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Simposio ALAT - SMNYCT

Neumonías Intersticiales Idiopáticas

Clasificación de las Neumonías Intersticiales

Idiopáticas: Situación actual

Dra. Valentina Di Boscio Instituto de Rehabilitación Psicofísica - IREP –

Buenos Aires, Argentina

Disclousure

• Instituto de Rehabilitación Psicofísica, GCBA – Argentina

• Asesora Médica Laboratorio AstraZeneca Argentina

Neumonías Intersticiales Idiopáticas (NII),

Grupo de enfermedades difusas del pulmón, no neoplásicas de causa

desconocida, que se caracterizan por un proceso de alteración del

intersticio pulmonar con grados variables de inflamación y/o fibrosis

Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103

AJRCCM 2002; 165:277-304

Agenda:

• Repaso conceptos relevantes de la Clasificación

• Identificar áreas de controversia actual

1. Qué utilidad tiene esta clasificación hoy?

2. Cuanto queda hoy de “idiopático” en esta clasificación?

• Hacia dónde vamos?

Clasificación de Neumonías Intersticiales

Idiopáticas (NII), Consenso 2002

ATS/ERS International Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304

Unclassificable Interstitial Pneumonia

Proceso Diagnóstico de las NII


1

2

3

4

Patrones histopatológicos Diagnóstico de la entidad clínico-

radiológico- anatomopatológico.

Neumonía intersticial usual (UIP) Fibrosis pulmonar idiopática / Alveolitis fibrosante

criptogénica (IPF)

Neumonía intersticial inespecífica

(NSIP)

Neumonía intersticial inespecífica (NSIP)

Entidad provisional

Daño alveolar difuso (DAD) Neumonía intersticial aguda (AIP)

Bronquiolitis respiratoria (RB) Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad

pulmonar intersticial (RB-ILD)

Neumonía intersticial descamativa

(DIP) Neumonía intersticial descamativa (DIP)

Neumonía en organización (OP) Neumonía criptogénica en organización (COP)

Neumonía intersticial linfoidea (LIP) Neumonía intersticial linfoidea (LIP)


5

1. Fibrosis pulmonar idiopática

• Prevalencia estimada del 65% de

las NII

• Hombre: Mujeres, 2:1

• Edad 60 – 70 años

• Supervivencia media de 3 años

desde el diagnóstico

• Curso irreversible, inexorable,

gral no respondedora a tto.

ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304

Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103

Entidades clínicas asociadas con UIP UIP

Panalizacion

Focos fibroblásticos Variabilidad temporal

Leslie, K. O. Chest 2005;128:513S-519S

2. Neumonía intersticial no específica

NSIP Celular Mixta NSIP Fibrótica

• Entidad Provisoria

• Prevalencia estimada del 4-36%%

de las NII. 30% de las Bx por NII


• Edad 50 años

• Supervivencia media de > 10

años desde el diagnóstico

• Curso gral reversible con tto,

otros se estabilizan y algunos

deterioran.

Entidades clínicas asociadas con NSIP


Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103

3. Neumonía intersticial descamativa 4. Bronquiolitis respiratoria asociada a NI

• Ocurre en fumadores

• Edad 40 – 50 años

• No deberían considerarse

independientemente

• Constituyen dos entidades del

mismo espectro con ocupación

intraluminal de macrófagos

pigmentados.

• DIP es más extensiva con

ocupación espacios alveolares

• RB-ILD: ocupación y tapones en

los bronquiolos respiratorios

• Curso generalmente benigno,

reversible con abandono tabáquico

eventualmente tto.


Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103

DIP

RB-ILD

5. Neumonía intersticial aguda

• Es la NII aguda

• Entidad menos frecuente

• Análoga al Sme. Distress

Respiratorio Agudo, sin factor

desencadenante identificable.

• Es la manifestación de las

exacerbaciones agudas de las

UIP/NSIP.

• Curso generalmente catastrófico,

mortalidad del cuadro agudo 70% DAD

Membranas Hialinas en espacios alveolares colapsados


Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103

Entidades clínicas asociadas con DAD

6. Neumonía criptogénica en organización

• Anteriormente BOOP

• Patrón de neumonía organizativa en

ductos alveolares y alveolos, con/sin

bronquiolitis obliterante


• No fumadores

• Edad 50 años

• Múltiples manifestaciones radiológicas

• Curso generalmente benigno,

reversible con tto, algunos recidivan.


Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103

Entidades clínicas asociadas con OP

OP

7. Neumonía intersticial linfoidea

LIP


Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103

Entidades clínicas asociadas con LIP

• Es una forma de desorden

linfoproliferativo.

• Parte de un espectro: bronquiolitis

folicular >>>>> linfoma

• Raramente existe la forma idiopática

• Más frecuente en mujeres, 50 años.

• En muchos casos mejoran o

resuelven con esteroides, 1/3

progresa a fibrosis

Existen diferencias

pronosticas y terapéuticas

entre FPI y todas las otras NI

• Identificar áreas de controversia

1. Qué utilidad tiene esta clasificación hoy?

Curvas de Supervivencia Kaplan-Meier. 101 pacientes con NII, evaluación retrospectiva de la serie 1970 y 1992.

Pulmonary Branch of the NHLBI

Biopsias pulmonares clasificadas como: UIP (x), NSIP cellular pattern (•), o NSIP fibrotic pattern (*).

NI Idiopáticas: Pronóstico según histología

Leslie, K. O. Chest 2005;128:513S-519S

En 26% las biopsias

lobares fueron

discordantes.

- Línea intermitente:

UIP “puro”: 51 ptes

- Línea continua: UIP

discordante: 28 ptes

- Línea punteada:

NSIP fibrótico: 30 ptes

Flaherty et al. AJ RCCM, 2001; 164:1722

NI Idiopáticas: Pronóstico según concordancia histológica intrapulmonar

Curvas de Supervivencia de Kaplan-Meier. 109 pacientes con NII y múltiples Bx, UIP o NSIP, según concordancia histológica lobar

p < 0.0001

NS

Flaherty K. et al. Thorax 2003;58:145

NI Idiopáticas: Pronóstico según concordancia de histología – TAC AR

Curvas de Supervivencia de Kaplan-Meier. Pacientes con NII, según concordancia diagnóstica entre TAC AR y biopsia

• Línea continua:

concordancia UIP, n= 27

• Línea intermitente: UIP

bx. - NSIP TAC, n =46

• Línea punteada:

concordancia NSIP, n=23

Diferencias entre grupos p=0.001

48 pac, 34-155 meses

seguimiento

23 pac. con Bx NSIP:

- 15 progresa el

patrón fibrótico

- 18 TAC basal

sugestiva de NSIP

- 28% (5/18)

progresan a

TAC típica de

UIP.

Silva I. Wells A et al. Radiol 2008; 247:-259

NI Idiopáticas: Subgrupo de NSIP que evolucionan hacia UIP

Una biopsia con NSIP no garantiza una evolución favorable

“Idiopático significa que no puede

ser identificada la exposición o una

causa, pero no que no exista”…

• Identificar áreas de controversia

2. Cuanto queda hoy de “idiopático” en esta

clasificación?

Neumonía Intersticiales Idiopáticas?

NSIP COP AIP LIP IPF

DIP RB-ILD

Tabaquismo ETC, Manifestación de enfermedad sistémica

(ICC, IR, IH, Enf Intestinal), Infecciones,

Toxicidad por drogas, Exposición Ag.

NSIP

Heterogénea en su comportamiento !

• FPI like

• HP

• Post DAD

• Con OP

• ETC

NI preceden al diagnóstico de ETC

• 19% de 68 NII desarrollaron ETC. (Seguimiento a 11 años) Homma Y. Respiration 2005; 62:248-251

• 15 – 20% de NII presentan una ETC oculta o la preceden. Todas

las ETC (- LES) pueden presentarse como cualquier NI crónica.

Tzelepis G. ERJ 2008; 31: 11-20

• 52% NSIP “idiopáticas” (14/27) desarrollaron una enfermedad

autoinmune (Tiroiditis, UCTD, Otras ETC). Cohorte retrospectiva,

tiempo medio de seguimiento 22 meses

Romagnoli M. ERJ 2011; 38: 384-391

Park JH et al. AJ RCCM, 2007; 175:705-711

• NSIP idiopática es UCTD ?

• 88% NSIP “idiópáticas” eran UCTD (15/17 pac).

Kinder B. AJRCCM 2007; 176: 691-697

• 47% NSIP “idiopáticas” eran UCTD (22/47 pacientes), según los

criterios de Kinder. Mejor S en NSIP-UCTD vs NSIP i.

Suda T, du Bois R. Respir Med 2010; 104: 1527-1534

• 31% NSIP “idiopáticas” y 13% FPI eran UCTD según criterio más

estricto.

Corte TJ, Wells A et al. ERJ 2012; 39: 661-668

“Determinar si NSIP idiopática es una enfermedad

autominmune”. INSIP-ATS Report. Travis et al. AJRCCM 2008; 177: 1338-1347

Reconocimiento de actividad autoinmune sistémica en NII

• Propuesta de “ETC-Pulmón dominante” (Lung- Dominant CTD), Fischer A. Chest 2010; 138: 251-256:

Pacientes no clasificables según criterios reumatológicos actuales, sin causa conocida, con serologías y hallazgos histológicos específicos positivos.

• Propuesta de “NI con características autoinmunes”

(Autoimmune-Feature ILD), Vij R. Chest 2011; 140: 1292-1299: Pacientes no clasificables según criterios reumatológicos actuales, sin causa conocida, con serologías y síntomas específicos positivas: 32% pac de 200, 62% de ellos UIP. Mejor S en AIF-ILD con ANA+ vs ANA-.

Reconocimiento de actividad autoinmune en NII: un nuevo fenotipo

Nueva aproximación a las NII

• Hacia dónde vamos?

“Formas frustras de NI-ETC o Pulmón dominante-ETC”

Nueva aproximación a las NII

• 25% de todas las NII son pacientes inclasificables

• Evidencia creciente de la importancia de otros factores en la

evolución de las NII: patrón tomográfico, desarrollo de

actividad autoinmune, dinamismo en el tiempo.

• Se propondría un sistema de clasificación que incluya

aspectos clínicos, radiológicos e histológicos del

comportamiento de la NI, en lugar de basarse

exclusivamente en el hallazgo histológico basal.

Athol Wells, ATS – San Francisco 2012

TIPO DE COMPORTAMIENTO (según severidad, extensión, grado de

inflamación/fibrosis)

EJEMPLOS CONDUCTA

1. NI con signos de reversibilidad, autolimitadas

RB-ILD, DIP, HP

• Expectante. No tratamiento.

2. NI con signos de reversibilidad y riesgo a progresar

DIP, COP, NSIP, HP

• Tratamiento agresivo con el objetivo de reversión

3. NI con signos de daño residual irreversible y estabilidad

NSIP, HP • Expectante. No tratamiento.

4. NI con signos de progresión y potencial realista a estabilizarse

UIP, NSIP, HP

• Tratamiento con objetivo de prevenir progresión

5. NI con signos de daño irreversible y progresión inexorable

UIP/IPF, NSIP, HP

• Tratamiento con objetivo de disminuir progresión.

• No tratamiento.

1. La histología colabora a ubicar la enfermedad en alguna categoría

2. Categorías dinámicas en el tiempo, aún en la misma entidad

3. Objetivo terapéutico:

• Tratar la inflamación y evitar la fibrosis

• No tratar lo innecesario Athol Wells, ATS – San Francisco 2012

Conclusiones

• Clasificación de NII vigente data 2002, desactualizada en

algunos conceptos:

– Énfasis preponderante al patrón histológico para definir pronóstico

– Desconocimiento de fenotipos con actividad autoinmune con eventual

mejor pronóstico

• Evaluación multidisciplinaria y dinámica de las NI – Exhaustiva búsqueda de exposiciones y actividad autoinmune:

identificar ETC ocultas o nuevos fenotipos de NII

• Próximos enfoques considerarían el comportamiento de las

NII para identificar pronóstico y abordaje terapéutico en cada

paciente particular.


Muchas Gracias !


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