AGRANULOCITOSIS

I. GENERALIDADES

Los leucocitos o glóbulos blancos son las células sanguíneas (blancas) NUCLEADAS. Representan el 5% de las células sanguíneas (las cuales representan el 45% del total del volumen sanguíneo). Encontramos de 6-9 mil leucocitos/ 1 mm3 de sangre. Proporción eritrocitos/leucocitos: 50/1. Durante las infecciones el nº de leucocitos puede aumentar hasta el doble.Son células de defensa (granulocitos – neutrófilos, eosinófilos y basófilos – y monocitos: captan y destruyen microorganismos patógenos fagocitándolos y conforman la inmunidad instantánea; linfocitos: producen anticuerpos y conforman la inmunidad específica). Recordemos que el valor hematocrito (45%) solo representa el % de eritrocitos o glóbulos rojos (células anucleadas).

Clasificación y fórmula leucocitaria (% de leucocitos en la sangre). Se clasifican según 2 criterios: (1) la forma del núcleo (Erlich) y (2) la presencia o no de gránulos en el citoplasma:

1. GRANULOCITOS POLIMORFONUCLEARES: tienen múltiples gránulos en su citoplasma con diferencias tintoriales entre ellos. Hay 3 tipos según su apetencia tintorial (tinción de GIEMSA):

A. NEUTRÓFILOS (leucocitos con granulaciones acidófilas-basófilas simultáneamente): 50-60%

> 60% : infección bacteriana B. EOSINÓFILOS: 1-3% > 3% : infección parasitaria o proceso alérgico C. BASÓFILOS (circulan por la sangre para asentarse en el TJ conectivo donde pasan

a denominarse mastocitos o células cebadas): 0-1% >1% : *proceso alérgico*

2. AGRANULOCITOS MONOMORFONUCLEARES: tienen pocos o ningún gránulo en su citoplasma. Hay 2 tipos según su localización:

I. MONOCITOS (circulan 1-2 días por la sangre hasta que se asientan en distintos tejidos; por ej.: al asentarse en el TJ conectivo se convierten en histiocitos) = 3-5%

>5% : cualquier tipo de infección

II. LINFOCITOS: en TJs linfáticos o linfoides (los linfocitos B circulan por la sangre y se asientan en el TJ conectivo pasando a denominarse células plasmáticas):20-35%

>35% : infección viral (aunque también puede ser bacteriana)

GRANULOCITOS (PMN). 3 tipos con un mismo fin: la DEFENSA del organismo mediante la captación y fagocitosis de microorganismos patógenos.

I. Granulocitos NEUTRÓFILOS (50-60% de los leucocitos circulantes): leucocitos microfagocíticos cuya función defensiva principal consiste en INGERIR (G. primarios) y DESTRUIR (G. secundario) microorganismos invasores. Células pequeñas (10 μm) muy diferenciadas (terminales o maduras) que han perdido su capacidad de división (ya no se vuelven a dividir, es decir, NO tienen capacidad de diferenciación), por lo que tienen una cromatina muy condensada (acumulada en grumos) y por tanto inactiva (no dividiéndose).

Son polimorfonucleares, es decir, su núcleo es polimorfa a la vez que plurilobulado. En el 3% de los neutrófilos de la mujer puede aparecer un diminuto apéndice nuclear condensado que es el palillo de tambor (correspondiente al cromosoma X inactivado) o cromatina de Barr.

Corpúsculo o cuerpo de Barr: pequeño apéndice en forma de palillo de tambor que se observa en el núcleo de algunos de los neutrófilos femeninos que representan el cromosoma X quiescente.

CITOPLASMA DEL NEUTRÓFILO. Está especializado en la captación y el procesado de muchas moléculas. Además, en el citoplasma hay gránulos que contienen:

- Proteínas microbicidas - Enzimas digestivas - Vacuolas de fagocitosis (ocasionalmente, ya que su función es fagocitar bacterias)

Posee 3 tipos de gránulos en su citoplasma: (1) primarios, (2) secundarios y (3) terciarios. 1. Gránulos PRIMARIOS (azurófilos): 20%

Grandes (> 0.4 μm) y equivalentes a los lisosomas. Se forman en el estadio de promielocito (estadio de diferenciación de los neutrófilos), pero la célula todavía se tiene que dividir más veces, por eso estos gránulos primarios que se forman inicialmente se reparten entre las células hijas y al final, en los neutrófilos maduros, solo representan el 20% del total de los gránulos del neutrófilo. Diferencia importante con respecto a los gránulos secundarios: los gránulos primarios sirven exclusivamente para desarrollar acciones intracelulares.

Contenido molecular. Los gránulos primarios tienen 3 clases de moléculas en su interior:

a. Mieloperoxidasas: 5% del total de las proteínas del G. Neutrófilo: catalizan la producción de metabolitos oxidantes reactivos del oxígeno como por ej. el agua oxigenada (H2O2), el anión hipoclorito (ClO-)… que sirven para destruir microorganismo que han sido ingeridos por la célula.

b. Proteínas catiónicas DEFENSINAS: capaces de destruir un amplio espectro de microorganismos bacterianos gracias a su acción permeabilizante de la pared bacteriana y además de destruir bacterias pueden destruir hongos y virus.

c. Enzimas destructoras de tejido. Son moléculas muy dañinas que inyectadas en las vacuolas permiten al granulocito la digestión del microorganismo ingerido. Así pues catalizan la destrucción de un amplio nº de moléculas de nuestros tejidos y las agrupamos como:

- Hidrolasas - Esterasas - Elastasas - Catepsina G - LisozimasPor ej. Las elastasas destruyen las fibras elásticas; así, cuando se acumulan muchos neutrófilos en el pulmón de los fumadores aumentan los niveles de elastasas (que destruirán la elasticidad del pulmón, siendo el enfisema la consecuencia de la degradación excesiva de fibras elásticas por la secreción excesiva de elastasa por parte de los G. primarios de los neutrófilos) y, además, las moléculas tóxicas (oxidantes) de sus G. primarios se liberan al exterior produciendo una inflamación pulmonar.

Es por esto que los fumadores tienen continuamente el pulmón inflamado (por la acción de las moléculas que liberan los G. primarios de los neutrófilos). Algunos no pueden evitar esta acción “degradadora” porque no tienen la cantidad necesaria de neutralizantes (habrá quienes los tienen y quienes no), por eso puede haber fumadores sin cáncer pero que se mueren por enfisema (inspiran bien pero no pueden expulsar el aire debido a la pérdida de retracción elástica del pulmón).

2. Gránulos SECUNDARIOS: 80%

Pequeños (< 0.3 μm) y translúcidos. Se forman en el estadio (inmaduro) de mielocito (granulopoyesis), y estos representan aprox. el 80% del total de los gránulos del neutrófilo. A diferencia de los G. primarios (la célula los utilizaba como lisosomas para unirlos a las vacuolas de fagocitosis), los G. secundarios sirven exclusivamente para desarrollar acciones extracelulares de secreción, es decir, excretan su contenido al exterior para destruir lo que haya fuera, desarrollándose su acción en el exterior de la célula.

Contenido molecular:

a) Tienen (al igual que los G. primarios que también poseen enzimas) 2 enzimas “degradantes” de matriz extracelular:

- *COLAGENASA*- Activador del plasminógeno

Los enzimas de los G. primarios servían para degradar lo que el neutrófilo había fagocitado (por ser perjudicial para el organismo) en el interior de la célula, pero los enzimas del G. secundario sirven para destruir el tejido donde se encuentra este neutrófilo, es decir, actúan en el exterior de la célula.

b) Moléculas reguladoras del metabolismo bacteriano:

- Bloqueadoras de metales como el Fe = acción bacteriostática (impide la reproducción) indirecta. Poseen APO-LACTOFERRINA: regula la disponibilidad de hierro para las bacterias, las cuales lo necesitan para su metabolismo. Así, al regular su disponibilidad pueden inhibir indirectamente la división bacteriana.

- Proteínas transportadoras de vitamina B12: regulan la disponibilidad de cobre para las bacterias.

c) Moléculas reguladoras de la inflamación. Dinamizan la locomoción de los neutrófilos en los lugares de inflamación:

Quimiocinas = citoquinas (regulan la función de las células que las producen) quimiotácticas

Factores quimiotácticos: Receptor de laminina = glicoproteína de la Mb basal asociada a otras

proteínas y la cual las bacterias tienen capacidad de unir. El receptor de superficie para la laminina (RL) facilita la adhesión de las células a la Mb basal como paso previo a la invasión.

Activador del complemento de la fracción C5

3. Gránulos TERCIARIOS :< 1%

Son de secreción externa al igual que los G. secundarios. Contenido molecular:

1) Quimiocinas de menor importancia (porque representan un porcentaje menor al 1%).

2) Gelatinasas: enzimas degradadoras de la matriz extracelular; degradan el colágeno desnaturalizado, es decir, el colágeno de la matriz de zonas dañadas.

3) Factores quimiotácticos: Receptor de laminina Factor del complemento C3bi: activa el quimiotactismo de los

granulocitos.

FISIOLOGÍA DEL NEUTRÓFILO. El G. neutrófilo nace en el tejido hematopoyético de la médula ósea a partir de la granulopoyesis. Tras su nacimiento podemos distinguir 4 tipos de G. neutrófilos según la ruta que siguen:

Neutrófilos de reserva : permanecen en el interior de la médula ósea hasta que son requeridos. Son como “soldados acuartelados”. Por otro lado su vocación es salir al exterior, por lo que algunos cuando están maduros salen por el circuito venoso de la medula ósea a la circulación.

Neutrófilos circulantes : cuando entran en sangre. Neutrófilos (circulantes) marginados : muchos de los circulantes se dividen en

varias subpoblaciones debido a que se ven atraídos por moléculas de adhesión vascular, quedándose adheridos temporalmente a las paredes o endotelio vascular. Representan una parte de los leucocitos circulantes.

La razón por la que los neutrófilos se “marginan” es que al pasar por el endotelio reconocen 2 clases de moléculas de adhesión vascular:

Selectina E: permite al neutrófilo circulante rozar con la pared vascular y empezar a rodar (rolling) sobre ella, y en un momento dado se pararán sobre la membrana utilizando el siguiente tipo de receptor.

Receptor de integrinas LFA-1/ICAM-1 (ligando para LFA-1) y VLA-4/VCAM-1(ligando para VLA-4): permite pararse al neutrófilo circulante que ha rodado sobre la pared vascular gracias a la selectina E y fijarse al endotelio vascular.

II. Granulocitos EOSINÓFILOS (1-3% de los leucocitos circulantes)

Los granulocitos eosinófilos fueron descritos por vez primera en 1879 (S.XIX) por el hematólogo Ehrlich.

CARACTERÍSTICAS DE LOS EOSINÓFILOS:

Núcleo bilobulado de cromatina muy condensada, a forma de “gafas de sol oscuras”. Como tienen un entrante tan profundo entre los 2 lóbulos parecen células binucleadas, aunque en realidad sean mononucleadas.

Los G. eosinófilos son fáciles de distinguir de los G. neutrófilos, pues estos tienen el núcleo plurilobulado.

Gránulos muy grandes (10-12 μm) y muy refráctiles. Sus gránulos son muy densos, por eso producen la refracción de la luz del MO. Cuando se activan pueden aumentar de tamaño, llegando a tener hasta 17 μm, por tanto y solo cuando se activan son los leucocitos más grandes de nuestro cuerpo.

Nivel fisiológico de los eosinófilos en sangre = < 400.000 G. eosinófilos/1 ml de sangre

Su nº aumenta (> 3%) en sangre de pacientes con infecciones parasitarias y al mismo tiempo en pacientes con procesos alérgicos.

Su presencia/cantidad en sangre está regulada por la función de los linfocitos T, y más concretamente por una molécula que producen éstos: la INTERLEUCINA V (IL-5), uno de los principales reguladores de los G. eosinófilos.

III. Granulocitos BASÓFILOS (0-1% de los leucocitos circulantes)

Es el granulocito más minoritario = 0.5% en sangre circulante periférica y su nº aumenta en sangre (> 1%) en procesos alérgicos.

De pequeño tamaño: En fresco o suspensión: 7-9 μm Fijado en un portaobjetos (aplastado):10-12 μm (el eosinófilo llegaba hasta 17 μm)

Núcleo irregular NO lobulado. El basófilo es un aparato secretor defensivo similar a una glándula secretora

unicelular: al estimularse se degranula y excreta el contenido de sus gránulos al entorno, por ej. histamina, que provoca una reacción inmediata: vasoconstricción, broncoconstricción… y promueve la permeabilidad vascular, por lo que más neutrófilos y eosinófilos podrán llegar allí.

Dotado de maquinaria para dinamizar el sistema fagocitario de los granulocitos: además de degranularse y provocar una reacción inmediata, ataca a través de otras células, es decir, actúa en parte a través del G. EOSINÓFILO para tener más poder de expansión, ya que como ya hemos dicho los G. basófilos son los granulocitos minoritarios, pero pueden hacer que otros más abundantes actúen facilitándoles el paso mediante la permeabilidad vascular (histamina) y la fluidificación de la matriz (enzimas lisosomales).

AGRANULOCITOCIS

También conocida como granulocitopenia o neutropenia, es disminución aguda o crónica de granulocitos de la sangre, condición anormal de la sangre que puede predisponer al cuerpo humano a contraer infecciones.

La agranulocitosis es una condición poco frecuente pero potencialmente grave (fatal en un 30%) caracterizada por una disminución del número de neutrófilos por debajo de 1,000 - 1,500 cel/mm³.

AGRANULOCITOSIS POR MEDICAMENTOS

La agranulocitosis es un efecto indeseable fantasma: la citan todos los textos de referencia cuando describen ciertos fármacos, pero casi nunca se ve una. Además, cuando se ve una, es difícil determinar cuál ha sido la causa. El uso de determinados medicamentos se asocia a un riesgo cierto de agranulocitosis; sin embargo la baja incidencia de la enfermedad es la causa de que raramente se diagnostique alguna. No obstante, la agranulocitosis ha llamado la atención de investigadores, autoridades sanitarias e industria farmacéutica y ha sido la causa de importantes regulaciones administrativas.

Etiopatogenia

El mecanismo habitual tiene un origen iatrogénico debido al efecto de los fármacos que actúan como haptenos y sensibilizan a los neutrófilos y sus precursores, siendo la consecuencia la desaparición. Surge al cabo de siete días, aproximadamente, de aplicación del medicamento. Sin embargo, cuando a existido una exposición previa al fármaco, con formación de anticuerpos, la neutropenia puede aparecer pocas horas después de la nueva administración del medicamento.

Lógicamente se requiere una idiosincrasia individual especial para l inducción de este mecanismo inmunoalergico.

Esta acción que destruye a los granulocitos y sus precursores medulares no afecta a las células más jóvenes de medula ósea, aun no reconocibles, dada la rápida recuperación cuando deja de administrarse el fármaco responsable.

Por otra parte, es difícil, con frecuencia, atribuir la neutropenia a un medicamento concreto, sobre todo cuando el paciente está sometido a tratamiento con diversos fármacos simultáneamente, ya que en teoría cualquier tipo de medicamento puede ser responsable.

Algunos grupos de medicamentos se consideran responsables, más frecuentes. En las diferentes estadísticas publicadas varia la frecuencia de distintos medicamentos, predominado en conjunto, la penicilina a altas dosis, los macrolidos, cefalosporinas, el captopril, sobre todo coincidiendo con insuficiencia renal por su aclaramiento lento, las sulafamidas, los antitiroideos y derivados de las fenotiazinas.

EL DESCUBRIMIENTO DE LA RELACIÓN ENTRE EL USO DE FÁRMACOS Y LA AGRANULOCITOSIS

El posible papel de los fármacos en la etiología de la agranulocitosis fue sugerido durante los años treinta y desde entonces la lista de productos posiblemente causantes ha aumentado sin cesar.

Algunas revisiones incluyen una larga lista de fármacos, casi toda la farmacopea, pero no indican los riesgos relativos asociados a cada uno de los productos citados. A pesar de la abundante bibliografía existente sobre este tema, hay pocas publicaciones que den una idea cuantitativa del riesgo asociado a la exposición a determinados fármacos, y para algunos grupos farmacológicos existe una fuerte controversia.

FISIOPATOLOGÍA Y MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

La agranulocitosis inducida por medicamentos puede resultar de la lesión de alguno de los pasos de la secuencia de la hemopoyesis o de la lesión de los granulocitos en la sangre periférica. El tiempo transcurrido entre el momento de la lesión y la aparición de los síntomas clínicos depende de manera crítica de la velocidad de producción de nuevos granulocitos y del tiempo de su sobrevivencia en la sangre periférica, que es sólo de unas 10 horas. Cuanto más inmadura es la célula lesionada en la secuencia hemopoyética en la médula ósea, más largo será el plazo de tiempo transcurrido desde la exposición al fármaco hasta la aparición de la agranulocitosis.

Por otra parte, se debe tener en cuenta que existen como mínimo tres posibles mecanismos de producción de cualquier discrasia hemática:

1) Hemotoxicidad directa, sobre la médula ósea o bien sobre las células circulantes. El ejemplo mejor conocido es la depresión de la médula ósea causada por los citostáticos.

2) Hemotoxicidad a causa de una baja tolerancia. En este caso un paciente sensible con una capacidad proliferativa limitada de las células de la médula ósea es tratado con dosis elevadas de un fármaco que posee una toxicidad medular limitada. El ejemplo mejor conocido es la granulocitopenia y agranulocitosis por fenotiacinas a dosis altas.

3) Hemotoxicidad por hipersensibilidad alérgica. En este caso la reexposición a dosis bajas del fármaco es peligrosa, porque cantidades muy reducidas de éste pueden producir un efecto lesivo intenso. El ejemplo mejor conocido es la agranulocitosis por dipirona, que se puede observar pocas horas después de la reexposición de un paciente hipersensible a dosis mínimas del producto.

La agranulocitosis puede ser de origen:

Central: afectación de la granulocitopoyesis. Periférico: lesión de granulocitos maduros.

Los fármacos pueden producir agranulocitosis por tres mecanismos: Citotoxicidad directa sobre la médula ósea o sobre la célula. Por ejemplo

citostáticos. Baja tolerancia o menor umbral al efecto. Sensibilidad anormal de los precursores

mieloides a concentraciones terapéuticas del fármaco o sus metabolitos. Inmunológico. Hipersensibilidad alérgica, por ejemplo: dipirona.

Para la mayoría de los fármacos el mecanismo de la agranulocitosis es desconocido. Factores genéticos pueden influir en la predisposición a alguno de estos mecanismos.Algunos individuos muestran patrones metabolizadores lentos (acetiladores lentos), por lo que están predispuestos a mostrar concentraciones plasmáticas más elevadas de ciertos fármacos. Esto puede determinar toxicidad medular.Existe un tiempo de latencia entre la exposición al fármaco (daño) y la aparición clínica del efecto. La duración del período de latencia varía con el grado de madurez de la célula y la velocidad de producción de nuevos granulocitos.

FÁRMACOS QUE HAN SIDO INCRIMINADOS CON MÁS FRECUENCIA

Las primeras publicaciones que describían casos de agranulocitosis incriminaron la aminofenazona (amidopirina), otras pirazolonas, fenotiacinas, sulfamidas, antitiroideos, cloranfenicol, antihistamínicos como la tenalidina y butilpirazolidinas («butazonas»). Más recientemente han sido motivo de preocupación algunos antiarrítmicos como la aprindina, inhibidores del enzima conversor de la angiotensina como el captopril, antidepresivos como la mianserina, antipsicóticos como la clozapina y antipalúdicos como la amodiaquina y la dapsona. No obstante, se debe tener en cuenta que el número de casos publicados no es por sí mismo una medida del riesgo real, y se han publicado pocos estudios que evalúen el riesgo de padecer la enfermedad asociado a cada uno de estos o de otros fármacos.

Diagnóstico

No existen pruebas diagnósticas que confirmen el origen medicamentoso de la agranulocitosis.Las siguientes son características sugestivas de agranulocitosis inducida por medicamentos:

Neutropenia pura (sin afectación de otras series), reciente. Ausencia de causas no medicamentosas (congénitas o adquiridas):

- infecciones virales (HIV, Epstein Barr, CMV, rubéola); - infecciones bacterianas (tifoidea, brucelosis); - colagenopatías (LES, PARC); - hemopatías (leucemias, síndrome mielodisplásico); - tóxicas (derivados del benceno);

- neutropenia crónica benigna y - neutropenia cíclica.

Exposición a medicamento(s) reconocido(s) como causa de neutropenia (pirazolónicos, antidepresivos, antitiroideos sintéticos, penicilamina, -lactámicos, sulfas, otros AINES).

Recuperación tras la suspensión del medicamento sospechoso. Generalmente en menos de 6 semanas.

En el estudio de Van der Klauw y colaboradores se utilizaron los siguientes criterios para clasificar los casos de agranulocitosis inducidas por fármacos:

1. Agranulocitosis probable: granulocitos < 500 elementos/ mm3, hemoglobina > 6,5 g/dl, plaquetas > 100.000 elementos/mm3; mielograma o biopsia medular compatible (médula ósea regenerativa) y recuperación absoluta del recuento de neutrófilos en menos de 30 días luego de suspendido el fármaco sospechoso.

2. Agranulocitosis posible: recuentos celulares igual que en el ítem anterior pero sin mielograma o biopsia de médula ósea. Recuperación absoluta en menos de 30 días luego de suspendido el fármaco sospechoso.

3. Agranulocitosis inclasificable: se desconoce nivel de hemoglobina o recuento plaquetario.

Conducta frente a la sospecha de agranulocitosis inducida por medicamentosFrente a una agranulocitosis de posible causa medicamentosa se debe interrumpir la administración de todos los fármacos que no sean indispensables para la vida. Es fundamental notificar el caso al Centro de Fármaco vigilancia local y establecer un cuidadoso control clínico del paciente.

En caso de neutropenia grave sintomática está indicado hospitalizar al paciente, realizar búsqueda de infección (hemocultivos, urocultivo, radiografía de tórax), mielograma e iniciar antibioticoterapia empírica intravenosa. Es necesario reiterar el hemograma cada 48 horas y realizar consulta con hematólogo en caso de persistencia.

FÁRMACOS MÁS INCRIMINADOS CON MÁS FRECUENCIA EN AGRANULOCITOSIS

1. Cloranfenicol Acción terapéutica:

Antibiótico de amplio espectro. Bacteriostático, puede ser bactericida en elevadas concentraciones o cuando es utilizado contra microorganismos suceptibles.

Precauciones:

Es esencial efectuar un estudio sanguíneo adecuado durante el tratamiento con la droga. Mientras los estudios pueden detectar cambios sanguíneos periféricos tempranos, tales como leucopenia, reticulocitopenia o granulocitopenia antes de tomarse irreversibles, tales estudios no pueden detectar la depresión de médula ósea previa al desarrollo de anemia aplásica.

Reacciones adversas:

Discrasis Sanguíneas: El efecto adverso más serio del Cloranfenicol es la depresión medular. Las discrasis sanguíneas graves y fatales (anemia aplásica, anemia hipoplásica, trombocitopenia y granulocitopenia) pueden ocurrir luego de la administración del Cloranfenicol.

La depresión medular de tipo irreversible que conduce a anemia aplásica con alta frecuencia de mortalidad, se caracteriza por aparecer semanas o meses después de la terapia para la depresión medular.

En forma más frecuente pero en menor número de casos, se ha observado pancitopenia, con depresión de uno o dos de los tres tipos de células (eritrocitos, leucocitos, plaquetas).

Puede ocurrir un tipo reversible de depresión medular que está relacionada con la dosis. Se caracteriza por vacuolización de las células eritroides, reducción de los reticulocitos, leucemia y porque responde a la supresión del Cloranfenicol.

No es posible la determinación exacta del riesgo fatal y serio de las discrasias sanguíneas debido a la falta de información precisa sobre: 1) el tamaño de la población expuesta al riesgo, 2) el número total de discrasias droga-asociada y 3) el número de discrasias no droga-asociada.

2. ASPIRINA

La aspirina es el fármaco que mayor empleo ha recibido en la sociedad moderna, siendo el más empleado para la automedicación, en competencia con compuestos (que pueden considerarse fármacos) como son la cafeína (presente en el café y el té) y el etanol (que se halla en los licores, el vino y la cerveza). El nombre de aspirina deriva de su estructura, ácido acetilsalicílico.Los resultados de los estudios en personas con historia de enfermedad coronaria y aquellos en las fases inmediatas de un ataque cardíaco han probado que la ASPIRINA es de tremenda importancia en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular.Los estudios mostraron que la ASPIRINA reduce sustancialmente el riesgo de muerte y de ataques cardíacos fatales y no fatales en pacientes con un infarto cardíaco previo o angina de pecho inestable que ocurre a menudo antes de un ataque cardíaco.

Reacciones adversas:La acción anticoagulante antiplaquetaria de la ASPIRINA explica en apariencia el pequeño pero significativo porcentaje de personas que usan la droga diariamente y presentan accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, causados por sangrado intracerebral.Para la gran mayoría de los usuarios ocasionales de la ASPIRINA, el sangrado intenso no es un problema. Pero la ASPIRINA no es recomendable para pacientes con hipertensión arterial no controlada, enfermedad hepática o renal, úlcera péptica y otras condiciones que podrían aumentar el riesgo de hemorragia cerebral u otro sangrado interno.

3. AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO

Amoxicilina/Ácido Clavulánico, es un antibiótico activo frente a la mayoría de las bacterias implicadas en las infecciones más habituales.

Amoxicilina/Ácido Clavulánico está indicado para el tratamiento de las infecciones producidas por bacterias en las siguientes localizaciones:

Infecciones de tipo respiratorio, tales como, sinusitis, otitis media, crisis agudas de bronquitis crónicas (especialmente si se consideran graves) y neumonía.

Infecciones del aparato genital y urinario. Infecciones de la piel y tejidos blandos

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS

Reacciones alérgicas

Las reacciones alérgicas más frecuentes, incluyen síntomas como: erupción en la piel, con o sin picor y enrojecimiento de la piel. Raramente puede aparecer descamación (desprendimiento de capas superficiales) o ampollas en la piel, y, muy raramente, coloración negra de la lengua.

Ante la aparición de estos síntomas interrumpa el tratamiento y consulte a su médico inmediatamente

Alteraciones del hígadoSe ha observado alteración en los enzimas del hígado de forma frecuente. Raramente, se han producido casos de hepatitis (inflamación del hígado) e ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos).Las reacciones adversas se producen principalmente en ancianos y en varones, particularmente en los mayores de 60 años. Este riesgo se incrementa con una duración del tratamiento superior a 14 días.

Alteraciones en la sangre:

Raramente puede producirse un aumento de plaquetas (células responsables de la coagulación de la sangre) en sangre.

Muy raramente, se han observado alteraciones del número de células sanguíneas y de la coagulación.

4. FENILBUTAZONA

Antiinflamatorio no esteroideo del grupo de las pirazolonas

USO CLÍNICO: - Espondilitis anquilosante activa. - Artritis reumatoide: Exacerbaciones agudas de artritis reumatoide y otras poliartritis. - Artritis psoriásica. - Gota: ataques de artritis gotosa, por su efecto antiinflamatorio y por su elevado efecto uricosúrico.

PRECAUCIONES Ver las precauciones propias de los antiinflamatorios no esteroides en los casos de

Alteraciones de la coagulación; insuficiencia renal; insuficiencia cardíaca; edema; deshidratación; meningitis aséptica y Lupus eritematoso sistémico (las meningitis asépticas han sido más frecuentes en pacientes con LES y otras enfermedades del colágeno); y asma.

La fenilbutazona ha sido asociada a anemia aplásica y agranulocitosis, mucho más frecuentemente que otros AINES. Realizar análisis de sangre periódico con el fin de prevenir y evitar los graves efectos hematológicos que pueden surgir durante el tratamiento.

Los pacientes con estomatitis habrá que excluir una granulocitopenia o una anemia aplásica antes de iniciar el tratamiento con fenilbutazona; incluso si el recuento hemático es normal, la fenilbutazona se empleará con precaución en los pacientes con estomatitis. - Si los pacientes desarrollan signos o síntomas que sugieran una discrasia de las células hemáticas como fiebre, estomatitis, irritación de garganta o hemorragia prolongada, se interrumpirá inmediatamente la medicación y se llevará a cabo un análisis completo hematológico.

5. IBUPROFENO

IBUPROFENO es un analgésico y antiinflamatorio utilizado para el tratamiento de estados dolorosos, acompañados de inflamación significativa como artritis reumatoide leve y alteraciones musculoesqueléticas (osteoartritis, lumbago, bursitis, tendinitis, hombro doloroso, esguinces, torceduras, etc.). Se utiliza para el tratamiento del dolor moderado en postoperatorio, en dolor dental, postepisiotomía, dismenorrea primaria, dolor de -cabeza.

Reacciones Adversas

Hematológicas:Puede prolongarse el tiempo de sangrado. Los raros casos observados de trastornos hematológicos corresponden a trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica o anemia hemolítica.

NEUTROPENIA

QUÉ ES LA NEUTROPENIAEl término neutropenia significa que el número de neutrófilos en sangre es demasiado bajo. Los neutrófilos tienen un papel muy importante en la defensa del cuerpo contra las infecciones bacterianas y por eso, un paciente con muy pocos neutrófilos es más susceptible a presentar infecciones bacterianas. La neutropenia puede ocurrir por razones diferentes. Los pacientes con cáncer pueden tener neutropenia a causa de la quimioterapia que reciben. Algunas veces la neutropenia ocurre después de una infección viral. Algunas personas nacen con neutropenia, y en otros casos no se llega a conocer la causa.

El nivel de neutropenia puede variar considerablemente. En general, la sangre de un adulto sano contiene aproximadamente 1500 a 7000 neutrófilos por mm3 (1.5 – 7.0 x 109/L). En los niños menores a 6 años el número de neutrófilos puede ser mas bajo. La severidad de la neutropenia generalmente depende del recuento absoluto de neutrófilos (RAN) que se describe a continuación:

Neutropenia Leve, cuando el RAN es inferior a 1500 por mm3 (1.5 x 109/L), pero superior a 1000 por mm3 (1.0 x 109/L).

Neutropenia Moderada, cuando el RAN está entre 500 y 1000 por mm3 (0.5 - 1,0 x 109/L).

Neutropenia Severa, cuando el RAN es inferior a 500 por mm3 (<0.5 x 109/L). La duración de la neutropenia puede ser corta. En estos casos, el paciente presenta una neutropenia aguda. Pero, si un paciente presenta una neutropenia por un período mayor a tres meses, decimos que el paciente sufre una neutropenia crónica.

TIPOS DE NEUTROPENIA CRÓNICA SEVERA La Neutropenia crónica severa crónica puede existir desde el nacimiento (neutropenia congénita) o puede presentarse en cualquier momento de la vida (Neutropenia adquirida). Puede desarrollarse por sí sola o como un síntoma que acompaña a otra enfermedad. La siguiente lista le ofrece ejemplos de los diferentes tipos de neutropenias crónicas.

Neutropenias que se presentan desde el nacimiento:

Neutropenia congénita severa (Síndrome de Kostmann) Neutropenia cíclica

Enfermedades metabólicas asociadas a neutropenia

Síndrome de Shwachman-Diamand Glucogenosis tipo 1b

Neutropenias que se adquieren durante la vida

Neutropenia Idiopática Neutropenia Autoimmune

Neutropenia autoinmune

(Presencia de anticuerpos específicos contra el neutrófilo) En niños neutropénicos de 6 meses a 4 años que no tengan Neutropenia Congénita, la presencia de anticuerpos específicos anti-neutrófilo produce la propia destrucción de los neutrófilos en la sangre. A este transtorno se le llama neutropenia autoimmune, y es la causa más frecuente de neutropenia en este grupo de edad. Aunque estos niños carecen de neutrófilos en sangre periférica, generalmente no sufren infecciones bacterianas severas. Los anticuerpos anti-neutrófilo específicos se detectan en el suero de estos pacientes a través de diferentes pruebas inmunológicas en sangre. Si se identifican anticuerpos anti-neutrófilo, el paciente debe seguir control médico, pero no necesariamente requerirá tratamiento con antibióticos o con G-CSF. Dependiendo de la frecuencia de las infecciones y del recuento de neutrófilos, el médico considerará administrar profilaxis con antibióticos orales. Para los niños con infecciones severas, el tratamiento con G-CSF es el indicado. En la mayoría de los niños la neutropenia se normaliza en 2-3 años.

La Neutropenia autoimmune ocasionalmente se presenta en gente joven (20 a 40 años) predominantemente en mujeres y en este caso va asociada a otras enfermedades.

II. CONCLUSIONES

La agranulocitosis inducida por medicamentos es un efecto adverso poco frecuente, pero grave. La gran mayoría de las neutropenias graves, agudas, aisladas y reversibles son de origen medicamentoso. Numerosos fármacos han sido implicados como causa de esta reacción. Se desconoce el riesgo atribuible a cada uno de ellos. En la práctica clínica habitual, es necesario promover el reconocimiento, diagnóstico y notificación de este tipo de reacciones.

III. REFERENCIAS

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