Elena Esteban CabelloUniversidad de Zaragoza

2016-2017

CASO CLÍNICO

Medicina de Familia

Motivo de consulta Paciente mujer de 22 años que acude a consulta

por presentar odinofagia con fiebre de 38ºC.

ANAMNESIS: Antecedentes personales y familiares.

Antecedentes familiares: HTA Alergias:

Gramíneas-olivo-solsolacipres y pareta Hábitos:

Fumadora de 3 cigarrillos al día Antecedentes médicos:

Rinitis alérgica Pectus excavatum Colelitiasis

Antecedentes quirúrgicos Estrabismo

Medicación actual: Anticonceptivos orales

Exploración general Amígdalas hipertróficas con placas blanquecinas. No abombamiento del paladar No abceso periamigdalino Resto de exploración normal.

Tratamiento Augmentine 875 Antiinflamatorios: Ibuprofeno 600 mg

Evolución Tras cinco días de tratamiento la paciente acude a urgencias por no

presentar mejoría y continuaba con odinofagia y placas en las amígdalas , por lo que se le pautó: Meiact 200mg 10 días Diclofenaco Dacortin 30 Omeprazol Acudir al MAP para serología VEB

Tres días después vuelve a acudir a Urgencias por seguir con misma sintomatología con fiebre de >38ºC sin notar mejoría. En la exploración seguían las placas presentes con amígdalas eritematosas., se le inyecta urbasón en URG y se le pauta: Dieta blanda y fría Paracetamol y Nolotil alternando 4-6 horas. Continuar con Meiac y Dacortin según pauta.

Evolución 5 días más tarde ingresa en ORL por continuar con la misma clínica y

exploración a pesar de dos tratamientos antibióticos. Se le solicita analítica sanguínea en la que se observa Neutropenia severa y se

deriva a Hematología donde se le realizó también aspirado de MO Y TAC Hemograma al ingreso: leucos 1,6 x 10^9/L , granulocitos 0,1 x 10^9/L, fórmula leucocitaria Sg 1% , M 6% ,

linfocitos 93%. Aspirado de MO: En las extensiones revisadas se observa una médula ósea con escasa celularidad sin presencia de

elementos de morfología atípica.

En hematología le realizan controles sanguíneos, aspirado de MO, TAC y se comienza tratamiento con fármaco regenerador de neutrófilos.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Agranulocitosis post-infecciosa e inducida por fármacos.*La paciente tras cuatro dosis con fármaco regeneradorde neutrófilos normalizó la serie leucocitaria en recuentoshemoperiféricos.

Agranulocitosis

• La agranulocitosis , también conocida como granulopenia , es una forma de leucopenia, o escasez de glóbulos blancos de la sangre, que implica bajos niveles de granulocitos.

• Los granulocitos son los glóbulos blancos de la sangre que se especializan en apoyan el sistema inmunológico con una variedad de compuestos que llevan dentro de sus cuerpos en diminutos gránulos que pueden reventar según sea necesario.

• Es un rara condición con una incidencia de 1 a 5 casos por 1 millón de personas al año. Mortalidad del 3-8%.

Causas Deficiencia por parte de la médula ósea de

generar granulocitos. Destrucción a un ritmo muy alto que no le

permita a la médula ósea reemplazarlos.Ejemplos

Trastornos inmunitariosEnfermedades de MO ( Mielodisplasia, leucemia linfocítica granular grande...)MedicamentosDrogas ilícitasDesnutriciónProblemas con genes...

Factores de riesgo La incidencia aumenta con la edad ( 10% niños,

>50% en mayores de 50 años) Más frecuente en mujeres. Mayor riesgo en pacientes con Mononucleosis. Fallo renal que disminuye la excreción de drogas por

la orina. El uso concomitante de Probenecid ( agente

uricosúrico) con Captopril ( IECA). Y el uso de IECAS con Interferón también demostró aumentar el riesgo de padecer neutropenia.

HLA B38 , DR4 y DQw3.

Factores pronósticos Edad > 65 años Recuento absoluto de neutrófilos en el momento

del diagnóstico <100/microL Desarrollo de una infección intercurrente severa

(septicemia, shock séptico) Comorbilidades pre-existentes ( renales,

cardiacas, enfermedades inflamatorias sistémicas, respiratorias...)

Agranulocitosis medicamentosa

La agranulocitosis asociada a medicamentos se da alrededor de un 70% de los casos.

Epidemiología

Incidencias desde 1/10,000 hasta 1/100,000. Sin embargo muchos medicamentos tienen

reacciones idiosincráticas asociadas pero globalmente el riesgo es mayor.

Aunque el riesgo es independiente de la dosis, es más común cuando se ingieren dosis elevadas y muy raramente se da en personas que ingieran menos de 10 mg/día.

Patogenia Los fármacos pueden inducir agranulocitosis por tres mecanismos:

Citotoxicidad directa sobre la MO o sobre la célula, pej Citostáticos. Baja tolerancia o menor umbral al efecto. Sensibilidad anormal

de los precursores mieloides a concentraciones terapéuticas del Fco o sus metabolitos.

Inmunológico: Hipersensibilidad alérgica como la dipirona.

Para la mayoría de los fármacos el mecanismo es desconocido, Factores genéticos pueden influir en la predisposición.Algunos individuos muestran patrones metabolizadores lentos ( acetiladores lentos) por que están predispuestos a mostrar concentraciones plasmáticas más elevadas, determinando toxicidad medular.

Agentes implicados

Algunos agentes implicadosMetrotexate GanciclovirMetamizol SulfasalazinaTrimetropinsulfametoxazol ProcainamidaDoxium FlecainidaAminopirina ( 1er fco donde se describió dicho efecto)

Clozapina

Ciclosporina RituximabColchicina Penicilina GAzatioprina Propitiouracilo

Etc

Metamizol El Metamizol es un fármaco con efecto

antipirético, analgésico y espasmolítico. Es el fármaco más vendido en España y se usa

ampliamente tanto en el medio Ambulatorio como el Hospitalario.

Indicadores epidemiológicos asociados al consumo de metamizol

Neutropenias totales

Neutropenias graves

Dosis diaria definida de metamizol

3g 3g

Dosis diaria definida/habitante/día

0,71 0,71

Eventos/10^6 habitantes censados/año

8,33 5,77

Eventos/10^6 habitantes reales/año

4,81 3,33

Mortalidad/10^6 habitantes reales/año

0,37 0,37Según datos de la consultora IMS Health en el año 2006

Clínica de Agranulocitosis por Metamizol

La forma de presentación más frecuente: Fiebre superior a 38ºC Foco mayoritariamente en

infecciones de partes blandas, respiratorias, peritonitis.

Diagnóstico Examen diferencial sanguíneo para medir el porcentaje de cada tipo

de glóbulos blancos en su sangre. Según el estudio de Van der Klauw y colaboradores se utilizaron los

siguientes criterios para clasificar los casos de agranulocitosis inducida por fcos: Agranulocitosis probable:

Granulocitos < 500 elementos/mm3 ,Hb >6,5 g/dl y Plaquetas > 100.000. Mielograma o Biopsia compatible de MO regenerativa Recuperación absoluta en <30 días tras suspensión de fco.

Agranulocitosis posible: Recuento celular igual que el anterior Sin Biopsia medular o mielograma Recuperación absoluta en <30 días tras suspensión de fco.

Agranulocitosis inclasificable: se desconoce nivel de Hb o recuento plaquetario.

Características sugestivas de

Agranulocitosis por fármacos

Neutropenia pura Ausencia de causas no medicamentosas Infecciones virales ( EB, HIV, CMV...) Infecciones bacterianas Hemopatías ( leucemias) Exposición a medicamentos reconocidos como causa

de neutropenia. Neutropenia crónica benigna y neutropenia cíclica. Recuperación tras las suspensión del mismo

...

Tratamiento Suspensión del fármaco. Generalmente

recuperación en menos de 6 semanas. Antibioterapia de amplio espectro. Factor estimulante de colonias de granulocitos

(G-CSF)

1. Revista Clínica Española 2009; 209:176-9-vol.209 Núm 4 DOI :10.1016/S0014-2565 (09)71310-4

2. L.Ibáñez, X. Vidal,E. Ballarín,J.R. Laporte. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol) .Eur J Clin Pharmacol, 60 (2005), pp. 821-829.

3. UptoDate. (2016). Drug induced neutropenia and agranulocytosis. [online] Available at: http://www.uptodate.com [Accessed 12 Jan. 2017].

4. BibliografíaIbáñez L, Vidal X, Ballarín E, Laporte JR. Population-based drug-induced agranulocytosis. Arch Intern Med 2005; 165:869.

BIBLOGRAFÍA

18/01/2017

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