AGRANULOCITOSIS

Ya se ha dicho que en anemias aplásicas lo fundamental es la complicación hemorrágica y la complicación infecciosa. Y la complicación infecciosa se va a presentar en un contexto de leucopenia o neutropenia propiamente. Y en este concepto se va a tener lo que es la agranulocitosis.

Entonces, qué es una Neutropenia? Lógicamente, una vez que han bajado los granulocitos por debajo de 1500, es probable que el organismo todavía tenga tolerancia, y tenga todavía reservas de granulocitos, pero cuando ya está por debajo de 500 ya se producen los cuadros clínicos. Entonces es una condición patológica establecida por todos estos mecanismos . Es un cuadro clínico asociado a infecciones de diferente magnitud. La infección no será igual en un paciente con 500 granulocitos y en otro que tenga menos de 200.

Es fundamental, la más frecuente y trascendente por lo que puede llevarnos a una disminución total con compromiso de la inmunidad. Son pacientes que con gran facilidad llegan a sepsis y hacen shock séptico y muerte.

Hay que tener en cuenta que el paciente queda totalmente desprotegido, sabiendo que los granulocitos, desde la primera etapa están frente a las bacterias, y forman la primera barrera de la inmunidad. Y a partir de ellos, si no hay granulocitos hay una invasión primero local y luego sistémica y se complica con falla multiorgánica.

CLASIFICACION

Puede ser leve, moderada o severa. En principio, la neutropenia es por debajo de 1500.

La leve es cuando está entre 1000 y 1500.

Moderada entre 500 y 1000 y

Severa, debajo de 500.

Y este término el valor es menor a 200 estamos frente a una AGRANULOCITOSIS, que es cuando estamos en el punto más crítico de la neutropenia y hay que tomar decisiones rápidamente.

La neutropenia o agranulocitopenia: aplasia medular, ya hablaron ampliamente, mielodisplasia, también.

Infiltración. Todas las neoplasias llámense leucemias, linfomas, o cualquier tumor de un órgano que hayan infiltrado por metástasis, nos pueden llevar a una pancitopenia y por supuesto, a una agranulocitemia vera.

O también por destrucción periférica, que es muy frecuente. Cuando hay infecciones severas, consumen los leucocitos, se produce plaquetopenia, o la esplenomegalia en pacientes cirróticos, les crece el bazo, y van a comenzar a secuestrar más de lo normal y produce también neutropenia u otro tipo de citopenia. O los pacientes con lupus, igualmente.

Y otro factor importante es el mecanismo inmunoalérgico los que tienen mayor cuidado clínico. Asociado a fármacos.

Cuando se trata de neutropenia lo mas frecuente es que veamos pacientes con hipertiroidismo que están tomando Tapazol, o pacientes que han estado tomando AINES por un de artrititis reumatoidea, o antibióticos, y que ya hayan pasado mas de 2 o 3 semanas de medicación, y de pronto el paciente inicia con fiebre, malestar, y cuando llegan al laboratorio se les encuentra una neutropenia, por debajo de 1500. Y estos cuadros son agudos, y cuando son agudos generalmente bajan por debajo de 500 y presentan un cuadro clínico bastante severo.

CLINICA

Entonces el cuadro clínico que van a presentar depende del grado de neutropenia. Si encuentran a un paciente con neutropenia leve, probablemente será un paciente sin fiebre, no va a tener mayores síntomas. Uno que tenga una neutropenia moderada va a tener ciertas implicancias mayores, pero uno que se encuentra en estadio severo va a estar con toda una inundación de gérmenes sistémicos, pero el problema está en que como no hay neutrófilos, no hay granulocitos, entonces no existen esos factores de alerta. (Los factores de alerta para una infección son fiebre, dolor e inflamación). En estos pacientes no existen estos signos, y solamente hay que monitorizarlos por la sospecha de que 1) hayan estado tomando medicación, y 2) a través del hemograma respectivo.

Entonces, puede haber necrosis cutánea pero el paciente no se ha dado cuenta cómo ha evolucionado tan rápidamente.

EVALUACION

Para la evaluación necesitamos una anamnesis en la que hay que buscar todos estos factores, básicamente si ha habido administración de medicamentos, fármacos que hayan podido bajar los neutrofilos, sabiendo que cualquier medicamento es potencialmente capaz de inducir citopenia de cualquier forma, lógicamente hay unos con mayor prevalencia, como los AINES, las sulfas, los antidiabéticos, los anticonceptivos.

Entonces se hace una anamnesis minuciosa y la forma como se esta presentando. Habrá que hacer un estudio exhaustivo de úlceras bucales, que haya una esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatías. En estos pacientes es necesario hacer un estudio de todo, inclusive revisar bien los oídos. Todo lo que son cavidades corporales: fosas nasales, oídos, orofaringe, genitales, región perianal. En estos pacientes es necesario, por más que el paciente no sienta dolor o molestia.

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

Cuando hay que hacer el procedimiento diagnostico hay que determinar si se trata de una agranulocitosis aislada o si está asociada a otras citopenias. Si es aislada está asociada a problemas de medicamentos y hay que incidir en la búsqueda de medicamentos que el paciente esta tomando y que son capaces de inducir neutropenia. Y si va acompañado de otras citopenias se hará el estudio para descartar otras patologías como aplasia, mielodisplasia o algún tipo de leucemia asociada.

La otra cosa es ver si esta neutropenia esta asociada a esplenomegalia, entonces estaremos viendo patologías como cirrosis, HTP, infecciones que estén coadyuvando, o las conectivopatias.

LABORATORIO

En el laboratorio se pide un hemograma y aspirado de medula osea. En el aspirado de medula osea vamos a encontrar casi siempre una médula hiperplásica. Si es aislada vamos a encontrar que la médula ósea si esta produciendo adecuadamente la serie mieloide, y el problema está en la sangre periférica, de razones inmunes, ya sea medicamentosa o infecciosa, y se está destruyendo a nivel periférico. Pero en la biopsia la médula osea se va a encontrar muy reactiva excepto en el caso de anemia aplásica, en la que se va a encontrar una medula osea totalmente disminuida en celularidad.

Hay que buscar también en anticuerpos antinucleares, antineutrofilos, factor reumatoideo enfermedades coadyuvantes que puedan estar asociadas.

Y también hacer los cultivos respectivos de sangre, mielocultivo, y cultivo de todas las cavidades corporales.

En cuanto a radiografia también es engañoso. Un paciente con neumonía severa puede mostrar una placa aparentemente normal, porque un signo de consolidación es una zona donde se consolida el foco infeccioso, se ve avance de granulocitos. Al no haber granulocitos no se forma la

consolidación y la placa se meustra aparentemente normal, a pesar de la presencia de una neumonía severa.

En casos extremos hay infecciones muy pequeñas que se diseminan con gran hiperreactividad. Entonces, una placa radiográfica no es de gran ayuda diagnostica.

TRATAMIENTO

Si el paciente está desprovisto de neutrofilos necesitamos aislamiento invertido. Aislarlo en un ambiente en el que no haya posibilidad de que existan gérmenes contaminantes. Se requiere una sala para infectados. En muchos hospitales del MINSA no existe esta posibilidad. Entonces un paciente con una neutropenia severa, debajo de 200, lo mas probable es que tenga un 50% de probabilidad de fallecer por falta de cuidados adecuados.

Examen clínico: no se puede hacer de un dia para otro. En 12 horas puede cambiar rápidamente. Y por eso tenemos que hacer un examen clínico cada 12 horas, mañana y noche, por lo menos. Limpieza constante de la piel, lavado de mucosas, cavidades, orofaringe, genitales, etc. Con agua y jabón puede ser suficiente, pero tiene que ser constante.

El factor estimulante de colonias no esta indicado en casos de anemia aplasica, porque no vamos a obtener resultados. Pero en una neutropenia severa causada por medicamentos, o por una infección severa que están consumiendo totalmente los granulocitos, sí hay producción medular, pero necesitamos estimular mucho más de lo que ya están produciendo, porque se dice que estos factores de medicamentos o infecciosos, de alguna manera tienen un factor inmune, entonces bloquean tanto la producción de granulocitos periféricamente, como la producción desde la medula, que está un poco dormida. Entonces este factor estimulante de colonias granulociticas estimula fuertemente para disparar leucocitos. Y es tan efectivo que si hoy dia esta en 200 granulocitos, y aplicamos una ampolla de estas, para mañana va a llegar a 6000 y pasado 3 o 4 dias posiblemente lleguen a pasar los 20 o 30 mil leucocitos. Entonces este factor estimulante de colonias ha sido la revolución actualmente en el tratamiento de neutropenias. El problema era el costo, pero ya se ha hecho asequible. Cuesta 60 soles. Antes estaba 600 dólares, y se requiere una sola ampolla por 3 dias.

Pero en algunos lugares donde no exista este producto, ustedes no van a poder manejar esto, y entonces hay que comenzar con antibioticoterapia.