Gasto Cardíaco

Presión SanguíneaResistencia

Vascular

Volumen Sanguíneo

PesoMet. Basal

Desde el inicio de la

gestación

Etapas Avanzadas

mujer en decúbito

lateral

Revista Colombiana de AnestesiologíaRev. Col. Anest. vol.34 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2006

Manejo perioperatorio de la paciente embarazada con enfermedad cardiaca

Factores que controlan la Reactividad Vascular

• Angiotensinógeno por el aumento de Estrógenos: importante en el mantenimiento de la PA.

• Prostaglandinas: control de tono vascular, presión sanguínea y en el equilibrio de Na.

• Endotelina: Reduce el gasto cardiaco, el FS y la Filtracion glomerular.

Circulación

La postura que adopta la mujer afecta la PA.

La PA disminuye hasta alcanzar un pico

alrededor de la mitad de la gestación.

La PAD disminuye más que la sistólica.

Circulación• Presión venosa femoral aumenta (8-24 cmH2O).• FS en las piernas esta demorado, no decúbito

lateral.• Estancamiento de sangre en las piernas

oclusión de las V. pelvianas y de VCI (P. útero)• EDEMA por bipedestación. • Venas varicosas en las piernas, vulva,

hemorroides y TVP.

Hipótesis en Decúbito Dorsal

• Mujer decúbito Dorsal: El tamaño del útero comprime el sistema venoso --- reduce el llenado del corazón y el GC

• Útero puede comprimir la aorta ----- suficiente para disminuir la PA.

Flujo Sanguíneo en la Piel

Del FS cutáneo -----sirve para disipar el calor

excesivo generado por el aumento del metabolismo.

Aparato Respiratorio

• Diafragma se eleva aprox 4cm• Angulo subcostal se ensancha• Diámetro transversal de la caja torácica 2 cm• Circunferencia torácica 6 cm• Excursión del diafragma es mayor

Aparato Respiratorio

• La cantidad de O2 que llega a los pulmones por incremento del vol corriente, excede las necesidades de O2, Aumento del GC

• La cantidad de Hb y la capacidad de transportar O2

• La diferencia arteriovenosa materna de O2

• 3 Trimestre: El cont de O2 en sangre art disminuye. (anemia fisiológica)

Aparato Respiratorio

• FR, Capacidad resptoria max, Capacidad Vital forzada se modifica muy poco

• Vol corriente, Vol minuto respiratorio y la incorporación minuto de O2

• Cap. Residual funcional, y el Vol. Residual, por elevación del diafragma.

• La conductancia de la Vía aérea, Resistencia Pulmonar total ------ Progesterona.

Aparato Respiratorio

• En etapas Tempranas: Disnea ( conciencia de deseo de resp).

• Aumento del Vol. Corriente, disminuye el PCO2

• Por la progesterona, mediante estimulación del centro respiratorio. Y menor estrogenos.

Cambios Renales

Aumento de tamaño renal

Dilatación de la pelvis, cálices y

ureteres

Índice de filtración glomerular (IFG), y

Flujo plasmático renal 50%.

Umbral renal de HCO3; progesterona

estimula centro resptorio

Osmolaridad sérica disminuye 10

mOsm/L

Pérdida de Nutrientes

Característica inusual de cambios inducidos

por el embarazo.

Mujeres embarazadas pierden una cantidad

mayor de AA y Vitaminas en la Orina

Pruebas de Función Renal

• Concentraciones plasmáticas de urea y creatinina, por de Filtración Glomerular

• Clearance de Creatinina: estima Func. Renal

• En el día---- acumulan agua en forma de edema por bipedestación.

• Por la Noche-acostada- movilizan líquidos y los excretan por los riñones (nocturia), orina más diluida

Análisis de Orina

No es evidente presencia de proteinuria (115mg excreción

media en 24 h).

La excreción de albumina entre 5-30 mg/día

HematuriaEnf de tracto urinario

Período de parto y período expulsivo difícil

Glucosuria: de la FG y deterioro de capacidad

tubular para reabsorción de Glc.

Hidronefrosis e Hidrouréter

• Cuando el útero se eleva por fuera de la pelvis y descansa sobre los uréteres y los comprime contra el borde de la pelvis

• Dilatación uereteral por encima de la compresión, más en el lado derecho, por dextro rotación del útero.

Hidronefrosis e Hidrouréter

• Complejo venoso del ovario derecho dilatado, descansa en el uréter derecho

• Amortiguación que brinda el colon sigmoideo al uréter izquierdo

• Puede tener origen Hormonal (progesterona)

• Distensión del Uréter se acompaña de elongación, y se desplaza de forma lateral.

Vejiga

• Incremento de Incontinencia Urinaria

• Frecuencia y diuresis urinaria

• Elevan el trígono vesical y engrosan su parte posterioro intraureteral (12 semanas).

– Del útero – Hiperhemia de órganos pelvianos– Hiperplasia de músculos y tej Conectivo

Vejiga

Presión vesical en primiparas: comienzo – 8cm H20 y final – 20cm

Para compensar la cap vesical reducida la long

absoluta y func del uréter aumenta.

Para preservar la continencia: presión intraureteral max (70-

93cm H20)

Tracto Gastrointestinal

• Desplazamiento de estómago e intestinos, por el agrandamiento del útero

• Apéndice: desplaza hacia arriba y lateral• Vaciamiento gástrico y tránsito intestinal están

demorados:– Progesterona– Niveles bajos de motilina (péptido estimulador de

musc lisa).

Tracto Gastrointestinal

• Pirosis : – Reflujo de secreciones ácidas– Posición del estómago– Disminución de tono del EEI

• Hemorroides : • Constipación • Presión elevada de venas

Tracto Gastrointestinal

• Encías:• Encias hiperhémicas y rebandecidas pueden sangrar• Épulis: tumefacción gingival focal y vascularizada

Tracto Gastrointestinal

Hígado

Fosfatasa alcalina duplica (FA placentaria)

Disminución leve: TGP, TGO, GGT,

bilirrubina

Albumina plasmática (3g /dl)

Albumina Total

Descenso de relación

Albumina/globulina

ColinesterasaLeucinoaminopepidasa

Aminoipeptidasa: act de oxiticina y vasopresina

Tracto Gastrointestinal

Vesícula Biliar

Progesterona: Deteriora

contracción de VB, inhibe la

estimulación del ML

(colecistocinasa)

Estasis+ incremento de saturación de colesterol =

Cálculos de Col

Prurito gravídico: sales biliares

retenidas

Colestasis Intrahepática: estrógenos–

inhibe transporte intraductal de

Ac.Biliares

Sistema Endócrino

• Hipófisis• Se agranda durante el Embarazo• Tanto como para comprimir el quiasma óptico

y reducir el campo visual.

Sistema Endócrino

• Hormona de Crecimiento:– 1 Trimestre: las concentraciones normales(0.5-7.5

ng/mL).– 10 semanas: 3.5 ng/mL– 28 semanas: 14 ng/mL

Sistema Endócrino

Prolactina

En gestación a término los niveles aumentan 10 vecesDespués de parto

disminuye

Durante lactancia se secreta en forma de pulsos abruptos con

respt a la succión.Asegura la lactancia

Estimulación de estrógenos

incrementa # de lactótropos.La hormona

liberadora de tirotrofina

incrementa niveles de Prolactina

Incremento de Prolactina en plasma

Fetal (hipófisis)

Semana 20-26: niveles de

10.000ng/mL

Sistema Endócrino

• Glándula Tiroides– 1. Incremento de niveles de Proteínas transp de

Tiroxina –Globulinas– por aumento de Estrógenos.– 2. Exceso de factores estimuladores de la Tiroides

de origen placentario– 3. Disminución de Yuduro disponible: por

aclaramiento renal aumentado y desviacion de yoduros hacia la unidad fetoplacentaria

Sistema Endócrino

• Glándula Tiroides

• Tiroides controlado por la tirotrofina y hCG• Agrandamiento moderado de la Gland por

hiperplasia de Tej Glandular e incremento de vascularización.

• Vol de la tiroides es inversamente proporcional a las concentraciones de tirotrofinas.

Sistema Endócrino

• Globulina transportadora de Tiroxina incrementa desde el comienzo de primer trimestre, concent max a las 20 semanas, luego valores al doble de los basales

• T4 libre regresa a valores normales luego 1T• T3 Total aumenta hasta semana 18.• Tirotrofina y hCG

Sistema Endócrino

• Hormona Liberadora De trirotrofina– No aumenta durante el embarazo– Cruza la placenta y estimula la secreción de

triotrofina por la hipófisis fetal.• Glándula Tiroidea Fetal– Se vuelve autónoma a la semana 10– 1T feto depende de la tiroxina de la madre

Sistema Endócrino

• Triyodotironina Inversa (RT3)– Se forma a partir de la monodesyodación de ka

tiroxina– Sus niveles em sangre fetal y Liq amniótio son 3-5

veces mayores que los de la madre

Sistema Músculo-

esquelético

Lordosis progresiva, típica en el embarazo

Aumento de la movilidad de las

articulaciones sacroilíacas,

sacrococcígeas y pubiana.

Malestar en la parte inferior de

la espalda.

Lordosis con flexión anterior del cuello y

hundimiento de la cintura escapular ----Tracción del nervio cubital y mediano

Últimas etapas: dolor, debilidad y

adormecimiento de las extremidades

sup.

OJOS

Disminuye la PIO

Incremento del grosor corneano,

edema

Opacidad castaño rojiza en la

superficie post de la cornea (Espigas

de Krukenberg)

Sistema Nervioso Central• Problemas de Atención, concentración y

memoria

• Depresión, ansiedad y problemas del sueño

• Desde la semana 12 hasta los dos primeros meses de posparto – Dificultad para conciliar el sueño– Duermen menos horas– Eficacia del sueño reducida

GRACIAS