Opto. de Medicina Interna de la CiudadSanitaria La Paz.Servicio de Neumología (Dr. Villamor).Universidad Autónoma de Madrid.(Prof. Ortiz Vázquez)

ALVEOLITIS FIBROSANTE CRIPTOGENETICA

J.A. Serrano, A. Sueiro, J. Villamor, F. Martinez-Alzamora y A. Ruiz*

Introducción

Por Alveolitis Fibrosante Cripto-genétka entendemos un síndromeclínico de etiología desconocida, perocon una serie de características clí-nicas, radiológicas, funcionales y ana-tomopatológicas, que hacen posible elreconocerlo y diagnosticarlo', las cua-les serán discutidas en nuestro co-mentario.

Corresponde éste a la enfermedaddescrita en el 1933 por Hamman yRich como un tipo de fibrosis pul-monar de curso agudo o subagudo,aunque posteriormente se publica-ron casos similares con una evoluciónmás crónica.

Desde esa fecha se la viene deno-minando con el nombre de los auto-res o con los términos de fibrosis oneumonías intersticiales idiopáticasdifusas, que en un afán puramentedescripitivo, tratan de acentuar elhecho de que la afectación es a niveldel intersticio pulmonar

2, ser de ori-

gen desconocido y que la lesión seextiende por todo el pulmón.

Ha sido Scadding3, por encontrar

confuso el término de intersticiocuando se aplica al pulmón, quien hapropuesto el nombre de alveolitis, con

* Departamento de Anatomía Patológica.

el apellido de fibrosante, para descri-bir esos cambios inflamatorios delas paredes alveolares, con tendenciaa la fibrosis progresiva, que es en de-finitiva la responsable de las altera-ciones funcionales comunes al grupo:Insuficiencia ventilatoria restrictivay disminución de la transferenciagaseosa.

En cuanto al término de Neumo-nía lo reserva para cuando la inflama-ción se caracteriza por exudación enlos espacios alveolares, con tendenciaa la consolidación y que suele regresarsin producir fibrosis, cuando la hacees por organización del exudado in-traalveolar, fácilmente reconociblepor su patrón histológico.

A pesar de esta confusión semán-tica, en la clínica somos capaces dereconocer una patología pulmonarcaracterizada por una serie de datosclínicos, radiológicos, histológicosy de exploración funcional, que puedeobedecer a multitud de causas y quepor lo general llamamos fibrosis pul-monares difusas. Ahora bien, cuandono podemos reconocer una causaetiológica, como podría ser una in-fección, una neoplasia, colagenosis,transtornos circulatorios, alérgicos ometabólicos, antecedentes de radia-ciones o tratamientos citostáticos,enfermedades profesionales y am-bientales, etc., nos basta con ponerel apellido de criptogenética o idio-

pático, para completar la descripcióndel término.

Algunas de estas fibrosis de causadesconocida aparecen en el cursode enfermedades sistemáticas, y elpulmón es un órgano más de los afec-tados, cuyas lesiones histológicas sonsimilares a las de los otros órganos,como sucede en la sarcoidosis y enlas Histiocitosis X. Pero otras vecesen el pulmón el único órgano lesio-nado.

Nuestra observación clínica co-rresponde a uno de estos últimos ca-sos, que denominamos, siguiendoa Scadding, Alveolitis Fibrosante Crip-togenética y que fue diagnosticadopor reunir aquellos criterios apun-tados al principio y participar deaquellos otros que sugieren un origeninmunológico para algunos de estostranstornos, los cuales también seránobjeto de nuestra atención en el co-mentario final.

Observación clínica

Se trata de una enferma de 60 años, que seha encontrado bien hasta hace un año, en quecomienza con disnea de esfuerzo que se va ha-ciendo lentamente progresiva.

Carece de antecedentes familiares de in-terés y entre los personales refiere una histo-ria de catarros invernales ocasionales y bana-les en los últimos 30 años. Desde hace 3 añosse queja de molestias dolorosas articularesen manos y pies. sin signos de flogosis ni de-

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Notas clínicas

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 11. NUM. 2, 1975

Fig. 1. Radiografía P.A. de tórax, en el momentodel ingreso.

Fia. 2. Tejido pulmonar en el cine junto a zonasrelativamente conservadas, aunque con inflama-ción intersticial, se observan áreas de intensa in-filtración linfoplasmocitaria. ( H E 25 X).

forinidad articular. Hace dos años diagnosti-cada de diabetes, por lo que fue sometida aun tratamiento con antidiabéticos orales du-rante dos meses solamente.

En la exploración destaca una obesidadmarcada, discreta cianosis de labios y uñas,no habia dedos en palillo de tambor, y en laauscultación pulmonar eran audibles numero-sos crepitantes en ambas bases.

Analíticamente el hematócrito y la hemo-globina eran normales. Los leucocitos de 6.700,con fórmula normal y una velocidad de sedi-mentación de 65 en la 1.a hora, existían dis-cretas elevaciones de la LDH, glucemia y ácidoúrico. El calcio, en sangre y orina, ionograma,hierro, plaquetas, fibrinógeno y tiempos dehemorragia, coagulación y protrombina erannormales.

Las proteínas totales se mantenían siemprepor encima de los 8,5 g %, con un gran au-mento de todas las fracciones globulinicas.El cociente Albúmino/Globulina era de 0,5.En la Inmunoelectroforesis del suero desta-caba el gran aumento de la IgA, de aspectopoliclonal, con discretas elevaciones de laIgG e IgM.

El factor reumatoidc (Singer-Plotz) fue rei-teradamente muy positivo. Se investigó ademásla existencia de anticuerpos antinucleares,fenómeno LE y test de Coombs directo, siemprecon resultado negativo.

En la radiografía de tórax (fig. 1), existíanunas densas opacificaciones confluentes loca-lizadas preferentemente en campo inferiores.El estudio radiológico de manos y pies fueprácticamente normal.

En el esputo la baciloscopia fue negativay en una ocasión se aisló, una flora bacterianasin significación patógena. La reacción deMantoux era moderadamente positiva. En elECG había un discreto predominio derecho.

Se realizó un completo estudio de explora-ción funcional en el Servicio de ExploraciónFuncional de la Clínica Puerta de Hierro. Elresultado fue el de una importante restric ionde volumen aéreo movilizable, con aumentode la elastancia pulmonar y una importantedisminución de la capacidad de transferenciagaseosa, medida por la técnica del CO. Todoello planteaba una insuficiencia respiratoriaparcial acompañada de hiperventilación.

Como con los datos disponibles no era iden-tificable la causa de este proceso, y pensan-do en el interés terapéutico que podría suponerel conocerla, se decidió realizar un estudio his-tológico del pulmón, para lo cual se obtuvo unabiopsia a través de una pequeña toracotomía.

El estudio histológico reveló: Parénquimapulmonar que presenta su arquitectura perdidasalvo en pequeñas zonas. Hay bronquiolos conepitelio bien conservado, con luz irregular queen ocasiones está comprimida por el tejido cir-cundante. El tejido alveolar aparece en su ma-yor parte sustituido y ahogado por una proli-feración de tejido fibroso denso, bastante cola-genizado, en el que aparece una intensa reac-ción inflamatoria, constituida por linfocitos ycélulas plasmáticas, que si bien es difusa, en al-gunas zonas se hace más evidente condensán-dose en folículos linfoides secundarios con cen-tros reactivos prominentes. En el seno de estetejido se encuentran aislados alveolos de luzirregular con escasos macrólagos en su interiory con un epitelio prominente que presenta in-tensa metaplasia cuboidea. La trama elásticadel pulmón está alterada, onservándose fibrasrotas, gruesas y fragmentarias. Hay una hiper-plasia difusa del tejido muscular, que formanhaces dirigidos en todas las direcciones y visi-bles incluso en las paredes alveolares. La pleuray los vasos no presentan alteraciones (figs. 2, 3y 4). Por dificultades técnicas no se pudo reali-zar el estudio inmunopatológico de la pieza debiopsia.

Con el diagnóstico de Alveolitis FibrosanteCriptogenética, la enferma fue dada de altacon un tratamiento esteroideo, único electivoen la actualidad, y a pequeñas dosis por sudisglucosis y obesidad. Actualmente ha pasadoun año desde el inicio de dicho tratamientocon el resultado de una mejoría subjetiva y fun-cional aunque no radiológica.

Comentario

Intentaremos brevemente describiraquellos criterios apuntados y quecaracterizan al síndrome clínico que

conocemos como Alveolitis Fibro-sante Criptogenética (AFC).

Aunque realmente se tenía porenfermedad rara, son cada vez másfrecuentes las publicaciones de nue-vos casos. Incide prácticamente porigual en hombres que en mujeresy aunque puede aparecer en todaslas edades por lo general lo hace enla quinta década de la vida ."

Clínicamente domina la disnea, decomienzo insidioso y que se va ha-ciendo progresiva. Por lo general elcurso es crónico aunque se describenformas agudas o subagudas, como enlos primeros casos comunicados porHamman y Rich. Puede cursar contos, que no es productiva y los dedosen palillo de tambor se encuentranhasta en un 70 % de los casos, inclusoa veces hay una osteopatía hipertró-fica. La cianosis aparece al principiotras los esfuerzos, siendo ya cons-tante en los estadios finales. En laauscultación se oyen crepitantes finoslocalizados preferentemente en lasbases'-"1'5.

No es raro encontrar una sintoma-tologia extrapulmonar como puedenser poliartralgias o un fenómeno deRaynaud. Así mismo, aunque sonmuchas las formas aisladas de AFC,se encuentra asociada a otras enfer-medades como es la artritis reuma-toide, esclerodermia, síndrome deSjógren, tiroiditis de Hashimoto, po-limiositis, hepatitis crónica activay acidosis tubular renal. Casi todasellas ligadas a auto-anticuerpos noespecíficos de órgano, los cuales tam-

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J.A. SERRANO Y COLS. - ALVEOLITIS FIBROSANTE CRIPTOGENETICA

bien se encuentran en las formas ais-ladas de AFC con una cierta frecuen-cia ' •™ 4 - 6 .

Son también conocidos numero-sos casos de AFC con una clara pre-sentación familiar, lo que sugiereque algún factor genético puede jugarun papel importante en la patoge-nia'•'•4'7.

Radiológicamente lo habitual esencontrar opacidades localizadas pre-ferentemente en las bases, que vandesde un aspecto moteado fino hastaextensas opacificaciones parcheadas.También puede coexistir con una ra-diología normal. En los estadios fina-les es típico e inespecífico hallar unpulmón en panal. Los hallazgos bron-cográficos han sido descritos por Scad-ding'-'-4.

En la exploración funciona] se en-cuentra un defecto ventilatorio res-trictivo y una disminución de la capa-cidad de difusión de los gases desde losalveolos hasta la sangre arterial. Estetranstorno de la difusión, conocidoanteriormente como bloqueo alveolo-capilar, se explica actualmente poruna serie de factores que son el en-grosamiento de la membrana alveo-lar, la reducción del volumen san-guíneo capilar del pulmón y el dese-quilibrio entre la perfusión y la ven-tilación'-''4.

La histología, aunque dependerádel momento evolutivo de la enferOmedad, ha sido descrita por Hinsony Scadding8" según dos tipos de patro-nes histológicos, que estarían en losextremos de una escala, dentro de lacual se encuentran todos los casos. Unoes el patrón descamativo que se carac-teriza por la presencia de grandes cé-lulas mononucleares, muy parecidasa los neumocitos tipo II, dentro de losespacios alveolares y con un relativa-mente pequeño engrosamiento infla-matorio de las paredes alveolares.El otro es el tipo mural, en el quepredominan la fibrosis y el engrosa-miento de las paredes alveolares, condistorsión de la estructura alveolar,conservada en el patrón descamativo,encontrándose dentro de los alveolosdiversos tipos celulares tales comofagocitos, linfocitos, células plasmá-ticas y granulocitos. Como dijimos lamayor parte de las AFC muestran ha-llazgos intermedios que una gran pro-porción entre estos dos patrones.

Por último señalaremos que en unagran proporción de casos, aproxima-damente en el 33 %, se encuentra unfactor antinuclear y que en otro 33 %es positivo el factor reumatoide, e in-cluso en algunos coexisten ambos fac-tores. Desde las primeras descripciones

Fi<f. 3. Pared de bronquiolo con intensa desestructuración. Presencia de folículos peribronauiales ( H E 64 X).

de la AFC, y en las fases más agudases frecuente encontrar una elevaciónde la velocidad de sedimentacióny un aumento de las globulinas séricas.La determinación cuantitativa de lasinmunoglobulinas ha demostradoincrementos de IgA, IgM e IgG. Sehan realizado también estudios inmu-nopatológicos sobre las biopsias pul-monares, encontrándose en algunos

casos depósitos de anticuerpos y com-plemento en las paredes de los capi-lares alveolares, hallazgo éste quesuele asociarse a un factor antinu-clear positivo"'''•5''''la".

Aunque en nuestra enferma no pu-do realizarse tal estudio, y pese a nohaber un factor antinuclear positivo,no dudamos que esta investigaciónhubiese sido de gran interés dados los

Fia 4 Intensa inflamación, hiperplasia del músculo liso. Obsérvese el epitelio alveolar muy prominente.( H E 140 X).

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restantes datos que hablan en favorde un transtorno inmunológico.

De todo esto no es extraño que seabogue por una etiología autoinmuni-taria para muchos de los casos deAFC tras una infección vírica' 'Juntocon los casos de presentación fami-liar, es posible afirmar que hoy porhoy no existe una etiología únicapara este tipo de transtorno y de aquíque se defina más bien como un sín-drome que como una enfermedad.

Resumen

Se presenta un caso de AlveolitisFibrosante Criptogenética, que fuediagnosticada por reunir aquelloscriterios clínicos, radiológicos, funcio-nales e histopatológicos que actual-mente se consideran como caracteris-tivos de este síndrome, así como par-ticipar de ciertos datos inmunopato-lógicos que sugieren una etiologíaautoinmunitaria para algunos de loscasos de AFC.

Summary

CRYPTOGENIC FIBROTIC ALVEOLITIS

A case cryptogenic fíbrotic alveoli-tis is presented. It was diagnosed assuch because it had those clinical,radiological, functional and histo-pathological criteria that are currentlyconsidered as characteristic of thissyndrome. It aiso participated in cer-tain immunopathological data thatsuggest an autoimmunitary etiologyfor some ofthe cases ofCFA.

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