ANALISIS DE LA ENCUESTA Dr. Gustavo Ossola Lentati

REUNIÓN DE CONSENSO GEB-SEOR – SEFM

APBI

LA RIOJA 26 y 27 DE OCTUBRE DE 2017

• Leyenda (código de colores)

– Existe amplio consenso en una o más respuestas

– Domina una o más respuestas, sin amplio consenso

– Amplia dispersión en las respuestas y/o ninguna es claramente

dominante

I/ EXPERIENCIA EN APBI con BT

• A LA PREGUNTA:

• Su centro dispone de BT?

• a. SI

• b. NO

• 96% de los centros que responden la encuesta disponen de algún sistema para realizar

Braquiterapia

• A LA PREGUNTA:

• Su centro realiza irradiación parcial acelerada de la mama con BT

• a. SI

• b. NO

• 60% de los centros que disponen de BT realizan APBI

I/ EXPERIENCIA EN APBI con BT

• A LA PREGUNTA: • En caso de que 2. Sea afirmativa (su centro realiza irradiación parcial acelerada con BT),

¿cuál es la técnica empleada? a. BT HDR intersticial con catéteres flexibles b. BT HDR intracavitaria “Mammosite” c. BT HDR intracavitaria “Contura” d. BT HDR intracavitaria “SAVI” e. BT HDR intracavitaria “ClearPath” f. BT electrónica “Intrabeam” g. BT electrónica “Axxent” h. BT LDR intersticial con semillas i. Otro (especificar)__________________________________________________ - 87 % de los “Centros que Realizan APBI” (CRAPBI, en adelante) lo hacen con catéteres flexibles.

• 3 centros emplean el sistema INTRABEAM (tiene además BT HDR) • 3 centros emplean agujas rígidas, de ellos 1 siempre y 2 esporádicamente. • 1 Centro emplea sistema AXXENT.

I/ EXPERIENCIA EN APBI con BT

• A LA PREGUNTA: • En caso de que 2. sea afirmativa (su centro realiza irradiación

parcial acelerada con BT), ¿cuál es aproximadamente el promedio de pacientes tratados en un periodo de un año?

• La mediana es de 12 (moda 20). Existiendo centros que tratan hasta 150 pacs/año y otros 2 pacs/año

• En caso de que 2. sea afirmativa, ¿en qué año comenzó la

experiencia del Centro en APBI con BT?

• Existen centros que indican más de 25 años de experiencia, y otros un año. Pero la mayor parte de los CRAPBI tienen una experiencia en el intervalo entre 3 y 6 años.

I/ EXPERIENCIA EN APBI con BT

• A LA PREGUNTA: • En caso de que 2. sea negativa (su centro realiza irradiación parcial acelerada con

BT), ¿Su Centro tiene interés/intención de implantar la técnica?

• a. SI

• b. NO

• De aquéllos centros que NO realizan APBI actualmente (11) y que responden a esta pregunta (5), TODOS indican interés/intención en poner en marcha la técnica.

• Los 6 restantes NO responden a esta pregunta ni afirmativa ni negativamente

II/ INDICACIONES DE LA TÉCNICA

• A LA PREGUNTA:

• Las indicaciones de APBI en su Centro son: a. Estadios iniciales de mama que siguen criterios de inclusión b. En recaídas locales tras EBRT y/o BT c. Mamas muy voluminosas no subsidiarias de EBRT por toxicidad en OAR d. Motivos familiares del paciente: Distancia/ situación laboral/situación

familiar/etc e. Otros________________________________________________________

• El 94% de CRAPBI incluyen en sus indicaciones Estadios iniciales que siguen criterios de

inclusión. • 63% consideran recidivas locales tras Externa y/o BT. • 25% incluyen mamas muy voluminosas no subsidiarias de Externa. • 31% consideran indicación motivos familiares del paciente • Otras indicaciones señaladas de forma explícita son: “radioterapia previa, que incluye

parte de mama. Ca tiroides, linfomas mediastínicos”, o “Imposibilidad física para RTE (hombro congelado, artrosis severa q impida posicionamiento correcto…), RTE previa torácica”

II/ INDICACIONES DE LA TÉCNICA

• A LA PREGUNTA: • En caso de que 1.a. sea afirmativo (la indicaciones en su centro son:

estadios iniciales de mama que siguen criterios de inclusión), qué criterios de inclusión de las pacientes se utilizan:

a. GEC-ESTRO b. ABS-ASTRO c. Consenso Español de BT en Barcelona 2002 d. Consenso Español Madrid e. Otros___________

• El 81% de los CRAPBI emplean criterios de inclusión de GEC-ESTRO. • Un 44% considera criterios de inclusión ABS-ASTRO de forma exclusiva o combinada con

criterios GEC-ESTRO (DOS indican que seleccionan los criterios más restrictivos entre ambos).

• Un 25% consideran criterios de inclusión descritos en el Consenso español de Madrid. • DOS de los centros con BT electrónica emplean criterios TARGIT (con INTRABEAM y

AXXENT).

III/ REALIZACIÓN DEL IMPLANTE

• A LA PREGUNTA: • Momento de realización del implante

a. En el mismo acto quirúrgico tras la exéresis del tumor b. Diferido a la cirugía de exéresis, en el quirófano de BT

• 56% de los CRAPBI realiza procedimientos de BT HDR perioperatorios. • 81% de los CRAPBI realiza procedimientos de BT HDR postperatorios. • De los centros con BT HDR, un 44% realiza AMBOS, es decir

procedimientos HDR peri y post operatorios. • 13% realiza UNICAMENTE procedimientos HDR perioperatorios • 31% realiza UNICAMENTE procedimientos HDR postoperatorios. • Hay CUATRO centros (25%) con BT electrónica que realizan

procedimientos Intraoperatorios

III/ REALIZACIÓN DEL IMPLANTE

• A LA PREGUNTA: • SOLO en caso de BT HDR intersticial multicatéter, ¿Cuál es el número

habitual de planos/catéteres empleados? a. Planos:______________________ b. Catéteres:____________________ c. Comentarios:________________________________________

• Los centros que usan 3 planos son mayoría (79%). • Un 45% de ellos dicen emplear en ocasiones 2 planos. • Solo DOS centros dicen emplear SIEMPRE 2 planos. • El número de catéteres empleados varía mucho como es de esperar, yendo desde 21

hasta solo 5, con una mediana de 12. • UN CRAPBI indica que emplean 1-2 planos y 3-5 catéteres en rescates de recidiva local • Varios indican que la elección depende del volumen del CTV. • Un CRAPBI indica que “NUNCA con un solo plano, en caso de no haber tejido, no se

implanta”

III/ REALIZACIÓN DEL IMPLANTE

• A LA PREGUNTA: • SOLO en caso de BT HDR intersticial multicatéter, ¿ Cuál es la separación habitual

entre catéteres?

a. Separación habitual (mm):__

• Distintas medidas de separación entre catéteres, variando entre 18 y 10 mm. La medida más frecuente es de 16 mm (6 CRAPBI). TRES centros emplean 10 mm y TRES centros 15 mm

III/ REALIZACIÓN DEL IMPLANTE

• A LA PREGUNTA: • Se realiza imagen preinserción

a. SÍ (modalidad):__ _________________________

b. NO

• El 80% de los CRAPBI realizan imagen antes de implantar. La TOTALIDAD de estos centros emplea TAC.

• UN centro emplea TAMBIEN RMN.

• Un centro emplea TAMBIEN ECO.

• Un centro emplea TAMBIEN Mamografía

III/ REALIZACIÓN DEL IMPLANTE

• A LA PREGUNTA: • Se realiza guiado por imagen de la colocación del implante

a. SI (modalidad):_ ___________________________

b. NO

• 40% de CRAPBI guían la inserción mediante imagen.

• 60% de CRAPBI NO.

• La TOTALIDAD de los CRAPBI que guían la inserción emplean Ecografía.

• Un centro que hace solo perioperatorias emplea TAMBIÉN FLUOROSCOPIA

III/ REALIZACIÓN DEL IMPLANTE

• A LA PREGUNTA: • ¿Se administra la primera sesión el día de realización del implante?

a. SI b. DIFERIDO (especificar cuántos días después):_ _____________

• En postoperatorias, el 85% realiza la primera sesión el mismo día del implante.

• El 15% espera entre 1 a 3 días.

• En perioperatorias, la primera sesión se administra entre 1 a 6 días después, con una mediana de 3.5 días

• Los CRAPBI con sistemas de braquiterapia electrónica (INTRABEAM, AXXENT) realizan la sesión de forma Intraoperatoria

IV/ SIMULACIÓN

• A LA PREGUNTA: • Se realiza simulación con

a. Placas ortogonales

b. TAC

c. Otros (especificar)_______________________________

• El 100% de los centros realiza simulación con TAC

V/ DEFINICIÓN DE VOLÚMENES DE TRATAMIENTO

• A LA PREGUNTA:

• Se considera la siguiente información para la definición del lecho tumoral: a. Cicatriz en piel b. Número y posición de clips quirúrgicos c. Imagen preoperatoria

i. Mamografías ii. Ecografía iii. RMN

• La práctica totalidad (93%) de los CRAPBI consideran como información para la

definición del lecho tumoral el "número y posición de los clips quirúrgicos" y la información contenida en imagen preoperatoria mediante "mamografías" y "RMN”.

• La gran mayoría (73%) considera TAMBIÉN la información proveniente de la "cicatriz en piel" y "ecografía" preoperatoria.

V/ DEFINICIÓN DE VOLÚMENES DE TRATAMIENTO

• A LA PREGUNTA: • Para la definición de volumen de tratamiento:

a. Se siguen recomendaciones GEC ESTRO Breast Cancer WG (Lecho tumoral+cicatriz ImTV ETB CTV)

b. En caso de NO seguir recomendaciones GEC ESTRO, indicar el proceso de definición de CTV:_____________

• La gran mayoría (87%) siguen recomendaciones GEC ESTRO para la definición de volumen.

• DOS centros NO usan recomendaciones GEC-ESTRO e indican que la definición de volumen se realiza mediante "guiados por los clips e imagen preoperatoria" y "Clips + margen"

V/ DEFINICIÓN DE VOLÚMENES DE TRATAMIENTO

• A LA PREGUNTA: • ¿Se emplea en algún caso una extensión adicional de margen al CTV

(PTV) en caso de incertidumbres añadidas? a. SI (especificar qué margen adicional y cuándo) b. NO

• La práctica totalidad (92%) de los CRAPBI NO emplean margen

alguno al CTV para considerar incertidumbres añadidas. • DOS centros consideran ocasionalmente emplear margen al CTV: "

hay una mala definición de ETB y el margen de CTV no es seguro, se amplía el margen siempre que haya catéteres" y " ocasionalmente si dudas en protocolo y T>2.2 cm, margen de 2 a 5 mm" .

• UN solo centro emplea SIEMPRE 5 mm de margen al CTV

VI/ DEFINICIÓN DE ÓRGANOS DE RIESGO

• A LA PREGUNTA: • Se delimitan:

a. PIEL (SI/NO) (criterio de delimitación):___ _______________________ b. ESTRUCTURA VASCULAR PIEL (SI/NO) (criterio de delimitación):_ _____ c. PARILLA COSTAL (SI/NO) d. CORAZÓN (SI/NO) e. PULMON (SI/NO) f. MAMA IPSILATERAL (SI/NO) (criterio de delimitación):____________________ g. OTROS (especificar):_______________________________________________

• La práctica totalidad (93%) de los CRAPBI delimitan la piel, normalmente como margen interno de entre 3 y 5 mm al contorno externo del cuerpo.

• Muchos centros (67%) delimitan la parrilla costal. • Varios centros delimitan el pulmón (47%) y el corazón en mama izquierda (40%) • Pocos centros delimitan la mama ipsilateral (27%) • DOS centros delimitan la escara cutánea de la cicatriz • UN centro delimita la areola • UN centro delimita la estructura vascular balo la piel (espesor 2 mm debajo de la piel). • UN centro no realiza contorneo de OAR salvo que "quede comprometida la dosimetría"

VII/ PRESCRIPCIÓN

• A LA PREGUNTA: • Especificar el fraccionamiento habitual:

– Número de sesiones:__ _________ – Dosis por fracción:__ ___________ – bid (SI/NO):______ _____________ – Comentarios:______ ___________________

• Muchos centros (60%) emplean como fraccionamiento estándar 8 sesiones de

4 Gy/fx. De ellos, el 78% lo hacen bis in die en varias o todas las fracciones. • Pocos centros (13%) emplean 7 sesiones de 4.3 Gy/fx ó 10 sesiones de 3.4

Gy/fx. • UN centro emplea 12 sesiones de 2.5 Gy/fx y UN centro emplea 1 única sesión

de 18 Gy • Los centros con BT electrónica indican 1 sesión de 20 Gy.

VIII/ CÁLCULO

• A LA PREGUNTA: • Longitud activa empleada

a. Sistema de Paris

b. L act = L CTV

c. Se aceptan posiciones activas fuera de CTV (especificar margen en caso afirmativo):__ ________________

d. Otros (especificar):___________________

• La mayoría de los centros (71%) activan posiciones dentro de CTV más un margen. La mayoría de ellos indica un margen de 5 mm, si bien algunos indican hasta 10 mm siempre que la dosimetría no quede comprometida.

VIII/ CÁLCULO

• A LA PREGUNTA: • Se evitan posiciones activas a distancias próximas a piel

a. SÍ (especificar distancia a piel mínima):_ _______

b. NO

• TODOS los CRAPBI indican que evitan activar posiciones en la proximidad de la piel. La mediana de la distancia indicada es de 5 mm, si bien la mayoría indica que depende de la dosimetría

VIII/ CÁLCULO

• A LA PREGUNTA: • Se consideran restricciones o se valora la uniformidad/valores

máximos de los tiempos de parada

a. SÍ (especificar criterios):___________________________________

b. NO

• Aproximadamente la mitad (54%) NO considera ningún tipo de restricción en los tiempos de parada de la fuente HDR. Aquéllos que SÍ consideran restricciones emplean TODOS criterios dosimétricos (V150, V200, DHI…) para restringir esos valores

VIII/ CÁLCULO

• A LA PREGUNTA:

• Optimización a. Geométrica b. SSDS c. Gráfica d. Inversa (especificar):_ ________________________ e. Varios métodos empleados secuencialmente (especificar):_ f. Otros

• La mayoría (64%) de los CRAPBI emplean secuencialmente métodos de

optimización, empezando por geométrica o a veces inversa y terminando SIEMPRE por gráfica.

• Pocos centros emplean SOLO optimización geométrica (21%) • Muy pocos centros (14%) emplean SOLO optimización gráfica o inversa (IPSA)

VIII/ CÁLCULO

• A LA PREGUNTA: • Normalización

a. Isodosis (especificar)_____________________

b. Mean Central Dose

c. Otros (especificar)_______________________

• La mayoría de los CRAPBI (71%) normalizan la dosimetría obtenida para obtener la cobertura con un valor de isodosis.

• De ellos, el 60% emplea la isodosis del 85%

• y el 40% la isodosis del 90%

IX/ PARÁMETROS DOSIMÉTRICOS

• A LA PREGUNTA:

• PARÁMETROS DE CALIDAD CTV (especificar parámetros o índices de calidad y tolerancias)

Existe una gran disparidad en la elección de métricas para determinar la calidad de la dosimetría, y una disparidad aún mayor en las tolerancias consideradas para estos parámetros. - La mayoría (75%) de los CRAPBI emplean D90. De ellos, el 33% exige que D90 sea >90%, el 57% que D90 > 100% y el 22% que D90 > 110% Muchos CRAPBI emplean V100 (50%). De ellos, el 83% exige que V100 > 95% - Muchos CRAPBI emplean V150 (50%). De ellos la MITAD exige que V150 < 70cc y la MITAD que V150<20cc-35cc - Muchos CRAPBI emplean V200 (58%). De ellos la MITAD exigen que V200 < 20cc. El resto da distintos valores, siempre más restrictivos - Muchos CRAPBI emplean el DNR (42%). De ellos TODOS exigen DNR<0.35 - Muchos CRAPBI emplean el DHI (42%). De ellos TODOS exigen DHI>(0.7-0.75). Se recuerda que DHI = 1-DNR, por tanto el 84% de los CRAPBI emplea alguna métrica para la Homogeneidad del implante. - Pocos CRAPBI emplean el CI (8%), COIN (17%) o V90 (17%)

Parámetros Tolerancias

V100

D90

V150

V200

CI

DNR

DHI

COIN

V90

IX/ PARÁMETROS DOSIMÉTRICOS

• A LA PREGUNTA: • DOSIS LIMITANTES: • PIEL (especificar criterios y límites):

Criterio Límite

D0.1cc-Dmax

Dmedia

D2cc

•La mayoría (73%) emplea Dmax/D0.1cc como métrica para la dosis en piel. De ellos, la gran mayoría (88%) exige Dmax/D0.1cc < 70%

IX/ PARÁMETROS DOSIMÉTRICOS

• A LA PREGUNTA:

• ESTRUCTURA VASCULAR DE LA PIEL (especificar criterios y límites):

Criterio Límite

D0.1cc-Dmax

•La gran mayoría no lo delimita

IX/ PARÁMETROS DOSIMÉTRICOS

• A LA PREGUNTA:

• PARRILLA COSTAL (especificar criterios y límites):

Criterio Límite

D0.1cc-Dmax

•TODOS los CRAPBI consideran Dmax/D0.1cc como métrica. De ellos, el 33% exige Dmax < 80%, el 33% exige Dmax < 90% y el 33% exige Dmax < 100%

IX/ PARÁMETROS DOSIMÉTRICOS

• A LA PREGUNTA:

• CORAZÓN (especificar criterios y límites):

Criterio Límite

V5%

•Varios lo delimitan pero casi ninguno da restricciones de dosis.

GRACIAS