sufriendo hemiplejia. En el12% halló lesión nerviosa, pero la mi-tad de éstos tenía ya lesión preope-ratoria.

Concluye que la simple extirpaciónde los tumores del Cuerpo Carotídeoes un procedimiento con baja mortali-dad y morbilidad.

ANALISIS DE LAS TECNICAS:

Westbury ¡j protege el cerebro de laisquemia sometiendo al paciente a hipo-termia. Se ha aducido que este proce-dimiento no lo protege en el períodopostoperatorio y la trombosis y lamuerte por hemiplejía no es rara.

Schorstein 16 halló que la coexisten-cia de hipotensión sistémica que si-gue a la ligadura de la carótida pro-duce la mayoria de las lesiones cere-brales, y hace énfasis en la importanciade la tensión arterial sistémica en elmantenimiento de la circulación cola-teral cerebral.

Rush 14 hace hincapié en mantenerla presión sistólica entre 160 y 18 Ocon el uso de vasopresores, ya que ellosdisminuyen el flujo sanguíneo en otrasáreas del cuerpo, aumentándola en elcerebro.

Westbury r. efectúa medida de latensión arterial carotídea, y si luégo

de suspender el flujo de la carótidacomún y carótida externa, la tensiónarterial en la carótida interna no caedel 5 O %, asegura buena circulacióncolateral, de suplencia, y halla posibi-lidades de ligadura de los troncos ar-teriales sin lesión cerebral.

Gordon Taylor 17 dice que una di-sección meticulosa puede respetar lacontinuidad de los vasos si se sigue unplano de despegamiento entre el tumory la pared del mismo, descrito por élcomo una "línea blanca".

Este método implica cirugía lenta,esmerada, con hemostasis cuidadosa.Los estudios embriológicos de Boyd 18

confirman que el cuerpo carotídeo seorigina en la capa adventicia de la ar-teria.

Numerosos autores han mencionadola posibilidad de reemplazar la arteriacuando es forzoso resecarla en el tra-tamiento del tumor.

Conley 19 informa de dos casos dereemplazo de la carótida común poruna vena después de la escisión en blo-que de tumores del cuerpo carotídeo.

Rush 14, Westbury", Nelson 19, Se-sions 20, son partidarios de la extirpa-ción en ciertas circunstancias: consi-deran que:

1) Aunque estas lesiones son gene-ralmente benignas, no siempre lo son.

2) Tumores tratados por biopsia yobservación progresan de asintomáti-co; a sintomáticos y producen dolor,parálisis de los nervios craneanos, delsimpático, disfagia, y tienen el peligrode la diseminación que, aunque es re-moto, e.ríste. (Recurrencia local ocurreen el 12% entre uno y 26 años de laoperación y metástasis distales se des-arrollan en el 5%) .

3) La operación precoz es deseableantes de que el cirujano se vea forzadoa sacrificar los vasos y los nervios enla remoción del tumor. Esta extirpa-ción da una mortalidad de solamenteel 1,5%.

ANALISIS DE VEINTIDOS CASOS DE TUMORES 123

4) La resección de arteria carotídeaacerrea mortalidad y morbilidad, a me-nos que la continuidad de la carótidasea restablecida.

Los principios antes expuestos hacenposible esta restauración. Actualmenteno se someten a extirpación aquellostumores que se hallan muy adheridosa la base del cráneo y en el cual no esposible el restablecimiento de los vasoscarotídeos luégo de la extirpación.

CONCLUSIONES:

Sufrieron lesión arterial 10 casos(62,5ift)·

De los 16 casos con extirpación to-tal, 4 murieron (25 ';f, ) .

Presentaron secuelas definitivas 3(18,870), lo que da un total de muer-tes y lesiones definitivas de un 43,8%.

4 sufrieron lesión arterial sin secue-las definitivas (2570 ), Y 5 casos notuvieron lesión arterial ni secuelas(31,2 %) , para un total de mejorías de56,2%.

De este estudio puede concluírse:

1) La mayoría de nuestros casosconsultaron tardíamente al Hospital(gran tamaño del tumor, compresiónvascular, faringe y compromiso ner-vioso) .

2) Los casos tratados mediante ex-tirpación total sin lesión de los vasosno produjeron morbilidad ni mortali-dad. La mortalidad de nuestra serie fuedebida, en 3 de los 4 casos, a ligadurade la carótida común y sus ramas, la

cual en la actualidad se puede evitarevaluando la circulación colateral pormedio de arteriografía bilateral, me-dida de la presión intracarotídea, pro-tección de la circulación cerebral me-diante hipotermia o recurriendo a lahipertensión arterial sistémica.

3) Recomendamos el tratamientoprecoz y agresivo de estos tumores, ycondenamos la conducta expectante,dada la evolución natural de ellos.

4) Recomendamos el uso preopera-torio de arteriografía carotídea bilate-ral para confirmar el diagnóstico, eva-luar el grado de compromiso de los va-sos carotídeos y su desplazamiento yla posibilidad de circulación colateralde suplencia.

5) No recomendamos como trata-miento la exploración y biopsia, dadala vascularización del tumor, la posibi-lidad de herida arterial, la dificultadpara efectuar el diagnóstico de sus ca-racterísticas histológicas y a que supeligrosidad no es solamente debida ala malignidad histológica sino al cre-cimiento y compromiso de los órganosvitales relacionados con el tumor.

6) Creemos que el cirujano debe te-ner experiencia en el manejo de los va-sos, implantación de injertos, un com-pleto conocimiento de las estructurasrelacionadas con el tumor y contar conla colaboración de un experto aneste-sista.

No se someten a cirugía los tumoresmuy adheridos a la base del cráneo conpoca circulación colateral y sin posi-bilidad de restablecer la continuidadcarotídea con injertos.

124 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

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