Alteracion de Las Vias Biliares

7/26/2019 Alteracion de Las Vias Biliares

1/49

ENFERMEDADES DE LAVESCULA BILIAR Y DE LAS

VAS BILIARES

DR. GREGORIO MARTNEZ

Jos Carlos Morales Oyervides1


2/49

FISIOLOGA DE LA PRODUCCIN YDEL FLUJO DE LA BILIS.

2


3/49

COMPOSICIN DE LA BILIS

Bilis heptica Liquido Isotnico con composicinelectroltica similar a la del plasma.

Bilis vesicular Han sido eliminados Cl y HCO3 porreasorcin a trav!s del epitelio de la vescula iliar.

Composicin %"#ua $% &

'cidos iliares (% &

Lecitina y )os)olipidos * &

Colesterol noesteri+cado ,.- &

Bilirruina conu#ada/protenas/ electrolitos/moco/ etc.

(.3 &

0ecrecin total diaria de ilis heptica1 !! " #!! m$.3


4/49

COMPOSICION DE LA SECRECION BILIAR

(% POR PESO SECO)

Colato

2uenodeoicolato

4eoicolato

Litoco

lato

5rsodeo3icolato

4


5/49

REGULACIN DEL FLUJO BILIAR

Hay 3 mecanismos importantes para la re#ulacin del6uo iliar1

(78ransporte activo de los cidos iliares desde los

hepatocitos a los canalculos.%78ransporte activo de otros aniones or#nicos.

37 0ecrecin colan#iocelular.

5


6/49

LOS ACIDOS BILIARES

Los cidos iliares pim&ios/ clico yquenodesoicolico 9"24C7/ se sinteti:an en el h#adoa partir de colesterol.

0on conu#ados con #licina o taurina.

0e ecretan a la ilis.

Los cidos iliares s'c(n)&ios/ desoicolato ylitocolato/ se )orman en el colon como metaolitosacterianos de los primarios.

;0on deter#entes que )orman a#re#ados molecularesllamados micelasecesaria para la di#estin y asorcin de lpidos.

=?ol central en la homeostasis del colesterol corporal.

=@crecin de enoiticos liposolules y toinasend#enas.

=?ol inmunol#ico por secrecin de I#"Asecretora.

=@stimulo para el transporte de a#ua y electrolitos enel intestino del#ado y colon.

roporciones anormales de cidos iliares y lecitina)avorecen la precipitacin de cristales de colesterol enla ilis.

7


8/49

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

8


9/49

FUNCIONES DE LA VESICULABILIAR Y DE LOS ESFINTERES

4urante el ayuno/ el es)nter de Oddi o)rece una :ona deresistencia de alta presin al paso de ilis 9col!docoAduodeno7para1

(A. Impedir el re6uo del contenido duodenal a los conductosiliar y pancretico.

%A. ermitir que la vescula se llene de ilis 93,A, ml7.

o @)ectos de la CCD1

(A. Contraccin potente de la vescula.

%A. 4isminucin de la resistencia del es)nter de Oddi.

3A. Incremento de la secrecin heptica de ilis.

*A. @stimulo del 6uo de ilis al duodeno. 9


10/49

ENFERMEDADES DE LA VESICULABILIAR

10


11/49

ANOMALIAS CONGENITAS

(,A%, & de la polacinpresenta al#una anomala delrol iliar.

Eescula en #orro )ri#io

9taique que separa el)undus y el cuerpo7.

La vescula 6otantepredispone a la torsina#uda/ el vlvulo o laherniacin de la vescula.

11


12/49

PATOGENIA DE LA LITIASIS BILIAR

"lta prevalencia en la mayor parte de pases occidentales. >ecropsia1 %,& F y $& G de mas de *, aos. 0e )orman por la concrecin o acrecin de componentes

normales o anormales de la ilis. Clculos1 itos y de ColesterolJ $,&

i#mentariosJ %,&

itos y de Colesterol1 ,& colesterol monohidratado/ salesclcicas/ pi#mentos iliares/ protenas/ cidos #rasos.

i#mentarios1 Bilirruinato clcico y menos de %, & colesterol.

12


13/49

FORMACIN DE CLCULOS

13


14/49

FACTORES PREDISPONENTES PARA LAFORMACION DE CALCULOS DE

COLESTEROL

C+$c($os )' co$'s,'o$ - mi,os(. Kactores demo#r+coscon#!nitosa. Indios norteamericanos/ indios chilenos/ hispanos chilenos/

norte de @uropa y >orteamericanos. redisposicin )amiliar.%. Oesidad

a. ?eserva y secrecin de cidos iliares normales/ pero aumentode la secrecin iliar de colesterol.3. erdida de peso.a. La movili:acin de colesterol tisular aumenta la secrecin iliar

de colesterol/ mientras que disminuye la secrecin enteroheptica de sales iliares.

*. Hormonas seuales )emeninasa. Los estr#enos estimulan los receptores hepticos de

lipoprotenas/ incrementan la captacin de colesterol diet!tico yaumentan la secrecin iliar de colesterol.

. Los estr#enos naturales y los "COs inducen una disminucinde la secrecin de sales iliares y la trans)ormacin decolesterol en esteres de colesterol. 14


15/49


COLESTEROL

. ?eseccin o en)ermedad del leon

a. La mal asorcin de cidos iliares reduce la reserva de estos ydisminuye la secrecin iliar de sales iliares.

M. @dad avan:ada

a. "umenta la secrecin iliar de colesterol y disminuyen lareserva de cidos iliares y secrecin iliar de sales iliares.

-. Hipomotilidad de la vescula/ que ori#ina estasis y )ormacin dearro y detritos

a. >utricin parenteral prolon#ada.

. "yuno.

c. @mara:od. edicamentos como la ocreotida

$. 8ratamiento con clo+rato.

a. "umento de la secrecin iliar de colesterol. 15


16/49


COLESTEROL

N. 4isminucin de la secrecin de cidos iliares

a. Cirrosis iliar primaria.

. Colestasis intrahepatica crnica.

(,. iscelnea

a. 4ietas hipercaloricas/ ricas en #rasas.. Lesin de la medula espinal.

16


17/49

FACTORES PREDISPONENTES PARA LAFORMACION DE CALCULOS

PIGMENTARIOS

Clculos pi#mentarios

(. Kactores demo#r+cos#en!ticos1 "sia/ hitat rural.

%. Hemolisis crnica

3. Cirrosis alcohlica

*. In)eccin crnica del rol iliar/ in)estaciones parasitarias.. @dad avan:ada.

17


18/49

COLELITIASIS

18


19/49

COL@LI8I"0I0 Do$o &/)omin&$ -,A$,& de lospacientes.

Oclusin transitoria vescula. Hemiadomen superior.

90ipocon)io )''c0o7 uede i&)i&s'a re#in

s(/sc&p($& )''c0& ointerescapular.

Comien:o /(sco1 $'2'1&(m'n,&n)o )' in,'nsi)&).

ayor al#ide:1 34#! min. R'mi,'de )orma mas lenta. @n el posp&n)io ,&)5o 4olor M hP Colecistitis a#uda

asociada. uede acompaarse de s()&cin1

n&(s'&s - 2omi,o. >o complicada* No s' &comp&6&

)' 7'/'1 $'(coci,osis ni&8'c,&cin 0'mo)in+mic&.

(31 S'nsi/i$i)&) & $& p&$p&cin enepi#astrio o hipocondrio derecho. 19


20/49

COLELITIASIS: TRATAMIENTO

20

ortalidad,.,3&.

ortalidad ,A,.,-&

3A &necesidad de;conversin< aaierta.Complicacinmas #rave1

Lesin de vailiar ,.(* Q ,.&

A A OCO A C AQ C


21/49

TRATAMIENTO CON AUDC Y AQDC

0on candidatos a tratamiento los pacientes conen)ermedad litiasica no complicada con sntomas

leves que reRnan los si#uientes requisitos1a7 Eescula )uncionante con conducto cstico permeale/ de

)orma que pueda llenarse y vaciarse de ilis insaturada.

7 Litiasis susceptiles de ser disueltas con cidos iliares1clculos de colesterol/ ecluy!ndose los que muestran

calci+caciones y tamao #rande.

21

9 " 3: m;


22/49

COLELITIASIS

22

Co$'$i,i&sis

Asin,om+,ic&

Sin,om+,ic&

Ac,i,()'p'c,&n,

'

V's5c($& 'npoc'$&n&

Diso$(cin i)'&$>AUDC?

L&p&o,om5& poo,& c&(s&.

T&,&mi'n,o

Opcion&$

C+$c($os&)io,&nsp&'n,'s

V's5c($&8(ncion&n,'

Co$'cis,'c,om5&

$&p&oscopic&

C+$c($osm'no's )' 3

cm

C+$c($o @nicom'no )' :

cm

AUDC Li,o,ici&',&cop'

&


23/49

COLECISTITIS AGUDA

@s la complicacin mas)recuente de la colelitiasis.

Condiciona el mayor numerode colecistectomas deur#encia.

A(, & son alitiasicas.

23

Ostruccin litiasica

4istensinde paredes

de la

vesculaS de

presin ensu lu: yestasisiliar

Lecitina iliar LisolecitinaLecitina iliar Lisolecitina9citotoico7.9citotoico7.0ntesis de prosta#landinas y0ntesis de prosta#landinas ymediadores de in6amacin.mediadores de in6amacin.

"lteracin del moco que cure"lteracin del moco que curey prote#e la mucosa vesicular.y prote#e la mucosa vesicular.Isquemia de la mucosa alIsquemia de la mucosa aldisminuir el 6uo san#uneo.disminuir el 6uo san#uneo.

Kos)olipasa"

COLECISTITISAGUDA


24/49

COLECISTITIS AGUDA

La in)eccin /&c,'i&n&es un acontecimientosecundario.

articipa en las complicaciones #raves de lacolecistitis1 @mpiema/ sepsis/ #an#rena o per)oracin.

3,A,& de los cultivos de Bilis son T1 Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae y Streptococcus aecalis.

24

Co$'cis,i,is &;()&

&$i,i&sic&

Inestailidadhemodinmica

"yuno

prolon#ado

>utricinparenteral

@stasis@stasis

iliariliar

Concentracin de sales

iliares9lesin7

Isquemia porvasoconstriccin esplacnica


25/49

COLECISTITIS AGUDA

25

In6amacin/ edema/ c!lulas in6amatoriasin+ltradas/ hemorra#ia sumucosa/ necrosis

y per)oracin.$,A$& la lesin se resuelve hacia lanormalidad o deando di)erentes #rados de+rosis.

(A%,& evoluciona a empiema/ necrosis/+stulas/ per)oracin locali:ada o lire conperitonitis.


26/49

COLECISTITIS AGUDA: CLNICA

4olor de de # 0/ con si#nos ysntomas de in&m&cin $oc&$.

Do$o 'n '$ 0ipocon)io)''c0o/ puede irradiarse are#in suescapular derecha ointerescapular.

N&(s'&sy 2mi,osasociados. Fi'/'3-. Q 3$.U C/

hipersensiilidad y ri#ide: enhipocondrio derecho.

M(p0-+. @n %& se palpa m&s&sensile

por1 lastrn in6amatorio/asceso o empiema.

Vrado alto de ic,'ici&sospechar1 Coledocolitiasis/sndrome de iri::i o colan#itis.

26


27/49

DIAGNOSTICO

4 4i)erencial1 ancreatitis a#uda/ apendicitis a#uda9retrocecal7 y ulcera p!ptica per)orada.

Leucocitosis con desviacin a la i:quierda. >eutro+lia Bilirruina S1 %A* m#dL. 8ransaminasas/ Kos)atasa alcalina y

amilasa. 9li#eras7.

27

Lon#itudinal oliquesono#ram throu#h the#allladder shoWs a calculusat the necX o) the#allladder With acousticshadoWin# and thicXenin# o)the #allladder Wall 9arroW7.

Lon#itudinal and aial scans throu#hthe #allladder shoW layerin# o)slud#e 907 in the #allladder lumen.


28/49

DIAGNOSTICO

28

"ial scan throu#h the#allladder shoWs marXed

thicXenin# o) the #allladderWall/ With the lumen o) the#allladder )ull o) slud#e.

Olique and lon#itudinal sono#ramsthrou#h #allladder shoWs marXed

laminated sonolucent thicXenin# o) the#allladder Wall/ slud#e/ and edema9arroW7.


29/49

DIAGNOSTICO

La #amma#ra+a hepatoiliar#amma#ra+a hepatoiliar con derivados del acido iminodiaceticomarcados con NNm8c tiene una elevada +ailidad dia#nostica.

@n un estudio normal/ despu!s de la administracin IE de underivado del acido iminodiacetico/ aparecen im#enes de laim#enes de lavescula/ col!doco e intestino del#ado al cao de 3,AM, minvescula/ col!doco e intestino del#ado al cao de 3,AM, min.

La imposiilidad de visuali:ar la vescula despu!s de N, minutosN, minutos/ apesar de im#enes adecuadas del h#ado/ col!doco e intestinodel#ado/ es muy indicativa de ostruccin del cstico.

0ensiilidad y especi+cidad1 N&N&

29

>ormal cholescinti#rams. >ormal

technetiumANNm hepatic iminodiacetic acid9NNm8cAHI4"7 scans o) the liver shoWs normal#allladder +llin# Within * minutes.

:


30/49

:DIAGNOSTICO

30

8echnetiumANNm hepaticiminodiacetic acid 9NNm8cAHI4"7

scan )olloWed )or ( hour 3,minutes shoWs no +llin# o) the#allladder due to cystic ductostruction.

:


31/49

:DIAGNOSTICO

31

"cute emphysematouscholecystitis. Color 4oppler ima#eso) the #allladder o) an $%AyearAoldmale With diaetes mellitus Whopresented With adominaldistention and vomitin#. 5ltrasoundshoWs a marXedly thicXened#allladder Wall/ Which ishypervasculari:ed. 8here are no#allstones/ ut note the presence o)air in the anterior Wall o) the#allladder

C8 scan shoWs pearl #allstones andthicXenin# o) the #allladder Wall.

:


32/49

:TRATAMIENTO

32

edidas #enerales1 "yuno asoluto/ reposicinhidroelectrolitica y antiioticoterapia."mpicilina"mpicilina o ce)alosporinasce)alosporinas pueden emplearse enpacientes estales.@n los casos #raves se aconsea utili:ar unamino#lucosidoamino#lucosido/ una ureidopenicilinaureidopenicilina y metronida:olmetronida:ol.8 de+nitivo1 Co$'cis,'c,om5&9%*A-% h7 ya que %,&

presentara un nuevo episodio en las si#uientes semanas.


33/49

COLECISTITIS CRONICA

acientes con litiasis iliarlitiasis iliar que han su)rido episodiosepisodios

repetidos de dolor iliar o colecistitis a#udarepetidos de dolor iliar o colecistitis a#uda.

aredes en#rosadas/ in+ltracin in6amatoria/ +rosis yaredes en#rosadas/ in+ltracin in6amatoria/ +rosis yeventualmente calci+cacioneseventualmente calci+caciones.

33


34/49

VESICULA EN PORCELANA

34


35/49

COLEDOCOLITIASIS

@l %son secundarias a la mi#racin de clculosmi#racin de clculos desde la vescula. @l %restante son primariosY se )orman de novo en la va iliarde novo en la va iliar. @n los pacientes colecistectomi:ados/ la coledocolitiasis puede

deerse a clculos deados inadvertidamente ;litiasis residual


36/49

COLEDOCOLITIASIS: CLINICA

uede ser asintomticaasintomticaypermanecer as por meses oaos.

4olor iliar4olor iliar es el sntoma mas)recuente.

0e asocia con nauseas ynauseas yvmitosvmitos.

IctericiaIctericia por ostruccin iliar/presentando oscilaciones.

uede haer pruritoprurito9mas)recuente en ostruccinmali#na7.

In)eccin iliar con +ere+ereyescalo)rosescalo)ros es )recuente.

B41 %A m#dL. S Kos)atasaalcalina 36


37/49

DIAGNOSTICO

37

8his $* yearAold man presented

With aundice and epi#astric pain.0everal iliary calculi are shoWnWithin the dilated distal commonile duct on this adominalultrasound.

@?C shoWin# a ile ductstone in a patient Who hashad a previous laparoscopiccholecystectomy.


38/49

DIAGNOSTICO

38

Colan#io#ra)a por

resonancia ma#n!tica 9CA?7/ donde se apreciacoledocolitiasis mRltiple.

9C?@7 con clculo en

el conducto cstico.

COLEDOCOLITIASIS:TRATAMIENTO


39/49

COLEDOCOLITIASIS: TRATAMIENTO

ColedocotomiaColedocotomiay etraccin de clculos mediantelaparotoma.

@s+nterotomia@s+nterotomia endoscpica 9$& de !ito7. @traccin de clculos por C?@C?@. LitotriciaLitotricia. Colocacin de endoprotesisendoprotesisde+nitiva o provisional.

8ratamiento percutneo transhepaticopercutneo transhepatico.

39

@s+nterotom

ia


40/49

TRATAMIENTO: ENDOPROTESIS

40

"/ B/ C 4ilatacin endoscpica de estenosispostoperatoria de la va iliar/ con colocacin demRltiples prtesis plsticas. 4. ?esultado +nal a los Nmeses.

COLANGITISAGUDABACTERIANA


41/49

COLANGITIS AGUDA BACTERIANA @s una complicacin )recuente y #ravecomplicacin )recuente y #rave de la coledocolitiasis. 0e necesita la in)eccin y ostruccin iliarin)eccin y ostruccin iliar.

Los #!rmenes pueden lle#ar a la va iliar de )orma ascendentedesde el duodeno y por vaportal.

0e produce acteriemiaacteriemiapor venas hepticas o lin)ticosperihepaticos/ por aumento en la presin iliar.

0e pueden producir ascesos mRltiplesascesos mRltiples si se etiende la in)eccin

al par!nquima.

41

La +ere precedida de escalo)ros+ereprecedida de escalo)ros/ presente en el N& de lospacientes.

@n & el cuadro de colan#itis es #rave1 0epsis/ hipotensin/shocX/ I? y con)usin mental.4ia#nostico clnico. @menes complementarios diri#idos asu con+rmacin y demostracin de etiolo#a.

TRATAMIENTOCOLANGITIS


42/49

TRATAMIENTO COLANGITIS

Cominacin de &n,i/io,ico,'&pi&y )'n&' /i$i&.

"mpicilina o "moicilina"mpicilina o "moicilina. Ce)alosporinaCe)alosporina T "mino#lucosidoT "mino#lucosido. onoterapia1 5reidopenicilina o asociada con inhiidor de

lactamasa/ como el ta:oactamta:oactam. Casos #raves 9tras eploracin instrumental o ciru#a

complicada71 5reidopenicilina o ce)alosporina 3Z5reidopenicilina o ce)alosporina 3Z

#eneracin T amino#lucosido T etronida:ol.#eneracin T amino#lucosido T etronida:ol.

42

8his @?C Was per)ormed durin# the +rst

episode o) cholan#itis. 8here are multipleacesses in connection With the iliary tree andseveral stones.

COLECISTITISENFISEMATOSA


43/49

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

Korma #rave de colecistitisa#uda/ consecuencia de la

in)eccin secundaria pormicroor#anismos)ormadores de #as1

A !lostridium "elchii, E. coliy S. aecalis.

Inicio i#ual que lacolecistitis a#uda/ sea#rava despu!s de %A3%A3horas/ aparece )o$oin,'nso1 7'/' &$,& -c(&)o sp,ico.

veces veces superior el ries#ode per)oracin.

8ratamiento antiiticoantiiticocon coertura deanaeroios y ciru#apreco:. 43


44/49

PERFORACION DE LA VESICULA

A(,& de la colecistitis a#uda se complican con

per)oracin lire o locali:adalire o locali:ada. 92 ur#ente7. Locali:ada1 "sceso pericolecistico/ dolor intenso

hipocondrio derecho/ masa mal de+nida/ peritonismoen esta :ona/ +ere y leucocitos.

Lire1 eritonitis iliar/ dolor adominal intenso y

#enerali:ado/ +ere alta/ inestailidad hemodinmicay #rave estado #eneral.

44

FISTULABILIOENTERICA


45/49

FISTULA BILIOENTERICA

La necrosis y per)oracinnecrosis y per)oracin de la pared de la vescula a unavscera adyacente ori#ina una +stula+stula.

Las /i$io'n,'ic&sson las mas )recuentes/ pero puedenproducirse con otras vsceras o estructuras.

(U Kistula vesicoduodenalKistula vesicoduodenal. %U Kistula BiliocolicaKistula Biliocolica. >o suele dar colan#itis.

881 Colecistectoma y reseccin del trayecto +stuloso.

45

ILEOBILIAR


46/49

ILEO BILIAR

or ostruccin mecnicaostruccin mecnica del intestino por un calculo iliarde #ran tamao/ #eneralmente mayor a % cmmayor a % cm.

0ecundario a una +stula colecistoduodenal+stula colecistoduodenal y el calculosuele mi#rar hasta el leon distalleon distal.

@l cuadro clnico es el de una ostruccin intestinalostruccin intestinal alta oaa.

La clnica ostructiva es intermitenteintermitentehasta que se impactade+nitivamente.

46

SXDEMIRIZZI


47/49

SX DE MIRIZZI

ComplicacinComplicacinin)recuente de la colelitiasis. Consiste en la ostruccin parcial o completa de la vaostruccin parcial o completa de la va

iliariliar principal como consecuencia de la impactacion deun calculo en el conducto cstico o en el in)undulo.

8ipo I8ipo I1 0i ostruye el heptico comRn. 8ipo II8ipo II1 Cuando se estalece una +stula ilioiliar entre

la vescula o el conducto cstico y la va iliar. 4[1 Ictericia ostructivaIctericia ostructiva variale en intensidad/ con

aumento de en:imas de colestasiscolestasis.

47

ADENOMIOMATOSIS


48/49

ADENOMIOMATOSIS

Lesin adquirida de la vescula caracteri:ada por laproli)eracin ecesiva del epitelio que ori#ina senosproli)eracin ecesiva del epitelio que ori#ina senos

pro)undos y rami+cados que se inva#inan en la capapro)undos y rami+cados que se inva#inan en la capamuscular en#rosadamuscular en#rosada.

uede ser #enerali:ada/ en el )ondo o se#mentaria#enerali:ada/ en el )ondo o se#mentaria. Cursa asintomticaasintomtica/ mas )recuente en F (A &.

uede dar sntomas de colelitiasiscolelitiasis.

48

Cola de

cometa

COLESTEROLOSIS


49/49

COLESTEROLOSIS

"nomala adquirida caracteri:ada por la acumulacinacumulacinecesiva de esteres de colesterol y tri#liceridos en lasecesiva de esteres de colesterol y tri#liceridos en lasc!lulas epiteliales de la vescula.c!lulas epiteliales de la vescula.

$,&1 4i)uso4i)uso. (,&1 liposlipos. (,&1 Cominados. revalencia $A%*&$A%*&. "sociados con )recuencia a clculos de colesterol.

Clnicamente/ dolor va#o en hipocondrio derecho ocomo dolor tipo iliar o asintomticadolor tipo iliar o asintomtica.

49

Alteracion de Las Vias Biliares

Documents

Transcript of Alteracion de Las Vias Biliares