Algoritmo de uso de insulina en DM2

DRA. Norma Allel López

CDT Diabetes SSMN

ROL DE LAS INCRETINAS

6.5-7%

7-8%

8-9%

≥9%

<6.5%

207 mg/dl

171 mg/dl

113-122 mg/dl mg/dl

Monier L., et. Al Diabetes Care, February 2007

1* se deterioran las glucemias matinales

2* se detrioran las glucemias postprandiales

3* se deterioran las glucemias nocturanas

Variación glucemica diaria en diabetes tipo 2 relacionada a su HbA1C

Variación glucemica diaria en diabetes tipo 2 relacionada a su HbA1C

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2

Glucosa

Con relación al normal

100

200150

300250

350

-10 -5 0 5 10 15 20 25 300

100

200

50

150

Glucosa post-prandial

Glucosa en ayunas

Resistencia a la insulina

Nivel de insulina

Años

En riesgo dediabetes

Disfunción de la célula beta

250

Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes

mg/dL

(%)

Disg

lucem

ia

1 2 3 4

5

6

7

8

9

10

11

12

14

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Ayunas(periodo nocturnal)

Postprandial (periodo matutino)

0.7

4.4

8.48.4

10.0

11.5

Diabetes Duración (anos)

Periodo Matinal

L Monnier ,C Colette, G Dunseath and D Owens . Diabetes Care. 2007;30:263-269

< 6.5

6.5-6.9

7- 7.97- 7.98-8.9

≥ 9

Variación glucemica diaria en diabetes tipo 2 de acuerdo a su control (HbA1C)

Desayuno1* se deterioran las glucemias matinales

2* se detrioran las glucemias postprandiales

3* se deterioran las glucemias nocturanas

INDICACIONES PARA USO DE INSULINA EN LA DM2

Hiperglucemia severaHiperglucemia severa

Gran pérdida de pesoGran pérdida de peso

Descompensación cetócica y no-Descompensación cetócica y no-cetócicacetócica

Hiperglucemia a pesar del Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinadotratamiento oral combinado

Situaciones intercurrentes con Situaciones intercurrentes con hiperglucemiahiperglucemia

EmbarazoEmbarazo

CorticoterapiaCorticoterapia

Ventajas de la terapia Ventajas de la terapia con insulinacon insulina

Ventajas de la terapia Ventajas de la terapia con insulinacon insulina

• La terapia más eficaz para reducir la glucemia– Puede reducir cualquier nivel elevado de

HbA1c– No hay una dosis máxima de insulina más

allá de la cual no ocurra un efecto terapéutico

• El más antiguo de los medicamentos disponibles en la actualidad, cuenta con la mayor experiencia clínica

• Efectos beneficos sobre los niveles de triglicéridos y colesterol HDL

• La terapia más eficaz para reducir la glucemia– Puede reducir cualquier nivel elevado de

HbA1c– No hay una dosis máxima de insulina más

allá de la cual no ocurra un efecto terapéutico

• El más antiguo de los medicamentos disponibles en la actualidad, cuenta con la mayor experiencia clínica

• Efectos beneficos sobre los niveles de triglicéridos y colesterol HDL

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Desventajas de la terapia con Desventajas de la terapia con insulinainsulina

• Aumento de peso ~ 2-4 kg1

– Puede afectar la salud cardiovascular en forma adversa

• Hipoglucemia1

– Los índices de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos aleatorios de control (RCT)…1

• DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes añoDM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes año• DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-añoDM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-año

─ Sin embargo, los índices en la vida real pueden ser superiores2-5 1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

2. Henderson JN et al. Diabet Med 2003;20:1016-1021.3. Donnelly LA et al.Diabet Med 2005;22:749-755.

4. Akram K et al. Diabet Med 2006;23:750-756. 5. MacLeod KM et al. Diabet Med 1993;10:238-245.

TERAPIA COMBINADA: AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES E INSULINA

. Metformina + Insulina

. SU + Insulina

. SU + Metformina + Insulina

. Glitazonas + Insulina

. Glinidas + Insulina

. Acarbose + Insulina

. Combos o triples? + Insulina

Correlación entre glucemia e insulinemia

Correlación entre glucemia e insulinemia150

125

100

75

8am 12pm 4 8 12am 48

Glu

cem

ia(m

g/d

l)

Momento del día

Modificado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62

70

50

30

10

Insu

linem

ia(u

U/d

l)

D A M C

Talleres de Tratamiento Intensificado en Diabetes tipo 1Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear. Hospital Italiano Buenos Aires. Director: Dr. León E. Litwak

PORQUE INICIAR NPH NOCTURNA, manteniendo HGO?

Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes (P<0.001).Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.

Momento del dìa (h)

400

300

200

100

06 610 14 18 22 2

Glu

cem

ia p

lasm

àtic

a (m

g/d

L)

Diabèticos no tratados

Normal

Comida Comida Comida20

15

10

5

0

Glu

cemia p

lasmàtica

(mm

ol/L

)

El tratamiento de la Hiperglucemia basal baja la curva de glucemia plasmàtica de 24-

Horas (antes)

Adapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

Diabèticos post-tratamiento

Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.

200

100

Momentos del dìa (h)

400

300

06 610 14 18 22 2

Normal

Comida Comida Comida

20

15

10

5

0

El tratamiento de la Hiperglucemia basal baja la curva de glucemia plasmàtica de

24-Horas (despues) G

luce

mia

pla

smàt

ica

(mg

/dL

)

Glu

cemia p

lasmàtica

(mm

ol/L

)

la reducción de la hiperglucemia de ayuno hace descender todo el perfil de glucemias del ritmo circadiano de glucemiasAdapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

Primer Paso: El inicio de la Primer Paso: El inicio de la insulinainsulina

– Normalizar Glicemias en ayunas

– Rango objetivo: (90-130 mg/dL)

– Insulina NPH PM, dosis bajas, 0,1-0,2 UI/Kg

– medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado

– El ajuste de la dosis es de 2 unidades cada 3 días o controles, pero si la glucosa en ayunas es >180 mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 -7 días)

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

• Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es <70 mg/dL…

•Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥2 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades

Primer Paso: El inicio de la Primer Paso: El inicio de la insulinainsulina (continuación)(continuación)

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Segundo Paso: Intensificación de la insulina

• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, o post almuerzo, y si esta sobre 160- 180mg , agregar una segunda inyección NPH matinal :

• Iniciando dosis bajas y mantener la nocturna, mantener HGO.

• O se podria iniciar calculando dosis total 2/3- 1/3, mas HGO

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

XX

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Programa de autocobtrol, (glicemias capilares, educación,

folletos

• Si la HbA1c es <7%...

– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3-4 meses

• Si la HbA1c es ≥7%...

– Ir al Tercer Paso…

Después de 2-3 Después de 2-3 meses…meses…

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Tercer Paso: Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulinaMayor intensificación de la insulina

• Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección de NPH

• Si la HbA1c aún es ≥ 7%

– medir los niveles post-prandiales a las 2 horas desayuno y cena y si estan mas altas que las post almuerzo

– Momento de inicio de Insulina cristalina en reemplazo de SU- DERIVACION CDT

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.