República Bolivariana de Venezuela.Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Universitaria.

Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda.Extensión Punto Fijo- Edo Falcón.

Ciencias de la Salud.Morfofisiopatología III.

Docente: Integrantes:

Dra. Betty Cabañas Br. Azuaje Dayimar

Br. Andriolo Cristina

Sección N° 03. Br. Jiménez Rainier

Punto Fijo; Marzo de 2014.

INTRODUCCIÓN

El cerebro es un órgano débil que está protegida por una estructura rígida

inextensible que es el cráneo, cualquier proceso expansivo, ya sea tumor, quiste, hematoma,

entre otros, que se encuentre dentro del cráneo va a comprimir, por lo tanto, el cerebro

provoca una lesión focal (zona donde se encuentra) y una lesión global cerebral por

aumento de la presión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal).

Un tumor cerebral es una masa de células anormales que se desarrolla dentro del

cráneo, procedentes de una estructura cerebral o de células malignas de un tumor originado

en otra parte del cuerpo. El principal problema de un tumor cerebral no es tanto su

benignidad o malignidad, sino el espacio que ocupa, ya que comprime las estructuras

cerebrales.

Podemos clasificar los tumores cerebrales en primer lugar en benignos y malignos,

pero también en primarios (originados en las propias células cerebrales) y metastásicos

(procedentes de un tumor de otra parte del cuerpo).

Los tumores primarios más frecuentes son el glioma o glioblastoma y el

meningioma o tumor de las meninges. Este tipo de cáncer cerebral primario es más

frecuente en niños que en adultos. Los tumores de cerebro que afectan más a los adultos

son los metastásicos, principalmente en caso de cáncer de pulmón, mama y colon. Los

síntomas de un tumor cerebral son variados y dependen de la región cerebral afectada. Las

molestias más comunes en caso de tumor cerebral son dolor de cabeza, ataques

espasmódicos(ataques epilépticos) y alteraciones de la conducta.

En este orden de ideas, cabe destacar que el presente trabajo tiene como finalidad el

aprendizaje de la morfofiopatología de los tumores cerebrales, ya que esta enfermedad está

afectando gravemente a la población y como futuros medico es importante conocer para

realizar un diagnóstico precoz de estas patología que puede presentar los tumores y un

buen tratado de ellas, para así brindarle una mejor calidad de vida al paciente.

TUMORES

La incidencia anual del SNC va desde 10 al 17 por 100.000 personas para los

tumores intracraneales, y del 1 al 2 por 100.000 personas para los tumores intramedulares;

entre la mitad y las tres cuartas partes son tumores primarios, y el resto son metastasicos.

Los tumores del SNC representan el 20% de casi todos los canceres de la infancia. El 70%

de los tumores del SNC de la infancia se producen en la fosa posterior; un número

comparable de tumores afectan a adultos en los hemisferios cerebrales por encima del

tentorio.

Los tumores del sistema nervioso central tienen varias características únicas que lo

diferencian de otras neoplasias del resto del cuerpo. En primer lugar, la distinción entre

lesión benigna y maligna es menos evidente en el SNC que en otros órganos. Algunas

tumores gliales con rasgo histológicos de benignidad, incluyendo un índice mitótico bajo,

uniformidad celular y lento crecimiento, pueden infiltrar varias regiones del cerebro, lo que

produce déficit clínicos y más pronostico. En segundo lugar la capacidad de resección

quirúrgica de las neoplasias gliales sin producir un compromiso de la función neurológica

es limitada. En tercer lugar, la localización anatómica de la neoplasia puede llevar a

consecuencias letales independientemente de la clasificación histología; por ejemplo un

meningioma benigno, al comprimir el bulbo, puede producir una parada cardiorespiratoria.

Por último, el patrón de diseminación de las neoplasias del SNC difiere del de otros

tumores: inclusos los gliomas más malignos rara vez metastatizan fuera del sistema

nervioso central. El espacio subaracnoideo proporciona una vía de diseminación, de forma

que se puede producir una siembra por el cerebro y la medula en los tumores muy

anaplasicos así como en los tumores bien diferenciados que se extienden en las vías del

LCR.

ETIOLOGÍA:

La mayoría de los tumores se desarrollan debido a cambios inusuales y fortuitos

(mutaciones esporádicas) en las neuronas, pero pueden originarse de las células griales

(astroglias, oligodendroglia, microglia), células ependimarias o plexos coroideos. De las

neuronas, del tejido mesotelial, como por ejemplo de las célula aracnoidales, que originan a

los meningiomas, de tejido glandular como la hipófisis. También de las células schawann,

como por ejemplo el neurinoma del nervio acústico (tumor del ángulo prontocerebeloso

más frecuente) que, a pesar de tener origen de una célula glial del sistema nervioso

periférico, se incluye dentro de los tumores intracraneales.

Otros factores pueden aumentar levemente las probabilidades de desarrollar un

tumor cerebral, incluyendo:

1. La edad: a medida que aumenta la edad, las probabilidades de desarrollar un tumor

cerebral también aumentan.

2. Enfermedades hereditarias: por ejemplo, neurofibromatosis (una condición que

afecta el desarrollo y crecimiento de las neuronas).

3. Exposición a la radiación: por ejemplo, si ha tenido radioterapia aplicada a la cabeza

como tratamiento para otro cáncer.

4. Sistema inmunológico débil: por ejemplo, si tiene VIH/SIDA, o si toma

medicamentos para suprimir el sistema inmunológico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN GENERAL:

Las manifestaciones clínicas se expresaran en la medida del compromiso de

regiones de mayor funcionalidad como por ejemplo, la corteza cerebral motora, y del ritmo

y grado de crecimiento tumoral, el cual está definido en parte por el grado de diferenciación

tumoral, el cual está definido en parte por el grado de diferenciación celular. Un glioma por

ejemplo de poca diferenciación crecerá a un ritmo mayor que un meningeoma. Entre los

signos y síntomas más frecuentes son:

Cefalea: 54% Por tracción directa tumoral de las meninges de la base craneal, de

los vasos arteriales del polígono de Willis o por hipertensión endocraneal.

Deficit Neurologico: 85% Por compresión o infiltración.

Crisis Convulsivas: 26% varía según el tipo y ubicación del tumor. Más frecuente

en oligodendrogliomas. Considerar diagnóstico de tumor en crisis convulsivas,

sobre todo si es de inicio parcial, sobre los 20 años.

Cambios Conductuales: En lesiones frontales.

Nauseas, Vómitos: Su presencia, sin otras manifestaciones, debe hacer sospechar

en lesión expansiva de fosa posterior. Se explica por irritación a nivel del área

postrema. En clínica dentro de las distintas etiologías del síndrome emético del niño

debe considerarse este diagnóstico.

Ataxia, Dismetría: En los tumores cerebelosos.

Compromiso de los Pares Craneales: La afección múltiple orienta a procesos

expansivos de la base craneal o del tronco cerebral, la afección aislada del vi es

inespecífica en cuanto a la localizar el lado de la lesión.

En general los tumores se manifiestan clínicamente cuando alcanzan un diámetro de

2.5 cm. Desde el punto de vista patológico, estas manifestaciones dependerán de: (a)

hipertensión endocraneal: a1; lesión expansiva (tumores, edema perilesional) a2 bloqueo en

circulación del LCR; obstrucción a nivel del IV o III ventrículo, agujero de monro, con

hidrocefalia resultante. (b) comprensión de estructuras. (c) infiltración del tejido nervioso.

(d) infiltración de la corteza cerebral.

ANATOMOPATOLOGIA DE LOS TUMORES CEREBRALES MÁS RECUENTES.

Un punto importante a mencionar en los tumores primarios del SNC es el concepto

de malignidad (son cancerosos, son una proliferación excesiva e inútil de células,

incontrolada y que limita la función del organismo  mediante la invasión local de órganos

y tejidos y la diseminación de metástasis) y benignidad (Este tipo de tumor no crece en

forma desproporcionada ni agresiva; no invade tejidos adyacentes y no hace metástasis a

tejidos u órganos distante). A diferencia de los tumores de otra localización corporal, el

criterio histopatológico no es el único para definir el grado de malignidad de un tumor

encefálico. Otros factores a veces más relevantes son:

La localización del tumor.

Tamaño, características (infiltrativo/ expansivo).

Edad del paciente.

Condición neurológica.

Tumor residual pos-operatoria.

Hay cuatro clases fundamentales de tumores cerebrales, las cuales son:

1. Gliomas.

2. Tumores neuronales.

3. Neoplasias pobremente diferenciadas.

4. Meningiomas.

GLIOMAS

Los gliomas son tumores del parénquima cerebral que histológicamente recuerdan

diferentes tipos de células gliales. Los principales tumores de esta categoría son

astrocitomas, oligodendrogliomas y ependimomas.

1.- Astrocitoma:

Se reconocen varias tipos de tumores astrocíticos, los más frecuentes son el fibrilar,

glioblasto astrocitoma pilocítico y xantoastrocitoma pleomorfirico, así como algunos más

raros. Los astrocitomas presentan hallazgos histológicos característicos, igual que la

distribución en el cerebro, los grupos de edad afectados y el curso clínico.

1.1.- Astrocitoma Fibrilar:

Los astrocitomas fibrilares representan un 80% de los tumores cerebrales primarios

en adultos. Son más frecuentes entre la cuarta y sexta décadas, y suelen localizarse en los

hemisferios cerebrales se pueden ver también en el cerebelo, el tronco o la medula espinal.

Los signos y síntomas de presentación más frecuentes son convulsiones, cefalea y

deficiencias neurológicas focales, según su localización anatómica. Los astrocitomas

fibrilares tienen un espectro de diferenciación histológica que se correlaciona con el curso

clínico y la evolución.

LOS Esquemas de clasificación en grado de los astrocitomas fibrilares tienen

utilidad clínica en predecir el pronóstico y las opciones de tratamiento. Actualmente, los

productos clínicos se basan en el esquema de clasificación de la Organización Mundial de

la salud (OMS), que considera que los tumores pertenecen a uno de cuatro grados según su

comportamiento biológico, desde un grado I a un grado IV. Para asegurarse de que todas

las personas implicadas en el cuidado del paciente conocen el sistema de gradación que se

está utilizando. En los astrocitomas fibrilares difusos, el esquema más reciente de la OMS

separa estos tumores en astrocitomas bien diferenciado (II/IV), astrocitomas anaplasicos

(III/IV) y glioblastoma (IV/IV). Dado que el rango de anaplasia celular y la presencia de

otros rasgos histológicos de alto grado pueden ser extremadamente variable de una región a

otra de la neoplasia, una única biopsia pequeña puede ser no representativa del tumor.

1.1.1.- Morfología:

Entre los astrocitomas fibrilares difusos, los tumores pueden ser bien diferenciados

(astrocitomas) o menos diferenciados (alto grado), desde un astrocitomas anplasico hasta un

glioblastoma. El aspecto macroscópico del astrocitoma fibrilar difuso es el tumor mal

definido, gris e infiltrativo, que se extiende y distorciona el cerebro invadido. Estos tumores

tienen un tamaño que va desde unos pocos centímetros hasta lesiones enormes que

sustituyen a todo el hemisferio. La superficie de corte del tumor es firme o blanda y

gelatinosa; se puede ver degeneración quística. En el glioblastoma es característica la

variación en el aspecto macroscópico del tumor entre unas regiones y otras. Algunas zonas

son firmes y blancas, otras blandas y amarillas (como consecuencia de la necrosis tisular), e

incluso otras muestran regiones de degeneración quística y hemorrágica. El tumor puede

aparecer bien separado del tejido cerebral que le rodea, pero siempre existe una infiltración

más allá de los márgenes externos.

Los estudios radiológicos muestran un efecto masa así como los cambien adyacente

al tumor, como edema. Los astroitomas de alto grado tienen unos vasos anormales que

presentan “extravasaciones” y que por lo tanto se pueden visualizar como medios de

contraste inyectados en el sistema venoso.

En el examen macroscópico, los astrocitoma, fibrilares bien diferenciados se

caracterizan por un aumento leve o moderado en el número de los núcleos de las células

gliles, variable pleomorfismo nuclear, y terminaciones astrociticas GFAP positivas y finas

de aspecto de fieltro que proporcionan al fondo un aspecto fibrilar. La transición entre el

tejido neoplásico y el tejido normal no está definida, y se pueden ver células tumorales

infiltrando el tejido normal a distancia de la lesión principal. Los astrocitomas anaplasicos

muestran regiones que tienen una mayor densidad celular y un mayor pleomorfismo nuclear

que los astrocitomas fibrilares bien diferenciados; a menudo se observan células

mitóticamente activas.

El termino astrocitoma gemistocitico se usa en tumores en los que el astrocito

neoplásico predominante muestra un cuerpo celular muy eosinofilico del que salen muchas

terminaciones robustas.

El glioblastoma (llamado previamente glioblastoma multiforme) tiene un aspecto

histológico similar al astrocitoma anaplasico con otros rasgos añadidos de necrosis y

proliferación vascular o endotelial, teniendo cada uno de ellos un aspecto esterotipado. La

necrosis en el glioblastoma, a menudo con un patrón en serpentina, se produce en zonas con

hiercelularidad con células tumorales muy malignas apiñadas a lo largo de los bordes de las

regiones necróticas produciendo un patrón histológico conocido como seudoempalizada. La

proliferación vascular se caracteriza por acumular células vasculares; el criterio mínimo

para este rasgo de glioblastoma es una doble capa de células endoteliales. Cuando la

proliferación de células vasculares es externa, los acúmulos forman una estructura de tipo

balón, el cuerpo glomeruloide.

1.1.2.- Características Clínicas:

Los síntomas de presentación de un astrocitoma dependen en parte de la

localización del tumor y de su velocidad de crecimiento. Los astrocitomas tienen una

tendencia a ser más anaplasicos con el tiempo. Como los astrocitomas bien diferenciados,

los síntomas pueden estar estáticos o progresar lentamente durante varios años, con una

media de supervivencia superior a 5 años.

Finalmente, no obstante, los pacientes suelen tener un rápido deterioro clínico que

generalmente se correlaciona con la aparición de rasgos anaplasicos y de un crecimiento

más rápido de tumor. Con el tratamiento actual que consiste en a resección cuando es

posible, junto con radioterapia y quimioterapia, la media de supervivencia desde el

diagnóstico es entre 8 y 10 meses; menos del 10% de los pacientes están vivos a los 2 años.

La supervivencia es significativamente más corta en pacientes mayores.

1.2.- Astrocitoma Pilocitico:

Se distinguen de otros tipos por su aspecto anatomopatologícos y por su

comportamiento relativamente benigno. Se producen típicamente en niños y adultos

jóvenes, y se suelen localizar en el cerebro, pero pueden hacerlo también en el suelo y en

las paredes del tercer ventrículo, los nervios ópticos, y en ocasiones en los hemisferios

cerebrales.

Estos tumores pueden tener crecimiento muy lento, se consideran como grado I/IV

de la OMS y, específicamente en el cerebelo, se pueden tratar con resección. La recidiva

asintomática por una lesión incompleta resecada se asocia frecuentemente con un

crecimiento quístico más que con un crecimiento del componente sólido. Los tumores se

extienden hacia la región hipotalámica desde el tracto óptico pueden tener un curso clínico

más difícil por su localización. La separación histológica de estos tumores de otros

astrocitomas se apoya en los estudios genéticos; estos has demostrado que los astrocitomas

pilicitico rara vez tienen mutaciones de p53 u otros cambios encontrados en los

astrocitomas fibrilares difusos.

1.3.- Xantoastrocitoma Pleomorfico:

Se trata de un tumor que se produce la mayoría de las veces en una localización

relativamente superficial del lóbulo temporal de niños y adultos jóvenes, generalmente con

antecedentes de convulsiones. En la exploración microscópica, el tumor consiste en

astrocitos neoplásicos, a veces abigarrados, que a veces están llenos de líquido. El grado de

atipia nuclear puede ser muy marcado y puede sugerir un astrocitoma de alto grado, pero la

presencia de abundantes depósitos de retícula, el estar relativamente circunscrito y los

infiltrados de células inflamatorias crónicas junto con la ausencia de necrosis y de actividad

mitótica redirigirán al patólogo hacia el diagnostico. Se trata de un raro tumor de bajo grado

(grado II/IV de la OMS), con una supervivencia estimada del 80% a los 5 años. La necrosis

y la actividad mitótica son marcadores de una forma más anaplasica con una evolución más

agresiva.

1.4.- Glioma Del Tronco:

Se producen fundamentalmente en las 2 primeras décadas de vida y representan

alrededor del 20% de los tumores cerebrales primarios de este grupo de edad. Se ha

definido varios patrones anatómicos en la edad pediátrica, con deferencia en cuanto a su

evolución clínica: los gliomas intrínsecos del puente (el más frecuente con un curso

agresivo y una supervivencia corta); tumores a menudo exofitico que se producen en la

unión cerbicobulbar (con un curso aún más benigno y que rara vez se biopsian).

2.- Oligodendrodioma:

Estos tumores constituyen en el 5 y el 15% de los gliomas y son más frecuentes en

la cuarta y quinta décadas de la vida. Los pacientes pueden llevar varios años con

sintomatología neuronales, a menudo con convulsiones. Las lesiones se encuentran en los

hemisferios cerebrales, con predilección por la sustancia blanca.

2.1.- Morfología:

En el examen macroscópico, los oligodendrodioma son masas circunscritas,

gelatonosas y grises, a menudo con quistes, hemorragias focales y clasificaciones.

En el examen microscópico, los tumores están compuestos de láminas de células

regulares con núcleos esféricos que contienen una cromatina finamente granular (similar a

los oligodendrositos normales) rodeada por un halo claro de citoplasma. El tumor

típicamente contiene una delicada red de capilares anastomoticos. La clasificación, presente

en hasta el 90% de estos tumores, va desde focos microscópicos hasta depósitos masivos.

Conforme el tumor infiltra de la corteza cerebral, hay con frecuencia una formación de

estructuras secundarias, especialmente con una satelitosis perineural. La actividad mitótica

suele ser difícil de detectar, y los índices de proliferación son bajos. Los oligodendroglioma

se consideran lesiones grado II/IV de la OMS.

2.2.- Características Clínicas:

En general, los pacientes con oligodendrodiomas tienen un mejor pronóstico que los

pacientes con astrocitomas. El tratamiento actual con cirugía, quimioterapia y radioterapia

ha proporcionado una supervivencia media de 5 a 10 años. Los pacientes con

oligodendrogliomas anaplasicos tienen un peor pronóstico, aunque hay subgrupos de

tumores, como los definidos por alteraciones genéticas, que responden bien al tratamiento.

Los términos oligoastrocitoma y oligoastrocitoma anaplasico se han empleados para

designar a las neoplasias que consisten en regiones diferenciadas de oligodendrogliomas y

astrocitomas del grado correspondiente. Los criterios de diagnóstico de estas entidades

siguen siendo controvertidos; el análisis genético no ha clarificado el tema, ya que se puede

encontrar tumores con estos rasgos histológicos comparten alteraciones con los

astrocitomas o con los oligodendrogliomas.

TUMORES NEURONALES

1.- Tumores De Células Ganglionares:

Varios tumores del SNC contienen neuronas de aspecto maduro (células

ganglionares); pueden constituir toda la población de lesión (gangliositomas). Con más

frecuencia, hay una mezcla con una neoplasia glial, y la lesión se denomina gangliogloma.

La mayor parte de los tumores son de crecimiento lento, pero el componente glial

puede a veces ser francamente anaplasico, y la enfermedad progresa rápidamente. Las

lesiones que contienen mezclas de elementos gliales y ganglionares a menudo se presentan

con convulsiones; la resección quirúrgica del tumor suele ser eficaz para controlar las crisis

convulsivas.

1.1.- Morfología:

Los gangliocitomas son masas bien circunscriptas con calcificaciones focales y

quistes pequeños que se suelen encontrar en el suelo del tercer ventrículo, el hipotálamo o

el lóbulo temporal. En la exploración microscópica, las células ganglionares neoplásicas

están presentes como acúmulos de células separadas por un estroma relativamente acelular.

El ganglioma tiene un aspecto macroscópico similar al del glioma de un grado comparable.

Se encuentra con más frecuencia en el lóbulo temporal, y puede tener un componente

quístico. Las células ganglionares neoplásicas están agrupadas de forma irregular y tienen

aparentemente una orientación al azar de las neuritas. Son frecuentes las formas

binucleadas. Las neuronas neoplásicas se pueden detectar con frecuencia con el uso de

inmunohistoquimica para proteínas neuronales, neurofililamentos y sinaptofisina. Estos

tumores se pueden considerar de grado I A II/IV de la OMS. Los gangliomas anaplasicos

también existen, y se comportan como un grado III.

Otra identidad que contiene tanto elementos gliales como neuronales, y que se

puede considerar como una variante de ganglioma, es el tumor glioneuronal papilar. En

esta lesión de bajo grado, las células forman con frecuencia una única capa en los tallos de

los vasos sanguíneos (seudopapilas), mientras que los elementos neuronales son más

sólidos.

2.- Otros Tumores Con Componentes Glial Y Neuronal:

El tumor neuroepitelial disembrionario (TND) es un tumor definido, de bajo grado,

de la infancia que se presentan con frecuencia como un trastorno convulsivo, mostrando un

crecimiento lento y pronostico relativamente bueno tras la resección quirúrgica. Estas

lesiones se localizan típicamente en el lóbulo temporal superficial, aunque se ven en otras

regiones de la cortical. Hay con frecuencia una atenuación del cráneo que está por encima,

lo que sugiera que la lesión pueda llevar un tiempo prolongado. Las localizaciones fuera de

los hemisferios cerebrales son mucho más raras. Este tumor muestra una arquitectura

multinodular (aspecto semejante a astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas)

que puede estar asociada con una displasia cortical. Histológicamente la lesión corresponde

al Grado I de la clasificación de la OMS. Se presentan 4 pacientes a los cuales se les

diagnosticó TND.

3.- Tumores con solo Elementos Neuronales:

El neuroblastoma es una forma de cáncer que generalmente comienza en las

formar muy tempranas de las células nerviosas, mismas que se encuentran en el feto o

embrión. El término neuro se refiere a los nervios como tal, mientras que la palabra

blastoma hace referencia a un cáncer que afecta a las células consideradas como inmaduras,

o bien que se encuentran en desarrollo. Que se producen en los hemisferios de los niños y

que muestran un comportamiento muy agresivo. En el examen microspico, se parecen a los

neuroblastomas periféricos estando compuestas de células pequeñas indiferenciadas con las

características rosetas de Homer Wright. Por el contrario el neurocitoma central es una

neoplasia de bajo grado que se encuentra en y cerca del sistema ventricular (con más

frecuencia el ventrículo lateral o el ventrículo izquierdo) que se caracteriza por núcleos

espaciados, redondeados y uniformes, y con frecuencia islas de neuropilo. Aunque en

patrón y forma se parecen al oligodendroglioma, los estudios estructurales muestran el

linaje tumoral de células tumorales.

NEOPLASIAS POBREMENTE DIFERENCIADAS

Algunos tumores, aunque de origen neuroectodermico, expresan pocos o ningún

marcador fenotípico de células maduras del sistema nervioso, y se describen como

pobremente diferenciados, o embrionarios, lo que significa que siguen teniendo algunas

características de células primitivas e indiferenciadas. El más frecuente es el

meduloblastoma, que representa el 20% de los tumores cerebrales en niños.

1.- Meduloblastoma:

Este tumor se presenta generalmente en niños y exclusivamente en el cerebelo.

Pueden expresarle marcadores gliales y neuronales, pero es con frecuencia muy

indiferenciado.

1.1.- Morfología:

Se localizan en la línea media del cerebelo (niños), pero las localizaciones laterales

se ven con más frecuencia en adultos. El rápido crecimiento puedo ocluir el flujo del LCR,

lo que produce hidrocefalia. El tumor suele estar bien circunscripto, es gris y fiable y se

puede extender hasta la superficie de las hojas cerebelosas y afectar a las leptomeninges.

En el examen microscópico, suele ser muy celular, con láminas de células anaplasicas.

Las células tumorales individuales son pequeñas, con escaso citoplasma y núcleos

hipercromaticos que suelen estar alargados. Las mitosis son abundantes y los marcadores

de proliferación celular, como Ki-67, se detectan en un gran porcentaje de células. El tumor

tiene la capacidad de expresar fenotipos neuronales (granulos neurosecretores o rosetas de

Homer Wright, como ocurre en el neuroblastoma) y gliales (GFAP). La variante

desmoplasica se caracteriza por zonas de respuesta estromal con depósitos de colágeno y de

reticulina y nódulos de células que forman “islas pálidas” que tienen más neuropilo y

carecen de depósitos de reticulina.

En los bordes de la principal masa tumoral, las células de meduloblastoma tienen la

tendencia a formar cadenas lineales de células que infiltran a través de la corteza cerebral

para agregarse por debajo de la pía, penetrar en esta y diseminarse por el espacio

subaracnoideo. La diseminación por el LCR es una complicación frecuente, presentándose

como masas nodulares en cualquier sitio del SNC, incluyendo metástasis en cola de caballo

que algunas veces se denominan metástasis “en gota” por si vía directa de diseminación a

través del LCR.

1.2.- Características Clínicas:

El tumor es muy maligno, y el pronóstico en los pacientes no tratados es

desfavorable; no obstante, se trata de un tumor radiosensible. El pronóstico está también en

relación con la cantidad de tumor resecado, con mejores tasas de supervivencias tras la

resección completa. Además, la radiación del cerebro y medula espinal disminuye la

posibilidad de recidiva. Con la escisión total y radiación, la supervivencia a 5 años puede

ser de hasta un 75%.

OTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS

1.- Tumores Del Parénquima Pineal:

La glándula pineal está localizada en el centro de la cavidad craneal, en la parte

posterior del tercer ventrículo. Los tumores de esta región son poco frecuentes,

representando menos del 1% de los tumores intracraneales, aunque en niños la incidencia

puede alcanzar el 3-8%. En la región de la glándula pineal pueden asentar tumores de

diferente naturaleza. El diagnóstico diferencial de lesiones ocupantes de espacio en esta

localización debe incluir también metástasis y procesos no tumorales. Dentro de los

tumores primarios, los germinomas son el grupo más frecuente, representando del 33-50%.

Los gliomas son el segundo grupo por frecuencia de tumores de la pineal

(aproximadamente 25%). El tercer grupo son los tumores derivados del parénquima de la

glándula pineal. Dentro de ellos hay que distinguir los pineocitomas o pinealomas (grado II

de la OMS), los pineoblastomas (grado IV de la OMS), y dos entidades de más reciente

descripción con un comportamiento biológico de agresividad variable que son el tumor de

la glándula pineal con diferenciación intermedia y el tumor papilar de la glándula pineal.

Las lesiones tumorales de la parte posterior del III ventrículo y región pineal se

acompañan generalmente de hipertensión intracraneal debida a hidrocefalia obstructiva, lo

que provoca cefalea, náuseas y vómitos, letargia, diplopía. Es típica también la limitación

de la mirada vertical superior (signo de Parinaud) y respuesta pupilar disociada a la luz y

nistagmus a la convergencia (pseudo Argyll-Robertson). Puede producirse también

dismetría y ataxia por compresión de los pedúnculos cerebelosos superiores. En ocasiones,

un sangrado tumoral repentino puede causar pérdida aguda de la visión, diplopía o

disminución del nivel de conciencia. EL diagnóstico se confirma mediante la realización de

RM craneal, determinación de marcadores tumorales en sangre y/o LCR (para su

diferenciación con tumores germinales) y estudio histológico.

El tratamiento de los tumores del parénquima pineal suele requerir cirugía como

primer paso. La cirugía tiene tres objetivos principales: tratar la hidrocefalia, obtener

diagnóstico histológico y realizar resección quirúrgica en los casos en los que sea posible.

En general, tras la cirugía se aconseja radioterapia (RT) focal para los pineocitomas y

tumores de diferenciación intermedia, y cirugía más RT del neuroeje (24-36 Gy a 1,8

Gy/sesión) con sobreimpresión en el lecho tumoral (45-50 Gy) y quimioterapia para los

pineoblastomas y tumores papilares de la región pineal.

Pineocitoma: El pineocitoma está constituido por células en torno a una zona

fibrosa (rosetas pineocitomatosas de Borit). Presenta calcificaciones con cierta

frecuencia, es de lento crecimiento y aparece principalmente en adultos jóvenes

(Kleihues et al.; 2007). Representa < 1% de los tumores cerebrales y comprende

aproximadamente el 45% de los tumores del parénquima pineal. Los adultos de 25 a

35 años son los afectados con mayor frecuencia. La tasa de supervivencia a los

cinco años en los pacientes jóvenes (entre 25-30 años) alcanza el 86%; en contraste,

estas tasas son solo del 35-40% en pacientes más mayores. Es posible que este

hecho pueda reflejar la mayor incidencia de germinomas no bien diagnosticados

entre los primeros.

Pineoblastoma: Los pineoblastomas (grado IV de la OMS) son tumores

embrionarios primitivos de la glándula pineal que muestran un elevado

pleomorfismo, elevada densidad celular y frecuentes mitosis. Presentan un

comportamiento agresivo y metastatizan a través del LCR. Se manifiesta

principalmente en los niños. Son poco frecuentes, aunque comprenden alrededor del

55% de los tumores del parénquima pineal. Se han observado tumores de apariencia

similar en pacientes con retinoblastoma familiar bilateral. El pronóstico es similar al

de los PNET supratentoriales y debe tratarse de la misma forma, observándose unas

tasas estimadas de supervivencia a uno, tres y cinco años tras tratamiento del 88, el

78 y el 58%, respectivamente.

2.- Otros Tumores del Parénquima Pineal:

La literatura también refleja con cierta frecuencia tumores con diferenciación

intermedia entre pineocitoma y pineoblastoma (grado III de la OMS), de mayor riesgo y

peor pronóstico que el pineocitoma.

Recientemente ha sido descrito un nuevo subgrupo tumoral de la región pineal, el

tumor papilar de la región pineal, el cual se originaría en la región subcomisural o en el

epéndimo y que, en cualquier caso presenta un curso clínico agresivo con tendencia a la

recidiva

2.1.- Manifestaciones Clínicas:

Desde el punto de vista clínico, las lesiones tumorales de la parte posterior del III

ventrículo y región pineal se acompañan generalmente de hipertensión intracraneal debida a

hidrocefalia por obstrucción del acueducto de Silvio (Figura: Tumor de la glándula

pineal.jpg), lo que provoca cefalea, náuseas y vómitos, letargia, diplopía, así como de

limitación de la mirada vertical superior (signo de Parinaud) y respuesta pupilar disociada a

la luz y nistagmus a la convergencia (pseudo Argyll-Robertson).

3.- Linfoma Primario del SNC

El linfoma primario del SNC supone un 2% de los linfomas extraganglionares y un

1% de los tumores intracraneales. Es la neoplasia del SNC más frecuente en individuos

inmunodeprimidos, incluyendo los pacientes con sida y los que presentan inmunodepresión

tras el trasplante. En poblaciones no inmunodeprimidas, el espectro de edad es

relativamente amplio, y la frecuencia aumenta después de los 60 años de edad.

El término primario enfatiza la distinción entre lesiones y la afectación secundaria

del SNC por el linfoma que se origina en otras partes del cuerpo. El linfoma cerebral

primario a menudo es multifocal en el parénquima encefálico, aunque la afectación

ganglionar, de la medula ósea o extraganglionar fuera del SNC es una complicación rara y

tardía. Por el contrario, el linfoma que se origina fuera del SNC raramente afecta el

parénquima encefálico; la afectación del sistema nervioso, cuando ocurre en el linfoma,

generalmente se manifiesta por la presencia de células malignas en el LCR y alrededor de

las raíces nerviosas intradurales, y ocasionalmente por la infiltración del áreas superficiales

del cerebro o la medula espinal por las células malignas.

La mayoría de los linfomas encefálicos primarios se originan en los linfocitos B. En

el seno de una inmunodepresión, las células de casi todos estos tumores están infectadas de

forma latente por el virus Epstein-Barr. Globalmente, los linfomas primarios del SNC son

agresivos, con respuesta relativamente mala a la quimioterapia en comparación con los

linfomas periféricos.

3.1.- Morfología

Las lesiones frecuentemente son múltiples y a menudo afectan a la sustancia gris

profunda, así como a la sustancia blanca y a la corteza. La diseminación periventricular es

frecuente. Los tumores están relativamente bien definidos en comparación con las

neoplasias gliales, pero no están tan delimitados como las metástasis y a menudo muestran

áreas extensas de necrosis central. En el tumor de células malignas infiltran el parénquima

del encéfalo y se acumulan alrededor de los vasos sanguíneos.

El linfoma intravascular, una neoplasia linfoide maligna poco habitual en el que las

celulares tumorales crecen a nivel intraluminal en los pequeños vasos, a menudo afecta el

encéfalo junto con otras regiones del cuerpo. En lugar de presentarse como una lesión con

efecto de masa, la oclusión de los vasos por las células malignas puede dar lugar a infartos

microscópicos diseminados. Los individuos afectados se manifiestan con evidencia de

lesiones multifocales, y el diagnóstico diferencial generalmente incluye procesos como

vasculitis y émbolos en ducha.

MENINGIOMAS

Los meningiomas son tumores benignos del adulto, normalmente unidos a la

duramadre, y originados en la célula meningotelial de la aracnoides. Los meningiomas

pueden localizarse en la superficie externa del cerebro y en el sistema ventricular, donde se

originan en las células estroma les aracnoideas del plexo coroideo. Los síntomas de

presentación suelen ser inespecíficos o focales por compresión cerebral.

1.1.- Morfología:

Los meningiomas crecen formando masas unidas a la duramadre y bien definidas,

que comprimen el cerebro pero están bien separadas de él. Pueden extenderse hasta el

hueso adyacente. Hay diferentes patrones histológicos en los meningiomas, como: sincitial,

denominado así por las agrupaciones de células estrechamente unidas sin evidencia de

membranas celulares; fibroblástico. Con células alargadas y depósito importante de

colágeno entre ellas; transicional, con características del tipo sincitial y fibroblástico;

psamomatoso, con numerosos cuerpos de psamoma secretor, con vacuolas

intracitoplasmáticas PAS-positivas y luz intrace lular al microscopio electrónico; y

microquistico, de aspecto esponjoso. Meningiomas atípicos: son lesiones con una tasa

elevada de recurrencia, crecimiento local más agresivo, y subsidiarios de tratamiento

coadyuvante, además de la cirugía, y tienen varias características histológicas, como una

tasa mitótica elevada. Meningiomal anaplásicos (malignos): son tumores muy agresivos

que recuerdan a un sarcoma de grado alto, aunque suele haber algún dato que indica su

origen celular meningotelial. La mayoría de los meningiomas están bien separados del

cerebro, aunque algunos llegan a infiltrarlo. La invasión cerebral se asocia a riesgo elevado

de recurrencia. El pronóstico global de los meningiomas depende del tamaño y la

localización de la lesión, de su accesibilidad quirúrgica y del grado histológico.

1.3.- Características Clínicas:

Las meningiomas suelen ser lesiones de crecimiento lento que se presentan con

síntomas bajos y no localizados o bien con signos focales debido a la comprensión del

cerebro subyacente. Los lugares frecuentes de afectación son las caras parasagital de la

convexidad del cerebro, la duramadre sobre la convexidad lateral, el ala del esfenoides, el

bulbo olfatorio, la silla turca y el agujero magno. Son infrecuentes en niños y muestran

un predominio moderado en mujeres, aunque la proporción se convierta en meningiomas

espinales, las lesiones suelen ser solitarias y su presencia en múltiples sitios, especialmente

en asociación con neurinomas del acústico o tumores gliales, sugiere un diagnóstico de

neurofibramatosis tipo 2 (NF2).

TUMORES METASTÁSICOS

Las Metástasis cerebrales son Tumores que se desarrollan en el cerebro, pero que

provienen de un tejido u órgano situado fuera de él. Representan la complicación más

frecuente y el tumor intracraneal más común en adultos. Diversos estudios reflejan que

aparecen en un 10 -40% en los estadios avanzados.

El riesgo de desarrollar metástasis cerebrales varía en función del tumor primario.

Hay estudios que sugieren que algunos agentes quimioterápicos utilizados en el

tratamiento del cáncer sistémico pueden producir defectos transitorios en la barrera

hematoencefálica normal, lo que podría favorecer el desarrollo de dichos tumores en el

SNC.

Dentro del cerebro, las metástasis son más comúnmente encontradas en el área

directamente por debajo de la unión de la sustancia gris y blanca. La predominancia de las

metástasis en este sitio es debida al cambio en el tamaño de los vasos sanguíneos en este

punto; los vasos estrechos actúan como una trampa para los émbolos. Las metástasis

cerebrales también tienden a ser más comunes en las “áreas de cascada” terminales de la

circulación arterial (las zonas en el límite de, o entre, los territorios de los vasos cerebrales

mayores). La distribución de las metástasis entre las grandes subdivisiones del sistema

nervioso central sigue groseramente el peso relativo (y el flujo sanguíneo a) de cada área.

Aproximadamente el 80% de las metástasis cerebrales están localizadas en los hemisferios

cerebrales, 15% en el cerebelo y 5% en el tronco cerebral.

El mecanismo más común de metastatizar:

1.1.- Metástasis hematógenas: Las células cancerosas suelen invadir los capilares y las

vénulas, mientras que las arteriolas y las arterias, de paredes más gruesas, son relativamente

resistentes. Antes de que puedan formar metástasis viables, las células tumorales

circulantes deben alojarse en el lecho vascular del punto metastásico. A este respecto,

algunas células tumorales liberadas en el sistema venoso sobreviven al paso por la

microcirculación y son transportadas a órganos más distantes. Por ejemplo, las células

tumorales pueden atravesar el hígado y producir metástasis pulmonares, y las células

neoplásicas también pueden sobrevivir al paso a través de la microcirculación pulmonar

para llegar al cerebro.

1.2.- Metástasis linfáticas: Las membranas basales sólo envuelven los grandes conductos

linfáticos, y están ausentes en los capilares linfáticos. Así, las células tumorales pueden

penetrar en los conductos linfáticos más fácilmente que en los casos sanguíneos. Una vez

en los vasos linfáticos, las células son transportadas a los ganglios linfáticos regionales,

donde se alojan, inicialmente, en el seno marginal, y luego se extienden por todo el ganglio

2.1.- Diseminación Y Crecimiento De Las Metástasis

Tras la invasión del tejido circundante, las células malignas pueden diseminarse a

puntos distantes a través de un proceso de varias etapas:

1. Invasión de la circulación: tras invadir el tejido intersticial, las células malignas

penetran en los vasos o los linfáticos y las venas tributarias.

2. Escape de la circulación: las células tumorales circulantes pueden sufrir una

detención mecánica en los capilares y las vénulas, donde se fijan las células endoteliales.

Esta adherencia causa la retracción del endotelio, con lo que queda expuesta la membrana

basal subyacente, a la que se unen ahora las células tumorales. En las arteriolas pueden

detenerse también grupos de célula tumorales, y allí crecen en la luz vascular. En ambas

situaciones, las células tumorales sufren, finalmente, una extravasación por mecanismos

similares a los responsables de la invasión local.

3. Crecimiento local: en un lugar receptivo, las células cancerosas extraversadas

crecen en respuesta a factores autocrinos y, posiblemente, de crecimiento local producidos

por el tejido hospedador. Sin embargo, es necesario un nuevo aporte vascular para que el

tumor crezca hasta alcanzar un diámetro superior a 0.5 mm. Así, muchos tumores secretan

polipétidos (p. ej., factor de crecimiento de fibroclastos (FGF), factor de crecimiento

endotelial vascular [FGF], factor transformador del crecimiento β [TGF-β,y factor de

crecimiento derivado de las plaquetas [PDGF], que juntos desencadenan y regulan el

proceso de angiogénesis. La colonia metastásica recién establecida también debe escapar de

la detección y destrucción por las defensas inmunológicas del huésped). La metástasis

puede metastatizar de nuevo, en el mismo órgano o en zonas distantes.

3.1.- Origen Más Frecuente De Las Metástasis Cerebrales

El tipo histológico del tumor primario está relacionado firmemente con la frecuencia

y patrón de la diseminación intracraneal. Entre los adultos, los orígenes más comunes de las

metástasis cerebrales son el pulmón, mama, primario de origen desconocido y piel

(melanoma maligno). Entre los pacientes menores de 21 años, las metástasis cerebrales

surgen más a menudo de los sarcomas (Sarcoma osteogénico, Rabdomisarcoma y Sarcoma

de Ewing) y Tumores de células germinales.

Frecuencia de los tumores primarios que metastatizan en el sistema nervioso.

Origen del tumor

primario

Metástasis

cerebrales, %

Metástasis

leptomeníngeas, %

Compresión

medular, %

Pulmón 40 23 18

Mama 19 41 24

Melanoma 10 12 4

Tubo digestivo 7 13 6

Aparato

genitourinario7 - 10

Otros 17 10 30

4.1.- Tratamiento Metástasis Cerebrales

Una vez que un cáncer diseminado metastatiza en el cerebro es, con raras excepciones

incurable. El tratamiento es por tanto paliativo, dirigido a prevenir la invalidez y el

sufrimiento y, en lo posible, a prolongar la vida. Los estudios que se han publicado sobre el

pronóstico se han centrado en la supervivencia, dejando sin responder preguntas

fundamentales sobre la calidad de vida. Existe, no obstante, un acuerdo general de que

glucocorticoides, anticonvulsivos y radioterapia mejoran la calidad de vida de muchos

pacientes. El valor de la cirugía y la quimioterapia se conocen menos.

Medidas generales. Los glucocorticoides suelen mejorar los síntomas de las metástasis

cerebrales. La mejoría es a menudo impresionante, se produce en 24 horas y se

mantiene un tratamiento continuo, aunque la toxicidad de los glucocorticoides es

acumulativa. Por este motivo, si es posible debe añadirse un tratamiento más definitivo

para las metástasis con el fin de permitir suspender los glucocorticoides. Una tercera

parte de los pacientes con metástasis cerebrales sufren una o más convulsiones. Cuando

existen metástasis supratentoriales se utilizan anticonvulsivos de forma empírica para

prevenir las crisis convulsivas.

Medidas específicas.

- RADIOTERAPIA: Éste es el principal tratamiento de las metástasis cerebrales. Se da por

sentado que existen múltiples depósitos microscópicos de células tumorales en todo el

cerebro, además de las metástasis que se ven en las pruebas de imagen, por lo que se

recomienda una radiación cerebral total.

- CIRUGÍA: Hasta 40% de los pacientes con metástasis cerebrales tienen una única lesión

cerebral identificada por TAC. Las metástasis únicas accesibles quirúrgicamente suelen

extirparse como una medida paliativa. Si la enfermedad diseminada está bajo control, la

resección total de una lesión cerebral puede mejorar la supervivencia y disminuir la

invalidez. Parece que mejorar la supervivencia y disminuir la invalidez. Parece que mejora

la supervivencia si la cirugía va seguida de radiación cerebral total.

- QUIMIOTERAPIA: Algunos tumores sólidos que metastatizan, como el cáncer de

mama, el cáncer pulmonar microcítico y los tumores de células germinales, pueden

responder a la quimioterapia generalizada. Aunque las metástasis no suelen responder tan

bien como el tumor primario.

SINDROMES PARANEOPLÁSICOS

Además de los efectos directos y localizados producidos por las metástasis, los

síndromes paraneoplásicos pueden afectar al sistema nervioso central y periférico, algunas

veces precediendo incluso al reconocimiento clínico de las neoplasias malignas. El tumor

que produce con más frecuencia síndromes paraneoplasicos es el carcinoma pulmonar de

células pequeñas.

Estos síndromes comparten los hallazgos de encefalomielitis paraneoplasica con los

síndromes clínicos específicos que reflejan la distribución de la carga patológica en el

cerebro:

Degeneración cerebelosa paraneoplasica, en la que hallazgos morfológicos incluyen

la destrucción de células de Purkinje, gliosis y un discreto infiltrado inflamatorio.

La encefalitis límbica se caracteriza por una demencia subaguda. Los hallazgos

patológicos son más marcados en las porciones anterior y medial del lóbulo

temporal, se parecen a un proceso infeccioso, con rodetes inflamatorios

perivasculares, nódulos microgliales, algo de pérdida neuronal y gliosis. Se puede

ver un proceso comparable afectando al tronco bien de forma aislada o unido a la

afectación límbica.

La neuropatía sensitiva subaguda se puede ver en asociación con encefalitis límbica

o de forma aislada. Está marcada por la pérdida de neuronas sensitivas en los

ganglios de las raíces dorsales, de nuevo en asociación con inflamación.

Trastornos de los movimientos oculares, la mayor parte de las veces opsoclonia, se

puede ver a veces en asociación con otras evidencias de disfunción cerebelosa o

de tronco. En niños, esto se asocia con más frecuencia con meduloblastoma y se ve

junto mioclonias.

El principal mecanismo patogénico de estas enfermedades implica el desarrollo

sistémico de una respuesta inmune frente a los antígenos tumorales que puede tener una

reactividad cruzada con los antígenos del sistema nervioso central o periférico.

La relación entre el proceso maligno de base, las características clínicas y los

antígenos responsables del síndrome es compleja. Algunos tipos de tumor se asocian con

muchos tipos de autoanticuerpos, y los mismos autoanticuerpos pueden estar presentes en

distintos síndrome clínicos. Lo que permite que estos anticuerpos accedan al sistema

nervioso central y como esta respuesta inmune ante las proteínas intracelulares (para la

mayor parte) produce la enfermedad, sigue siendo preguntas sin respuesta. Puede haber

también un componente de lesión neuronal mediada por células T en algunos casos.

TUMORES DE LAS VAINAS DEL NERVIO PERIFÉRICO

Estos tumores proceden de los nervios periféricos, incluyendo las células de

Schwann, células perineurales y fibroblasto. Muchos expresan características de las células

de schwann, incluyendo la presencia de los antígenos s-100 así como la capacidad de

diferenciación melanocítica, conforme el nervio sale del cerebro y de la medula espinal,

hay una transición en la mielinización por oligodendrocitos y mielización por células de

Schwann. Esto se produce a varios milímetros de la sustancia cerebral; por lo tanto, los

tumores del nervio periférico puede surgir dentro de la duramadre y producir cambios en el

cerebro la medula espinal adyacente, tumores de histogénesis y de comportamiento

biológico comparable se producen en el trayecto de los nervios.

1. Schwannoma:

Estos tumores benignos se producen en las células Schwann derivadas de la cresta

neural, y se asocia con la neurofifromatosis tipo 2. Los síntomas se debe a la compresión

local del nervio afectado o a la compresión de las estructuras adyacentes (como el tronco

del encéfalo o la medula espinal). Los Schwannomas esporádicos se asocian con

mutaciones del gen NF2 en el cromosoma 22; suele haber una ausencia del producto del

gen NF2 por Western Blot o por inmunotinción, incluso al que no haya evidencia de la

mutación de este gen.

1.1 Morfología:

Los schwannomas son masas bien delimitadas y encapsuladas que están unidas al

nervio pero se pueden separar de él, los tumores forman masas grises, pero pueden tener

también áreas quísticas y cambios xantomatosos. En el examen microscópico, los tumores

muestran una mezcla de dos patrones de crecimiento, el patrón Antoni A de crecimiento,

células alargadas con terminaciones citoplasmáticas se disponen en fascículos en zonas de

una celularidad moderada a alta con escasas matriz estromal; las “zonas libres de núcleos”

de las prolongaciones que están entre las regiones de empalizada nuclear se llaman cuerpos

de Verocay. En el patrón Antoni B, el tumor es menos densamente celular con una red laxa

de células junto con microquistes y cambios mixoides. En ambas áreas, la citología de la

células es individuales es parecida, en formas de células alargadas y núcleos regulares

ovales. La microscopia electrónica muestra depósitos de membranas basales encerrando a

las células aisladas y colágeno con grandes separaciones. Debido a que la lesión desplaza al

nervio de origen crece, y las tinciones de plata y las inmunotenciones para las proteínas de

neurofilamentos demuestran que los axones están fundamentalmente excluidos del tumor,

aunque pueden quedar atrapados en capsulas, el origen en la célula Schwann se comprueba

con la inmunoreactividad para S-100. Se pueden encontrar distintos cambios degenerativos

en los Schwannomas, incluyendo pleomorfismo nuclear, cambio xantomatoso y

hialinizacion vascular, la transformación maligna es muy rara en los Schwannomas,

aunque la recidiva puede seguir a la extirpación completa.

1.3 Características Clínicas:

Dentro de la calota craneal, la localización más frecuente de los Schwannomas es el

ángulo pontocerebeloso, donde está unido a la rama vestibular del octavo par. Los pacientes

presentan con frecuencia tinnitus y perdida de la audición, y el tumor se suele conocer

como neurinoma del acústico, aunque debería llama más correctamente Schwannoma

vestibular. En cualquier parte de la dura medre, los nervios sensitivos son los que están

fundamentalmente afectado incluyendo los ramas del nervio trigémino y las raíces dorsales.

Cuando son extradurales los Schwannomas se encuentran con más frecuencias

asociados con grandes tronco nerviosos, donde las modalidades sensitivas y motoras están

entre mezcladas.

2.1.- Neurofibroma:

Dos lesiones histológicas y también quizás biológicamente distintas se han

denominado neurofibromas. La forma más frecuente se produce en la piel (neurofibroma

cutáneo) o en el nervio periférico, (neurofibroma solitario). Tiene lugares esporádicamente

o en asociación con la neurofiframatosis tipo 1 (NF1), las lesiones cutáneas son evidentes

como nódulos, algunas veces hiperpigmentados, pueden crecer y hacerse más grande y

pedunculados. El riesgo de transformación maligna de estos tumores es muy bajo, y su

principal morbilidad estética.

El segundo tipo es el neurofibroma plexiforme, que algunos considera que se

producen solo en pacientes con neurofibromatosis tipo 1. Los neurofibromas plexiformes

en personas con NF1 tienen perdida de la copia salvaje del gen NF1. Una preocupación

especial en el seguimiento de estos pacientes es la dificultad de extirpación delos tumores

plexiformes cuando afecta a los principales troncos nerviosos, dado que tiene un potencial

significativo de transformación maligna.

2.2.- Morfología:

Neurofibroma Cutáneo: Presentes en la dermis y en la grasa sub-cutánea, estas

masas bien delimitadas pero no encapsuladas están compuestas de células en formas

de uso. Aunque no son invasivos, las estructuras anexiales a veces se ven atrapadas

en los extremos de la lesión. El estroma de estos tumores están muy colagenizadas y

contienen escaso material mixoide. Las lesiones de los nervios periféricos son de un

aspecto histológico idénticos.

Neurofibroma Plexiforme: estos tumores se puede producir en cualquier parte a lo

largo del nervio, aunque el tronco de los nervios grandes es la localización más

frecuente. Con frecuencias son múltiples, en el lugar de cada lesión, el nervio esta

irregularmente expandido, dado que cada uno de los fascículos esta infiltrado por la

neoplasia. Al contrario de lo que ocurre con los Schwannomas, no es posible

separar la lesión del nervio. Los extremos proximal y distal del tumor puede tener

unos márgenes poco definidos, como dedos de tumor, y células neoplásicas

individuales se insertan entre las fibras del nervio. En el examen microscópico, la

lesión es laxa de fondo mixoide, con escasa celularidad, existen distintos tipos

celulares, incluyendo Schwann con los típicos núcleos alargados y con extensiones

de citoplasma rosa, células fibroblasticas multipolares grandes y células

inflamatorias, entre las que suelen haber mastocito, aunque el aspecto mixoide

domina el cuadro, hay con frecuencias zonas de haces de colágeno que tiene un

aspecto de zanahoria destrozada. En contra oposición con los Schwannomas, se

pueden demuestran axones dentro del tumor. Varios estudios ultraestructurales e

inmunohistoquimico han identificado células neoplásicas que muestran marcadores

de distintas líneas, incluyendo células de Schwann, células perineurales y

fibroblasto.

3.1.- Tumor Maligno de la Vaina del Nervio Periférico (TMVNP, Schwannomas

Maligno):

Los TMVNP son sarcomas muy malignos localmente invasivos, con frecuencia

recidiva y finalmente desimanación metastásica. A pesar de su nombre, estos tumores no

proceden de la degeneración malignas de los Schwannomas. En vez de ello, se produce de

nuevo o precede de la transformación de un neurofibroma plexiforme y por lo tanto tiene

una estrecha asociación con la neurofibromatosis tipo 1. Estos tumores se pueden

producir también tras radioterapia. Las alteraciones genéticas de las TMVNP incluye

mutaciones del gen NF1, dado que esta alteración se encuentra también en los

neurofibromas plexiformes benignos, deben estar implicados otras alteraciones genéticas.

3.2.- Morfología:

Las lesiones son masas tumorales mal definidas con frecuente infiltración a lo largo

del eje del nervio afectado así como invasión de los tejidos blandos adyacentes. Asociada

con la naturaleza maligna de la neoplasia existe con frecuencia necrosis. En el examen

microscópico se pueden encontrar una gran variedad de hallazgos histológicos. Se pueden

ver patrones q se parecen a los del fribrosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno. En

otras zonas, las celulares tumorales se parecen a las células de Schwann, con núcleos

alargados y terminaciones marcadas bipolares. Puede haber formación de fascículos.

Son frecuentes la mitosis, la necrosis y una extrema anaplasia nuclear. Algunos

pero no todos los tumores de las vainas del nervio periférico son inmunoreactivos para la

proteína S-100. Además del aspecto básico de estos tumores, pueden existir mesclados una

gran variedad de patrones histologiccos “divergentes”, como estructuras epiteliales,

diferenciación rabdominioblastico ( llamadas tumores tritón ) , cartílago e incluso hueso los

Schwannomas epiteloides malignos son variantes agresivas derivadas de las vainas del

nervio que contiene células tumorales que tiene unos bordes tumorales bien definidos y

nidos de tipo epitelial son inmunorreactivos para S-100 pero no para la queratina

diferenciándoles este último de los tumores epiteliales.

SINDROMES TUMORALES FAMILIARES

Hay un grupo de trastornos hereditarios que se caracterizan por el desarrollo de

hamartomas y de neoplasias por todo el cuerpo con especial afectación del sistema nervios.

Muchos de estos trastornos se heredan de forma autosómica dominante, y se han ligado con

genes supresores de tumores. Los síntomas se deben en la parte de la localización de lo

hamartomas, algunos pacientes tienen un retraso mental profundo, y en otros la crisis

convulsiva constituyen un serio problema.

1.1.- Neurofibromatosis Tipo1 (NF1):

Este trastorno autosómico dominante se caracteriza por neurofibromas (plexiformes

y solitario), gliomas del nervio óptico, nódulos pigmentados del iris (nódulos de Lisch) y

macula cutáneas hiperpigmentadas (manchas café con leche). Es uno de los trastornos

genéticos más frecuente con una frecuencia de 1 de cada 3.000 personas. Excepto por los

neurofibromas plexiforme, los tumores que se producen en la NF1 son histológicamente

comparables a lo que ocurre de forma esporádica. En los pacientes NF1 existe una

propensión a que los neurofibromas sufran una degeneración maligna en una porción mayor

a los que se observa en tumores comparable en la población general. Esto es especialmente

cierto en los neurofibromas plexiformes.

El gen NF1, localizado en el cromosoma 17q11.2, se ha identificado y se ha visto

que codifica una proteína denominada neurofibromina. La proteína contiene una región

homologa con la familia RAS de las proteínas activadoras GTPasa, y se cree que la

neurofibromina juega un papel en la transducción reguladora de las señales. La proteína se

expresa de forma difusa siendo hallados los niveles más altos en el tejido neural. El gen

NF1 es un gen supresor de los tumores, según la evidencia de la perdida de la

heterocigosidad en los tumores de los pacientes con NF1, se han detectado distintas

mutaciones que afecta este gen y no parece que existan “puntos calientes” específicos para

los cambios. El fenotipo clínico no se correlaciona con el tipo o con la localización de la

mutación NF1. La evolución de la enfermedad es muy variable algunas personas que

tienen el gen mutado no presenta síntomas mientras que otras desarrollan una enfermedad

progresiva con deformidades espinales, lesiones desfigurantes y compresión de estructuras

vitales incluyendo la medula vital.

1.2.- Neurofibromatosis Tipo2 (NF2):

Se trata de una enfermedad autosómica dominante en la que los pacientes

desarrollan distintos tumores siendo los más frecuentes los Schwannomas bilaterales del

VIII par y los meningiomas múltiples. Los gliomas, típicamente ependimomas de la medula

espinal, se producen también en los pacientes. Muchas personas con NF2 tienen lesiones no

neoplásicas, entre las que se encuentran el crecimiento nodular hacia adentro de las células

de Schwann en la medula espinal (Schwannosis), las meningioangiomatosis (una

proliferación de células meníngeas y de vasos sanguíneos que crecen en el cerebro), y la

hamartia glial (colecciones nodulares microscópicas de las células gliales de localizaciones

anormales, a menudo en la capa superficial y profundo de la corteza cerebral). Este

trastorno es mucho menos frecuente que la NF1, con una frecuencia de 1 entre 40.000 a

50.000 personas.

El gen NF2 se localiza en el cromosoma 22q12, y el producto del gen, la merlina,

muestra una similitud estructural con una serie de proteínas del citoesqueleto. La proteína

tiene una amplia distribución en los tejidos, y su función no se conoce. Hay alguna

correlación entre el tipo el mutación y los síntomas clínicos, siendo las mutaciones sin

sentido las que suele producir un fenotipo más grave que las mutaciones de sentido

erróneo. Como se mencionó previamente el gen NF2 esta frecuentemente mutado también

en los meningiomas esporádicos y en los Schwannomas.

1.3.- Esclerosis tuberosa:

Es un síndrome autosómico dominante que se caracteriza por el desarrollo de

harmartomas y de neoplasias benignas que afecta al cerebro y a otros tejidos. Los

harmartomas del SNC se producen como lesiones tuberosas corticales y hamartoma

subependimario en otras partes del cuerpo, las lesiones incluyen angiomiolipomas renal,

hamartomas gliales retinianos, y lesiones pulmonares y rabdomiomas cardiaco. Se pueden

ver quistes en distintas localizaciones, incluyendo hígado, riñones y páncreas. Las lesiones

cutáneas incluyen angiofibroma engrosamiento en parches localizados similares al cuero

(parches en Chagrin), zonas hipopigmentadas (parches en hojas de fresno) y fibroma

subungueales, los análisis genéticos son complejos porque hay pacientes que son portadores

obligados del gen pero que no tiene evidencia de la enfermedad.

Se han identificado distintos loci en las que las mutaciones pueden producir

esclerosis temerosas, no obstante, los rasgos patológicos y clínicos producidos por estos

genes diferentes son indistinguibles. Un locus de la esclerosis tuberosa (TSC1) se encuentra

en el cromosoma 9 q34, donde codifica una proteína de función desconocida (hamartina).

El locus de la esclerosis tuberosa que esta mutado con más frecuencia ( TSC2) se

encuentra en el cromosoma 16 p 13.3 y codifica una proteína (tuberina) con homología con

la proteína activadora GTPasa. La incapacidad para distinguir entre estos dos loci según

los rasgos patológicos o clínicos pueden deberse a que esta proteínas interaccionan

directamente la una con la otra.

1.3.1.- Morfología:

Los harmartoma corticales de la esclerosis tuberosas son zonas firmes de la corteza

que, en contraposición de la zona más blanda de la corteza adyacente, se parece a las

patadas , de ahí el apelativo de “ lesiones tuberosas” estas carecen de organización laminar

de neocórtex, además, algunas células grande expresan fenotipos intermedios entre glía y

neuronas , hay que destacar que estas células se tiñen con frecuencia tanto como tuberina

como para hamartina estas células tienen grandes núcleos vesiculares con núcleos que se

parecen a las neuronas , y un citoplasma abundante y eosinofililicos como los astrocitos

gemistositicos . El tratamiento es sintomático incluyendo anticonvulsivante para la crisis.

1.4.- Enfermedad de Von Hippel-Lindau:

Trata de una enfermedad autosómica dominante en que las personas afectadas

desarrollan tumores (hemangiblastomas capilares) donde los hemisferios cerebelosos, la

retina y con menos frecuencia el tronco encefálico y la medula espinal, también puede

haber quistes que afecte el páncreas el hígado y los riñones y tienen una menor propensión

a desarrollar carcinomas de células renales en el riñón. Esta enfermedad tiene una

frecuencia de 1ª entre 30.000 a 40.000 personas.

Este gen es una enfermedad supresora de tumores se encuentra en el cromosoma

3p25-26 , y codifica una proteína (pVHL) que parece que juega un papel en la regulación

de distintos aspectos de la función celular, la proteína sirve como componente que funciona

en la vía de la ubicuitinacion contribuyendo a la degradación de la proteína se ha

encontrado también otros papeles de la pVHL n la regulación de las proteínas del ciclo

celular, las mutaciones del sentido erróneo pero no otro tipo de mutaciones es muy

probable que se produzcan fenotipos que incluyan, además de tumores vasculares,

feocromocitoma suprarrenales.

1.4.1.- Morfología

La principal manifestación neurológica de la enfermedad es una neoplasia muy

vascularizada que se produce como un nódulo mural asocia con quiste relleno de líquido en

el examen microscópicos, la lesión consiste en una mezcla de distintas proporciones de

vasos de tamaño capilar o algo más grande de pared delgada con las células estromales

entre mescladas de histiogenesis incierta que se caracteriza por un citoplasma vacuolado,

ligeramente positivo y rico en lípido con un fenotipo inmunohistoquimicamente indefinido.

El tratamiento se dirige a las lesiones neoplásicas, incluyendo la reacción del

hemangioblastoma y el tratamiento con láser de los hemangioblastoma de la retina. La

nefrectomía parcial se lleva a cabo en los carcinomas renales cuando las neoplasias son

bilaterales.

DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES CEREBRALES:

El médico realizara preguntas sobre la sintomatología que ha presentado y le hará

un examen físico. Puede ser que recomiende análisis para examinar los reflejos, la

coordinación, fortaleza muscular, memoria y visión, y de requerir uno o varios exámenes

como lo pueden ser:

Una tomografía computarizada (TC): se utiliza los rayos X para formar una imagen

tridimensional del cerebro.

Una imagen de resonancia magnética (IRM): se utiliza los imanes y radiofrecuencia

para producir imágenes del interior del cuerpo.

Un electroencefalograma (EEG): es un examen sin dolor que registra la actividad

eléctrica del cerebro. Es utilizado para diagnosticar epilepsia.

Si el médico sospecha que puede tener un tumor cerebral, le referirá a un hospital

que se especializa en el tratamiento de condiciones cerebrales. Puede ser que necesite una

biopsia (por medio de la cual se extrae una pequeña muestra de tejido) para averiguar el

tipo y grado del tumor.

Este procedimiento es generalmente realizado bajo anestesia local (a menudo con

algún sedante) pero algunas veces se hace bajo anestesia general. El médico usará los

resultados de la TC y la IRM para encontrar la posición exacta del tumor. La biopsia es

luego enviada a un laboratorio para análisis. El tratamiento será diseñado de acuerdo al tipo

y grado del tumor cerebral.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CEREBRALES

El tratamiento puede involucrar cirugía, radioterapia y quimioterapia. El

tratamiento precoz con frecuencia mejora la posibilidad de una buena evolución; sin

embargo, la forma como se realiza depende del tamaño, tipo de tumor y de la salud general

de la persona. Los objetivos del tratamiento pueden ser curar el tumor, aliviar los síntomas

y mejorar la función cerebral o el bienestar.

Con frecuencia, se requiere la cirugía para la mayoría de los tumores cerebrales

primarios y algunos se pueden extirpar totalmente. En aquellos casos, cuando los tumores

están muy profundos dentro del cerebro o se han infiltrado en el tejido cerebral, se puede

llevar a cabo la citorreducción quirúrgica, en lugar de extirparlos. La citorreducción

quirúrgica es un procedimiento para reducir el tamaño del tumor.

Los tumores pueden ser difíciles de extirpar por completo únicamente por medio de

cirugía, debido a que el tumor invade el tejido cerebral circundante en forma muy similar a

las raíces de una planta que se propagan a través del suelo. Cuando no se pueda extirpar el

tumor, la cirugía de todos modos podrá ayudar a reducir la presión y aliviar los síntomas.

La radioterapia se utiliza para ciertos tumores.

La quimioterapia puede usarse junto con cirugía o tratamiento de radiación.

Otros medicamentos utilizados para tratar los tumores cerebrales primarios en los niños

pueden ser:

1. Corticosteroides, como dexametasona, para reducir el edema cerebral

2. Medicamentos, como urea o manitol, para reducir el edema y la presión cerebral

3. Anticonvulsivos, como levetiracetam, para disminuir las convulsiones

4. Antiácidos o bloqueadores histamínicos para controlar las úlceras gastroduodenales

agudas

Se pueden requerir medidas de bienestar y de seguridad, fisioterapia, terapia

ocupacional y otras similares para mejorar la calidad de vida. Igualmente, el paciente puede

necesitar asesoría, grupos de apoyo y medidas similares para ayudar a enfrentar el

trastorno.

Manifestaciones de la localización más frecuente de los tumores cerebrales

Lugar del tumor Resultados Tipo de tumor primario más frecuenteSegundo par craneal

(nervio óptico)Perdida de la visión Astrocitoma más a menudo astrocitoma

pilocitico juvenil

V par craneal (nervio trigémino)Desaparición de la sensibilidad facial, debilidad muscular.

meningioma

Angulo pontocerebeloso

Acufenos e hipoacusia (ambas, ipsolaterales), vértigo, desaparición de la respuesta vestibular a la estimulación con calor; si el tumor es grande; ataxia, perdida de la sensibilidad y debilidad facial (ambas, ipsolaterales), tal vez otros déficit de los pares craneales o del tronco del encéfalo.

Neurinoma del acústico, schwannoma, meningioma.

CerebeloAtaxia, nistagmo, temblor, hidrocefalia con incremento brusco de la presión intracraneal.

Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma.

Ganglios basalesHemiparesia (contralateral), trastornos del movimiento.

Astrocitoma

HipotálamoTrastornos de la comida y de la bebida (ejemplo polidipsia), pubertad precoz (sobre todo en los chicos), hipotermia.

Asttrocitoma

Lóbulo frontal

Crisis convulsivas generalizadas o focales (contralaterales); trastornos de la marcha, tenesmo vesical o incontinencia urinaria; alteraciones de la atención y cognición, y apatía sobre todo si el tumor es bilateral; afasia de expresión si el tumor está en el hemisferio dominante; hemiparesia, anosmia, si el tumor está en la base del lóbulo.

Astrocitoma, oligodendroglioma

Lóbulo occipitalCrisis convulsivas generalizadas con aura visual, alucinaciones visuales, hemianopsia o cuadrantanopsia (contralateral).

Astrocitoma, oligodendroglioma.

Lóbulo parietal Déficit en la sensibilidad postural y en la diferenciación entre dos puntos (contralateral),

Astrocitoma, oligodendroglioma.

anosognosia (ausencia del reconocimiento de los defectos corporales), negación de la enfermedad, himianopsia (contralateral), crisis convulsivas generalizadas o focales, afasia de recepción si el tumor está en el hemisferio dominante, incapacidad para recibir un estímulo contralateral (extinción) cuando los estímulos se aplican a ambos lados del cuerpo método (método llamado estimulación simultanea doble).

Lóbulo temporal

Crisis convulsivas parciales complejas, crisis generalizadas con auras o no, hemianopsia (contralateral), afasia de expresión y de recepción mixta o anomia.

Astrocitoma, oligodendroglioma.

Parte anterior del cuerpo calloso Deterioro cognitivo Astrocitoma, oligodendroglioma.

Región hipofisiaria o supraselarEndocrinopatías, pérdida de la visión monocular, cefalea sin aumento de la presión intracraneal, heminopsia bitemporal.

Craniofaringioma, adenoma hipofisiario, carcinoma hipofisiario (raro)

Región pineal

Paresia de la mirada hacia arriba, ptosis, desaparición de los reflejos fotomotor pupilar y de acomodación, a veces hidrocefalia con incremento brusco de la presión intracraneal.

Tumor de células germinativas, pineocitoma (raro)

Tálamo Alteración sensitiva contralateral Astrocitoma

Tronco del encéfalo

Perdida sensitiva o motora unilateral o bilateral, déficit de los pares craneales (ejemplo parálisis de la mirada, hipoacusia, vértigo, paresia del paladar, debilidad facial), ataxia, temblor intencional, nistagmo.

Astocitoma (más a menudo Astocitoma policitico juvenil)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FUENTES TEXTUALES:

ROBBINS Y COTRAN, Patología Estructural y Funcional; edit. Elsevier

Saunders. 8va edición.

ARCHIVOS DE PDF:

http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/TUMORES.PDF

http://salud.edomexico.gob.mx/html/Medica/TUMORES%20CEREBRALES.PDF

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/braincancerspanish/

oc1191s4.pdf

VIA ON-LINE

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007222.htm

http://www.bupasalud.com/salud-bienestar/vida-bupa/tumores-cerebrales

http://es.over.blog.com/

Tipos_de_tumores_cerebrales_informacion_basica_sobre_diagnostico_y_tratamient

o-1228321783-art334109.html

http://kidshealth.org/parent/en_espanol/medicos/brn_tumors_esp.html