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ALTERACIÓN CICLOTÍMICA

Antecedentes históricos

El trastorno ciclotímico es por sus síntomas una forma leve del trastorno bipolar II, que se

caracteriza por episodios de hipomanía y depresión leve. En el DSM-IV-TR, el trastorno

ciclotímico se define como un -trastorno crónico fluctuante- con muchos períodos de

hipomanía y depresión.

El trastorno ciclotímico se distingue del trastorno bipolar II en que este último se caracteri-

za por la presencia de episodios de depresión mayor (no menor) y episodios de hipomanía.

Al igual que sucedía con el trastorno distímico, la inclusión del trastorno ciclotímico con

los trastornos del estado de ánimo implica una relación, probablemente biológica, con el

trastorno bipolar I, si bien algunos psiquiatras consideran que el trastorno ciclotímico no

tiene ningún componente biológico y que es el resultado de unas relaciones caóticas con el

objeto al inicio de la vida.

La conceptualización contemporánea del trastorno ciclotímico se basa en cierto grado en las

observaciones de Emil Kraepelin y Kurt Schneider, según los cuales entre uno y dos tercios

de los pacientes con trastornos del estado de ánimo muestran trastornos de la personalidad.

Kraepelin describió cuatro tipos de trastornos de la personalidad: depresivo (sombrío),

maníaco (alegre y desinhibido), irritable (lábil y explosivo) y ciclotímico. Para él, la perso-

nalidad irritable era simultáneamente depresiva y maníaca, y la personalidad ciclotímica era

una alternancia de las personalidades depresiva y maníaca.

Epidemiología

Los pacientes con trastorno ciclotímico constituyen entre el 3 % y el 5 % de todos los

pacientes ambulatorios en psiquiatría, quizá más en particular en aquellos que refieren

dificultades conyugales e interpersonales. En la población general se estima que la

prevalencia del trastorno ciclotímico a lo largo de la vida es cercana al 1 %, un dato que es

probablemente menor que la prevalencia real porque, al igual que sucede con los pacientes

que tienen un trastorno bipolar I, los pacientes pueden no ser conscientes de que tienen un

problema psiquiátrico. El trastorno ciclotímico, igual que el trastorno distímico, coexiste

con frecuencia con un trastorno de la personalidad límite. Se estima que el 10% de los

pacientes ambulatorios y el 20 % de los pacientes ingresados que tienen un trastorno de

personalidad límite presentan un diagnóstico simultáneo de trastorno ciclotímico. La

relación mujeres-varones en el trastorno ciclotímico es de 3:2 y el inicio se sitúa entre los

15 y los 25 años en el 50-75 % de todos los pacientes. En las familias de las personas que

tienen un trastorno ciclotímico es frecuente encontrar otros miembros con un trastorno

relacionado con el consumo de sustancias.

Etiología

Al igual que sucede con el trastorno distímico, existe una controversia sobre si el trastorno

ciclotímico está relacionado con los trastornos del estado de ánimo, ya sea biológicamente

o psicológicamente. En opinión de algunos investigadores, el trastorno ciclotímico guarda

una relación más estrecha con el trastorno de personalidad límite que con los trastornos del

estado de ánimo. A pesar de estas controversias, la preponderancia de los datos biológicos y

genéticos favorece a la idea del trastorno ciclotímico como un trastorno auténtico del estado

de ánimo.

Factores biológicos.-

Aproximadamente el 30 % de todos los pacientes con trastorno ciclotímico tienen historia

familiar positiva de trastorno bipolar I, una tasa similar a la encontrada en pacientes con

trastorno bipolar I. Además, en el árbol genealógico de las familias con trastorno bipolar I

se encuentran varias generaciones de pacientes con trastorno bipolar I unidas por una

generación con trastorno ciclotímico. Por el contrario, la prevalencia del trastorno

ciclotímico en los familiares de los pacientes con trastorno bipolar I es mucho mayor que la

prevalencia del trastorno ciclotímico en familiares de pacientes que tienen otros trastornos

mentales o en personas que están mentalmente sanas. Se ha observado que

aproximadamente un tercio de los pacientes con trastorno ciclotímico tendrán en el futuro

trastornos importantes del estado de ánimo, que son particularmente sensibles a la hipo-

manía inducida por antidepresivos y que el 60% de ellos responden al litio, todo lo cual

apoya la idea de que el trastorno ciclotímico es una forma leve o atenuada de trastorno

bipolar II.

Factores psicosociales.-

Según proponen la mayoría de las teorías psicodinámicas, el desarrollo del trastorno

ciclotímico se basa en traumas y fijaciones durante la etapa oral del desarrollo del lactante.

Freud propuso que el estado ciclotímico es un intento del yo de superar un superyó severo y

punitivo. La hipomanía se explica psicodinámica mente como la ausencia de autocrítica y la

ausencia de inhibiciones que se producen cuando una persona deprimida echa fuera la carga

de un superyó excesivamente severo. El principal mecanismo de defensa de la hipomanía es

la negación, por la cual el paciente evita los problemas externos y los sentimientos internas

de depresión.

Los pacientes con trastorno ciclotímico se caracterizan por períodos de depresión que

alternan con períodos de hipomanía. La exploración psicoanalítica revela que estos

pacientes se defienden a sí mismos frente a los temas subyacentes que causan la depresión

con otros períodos de euforia o hipomanía. La hipomanía se desencadena con frecuencia

por una pérdida interpersonal profunda. La falsa euforia generada en estos casos es la vía

que utiliza el paciente para negar la dependencia de los objetos de su amor y negar

simultáneamente cualquier agresión o destrucción que pudiera haber contribuido a la

pérdida de la persona amada.

Psicopatología

Los síntomas del trastorno ciclotímico son idénticos a los síntomas del trastorno bipolar II,

excepto en que son menos graves, excepto en algunas ocasiones, pero siempre con una

duración menor que los observados en el trastorno bipolar II. Aproximadamente la mitad de

todos los pacientes con trastorno ciclotímico tienen depresión como síntoma principal, y

éstos serán los pacientes que buscan con mayor probabilidad la ayuda psiquiátrica cuando

están deprimidos. Algunos pacientes con trastorno ciclotímico tienen principalmente

síntomas de hipomanía y es menos probable que consulten al psiquiatra que los pacientes

que tienen principalmente depresión. Casi todos los pacientes con trastorno ciclotímico

tienen períodos de síntomas mixtos con una irritabilidad importante.

La mayoría de los pacientes con trastorno ciclotímico que atienden los psiquiatras no han

tenido éxito en su vida profesional y social como consecuencia de su trastorno, pero

algunos han logrado desarrollar al máximo sus capacidades y han trabajado especialmente

muchas horas y han necesitado pocas horas de sueño. La capacidad de controlar con éxito

los síntomas del trastorno depende de los atributos del sujeto y de su entorno social y cul-

tural.

Las vidas de la mayoría de los pacientes con trastorno ciclotímico son difíciles. Los ciclos

del trastorno tienden a ser mucho más cortos que los del trastorno bipolar I. En el trastorno

ciclotímico, los cambios del estado de ánimo son irregulares y bruscos y se desarrollan en

un plazo de horas. La naturaleza impredecible del cambio del estado de ánimo produce un

gran estrés y se sienten como si sus estados de ánimo estuvieran fuera de control. En los

períodos mixtos irritables pueden implicarse en discusiones no provocadas con amigos,

familiares y compañeros de trabajo.

Alteraciones en los sistemas

Disminución o aumento de la energía y la vitalidad.

Euforia.

Falta de concentración.

Aislamiento social o aumento de la sociabilidad.

Mayor deseo sexual o desinterés en toda actividad placentera.

Actitudes poco realistas respecto de sus capacidades.

Juicio pobre.

Insomnio.

Derroche con el dinero.

Abuso de las drogas; sobretodo cocaína y alcohol.

Auto negación de los problemas

Pesimismo u optimismo ligado a una autovaloración excesiva.

Comportamiento provocativo

Aumento de la locuacidad e ingenio.

Sindromología

Sensopercepciones: No presenta cambios considerables

Atención: Hipoprosexia, Distraibilidad

Lenguaje: No presenta cambios considerables

Inteligencia: No presenta cambios considerables

Conciencia: No presenta cambios considerables

Orientación: No presenta cambios considerables

Memoria: hipomnesia.

Pensamiento: Retardado

Afectividad: Depresion, irritabilidad, y labilidad emocional

Voluntad: Hiperbulia

Alimentación: No presenta cambios considerables

Sueño: Insomnio

Sexo: No presenta cambios considerables

Motilidad: Hipo activa

Laboratorio y Gabinete

El diagnóstico generalmente se basa en los antecedentes de su estado de ánimo. Los

médicos pueden ordenar exámenes de sangre y orina para descartar causas médicas de las

fluctuaciones o altibajos en el estado de ánimo.

Diagnóstico

Cuando se está planteando el diagnóstico de trastorno ciclotímico, hay que tener en cuenta

las posibles causas de depresión y manía relacionadas con problemas médicos y consumo

de sustancias, como convulsiones y algunas sustancias en particular (cocaína, anfetaminas y

esteroides). En el diagnóstico diferencial también hay que considerar los trastornos de

personalidad límite, antisocial, histriónica y narcisista. Puede ser difícil distinguir el

trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) del trastorno ciclotímico en niños

y adolescentes. Una prueba de estimulantes ayuda a la mayoría de los pacientes con TDAH

y exacerba los síntomas de la mayoría de los pacientes con trastorno ciclotímico. La

categoría diagnóstica de trastorno bipolar II se caracteriza por la combinación de episodios

de depresión mayor y episodios de hipomanía.

Tratamiento

Terapia biológica.-

Los fármacos timorreguladores y antimaníacos son el tratamiento de primera línea de los

pacientes con un trastorno ciclotímico. Aunque los datos experimentales obtenidos en

estudios con litio son escasos, otros fármacos antimaníacos (p. ej., carbamazepina y

valproato) sí son eficaces. Las posologías y concentraciones plasmáticas de estos fármacos

deberían ser las mismas que en el trastorno bipolar I. El tratamiento antidepresivo de los

pacientes con depresión y trastorno ciclotímico debe aplicarse con cautela porque estos

pacientes son más sensibles a los episodios de hipomanía o manía inducidos por los

antidepresivos. En torno al 40-50 % de todos los casos con trastorno ciclotímico que son

tratados con antidepresivos sufren este tipo de episodios.

Todos los medicamentos tienen dosis (cantidades) y frecuencias específicas. El médico

debe especificar la cantidad exacta del medicamento y cuándo se debe tomar. La etiqueta

del envase del medicamento debe tener esta información. La mayoría de los medicamentos

de esta clase se toman de 2 a 4 veces al día. Algunas fórmulas de liberación

prolongada12 pueden ser tomadas cada 12 horas. La dosis es determinada por la cantidad

de medicamento activo encontrado en la sangre de la persona después de tomar el

medicamento, y por su respuesta al medicamento. Se espera una revisión mensual de los

niveles de medicamento en la sangre hasta que la persona está en su dosis óptima.

Productos del litio: Los efectos secundarios más comunes son temblor, acne y aumento de

peso. Las personas que toman estos medicamentos pueden requerir una mayor cantidad de

líquidos que los que requerían antes de comenzar a tomar el medicamento. Sin embargo,

excesiva cantidad de líquidos en la dieta de una persona puede reducir o eliminar el litio

dentro de su sistema, y una baja cantidad de líquidos puede permitir que el litio se

concentre en su sistema. Adicionalmente, cualquier cosa que reduzca el sodio en la sangre

(como: decremento en la ingesta de sal de mesa, una dieta baja en sal, sudor excesivo

durante ejercicio físico intenso, diarrea o vómito) puede resultar en toxicidad del litio13.

Las personas que toman algún medicamento antimaníaco deben hacerse pruebas de sangre

regularmente para revisar la concentración del medicamento en su cuerpo. Especialmente,

las personas que toman productos del litio, carbamazepina, divalproex sódico y acido

valproico, necesitan mantener sus niveles de sangre bajo observación.

Productos anticonvulsivos: Los efectos secundarios más comunes son sedación y aumento

de peso. Levetiracetam es conocido por causar cambios en el estado de ánimo,

principalmente depresión e irritación en algunas personas. Esto puede limitar su uso como

estabilizador del estado de ánimo.

Para una revisión de los efectos secundarios más comunes de los antipsicóticos atípicos ver

Antipsicóticos/Neurolépticos, p. 6. Es probable que todos los nuevos antipsicóticos

atípicos, mencionados en la sección previa, sean pronto aprobados por la FDA para el

tratamiento de la manía.

Terapia psicosocial.-

La psicoterapia de los pacientes con trastorno ciclotímico tiene como objetivo aumentar la

conciencia del paciente de su propia afección y ayudarles a desarrollar mecanismos de

afrontamiento ante los cambios de su estado de ánimo. Los terapeutas tienen que ayudar a

los pacientes a reparar los daños, laborales y familiares, que causen durante los episodios de

hipomanía. Y debido a la naturaleza a largo plazo del trastorno ciclotímico, a menudo será

necesario un tratamiento de por vida. Las terapias de familia y de grupo sirven de apoyo,

educación y tratamiento para los pacientes y para las personas implicadas en su vida. El

psiquiatra que administra la psicoterapia evalúa el grado de ciclotimia y se convierte en un

sistema de aviso precoz que previene las crisis de manía floridas antes de que se produzcan.

Efectos adversos

Efectos anticolinérgicos

Numerosos antidepresivos bloquean los receptores colinérgicos muscarínicos, lo que

provocará sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y visión borrosa, en función

de la dosis y de la edad y la susceptibilidad del paciente. El síndrome anticolinérgico

central, con desorientación, delirios y alucinaciones, depende de la acción bloqueante más o

menos pronunciada de los antidepresivos sobre los receptores muscarínicos centrales.

Puesto que a veces la depresión puede cursar con alguno de los síntomas periféricos antes

indicados, en ocasiones es difícil distinguir entre los síntomas somáticos de la depresión y

los efectos secundarios de los antidepresivos.

Efectos cardiovasculares

Los más frecuentes son la hipotensión postural, las palpitaciones y la taquicardia, aunque

también puede aparecer depresión directa del miocardio. La hipotensión postural deriva del

bloqueo de los receptores a1-adrenérgicos, mientras que la taquicardia se produce como

consecuencia del bloqueo de la captación de noradrenalina y del efecto antimuscarínico.

La hipotensión postural y la producción de arritmias pueden limitar seriamente el uso de

antidepresivos, sobre todo en pacientes con trastornos cardíacos. Son preferibles en estos

casos los bloqueantes selectivos de la recaptación de serotonina con los que, en principio,

los efectos secundarios de índole cardiovascular son mucho menos graves. Los efectos

secundarios gastrointestinales de estos últimos fármacos suelen ser, sin embargo, más

pronunciados.

Otros efectos

La sedación es un efecto central que puede ser beneficioso o indeseable, según el caso, y

que se considera, como ya se comentó, en función de la acción bloqueante sobre receptores

al -adrenérgicos. La aparición de reacciones extrapiramidales no es usual, excepto con

aquellos antidepresivos, como la amoxapina, que presentan una gran potencia bloqueante

de receptores dopaminérgicos. Se ha descrito con cierta frecuencia la aparición de un

temblor persistente de manos y cabeza, que responde en ocasiones al propranolol. Los

antidepresivos también pueden llegar a producir crisis convulsivas al rebajar el umbral

necesario para que tenga lugar la descarga; con bupropión y maprotilina el riesgo puede ser

alto. La precipitación de la fase maníaca en enfermos con depresión bipolar es, además,

relativamente frecuente en el tratamiento antidepresivo. También aparecen con cierta

frecuencia estados de confusión y problemas de pérdida de memoria, sobre todo en

personas de edad. Se ha descrito asimismo aumento de peso, exceso de sudación y otras

reacciones más específicas, como hepatitis alérgica, erupciones dérmicas, fotosensibilidad o

priapismo. Por último, los inhibidores específicos de la receptación de serotonina producen

en general anorexia y mayor intolerancia gastrointestinal, así como trastornos en la

eyaculación, si bien carecen de otros efectos secundarios.

Precauciones

El funcionamiento de la tiroides debe ser observado si una persona toma litio.

El litio puede causar defectos de nacimiento en los primeros tres meses de

embarazo.

El uso de estos medicamentos disminuye la efectividad de los medicamentos

anticonceptivos.

Exámenes de sangre para medir los niveles del medicamento deben ser revisados

entre cada uno o dos meses.

Las personas bajo tratamiento con medicamentos antimaníacos no deben

incrementar su dosis a menos que haya sido consultado con su médico y el cambio

haya sido ordenado por él.

Las personas bajo tratamiento con medicamentos antimaníacos son particularmente

vulnerables a consecuencias médicas adversas si usan al mismo tiempo alcohol y/o

drogas ilegales.

Los médicos y farmacéuticos deben estar informados sobre todos los medicamentos

que esté tomando la persona y sus dosis, inclusive los que se venden sin receta,

además de vitaminas y minerales, y suplementos herbales (como: St. John’s wort,

echinacea, ginkgo, ginseng).

Sudor intenso o el uso de productos que causan frecuencia urinaria (micción)

(como: café, té, bebidas altas en cafeína, uso de diuréticos) pueden reducir los

niveles de litio en la sangre.

Manejo toxicológico

Dada la tendencia al suicidio de algunos enfermos depresivos, la frecuencia de intoxicación

por sobredosificación es elevada, por lo que es conveniente que el enfermo depresivo grave

no disponga libremente de grandes cantidades de medicamento. Los síntomas de la

intoxicación representan una exacerbación de los efectos secundarios antes comentados. La

toxicidad cardiovascular se manifiesta con taquicardia sinusal o supraventricular,

extrasístoles, taquicardia y fibrilación ventricular, que puede producir muerte súbita. La

toxicidad neurológica se manifiesta por excitación, convulsiones, movimientos

coreoatetoides, depresión respiratoria y coma. Los síntomas derivados del bloqueo

muscarínico son también pronunciados.

En el tratamiento de la intoxicación se utiliza fenitoína para la corrección de las

alteraciones cardíacas y de las convulsiones. Los bloqueantes b-adrenérgicos y la lidocaína

también están indicados. La fisostigmina, inhibidor de la colinesterasa, puede aliviar

muchos de los síntomas asociados a la intoxicación por antidepresivos, lo que resulta

indicativo de la importancia de los efectos atropínicos de éstos. El diazepam se utiliza para

controlar las convulsiones.