ANALGESIA POST -OPERATORIA ENDOVENOSA KETOPROFENO …

ANALGESIA POST-OPERATORIA ENDOVENOSA

KETOPROFENO VS. MEPERIDINA EN COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

ANTONIO MARIA PINEDA JULIO 2000 - 2001

GUSTAVO ADOLFO CASTELLANO MAGO

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO “

BARQUISIMETO, 2001





POR

GUSTAVO ADOLFO CASTELLANO MAGO TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL GRADO DE ESPECIALISTA

EN ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO “

DECANATO DE MEDICINA

BARQUISIMETO, 2001





por

Gustavo Adolfo Castellano Mago

Trabajo de grado aprobado

_____________________________ ______________________________

Dr. Heber Pérez Dr. Jorge Nacero B. Tutor

________________________________ Dr. Douglas Crespo

Barquisimeto, Febrero de 2001

A Dios , a mi Familia, a mi Esposa y a mis nobles pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Heber Pérez, sabio consejero, guía de nuestros pasos

A mis Padrinos, Manuel Alfredo por permitirnos innovar y compartir su experiencia

de una vida. Saida nos diste coraje cuando vacilamos, Dilcia amiga y confidente,

siempre protectora; Aida la picardía a flor de piel siempre alegrando el trabajo

rutinario.

A Jorge mas que colega, un amigo siempre compartiendo novedades y Aida,

ayudando desde las gradas.

A Douglas y Mauro siempre dispuestos para mejorar nuestra formación.

A Rosa, Katiuska y a los Adjuntos que con su sabios consejos me ahorraron

esfuerzo y sacrificios

A Arelis, marcaste los primeros pasos, siempre inolvidables.

A mi equipo de guardia, el de ayer y el de hoy, en especial a María Gracia

compartimos sin egoísmos en nuestro crecimiento profesional y humano.

A mis compañeros de grado, ejemplo de excelencia profesional y de talento.

A Nancy, Macarena y Orlys, siempre recordamos su apoyo desde la distancia.

A todos los residentes de mayor o menor rango que en algún momento ayudaron

en mi formación en forma sincera.

Al personal del hospital por su valiosa colaboración en todas mis actividades.

CURRICULUM VITAE


Médico Cirujano

Candidato para obtener el grado de especialista en anestesiología

Trabajo de grado ANALGESIA POST-OPERATORIA ENDOVENOSA


LAPAROSCOPICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA

PINEDA JULIO 2000 - 2001

INDICE

CAPITULO Pag. AGRADECIMIENTO ……………………………………………… …….

CURRICULUM VITAE ……………..………….…………………………

INDICE..………………………………………………..…………………...

INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS ……………..………………..……

RESUMEN ………………………………………..………………………

CAPITULO

I

II

III

IV

V

INTRODUCCIÓN …………………………………..………

MATERIALES Y METODOS ………….……….…………

RESULTADOS……………………………………..……….

DISCUSION…………………………………………………

BIBLIOGRAFÍA …………………………………..………

ANEXOS ……………………………………………………

INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS

Pag.

Cuadros

1

2

3

4

Análisis de la comparabilidad de la muestra estudiada según variables peso y edad……………………………. Distribución absoluta del total de pacientes según dolor reportado al interrogatorio mediante la escala análoga visual al momento de finalizar el interrogatorio ………… Distribución absoluta de los pacientes pertenecientes al grupo A (Ketoprofeno) según el dolor reportado al finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual ……………………………………………………….. Distribución absoluta de los pacientes pertenecientes al grupo B (Meperidina) según el dolor reportado al finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual………………………………………………………... GRAFICOS 1.-Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según sexo………………………………………………………………………. 29 2.-Distribución relativa del total de pacientes según dolor reportado al finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual………………… 31 3.-Distribución relativa de los pacientes pertenecientes al grupo A (Ketoprofeno) según el dolor reportado al finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual…………………………….. 33 4.- Distribución relativa de los pacientes pertenecientes al grupo B (Meperidina) según el dolor reportado al finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual…………………………………………….. 35 5.- Análisis de significancia estadística respecto a la escala análoga

ANALGESIA POST-OPERATORIA ENDOVENOSA KETOPROFENO Vs. MEPERIDINA EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA JULIO 2000 - 2001


RESUMEN

Para determinar la analgesia postoperatoria obtenida luego de la

administración endovenosa Ketoprofeno Vs. Meperidina se realizó un estudio de

tipo experimental, ensayo clínico controlado, simple ciego; en una muestra no

probabilistica compuesta por 34 pacientes ASA I y II que ingresaron para cirugía

electiva con indicación de colecistectomía laparoscópica en el Hospital Central

"Antonio María Pineda". Se dividió en dos grupos: Grupo A: 17 pacientes en los

que se usó Ketoprofeno a una dosis de 2,5 mg/kg endovenoso diluido en 250 ml

de solución, culminando su administración 30 minutos antes de la incisión

quirúrgica y Grupo B: 17 pacientes en los que se administró Meperidina a una

dosis de 0,8 mg/kg endovenoso en forma de bolo, inmediatamente después de la

intubación. Se administró técnica anestésica estandar a todos los pacientes. En el

área de recuperación, luego de alcanzar 8 puntos o más en la escala de Aldrete

fue evaluado el dolor postoperatorio mediante la escala análoga visual c/10' hasta

cumplir 1 hora. Ambos grupos eran comparables en edad, peso y sexo. En el

grupo A: 29,41% no tuvo dolor y el 41,1% dolor leve, y en el B: 88,24% reportó

dolor leve. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos (p < 0,05).

VI. INTRODUCCIÓN

Desde tiempos inmemoriales, se ha tratado de aliviar el dolor de cualquier

origen, con resultados cada vez mas alentadores, aunque no fue hasta la segunda

guerra mundial, cuando se lograron grandes avances en el desarrollo de

medicamentos analgésicos, y desde entonces hasta nuestros días se han

desarrollado mejores fármacos para combatir al dolor. ( Bolívar 1996) ( Agliata .

1996).

En un principio solo se trataba el dolor como parte de un problema

sintomático que no pasaba mas allá de la manifestación de disconfort, que no es

solo “ un conjunto de experiencias sensoriales u emocionales desagradables como

respuesta a la lesión tisular “, sino que involucra alteraciones en toda la economía

tales como cambios neuroendocrinos, cardiovasculares, hormonales, respiratorios,

gastrointestinales y hasta psicológicos que en conjunto tienen un efecto deletéreo

para el paciente que incluso perjudica la relación medico paciente. Con el

desarrollo de modernas cirugías para el tratamiento de diversos problemas, se

hace mas frecuente la aplicación de métodos quirúrgicos y a la par de estos,

creció el estudio del tratamiento del dolor agudo post-operatorio. El dolor prolonga

la estadía hospitalaria, retarda y hace más errática la recuperación, aumenta la

morbilidad; lo cual produce perdidas económicas tanto sociales como

hospitalarias.

Los anestesiólogos son los llamados a aliviar y hasta a erradicar este

problema, pues es dicha especialidad la que posee mayores conocimientos

respecto al manejo de fármacos analgésicos y anestésicos así como los

conocimientos de la fisiología del dolor. Es por este motivo que desde hace unos

años, en los países desarrollados y menos años en el nuestro, se ha promovido la

existencia de servicios de analgesia post-operatoria, como entidad separada de

las unidades de cuidados post anestésicos, los cuales han tenido cada vez más

aceptación por cirujanos, personal paramédico y por el publico en general,

dándole al tratamiento del dolor la importancia que realmente tiene como parte de

una buena administración de salud. ( Ready. 1998).

MARCO TEORICO

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional

desagradable relacionada con el daño real o potencial a los tejidos. El componente

sensorial del dolor se llama nocicepción, el cual consiste en cuatro complejos

procesos fisiológicos a describir:

1.- transducción : conversión de estímulos nocivos en señales eléctricas por

las terminaciones nerviosas periféricas.

2.- transmisión: propagación de señales eléctricas a lo largo de las vías

nociceptivas.

3.- modulación: alteración de las señales nociceptivas dentro del asta

dorsal de la médula espinal. En ella se entrecruzan terminaciones nerviosas de

distintos tipos, que liberan neurotransmisores que pueden inhibir, amplificar o

alterar la señal sensorial.

4.- percepción: proceso mediante el cual se integran impulsos nociceptivos

con factores cognoscitivos y emocionales para crear la experiencia de dolor.

Recordando entonces, que la cirugía produce lesiones tisulares, con

liberación de sustancias algésicas, tales como prostaglandinas, histamina,

serotonina, bradiquinina y sustancia P , y generan estímulos nociceptivos que son

transducidos por nociceptores y transmitidos al sistema nervioso central por fibras

nerviosas tipo A delta y C. Posteriormente, la transmisión se ve afectada por

complejas modulaciones realizadas por la medula espinal y luego el impulso es

transmitido a centros superiores por los tractos espinotalámicos y

espinoreticulares.

Las respuestas reflejas incluyen el aumento del tono del músculo

esquelético y el espasmo, además de aumento asociado del consumo de oxígeno

y producción de ácido láctico. La estimulación de neuronas simpáticas produce

taquicardia, aumento del volumen sistólico del trabajo cardíaco y consumo

miocárdico de oxígeno; disminuye el tono gastrointestinal y urinario, además a

nivel diencefálico y cortical, se organiza e integra la percepción del dolor con el

cual se aprecia aprensión y ansiedad concomitante al dolor. (Ray - Ferrante 1997

) ( Willer - Le Bars 1993)

Efectos adversos del dolor

Hay alteraciones respiratorias, cardiovasculares, gastrointestinales,

urinarias y metabólicas.

1.- Respiratorias: Dependiendo de si es cirugía de abdomen o tórax,

produce una serie de alteraciones tales como reducción de la capacidad vital,

volumen corriente, volumen residual funcional y volumen espiratorio máximo en el

primer segundo. El dolor ocasiona incapacidad para respirar profundamente, toser

fuertemente, e inclusive, pueden llegar a verse casos de hipoxemia e hipercapnia ,

retención de secresiones atelectasias y neumonías. El aumento reflejo del tono

muscular, los vendajes ajustados, miedo a aumentar el dolor, pueden empeorar

más aún la función respiratoria.

2.- Cardiovasculares: La estimulación de neuronas simpáticas, ocasionan

taquicardia, aumento del volumen sistólico, trabajo miocárdico y aumento del

consumo de oxígeno. Por todo esto hay riesgo aumentado de isquemia o infarto al

miocardio, aumento del riesgo de trombosis venosa profunda ocasionado por la

falta de movimiento del paciente por el dolor, lo cual ocasiona estasis venoso y

agregación plaquetaria.

3.- Gastrointestinales: Los impulsos nociceptivos ocasionados a vísceras,

pueden producir íleo, náuseas, vómitos , que pueden ser muy molestos para el

paciente y pueden prolongar la estancia en los hospitales.

4.- Urinarios: El dolor puede generar hipomotilidad de la uretra y de la

vejiga, con la consiguiente dificultad para la micción.

5.- Neuroendocrinos y Metabólicos: Las respuestas reflejas al dolor

producen un aumento del tono simpático, estimulación hipotalámica, aumento de

la secreción de catecolaminas y hormonas catabólicas tales como cortisol,

hormona adenocorticotropa (ACTH) , hormona antidiurética ( ADH ), hormona de

crecimiento ( GH ), adenosín monofosfato cíclico ( AMPc) , glucagón, aldosterona,

renina, angiotensina II . Al mismo tiempo trae una reducción de las hormonas

anabolizantes tales como la insulina y testosterona.

Estos cambios hormonales se manifiestan con retención de agua y sodio,

hiperglicemia, aumento de los ácidos grasos libres circulantes, cuerpos cetónicos

y ácido láctico, también hay aumento del consumo de oxigeno y aumento de

metabolitos movilizados desde su lugar de depósito. A la larga si se mantiene el

proceso llevará a un estado catabólico y balance nitrogenado negativo.

6.- Psicológicos: El dolor es la fuente mayor de miedo y ansiedad del

paciente hospitalizado , provocando insomnio, retardo en la recuperación y

deterioro de la relación medico paciente. (Ready . 1998) ( Ferrante - Ray. 1997)

Se sugiere que se actúe desde el principio y tratando de bloquear todas las

vías del dolor en los siguientes niveles: transducción y transmisión, por lo que se

ha planteado el tratamiento polifarmacológico, usando dosis reducidas de diversos

agentes para actuar a lo largo de la vía nociceptiva proporcionando efectos

aditivos o sinérgicos y a la vez logrando el menor número de efectos secundarios.

Esta tendencia se ha denominado “ Analgesia Equilibrada “.

Los sitios de acción son :

1.- cambios en la transducción y transmisión periféricas:

a) Bloqueo del canal del sodio: el uso de anestésicos locales

b) uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos: bloquean la conversión del

ácido araquidónico en prostaglandinas por la vía de la ciclooxigenasa tanto a nivel

periférico y a nivel del asta posterior de la médula espinal.

c) uso de opioides periféricos: actúan mediante receptores periféricos para el

fármaco.

2.- Cambios en la transducción y transmisión centrales

a) opioides: actúan mediante actuación sobre receptores opioides endógenos

situados en el sistema nervioso central, incluyendo la sustancia gris periacueductal

y periventricular y asta dorsal de la médula espinal.

b) Agonistas alfa 2: como la clonidina, produce un efecto antinociceptivo cuando

se coloca cerca de la médula espinal.

c) Inhibidor de las colinesterasas: Se ha demostrado la neostigmina intratecal

produce efectos antinociceptivos que son sinérgicos al de los opioides y clonidina.

d) Agentes de farmacología mixta: el fármaco más utilizado y estudiado es el

tramadol, cuyo enantiómero + actúa sobre receptores opioides para inhibir la

recaptación de serotonina ( 5-hidroxitriptamina ) y el enantiómero - bloquea la

recaptación de noradrenalina.

Se han implementado diversas estrategias para el tratamiento del dolor:

a) Sinergia analgésica: consiste en el uso de varios fármacos con el fin de

aprovechar las propiedades de cada uno por separado, permitiendo usar dosis

menores de cada uno y así disminuir los efectos adversos como consecuencia de

dosis superiores de fármacos usados individualmente.

b) Analgesia controlada por el paciente: La administración de opioides por vía

endovenosa, produce efectos adversos que dependen de la dosis , por lo que un

tratamiento adecuado requiere de un ajuste cuidadoso de la misma. Se habla de

valores plasmáticos mínimos necesarios para producir analgesia adecuada (

concentración analgésica eficaz mínima o MEAC ) sin efectos adversos, los

cuales son diferentes en cada paciente debido a factores individuales que afectan

la farmacocinética y farmacodinámica. Dosis superiores al MEAC, no producen

mejor analgesia, pero si más efectos adversos o secundarios. El surgimiento de la

analgesia controlada por paciente se debe a la posibilidad de individualizar las

dosis utilizando al mismo paciente como “regulador” de las dosis o los intervalos

empleando bombas de infusión con microprocesadores diseñados para tal fin. (

Ferrante - Ray. 1997) (Ready. 1998)

c) Analgesia preventiva: idea introducida por Crile a principios de siglo

basándose en observaciones clínicas en las cuales mediante el empleo de

bloqueos con anestésicos locales conjuntamente con anestesia general prevenía

la aparición de dolor y la formación de cicatrices dolorosas al impedir estímulos

nerviosos al cerebro. Numerosos estudios sugieren que la analgesia realizada

antes de la aparición del dolor o de las causas que lo provoquen permitía eliminar

o minimizar la duración y la intensidad del dolor postoperatorio. El principio

fisiopatológico se basa en la actuación de ciertas drogas sobre los mecanismos de

sensibilización: 1- periférica: en la que hay disminución del umbral para la

estimulación de las terminaciones nerviosas , y 2- central: cuando hay

hiperexitabilidad de las neuronas en la médula espinal. Ambas sensibilizaciones

dependen directamente del tiempo que dure el estímulo nocivo. Se han descrito

propiedades preventivas en este sentido a los anestésicos locales, las drogas

opiáceas y los antiinflamatorios no esteroideos tanto a nivel central como

periférico.

Se han ideado diferentes métodos para medir el dolor postoperatorio, con

pruebas que tratan de objetivar algo tan subjetivo y dependiente de los umbrales y

sensibilidades particulares del paciente además de factores psicológicos, el dolor

hoy en día sigue siendo básicamente medido en base a la referencia que cada

paciente tenga del mismo y en base a esta se administra el tratamiento analgésico

correspondiente, sabiendo que un estimulo de la misma intensidad puede ser

doloroso para un paciente y solo molesto o no doloroso para otro. De los métodos

para medir el dolor el más utilizado es la Escala visual análoga: es una traducción

cualitativa del dolor del paciente en la cual él debe colocar una línea móvil entre

dos marcas dispuestas a cada extremo de una escala, en la cual una de las

marcas es " no dolor " y la otra en el extremo opuesto es "dolor insoportable";

esta escala tiene una equivalencia en número que es igual a la escala numérica.

(Laglera S, Alargón M. 1997 )

Hablando de las drogas empleadas en este estudio tenemos a la

meperidina, con las siguientes caracteristicas:

Vía e.v.: T½ alfa: 5 - 15 min. T½ beta: 3 - 5 horas

Primer paso pulmonar 65% y es liberado al cabo de 1 minuto a la sangre.

Se une más a proteínas plasmáticas que la morfina ( 70 % a la alfa 1 glicoproteína

y en menor cantidad a la albúmina )

Es más liposoluble que la morfina, en consecuencia los niveles plasmáticos

se correlacionan con los niveles de analgesia

metabolismo: N desmetilación y desesterificación

metabolitos: normeperidina y ácido meperídinico.

Vía i.m : niveles máximos a los 15 - 110 minutos.

En cuanto a su farmacodinámica sabemos que actúa principalmente a

través de receptores opiáceos

- Mu : ( actúan morfina, meptacinol, morfina, fenilpiperidinas )

Mu 1: analgesia - bradicardia - sedación

Mu 2 : depresión respiratoria - euforia - dependencia física

Los estudios farmacocinéticos aporta mayor conocimiento y a la vez más

confusión, pues los principios farmacocinéticos son considerados más

improcedentes y hasta engañosos. No siempre la vida media de eliminación

plasmática marca o va a la par del efecto farmacológico ya que no se pueden ver

las concentraciones del fármaco en el lugar de acción ( receptor ).

Actualmente se utilizan simuladores para detectar la acción farmacológica

mediante computadores e incluso se ha llegado a aconsejar no sacar conclusiones

en base a las vidas medias.

Recordar los tres compartimientos por los cuales se distribuye la droga:

T½ pi: compartimiento central ( plasma circulante )

T½ alfa rápido: tejidos y órganos muy vascularizados

T½ alfa lento: tejidos y órganos menos vascularizados

Absorción: - pKa entre 7.5 a 9 lo que supone alto grado de ionización a PH

fisiológico de 84 a 90 % , son poco liposolubles y penetran muy poco el S.N.C:

- unión a proteínas plasmáticas entre 18 y 68 %

Distribución: amplia en toda la economía.

Metabolismo: hepático

Excreción: los metabolitos se excretan fundamentalmente por : orina y heces

también saliva y pulmones, sudor, bilis

El clorhidrato de meperidina ( petidina, demerol ) se presenta en tabletas de

50 y 100 mg, también en ampollas de 100 mg para uso parenteral intravenoso o

intramuscular. ( Jerome H y col. 1991).

Se ha utilizado para analgésia en colecistectomías laparoscópicas a una

dosis de 0,6 mg/kg en combinación con ketorolac con buenos resultados.

(Michaloliakou C y Col. 1996). También a una dosis standard de 100 mg / im como

droga única para la misma intervención en forma satisfactoria( Lane GE, y Col. .

1996) y a la misma dosis para dolor agudo postoperatorio ( Smith LA y

colaboradores. 2000 ). También a 1 mg/kg como analgésia preventiva para

colesistectomía laparoscópica en forma satisfactoria. ( Pjevic M y colaboradores .

1999)

Se ha utilizado a una dosis de 1 mg/kg para dolor musculoesqueletico con

buenos resultados (Veenema KR y colaboradores. 2000), También se ha utilizado

a una dosis de 25 mg dosis única para uso subaracnoideo con buenos resultados (

Booth JV y colaboradores. 2000 ) y de 1,2 a 1,8 mg/kg por la misma vía ( Hansen

D y cols. 1999).

El ketoprofeno es un derivado del ácido arilropiónico, tiene ventajas

respecto a aspirina e indometacina por ser mejor tolerados. Comparte las

propiedades farmacológicas de otros AINES, es un inhibidor de la ciclooxigenasa y

además estabiliza las membranas lisosómicas. En cuanto a su farmacocinética se

puede decir que se absorbe de forma muy rápida, y alcanza concentraciones

plasmáticas máximas en 2 horas, se une a proteínas plasmáticas en un 99 % y su

vida media plasmática es de unas 2 horas. Se conjuga con ácido glucurónico en

hígado y se excreta por orina en forma conjugada. De su farmacocinética se

puede decir que además de la clásica inhibición de la ciclooxigenasa y de la

producción de las prostaglandinas que presentan los AINES en común, que

genera una actividad analgésica periférica, presenta una acción analgésica doble

en el sistema nervioso central a nivel supraespinal y medular, debido a la

liposolubilidad que le permite atravesar las barrera hematoencefálica. Se pueden

encontrar niveles en líquido cefaloraquideo a los 15 minutos después de la

inyección.

El efecto central se explica por :

1.- Inhibición de la transmisión del influjo talámico: pues actúa directamente sobre

los axones que se dirigen al tálamo, disminuyendo la transmisión del influjo y

modificando la reactividad de los centros

2.- inhibición de las prostaglandinas corticales: las prostaglandinas están

implicadas en la mediación del dolor tanto a nivel central como periférico.

Acción Medular

Un modelo animal, mostró que los antiinflamatorios modificaban las

concentraciones de ácido kinurénico , por intermedio de un proceso enzimático

que reduce la despolarización del receptor NMDA. ( Russi y col. 1992)

También en humanos se observó un aumento de la actividad de la

triptofano 2,3 dioxigenasa, promovido por el ketoprofeno. Este triptófano 2,3

dioxigenasa tiene la propiedad de aumentar la concentración del ácido kinurénico

en el sistema nervioso central, último que propicia un bloqueo de los canales

iónicos por permanencia del ión magnesio y del mensaje nociceptivo a nivel del

NMDA. También se demostró que las prostaglandinas espinales producto de los

estímulos nociceptivos, eran inhibidas por el antiinflamatorio.(Malberg A.B. , Yaksh

T.L. 1992)

El Ketoprofeno viene en presentación : cápsulas de 100 mg; también 200

mg de liberación prolongada, supositorios de 100 mg y ampollas de 100 mg para

vías intramuscular e intravenosa.

Se recomienda una posología de 100 a 200 mg cada 12 horas vía

parenteral o 100 mgs cada 8 horas vía oral o supositorios. (Insel P, 1991.)

Es recomendada una dosis de 200 a 300 mg al día. (Ketoprofeno Rx List

Generic Information. http://www.rxlist.com/cgi/generic/ketoprof.htm, 1997)

En un estudio de ketoprofeno endovenoso para emergencias de

traumatología se utilizó a una dosis de 2,5 mg /kg en inyección única con

resultados comparables a la petidina.( Cibois D, Perrot Y. 1987)

La mayoría de las técnicas para el tratamiento del dolor post operatorio, se

vale del uso de analgésicos opioides usados por vía sistémica , epidural, intratecal

e intraarticular y también se usan analgésicos tipo Antiinflamatorios No

Esteroideos (AINES), a los cuales se les ha considerado hasta ahora útiles para

dolores de intensidad intermedia.

Los opioides son mas potentes para el tratamiento del dolor, pero no todo

tipo de intervención requiere de estos para el control del dolor pues no todas

abarcan la misma cantidad de tejido mortificado y no todas involucran órganos con

igual sensibilidad al dolor. Recordemos que se han desarrollado nuevas moléculas

de AINES, que han mejorado su potencia analgésica y por tanto su desempeño en

el dolor post operatorio ha mejorado notablemente.

Las complicaciones de los medicamentos a estudiar no entran dentro de los

objetivos de la investigación, pero sabemos que el uso de opioides trae con sigo

muchas mas complicaciones y riesgos para el paciente lo cual hace necesario un

personal especializado y una selección y vigilancia mas estricta del paciente al

cual se le administra el medicamento, en contraste con la casi inocua acción de

los AINES cuyo uso es de menor riesgo;

Las consideraciones anteriores cobran más valor aún sabiendo que nuestro

medio carece de personal suficientemente capacitado y entrenado, además de

que se haya en minusvalía respecto a la carga de trabajo, siendo problemática la

atención y vigilancia estrecha del paciente en periodo post - operatorio inmediato.

Suena atractivo entonces probar la capacidad de un fármaco seguro para el

paciente, que no requiere prácticamente ninguna atención en su administración a

dosis standard y que por el tipo de intervención probablemente resulte casi igual

de beneficioso en el logro de una buena analgesia postoperatoria, por ello el

objetivo del presente estudio es evaluar la analgesia post-operatoria obtenida

luego de la administración endovenosa de ketoprofeno Vs. Meperidina en

pacientes sometidos a colecistectomia laparoscópica.

VII. MATERIALES Y METODOS

Se realizará un estudio tipo ensayo clínico controlado a simple ciego en una

muestra no probabilistica de 34 pacientes atendidos en el Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda” con el diagnóstico de litiasis vesicular y que

serán sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva manteniendo como

criterios de inclusión:

1- Consentimiento del paciente a participar en el estudio.

2.- Pacientes ASA I y II programados para cirugía electiva con indicación de

colecistectomía laparoscópica, premedicados adecuadamente.

3.- Técnica anestésica: general inhalatoria.

4.- Reversión parcial de fármacos opioides

5.- Sin trastornos del sensorio por efectos residuales de drogas anestésicas o por

patologías propias del paciente.

6.- Sin hipersensibilidad conocida a los medicamentos empleados en este estudio.

7.- puntuación de la escala de recuperación anestésica de aldrete de 8 o más

puntos.

8.- Edades comprendidas entre 25 y 55 años

Se aplicaron técnicas de analgesia postoperatoria endovenosa separados

en 2 grupos a saber: grupo A de 17 pacientes usó ketoprofeno y grupo B de 17

pacientes usará meperidina. Se determinó el grado de analgesia postoperatoria en

ambos grupos mediante la escala análoga visual durante una hora iniciando el

interrogatorio cuando el paciente presente una puntuación en la escala de Aldrete

mayor a 8 puntos. Los datos se recopilaron durante el postoperatorio inmediato

mediante encuesta tabulada según anexo y previa autorización por parte del

paciente.

Se procedió de la siguiente forma:

1.- Se realizó acto anestésico en pacientes ASA I y II con diagnóstico de

litiasis vesicular solicitados para colecistectomía laparoscópica en forma electiva.

2.- se administró la droga en estudio en la siguiente forma:

Grupo A: ketoprofeno a una dosis de 2,5 mg por Kg de peso endovenoso

diluido en 250 ml de solución glucosada 5% o solución 0,9 % culminando su

administración 30 minutos antes de la incisión quirúrgica .

Grupo B: meperidina a una dosis de 0,8 mg / kg de peso en forma de bolo

endovenoso inmediatamente después de la intubación endotraqueal.

3.- Se utilizó técnica general inhalatoria usando halotano como agente

inhalatorio a dosis variable y vecuronio como relajante neuromuscular no

despolarizante a dosis paralizante y de mantenimiento correspondiente por

kilogramo de peso.

4.- La inducción fue endovenosa utilizando como agentes el tiopental sódico

o propofol según el caso y a dosis correspondiente por kilogramo de peso.

5.-El uso fentanilo a 5 micgr por kg de peso administrados antes de la

inducción anestésica o en dos mitades : una antes de la inducción anestésica y la

otra inmediatamente después de la intubación endotraqueal, dándose de 10 a 12

minutos de intervalo entre la administración de la droga y el inicio de la cirugía.

6.- El acto anestésico finalizó con la eliminación del agente inhalatorio y la

reversión a dosis correspondiente por kilogramo de peso de agentes

anticolinesterasicos ( neostigmina ) para revertir el efecto del relajante

neuromuscular y se utilizó antagonista un antagonísta de los opioides ( naloxona)

a 1 o 2 microgramos por Kilogramo de peso corporal hasta revertir los efectos

depresores sobre el sistema respiratorio del opioide ( fentanil ) .

7.- Se trasladó a los pacientes a la sala de recuperación anestésica o

unidad de cuidados post anestésicos y se procedió a esperar el tiempo necesario

para que el paciente presentara una escala de Aldrete de 8 o más puntos, en la

cual se considera al paciente lo suficientemente vigil como para ser interrogado y

obtener respuestas confiables sin ser afectadas por trastornos del sensorio.

8.- Se procedió a encuestar mediante la escala análoga visual cada 10

minutos hasta cumplir una hora y los datos se apuntaron en la ficha de recolección

de datos ( ver anexo )

9.- Se excluyeron de este estudio a los pacientes que en algún momento

manifiestarón dolor coincidiendo con una puntuación dentro de la escala análoga

visual mayor a 6 puntos y se procedería a la utilización de técnicas analgésicas

alternativas a las de este estudio.

10.- Para asegurar que las características básicas fueran las mismas en

ambos grupos, la muestra se distribuyó por azar, de tal manera que las diferencias

obtenidas obedecieran a las variables en estudio.

Se contrastaron las diferencias que pudieran existir entre los pacientes de

ambos grupos con respecto a la edad y el peso a través de un T-Test ( T de

Student ). Esto se hizo para asegurar la comparabilidad de los grupos

Las variables se presentaron como promedios ( + Desviación Estándar )

según fuera necesario. Después de llevar estas variables a gráficos, según las

características presentes se utilizó el análisis de la Curva de Supervivencia

("Logrank - Test ", Chi - cuadrado ), para la Escala Análoga Visual.

Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft Excel

2000 para los cálculos. Se aceptaría significancia estadística ante valores de

p<0,05.

VIII. RESULTADOS

CUADRO N°1

ANALISIS DE LA COMPARABILIDAD DE LA MUESTRA ESTUDIADA SEGÚN

VARIABLES PESO Y EDAD

Grupo Ketoprofeno Grupo Meperidina

_ _ P x + DS x + DS

Edad 40,35 14,45 37,94 12,73 0,62

Peso 68,76 14,93 69,94 15,08 0,57

ANALISIS CUADRO N° 1

- Con respecto a la Edad, al practicar la prueba de t de Student no se encontró

diferencia estadísticamente significativa ( p = 0,62)

- Con respecto al Peso, al practicar la prueba de t de Student no se encontró

diferencia estadísticamente significativa ( p = 0,57 )

GRAFICO N°1 DISTRIBUCIÓN DE LA COMPARABILIIDAD ESTADISTICA DE LOS GRUPOS

ESTUDIADOS SEGÚN SEXO

Ketoprofeno Meperidina0

3

6

9

12

15 Masculino Femenino

Grupo

n

ANALISIS GRAFICO N°1 Se realizó un Test Exacto de Fisher, en relación con el Sexo, el cual no arrojó

diferencia estadísticamente significativa (p = 1)

CUADRO N°2

DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA DEL TOTAL DE PACIENTES SEGÚN DOLOR

REPORTADO AL FINALIZAR EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA

ANÁLOGA VISUAL

E.A.V. 0 1 - 3 4 - 7 8 - 10 Total

sin dolor dolor leve dolor moderado dolor severo

Pacientes 5 22 7 0 34

ANALISIS CUADRO N°2

Del total de pacientes estudiados al finalizar el interrogatorio , 22 presentaron dolor

entre el 1 y 3 en la escala análoga visual equivalente a dolor leve, 7 presentaron

dolor entre el 4 y 7 en la escala análoga visual, equivalente a dolor moderado Y 5

no presentaron dolor.

GRAFICO N°2

E.A.V s.d. d.l. d.m. d.s.PORCENTAJE 14,71 64,71 20,58 0

s.d. d.l. d.m. d.s.0

10

20

30

40

50

60

70

PO

RC

EN

TA

JE

s.d. d.l. d.m. d.s.

ESCALA ANÁLOGA VISUAL

DISTRIBUCIÓN RELATIVA DEL TOTAL DE PACIENTES SEGÚN DOLOR REPORTADO AL FINALIZAR EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA

ESCALA ANALOGA VISUAL

s.d.

d.l.

d.m.

d.s.

ANALISIS GRAFICO N° 2

Del total de pacientes estudiados al finalizar el interrogatorio, 64,71 % presentaron

dolor entre el 1 y 3 en la escala análoga visual que equivale a dolor leve, y el

20,58 % presentaron dolor entre el 4 y 7 correspondiendo a dolor moderado en la

escala análoga visual Y 14,71 % no presentaron dolor.

CUADRO N°3

DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA DE LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL

GRUPO A (KETOPROFENO) SEGÚN EL DOLOR REPORTADO AL FINALIZAR

EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA ANÁLOGA VISUAL

E.A.V. 0 1 - 3 4 - 7 8 - 10 Total




Del total de pacientes del grupo A ( ketoprofeno ), al finalizar el interrogatorio,

7pacientes se ubicaron entre el 1 y 3 ( dolor leve según la escala análoga visual).

También 5 pacientes del total reportaron dolor entre el 4 y 7 ( dolor moderado

según la escala análoga visual) y 5 no reportaron dolor.

GRAFICO N°3

E.A.V s.d. d.l. d.m. d.s.PORCENTAJE 29,41 41,18 29,41 0


5

10

15

20

25

30

35

40

45

PO

RC

EN

TA

JE

s.d. d.l. d.m. d.s.ESCALA ANÁLOGA VISUAL

DISTRIBUCIÓN RELATIVA DE LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL GRUPO A (KETOPROFENO) SEGÚN EL DOLOR REPORTADO AL

FINALIZAR EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA ANÁLOGA VISUAL

PORCENTAJE





escala análoga visual y 29,41 % no reportaron dolor.

CUADRO N°4

DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA DE LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL

GRUPO B (MEPERIDINA) SEGÚN EL DOLOR REPORTADO AL FINALIZAR

EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA ANÁLOGA VISUAL

E.A.V. 0 1 - 3 4 - 7 8 - 10 Total




Del total de pacientes del grupo B (meperidina), al finalizar el interrogatorio, 15

pacientes se ubicaron entre el 1 y 3 ( dolor leve según la escala análoga visual) y

2 pacientes reportaron dolor entre el 4 y 7 ( dolor moderado según la escala

análoga visual).

GRAFICO N°4

E.A.V s.d. d.l. d.m. d.s.PORCENTAJE 0 88,24 11,76 0


10

20

30

40

50

60

70

80

90

PO

RC

EN

TA

JE

s.d. d.l. d.m. d.s.

ESCALA ANALOGA VISUAL

DISTRIBUCIÓN RELATIVA DE LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL GRUPO B (MEPERIDINA) SEGÚN EL DOLOR REPORTADO AL FINAL DEL

INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA ANÁLOGA VISUAL

PORCENTAJE





escala análoga visual.

GRAFICO N°5

ANALISIS DE SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA RESPECTO A LA ESCALA

ANALOGA VISUAL EN AMBOS GRUPOS MEDIANTE CURVA DE

SUPERVIVENCIA

0 10 20 30 40 50 600

KetoprofenoMeperidina

60

70

80

90

100

Tiempo (min)

Pac

ien

tes

sin

Do

lor

(%)

Con respecto a la Escala Análoga Visual se realizó un análisis de Curva de

Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado), en ambos grupos. No pudo

definirse la mediana dado que menos de la mitad de los pacientes presentaron

dolor durante el período de medición (mediana > 1 hora). No hubo diferencia

estadísticamente significativa al hacer la comparación entre ambos grupos (p =

0,96)

IX. DISCUSIÓN

Al comparar un opioide con un antiinflamatorio no esteroideo, se pudiera

pensar en un resultado obvio a favor de la meperidina; pero los hechos hablan por

si mismos. En ambos grupos se obtuvo una excelente analgesia postoperatoria

sin diferencia estadísticamente significativa, resaltando que en el grupo

ketoprofeno casi un tercio no tuvo ningún dolor al momento del interrogatorio, a

diferencia del grupo meperidina. Debemos considerar que la dosis usada de

ketoprofeno es más alta que la dosis estandar y ajustada en forma ponderal, lo

cual podría explicar la gran efectividad que se observó, también debemos

mencionar que la cirugía laparoscópica, es de baja invasividad a los tejidos

comparada con intervenciones mediante técnicas quirúrgicas convencionales, y es

lógico pensar que esto ayudó por igual a los dos medicamentos a lograr el

desempeño observado tal como lo determinan Kum CK, y col. 1994 en un estudio

respecto al dolor postoperatorio de colesistectomía laparoscópica Vs

colecistectomía abierta en que la escala de dolor para los primeros era de 3,8

puntos y para los segundos de 7,7 puntos por la escala análoga visual y durante el

segundo día de postoperatorio era de 2,8 puntos para la laparoscópica y de 6,2

puntos para la abierta.

Pudimos observar que otro tercio del mismo grupo presentó dolor

moderado, contrastando con los que no refirieron ningún dolor, pero en general en

el grupo A evidenciamos en un excelente resultado analgésico en un 70,59% de

los casos.

Con respecto a el grupo meperidina, se usó una dosis adecuada en base a

estudios publicados como el de Kum CK y col.. 1994 en el cual utilizan 0,6 mg/kg

de meperidina conjuntamente con 0,5 mg/kg de ketorolac para el control del dolor

en colecistectomía laparocópica obteniendo dolor 0 en el postoperatorio por la

escala análoga visual en el 57,1% de los casos, sin embargo sabemos que en

teoría puede incrementarse la dosis empleada a expensas de aumentar sus

efectos adversos. Esto podría explicar la comparabilidad que se logro entre el

grupo A y el B. De cualquier manera, en el grupo meperidina, se logró una

analgésia excelente en un 88,24% de los casos, llamando la atención que en

ninguno de ellos se reporto la ausencia total de dolor, a diferencia del grupo A.

Debemos mencionar que ambos grupos presentaron analgesias

comparables para el momento de finalizar el interrogatorio ( aproximadamente 3

horas después de finalizado el acto quirúrgico ) y que los resultados diferirían en

alguna medida si se hubiese seguido a los pacientes hasta la aparición de dolor

que requiriera la administración de analgésicos; pero sabemos que fue de

adecuada calidad en el inicio del postoperatorio y podemos esperar, basándonos

en los principios de la analgésia preventiva, que el control del dolor será fácil con

dosis sucesivas de los analgésicos utilizados en el estudio a las dosis típicas.

En el caso especifico de este tipo de cirugía, el resultado obtenido es muy

conveniente, pues por su carácter ambulatorio es recomendable el control del

dolor con un antiinflamatorio no esteroideo dados los riesgos de depresión

cardiovascular y respiratoria que implica el uso de opioides más aún en un

paciente que será dado de alta en las próximas 24 horas del postoperatorio o

incluso el mismo día ( Michaloliakou C y col. 1996 ), entonces el uso de

ketoprofeno por su fácil manejo, excelente resultado analgésico y bajos riesgos

para su administración ambulatoria constituye una excelente alternativa.

Concluimos que no existe diferencia significativa en la analgesia lograda

con ketoprofeno y meperidina para la colecistectomía laparoscópica, siendo

ambas de excelente calidad y consideramos conveniente recomendar el uso de

ketoprofeno como droga analgésica única en el control del dolor para este tipo de

intervención.

X. BIBLIOGRAFIA

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Wikinski J. en Antonio Aldrete. Texto de Anestesiología Teórico Práctica. Criterios

para la evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico, pag. 339.

XI. ANEXOS

Anexo I: ficha de recolección de datos

Universidad Centro Occidental " Lisandro Alvarado "

Decanato de Medicina

Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología

Postgrado de Anestesiología

Grupo de estudio: A � B � Nombre: ______________________________ Sexo: m � f � Edad: _____ Peso: ________ Kg

ANALGESIA POST - OPERATORIA E.V. Droga : ketoprofeno � Meperidina � Dosis: _________ mg Tiempo desde final intervención hasta evaluación del paciente: ______________

VALORACIÓN DEL DOLOR

ESC. ANA. VISUAL RESULTADO FINAL 0' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 � SIN DOLOR

10' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 � LEVE 20' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 � MODERADO 30' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 � INTENSO - SEVERO 40' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 50' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 60' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Anexo # 2: autorización del paciente

Universidad Centro Occidental " Lisandro Alvarado "

Decanato de Medicina

Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología

Postgrado de Anestesiología

AUTORIZACIÖN

Yo, _____________________________, C.I. No ______________,

doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de

paciente en el trabajo de investigación titulado: "ANALGESIA POST-

OPERATORIA ENDOVENOSA KETOPROFENO VS. MEPERIDINA EN

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. “ HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA” JULIO 2000 - 2001", del Dr.

Gustavo Adolfo Castellano Mago.

Hago del consentimiento del autor que si por algún motivo , razón o

circunstancia deseo retirarme de dicho estudio lo haré previa información dada al

autor de este trabajo sin obligación de ninguna índole con el mismo.

Firma del paciente: ________________ C.I. : ____________________

Anexo #3: PUNTUACIÓN PARA LA RECUPERACIÓN POSTANESTESICA

(PUNTUACIÓN DE ALDRETE)

Se realiza con el objeto de tener información concreta respecto a la condición del

paciente al momento de egresarlo de la sala de recuperación. Se basa en un

sistema de puntuación de 10 puntos, en los cuales la máxima puntuación es de 10

puntos.

Parametros a evaluar:

1.- Actividad ( movimiento de las extremidades ):

2 puede mover las cuatro extremidades

1 puede mover dos extremidades

0 no puede mover ninguna extremidad

2.- Respiración:

2 puede respirar hondo y toser sin dificultad

1 respira espontáneo pero con esfuerzo limitado (disnea o

respiración limitada )

0 no hace esfuerzo para respirar espontáneamente

3.- Circulación:

2 presión sistólica 20% mayor o menor a la presión sistólica tomada

antes de la anestesia.

1 presión sistólica un 20 a 50 % mayor o menor que la presión tomada

antes de la anestesia

0 presión sistólica un 50% mayor o menor que la presión tomada

antes de la anestesia.

4.- Consciencia: ( responde a mandatos verbales )

2 completamente despierto y puede contestar preguntas

1 paciente despierto cuando se le llama por su nombre

0 el sistema auditivo no responde a estímulos

5.- Color de la piel:

2 color normal rosado

1 cualquier alteración en el color normal

0 cianótica ( labios, uñas y piel)

Los pacientes se darán de alta con una puntuación superior a 8 puntos y

promedian una estancia en sala de recuperación de 1 a 2 horas.

Anexo # 4: CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FISICO DE LA SOCIEDAD

AMERICANA DE ANESTESIOLOGOS (A.S.A.) COMO FACTOR DE RIESGO

Se ha clasificado en 5 clases a saber:

1.- Clase 1: sujeto normal o con un proceso localizado sin afección sistémica

2.- Clase 2: paciente con enfermedad sistémica leve

3.- Clase 3: paciente con enfermedad sistémica grave pero no incapacitante

4.- Clase 4: paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que

constituye una amenaza permanente para su vida.

5.- Clase 5: enfermo moribundo, cuya expectativa de vida no excede las 24 horas

se le efectúe o no el tratamiento quirúrgico indicado.

En caso de que se trate de una intervención de emergencia, se le agregará la letra

"E".

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