ACV USMP 2014

Click here to load reader

  • date post

    21-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    230
  • download

    4

Embed Size (px)

description

accidente cerebro vascular

Transcript of ACV USMP 2014

Accidente cerebrovascular en emergencia

Accidente cerebrovascular en emergenciaDr. Lino Castro Coronado

1DefinicionesIctus- Apopleja- StrokeEs un sndrome clnico caracterizado por disfuncin cerebral focal y aguda con sntomas que duren ms de 24 horas o lleven a la muerte; puede ser causado: Por hemorragia Por inadecuada perfusin cerebral (isquemia).Esta interrupcin del flujo sanguneo al cerebro y el consecuente falta de aporte de oxgeno ocasiona disfuncin cerebral, la cual depende: de la intensidad y de la zona cerebral afectada.Epidemiologia del ACVEs considerado primara causa de discapacidad en pases desarrollados.Tiene repercusin econmica y social.Incidencia (casos nuevos): 200/ 100 mil habitantes .Prevalencia (casos afectados):4 a 4,2 / 1000 habitantes en poblacin > 40 aos8,2/ 1000 habitantes en poblacin > 60 aos18 / 1000 habitantes en poblacin > 65 aosEl 80% de los ACV son isqumicos y 20% hemorrgicos con todas sus variantes.Factores de riesgo para ACVLa HTA es el principal factor de riesgo.La presencia de HTA aumenta un 40% de riesgo de stroke (PAS de 160 mmHg riesgo de Stroke es 3 veces mayor que un paciente con PAS de 130 mmHg).

Aspectos fisiolgicosConsumo de O2: 20% del oxigeno sanguneo.Flujo sanguneo cerebral: 15% del GC: 800 ml/min: 660 ml x sistema carotideo y 140 ml x sistema VB.Cerebro requiere 150 gr de glucosa x da.Neuronas carecen de metabolismo anaerbico: sensible a isquemia.Mecanismo de autorregulacin: busca mantener FSC

Aspectos fisiopatolgicosFSC normal es de 55 ml/100 gr/ minEn caso de ACV isqumico:Zona de penumbra: 20 ml/100 gr/ minZona de isquemia: 10-12 ml/100gr/ min.

Zona penumbra: clula viva con alteracin de la comunicacin elctrica, de la despolarizacin y disminucin del metabolismo oxidativo.Zona de isquemia: falla de bombas inicas, cese de sntesis del ATP, ingreso de Ca a la clula y destruccin.

Recordar la PPC (presin de perfusin cerebral: PPC=PAM-PIC)Si la PIC se eleva y a PAM se mantieneesto afecta la PPC.Si la PAM se disminuye y la PIC se mantiene o esta elevada se afecta la PPCVentana teraputica en Ictus isqumicoVentana teraputica: es el tiempo entre la interrupcin del flujo arterial y la aparicin de la necrosis del tejido neurolgico irrigado.Su duracin depende de:Circulacin colateralSusceptibilidad tisular a la isquemia.

Clasificacin de los ACV segn su naturaleza

Cuando sospechar de un Ictus: Motivo de atencinAparicin de Dficit focal:Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo o la pierna y/o de un hemicuerpo.Dificultad para hablar o entender.Perdida de visn brusca de uno o ambos ojos.Dificultad para caminar; perdida de equilibrio o coordinacinCefalea sbita intensa con o sin sntomas acompaantes.Sbito compromiso de sensorio.Convulsiones de inicio sbito.Confusin repentina.

Que preguntar.Tiempo de inicio de sntomasMotivo de consulta a Emergencia:FocalizacinTrastorno de SensorioConvulsinConfusinCefalea + sintom/signos HTESntomas acompaantes: vmitos- alza trmica- dificultad respiratoria-etc..Presencia de cefalea previa en 1 a 2 semanas: cefalea centinelaPresencia de factores de riesgoEstado basal previo.

CirculacinEnceflica

ACV Isqumico

ACV isqumicosPor su etiologaTromboticosEmbolicos Embolismo arterio - arterialCardioembolismoParadojalHemodinamicoOtras causasPor su evolucin clnicaEn mejoriaEn empeoramiento25% ocurre durante la hospitalizacin: puede ser progresivo cuando se debe a la lesin propia vascular. Puede ser tambin por efectos secundarios: edema cerebral- deshidratacin-hipoxia-etc.Puede ser: GradualPaulatino Estable: no cambios clinicos durante24 horas en la localizacin carotidea72 horas en la localizacin VB

Corte coronal del cerebro ubicacin de partes profundas

Corte coronal de TAC sin contraste

TlamoCapsula internaNcleo lenticularNcleo caudadoCorte horizontal del cerebro: Ubicacin de estructuras profundas

Localizacin en la TAC sin contraste

Localizacin en la TAC sin contrasteOxfordshire Stroke Project Classication (OCSP)

Denominacin GeneralTAC: Total Anterior Circulation (Stroke)PAC: Partial Anterior Circulation (Stroke)LAC: Lacunar (Stroke)POC: Posterior Circulation (Stroke)Se aade la ltima letra del cdigo segn:S: Sndrome: patognesis indeterminada, previo a la imagen (TACS, PACS, LACS, POCS)I:Infarto ( TACI, PACI, LACI, POCI).H: Hemorragia (TACH, PACH, LACH, POCH):Clasificacin final: se expresa en cuatro letras.

Definiciones del OCSPTACI:Infarto total de la circulacin anterior, cumpliendo los tres siguientes criterios:Disfuncin cerebral cortical afasia, discalculia, alteraciones visuoespacialesDficit motor y/o sensitivo en al menos dos de tres reas corporales ( CARA, MMSS, MMII).Hemianopsia homnima

B. TACI

PACI: Infarto parcial de la circulacin anterior, cuando cumple alguno de los siguientes criterios:Disfuncin cerebral cortical afasia, discalculia, alteraciones visuoespacialesDos de los tres criterios de TACIDficit motor y/o sensitivo ms restringido que el clasificado como LACI ( limitado a una extremidad )

A. PACILACIo infarto lacunar: cuando no existe dficit cortical ni hemianopsia, y se cumple uno de los siguientes criterios:Sndrome motoro puro que afecta a dos de tres reas corporales ( cara, MMSS, MMII).Sndrome sensitivo puro qe afecta a dos de tres reasSndrome sensitivo mot or puro que afecta a dos de tres reas.Hemiparesia-ataxia ipsilateralDisartria-mano torpeMovimentos anormales focales y agudos ( hemicorea, hemibalismo).

C. LACIC

CC. Tipo LACI enTlamo derecho: Lesin hpodensa:Sndrome sensitivopuro.

Tomografa casos

LACI

POCI: Infarto en la circulacin posterior, cuando se cumple alguno de los criterios:Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo ipsilateralDficit motor y/o sensitivo bilateralEnfermedad oculomotoraDisfuncin cerebelosa sin dficit de vas largas ipsilaterales ( lo que sera un sndrome lacunar de hemiparesia-ataxia)Hemianopsia homnima aislada.

POCIDD. POCI

Lesin Vascular Isqumica deFosa posterior:Tronco enceflicoCerebeloCEREBELO

Vrtigo CentralDiplopaDisfagiaDisartriaDebilidad facialDismetraAtaxia

RNM en lesin de tronco enceflicoInfartos Cerebelosos

(1)(2)(3)ACV isqumico reciente con TAC normal: Buscar signos tempranos tomograficos

Signo de laArteria CerebralMediaHiperdensa: oclusin arterial agudaSignos tempranos tomograficos: Borramiento de regin insular

-Se busca en la zona entre sustancia gris y sustancia blanca-Zona limtrofe arterial: zona sensible a la isquemia-No recibe irrigacin colateralY si no vemos mayor cambio en la TAC o no puedo reconocer signos tempranosque hacer?

TAC inicialRNM cerebral con DIWNeuroimagenes: TAC-RNM- RNM con DIW

TAC s/cRNMRNM con DIWLesion de Arteria cerebralposterior

Algoritmo de ACV Isquemico en EmergenciaCriterios de inclusin Cdigo Ictus

Significado:Iniciar reparacin para fibrinlisis:Solicitar exmenes complementariosRealizar escala NIHHEstabilizacin Avisar a Neurlogo de guardia

Escala de Rankin modificada

Escala NIHSS

Puntaje Grado0-5 Leve6-10 Moderado11-15 Moderado- severo16-19 Severo20-y Mas Muy severo ( vulnerable a transformacin HemorrgicaNIHSS 7 con < de 6 horas de sntomas sugiere arteria ocluidaNIHSSManejo GeneralABC: Mantener va area y evaluar respiracin, determinar la necesidad de IOT y ventilacin mecnica.ABC: Obtener signos vitales, monitorizar TAM y tratar agresivamente la hipotensin o hipovolemia.Cabecera a 30 - Posicin neutraNada va oralOxgeno por cnula nasal a 3 lts por minuto (a menos que la clnica o la oximetra de pulso indiquen otra cosa)Colocar un catter endovenoso por va perifrica e iniciar solucin salina normal IV (100 a 150 cc/h)Realizar glucometra y correccin de hipoglicemia o hiperglicemiaProteccin gstrica ( IBP)Anticoagulacin profilctica (Puede utilizarse heparina a 5000 UI subcutneas c/12 hs o enoxaparina 40 mg subcutneos/da).Monitoreo de la Escala de GlasgowEstabilizar cuello si hay sospecha de traumaObtener una muestra de sangre para hemograma, PT, PTT y qumica sangunea-electrolitos-Grupo y Rh.Obtener EKG y continuar monitoreo electrocardiogrfico si hay signos de arritmia o isquemiaObtener pesoRealizar TAC cerebral simple y ordenes de otras imagenes

Manejo general para ictusEvitar el extensin de la lesin por problemas secundarios:HipertensinHiper/hipoglicemiaHipovolemia: HDA.Hipertermia: Sepsisi-NIH-N asp

Si la TAC muestra infarto cerebral:Verificar criterios para tromblisisEscala NIH para infarto cerebralSolicitar valoracin urgente por NeurologaSolicitar valoracin urgente por UCI si el Glasgow es de 8/15 o menor o si hay desviacin de la lnea media mayor de 5 mm o disminucin de las cisternas perimesenceflicas.Iniciar antiagregacin y medidas iniciales de prevencin (ASA)Iniciar terapia antihipertensiva si es una emergencia hipertensiva.Solicitar exmenes para determinar posible etiologa (considerar ecocardiograma y eco-doppler carotdeo)Iniciar estudio de factores de riesgo y considerar otras medidas de prevencin.

Si la TAC es normal:Considerar otra causa de los sntomas (Crisis epilptica, migraa o hipoglicemia).Escala NIH para infarto cerebralSolicitar valoracin urgente por NeurologaSolicitar valoracin urgente por UCI si el Glasgow es de 8/15 o menorSi los sntomas y exmenes de laboratorio son consistentes con infarto cerebral y el paciente llena todos los criterios de inclusin y no tiene criterios de exclusin para la administracin de TPa, iniciar la administracin de ste y proveer del manejo mdico de soporte correspondiente.Si el paciente no llena todos los criterios de inclusin o presenta alguno de