ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN EMERGENCIA

Dr. Lino Castro Coronado

DefinicionesIctus- Apoplejía- Stroke• Es un síndrome clínico caracterizado por disfunción

cerebral focal y aguda con síntomas que duren más de 24 horas o lleven a la muerte; puede ser causado:• Por hemorragia• Por inadecuada perfusión cerebral (isquemia).

• Esta interrupción del flujo sanguíneo al cerebro y el consecuente falta de aporte de oxígeno ocasiona disfunción cerebral, la cual depende:• de la intensidad y• de la zona cerebral afectada.

Epidemiologia del ACV• Es considerado primara causa de discapacidad en países

desarrollados.• Tiene repercusión económica y social.• Incidencia (casos nuevos): 200/ 100 mil habitantes .• Prevalencia (casos afectados):

• 4 a 4,2 / 1000 habitantes en población > 40 años• 8,2/ 1000 habitantes en población > 60 años• 18 / 1000 habitantes en población > 65 años

• El 80% de los ACV son isquémicos y 20% hemorrágicos con todas sus variantes.

Factores de riesgo para ACV• La HTA es el principal factor de riesgo.• La presencia de HTA aumenta un 40% de riesgo de stroke (PAS de

160 mmHg riesgo de Stroke es 3 veces mayor que un paciente con PAS de 130 mmHg).

Aspectos fisiológicos• Consumo de O2: 20% del

oxigeno sanguíneo.• Flujo sanguíneo cerebral: 15%

del GC: 800 ml/min: • 660 ml x sistema carotideo y • 140 ml x sistema VB.

• Cerebro requiere 150 gr de glucosa x día.

• Neuronas carecen de metabolismo anaeróbico: sensible a isquemia.

• Mecanismo de autorregulación: busca mantener FSC

Aspectos fisiopatológicos

• FSC normal es de 55 ml/100 gr/ minEn caso de ACV isquémico:• Zona de penumbra: 20 ml/100 gr/ min• Zona de isquemia: 10-12 ml/100gr/

min.

• Zona penumbra: célula viva con alteración de la comunicación eléctrica, de la despolarización y disminución del metabolismo oxidativo.

• Zona de isquemia: falla de bombas iónicas, cese de síntesis del ATP, ingreso de Ca a la célula y destrucción.

Recordar la PPC (presión de perfusión cerebral: PPC=PAM-PIC)Si la PIC se eleva y a PAM se mantieneesto afecta la PPC.Si la PAM se disminuye y la PIC se mantiene o esta elevada se afecta la PPC

Ventana terapéutica en Ictus isquémico

• Ventana terapéutica: es el tiempo entre la interrupción del flujo arterial y la aparición de la necrosis del tejido neurológico irrigado.

• Su duración depende de:• Circulación colateral• Susceptibilidad tisular a la isquemia.

Clasificación de los ACV según su naturaleza

Cuando sospechar de un Ictus: Motivo de atención

• Aparición de Déficit focal:• Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el

brazo o la pierna y/o de un hemicuerpo.• Dificultad para hablar o entender.• Perdida de visón brusca de uno o ambos ojos.• Dificultad para caminar; perdida de equilibrio o coordinación

• Cefalea súbita intensa con o sin síntomas acompañantes.

• Súbito compromiso de sensorio.• Convulsiones de inicio súbito.• Confusión repentina.

Que preguntar…….• Tiempo de inicio de síntomas• Motivo de consulta a Emergencia:

• Focalización• Trastorno de Sensorio• Convulsión• Confusión• Cefalea + sintom/signos HTE

• Síntomas acompañantes: vómitos- alza térmica- dificultad respiratoria-etc..

• Presencia de cefalea previa en 1 a 2 semanas: cefalea centinela

• Presencia de factores de riesgo• Estado basal previo.

CirculaciónEncefálica

ACV ISQUÉMICO

ACV isquémicos• Por su etiología

• Tromboticos• Embolicos

• Embolismo arterio - arterial• Cardioembolismo• Paradojal

• Hemodinamico• Otras causas

• Por su evolución clínica• En mejoria• En empeoramiento

• 25% ocurre durante la hospitalización: puede ser progresivo cuando se debe a la lesión propia vascular. Puede ser también por efectos secundarios: edema cerebral- deshidratación-hipoxia-etc.

• Puede ser: • Gradual• Paulatino

• Estable: no cambios clinicos durante• 24 horas en la localización carotidea• 72 horas en la localización VB

Corte coronal del cerebro ubicación de partes profundas

Corte coronal de TAC sin contraste

Tálamo

Capsula interna

Núcleo lenticular

Núcleo caudado

Corte horizontal del cerebro: Ubicación de estructuras profundas

Localización en la TAC sin contraste

Localización en la TAC sin contraste

Oxfordshire Stroke Project Classication (OCSP)• Denominación General

• TAC: Total Anterior Circulation (Stroke)• PAC: Partial Anterior Circulation (Stroke)• LAC: Lacunar (Stroke)• POC: Posterior Circulation (Stroke)

• Se añade la última letra del código según:• S: Síndrome: patogénesis indeterminada, previo a la imagen

(TACS, PACS, LACS, POCS)• I: Infarto ( TACI, PACI, LACI, POCI).• H: Hemorragia (TACH, PACH, LACH, POCH):

• Clasificación final: se expresa en cuatro letras.

Definiciones del OCSP• TACI: Infarto total de la circulación anterior, cumpliendo los tres

siguientes criterios:• Disfunción cerebral cortical afasia, discalculia, alteraciones visuoespaciales• Déficit motor y/o sensitivo en al menos dos de tres áreas corporales ( CARA, MMSS,

MMII).• Hemianopsia homónima

B. TACI

• PACI: Infarto parcial de la circulación anterior, cuando cumple alguno de los siguientes criterios:

• Disfunción cerebral cortical afasia, discalculia, alteraciones visuoespaciales

• Dos de los tres criterios de TACI• Déficit motor y/o sensitivo más restringido que el clasificado como

LACI ( limitado a una extremidad )

A. PACI

• LACI o infarto lacunar: cuando no existe déficit cortical ni hemianopsia, y se cumple uno de los siguientes criterios:

• Síndrome motoro puro que afecta a dos de tres áreas corporales ( cara, MMSS, MMII).

• Síndrome sensitivo puro qe afecta a dos de tres áreas• Síndrome sensitivo mot or puro que afecta a dos de tres áreas.• Hemiparesia-ataxia ipsilateral• Disartria-mano torpe• Movimentos anormales focales y agudos ( hemicorea, hemibalismo).

C. LACIC

C

C. Tipo LACI enTálamo derecho: Lesión hpodensa:Síndrome sensitivopuro.

Tomografía casos

LACI

• POCI: Infarto en la circulación posterior, cuando se cumple alguno de los criterios:• Afectación ipsilateral de pares craneales con déficit motor y/o

sensitivo ipsilateral• Déficit motor y/o sensitivo bilateral• Enfermedad oculomotora• Disfunción cerebelosa sin déficit de vías largas ipsilaterales ( lo

que sería un síndrome lacunar de hemiparesia-ataxia)• Hemianopsia homónima aislada.

POCIDD. POCI

Lesión Vascular Isquémica deFosa posterior:

Tronco encefálicoCerebelo

CEREBELO

1. Vértigo Central2. Diplopía3. Disfagia4. Disartria5. Debilidad facial6. Dismetría7. Ataxia

RNM en lesión de tronco encefálico

Infartos Cerebelosos

(1) (2) (3)

ACV isquémico reciente con TAC normal: Buscar signos tempranos tomograficos

Signo de laArteria CerebralMediaHiperdensa: oclusión arterial aguda

Signos tempranos tomograficos: Borramiento de región insular

-Se busca en la zona entre sustancia gris y sustancia blanca-Zona limítrofe arterial: zona sensible a la isquemia-No recibe irrigación colateral

Y si no vemos mayor cambio en la TAC o no puedo reconocer signos tempranos…¿que hacer?

TAC inicial RNM cerebral con DIW

Neuroimagenes: TAC-RNM- RNM con DIW

TAC s/c

RNM

RNM con DIWLesion de Arteria cerebralposterior

Algoritmo de ACV Isquemico en Emergencia

Criterios de inclusión Código Ictus

Significado:1. Iniciar reparación para fibrinólisis:

a) Solicitar exámenes complementariosb) Realizar escala NIHHc) Estabilización

2. Avisar a Neurólogo de guardia

Escala de Rankin modificada

Escala NIHSS

Puntaje Grado0-5 Leve6-10 Moderado11-15 Moderado- severo16-19 Severo20-y Mas Muy severo ( vulnerable a

transformación Hemorrágica

NIHSS ≥ 7 con < de 6 horas de síntomas sugiere arteria ocluida

NIHSS

Manejo General• ABC: Mantener vía aérea y evaluar respiración, determinar la necesidad de IOT y ventilación mecánica.• ABC: Obtener signos vitales, monitorizar TAM y tratar agresivamente la hipotensión o hipovolemia.• Cabecera a 30º - Posición neutra• Nada vía oral• Oxígeno por cánula nasal a 3 lts por minuto (a menos que la clínica o la oximetría de pulso indiquen otra

cosa)• Colocar un catéter endovenoso por vía periférica e iniciar solución salina normal IV (100 a 150 cc/h)• Realizar glucometría y corrección de hipoglicemia o hiperglicemia• Protección gástrica ( IBP)• Anticoagulación profiláctica (Puede utilizarse heparina a 5000 UI subcutáneas c/12 hs o enoxaparina 40

mg subcutáneos/día).• Monitoreo de la Escala de Glasgow• Estabilizar cuello si hay sospecha de trauma• Obtener una muestra de sangre para hemograma, PT, PTT y química sanguínea-electrolitos-Grupo y Rh.• Obtener EKG y continuar monitoreo electrocardiográfico si hay signos de arritmia o isquemia• Obtener peso• Realizar TAC cerebral simple y ordenes de otras imagenes

Manejo general para ictus• Evitar el extensión de la lesión por problemas

secundarios:• Hipertensión• Hiper/hipoglicemia• Hipovolemia: HDA….• Hipertermia: Sepsisi-NIH-N asp…

• Si la TAC muestra infarto cerebral:• Verificar criterios para trombólisis• Escala NIH para infarto cerebral• Solicitar valoración urgente por Neurología• Solicitar valoración urgente por UCI si el Glasgow es de

8/15 o menor o si hay desviación de la línea media mayor de 5 mm o disminución de las cisternas perimesencefálicas.

• Iniciar antiagregación y medidas iniciales de prevención (ASA)

• Iniciar terapia antihipertensiva si es una emergencia hipertensiva.

• Solicitar exámenes para determinar posible etiología (considerar ecocardiograma y eco-doppler carotídeo)

• Iniciar estudio de factores de riesgo y considerar otras medidas de prevención.

• Si la TAC es normal:• Considerar otra causa de los síntomas (Crisis epiléptica, migraña

o hipoglicemia).• Escala NIH para infarto cerebral• Solicitar valoración urgente por Neurología• Solicitar valoración urgente por UCI si el Glasgow es de 8/15 o

menor• Si los síntomas y exámenes de laboratorio son consistentes con

infarto cerebral y el paciente llena todos los criterios de inclusión y no tiene criterios de exclusión para la administración de TPa, iniciar la administración de éste y proveer del manejo médico de soporte correspondiente.

• Si el paciente no llena todos los criterios de inclusión o presenta alguno de los criterios de exclusión iniciar las medidas de soporte médico correspondientes.

• Si el paciente está comatoso o tiene signos sugestivos de hemorragia subaracnoidea, efectuar punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo.

Protocolo para fibrinólisis en ACV isquemico• Prerequisitos:

• Diagnóstico clínico claro• Posibilidad de administrase en las 3 primeras horas después de

iniciados los síntomas (ventana terapéutica).• TAC Normal• Edad mayor a 18 años y menor de 82 años.• Puntaje menor de 20 en la Escala de Infarto Cerebral del NIH• Autorización explícita del paciente o familiares• Posibilidad de manejo en UCI

• Contraindicaciones:• Uso de anticoagulantes orales o prolongación del TP > 15 seg. (INR>1 .7)• Uso de heparina en las 48 horas previas o prolongación del TPT.• Recuento de plaquetas menor a 100.000/mm3

• ECV o TCE severo en los 3 meses previos• Cirugía mayor en los 14 días previos• TAD > 110 mmhg o TAS > 185 mmhg antes de iniciar la trombólisis• Signos neurológicos de rápida resolución o déficit neurológico mínimo• Hemorragia intracraneana previa o signos clínicos concurrentes sugestivos de HSA• Punción arterial en un sitio no susceptible de compresión mecánica en la semana

previa• Punción lumbar en la semana previa• Mujeres gestantes o lactantes• Glicemia menor a 50 mg/dl o mayor a 400 mg/dl• Crisis epilépticas al inicio del evento cerebrovascular o después• Sangrado urinario o gastrointestinal en los 21 días previos• Infarto agudo de miocardio reciente o síntomas concurrentes sugestivos de infarto

de miocardio.• Carencia de facilidades para controlar las complicaciones hemorrágicas

• Precauciones durante y después de trombólisis:• Control estrecho de TA• No colocar catéteres centrales ni SNG en las primeras 24 horas• No colocar sondas vesicales en los primeros 30 minutos• No usar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes en las primeras 24 horas• Si hay sangrado a partir de punciones venosas o arteriales, controlar el sangrado

mediante compresión mecánica cuando sea posible.•  • Dosis: 0.9 mg/kg. - máximo 90 mg IV. 10% bolo inicial, 90% restante en 60

minutos.

• Transformación hemorrágica• Solicitar de inmediato cuadro hemático, TP, TPT y fibrinógeno• Reservar/solicitar productos sanguíneos (reservar al menos 4 unidades de glóbulos

rojos empaquetados, 4 a 6 unidades de crioprecipitados o plasma fresco congelado y 1 unidad de plaquetas)

• Suspender infusión de RTPA• Solicitar TAC cerebral de urgencia y valoración por Neurocirugía• El drenaje de hematomas debe ser realizado después de corregir el estado

fibrinolítico.

•  

ACV HEMORRAGICO

Localización de HIC

Corte coronal del cerebro ubicación de partes profundas

Corte horizontal del cerebro: Ubicación de estructuras profundas

HIC profundas (60% de la HIC)HIC talamica (1) Putaminal (2) y del núcleo caudado (3)

(1) (2) (3)

HIC lobar y masiva (30% corticales)

HIC de tronco encefálico y cerebelosa (10% de las HIC)

HSA

HSA Fisher 3

HSA: Espontanea - Traumática

Espontanea

HSA masiva

Traumática

TraumáticaZona frontal

TraumáticaRegion supraselar

mas neumoencefalo

Manejo General

• Lo descrito anteriormente• Prevención de lesiones secundarias

Medidas especificas• Si la TAC muestra hemorragia intracerebral:• Determinar la causa posible• Solicitar Pan angiografía cerebral si se sospecha malformación

arteriovenosa o tumor• Solicitar valoración urgente por Neurología o Neurocirugía (Si es

hemorragia hipertensiva ganglio basal el tratamiento quirúrgico es muy controvertido)

• Solicitar valoración urgente por UCI si el Glasgow es de 8/15 o menor o si hay desviación de la línea media mayor de 5 mm o disminución de las cisternas perimesencefálicas o caida de la ECG de 2 puntos o más.

• Iniciar terapia antihipertensiva: labetalol, nitroprusiato de sodio, etc.• Iniciar terapia anticonvulsiva profilactica

• Si la TAC muestra hemorragia subaracnoidea:• Escala de Hunt y Hess • Escala de Fisher• Iniciar Nimodipino IV 3 cc/h y aumentar hasta 5-8 cc/h

lentamente monitorizando TAM. Puede usarse nimodipino vía oral.

• Iniciar fenitoína IV (100 mg c/8 hs). • Solicitar urgente Angio TEM o Panangiografía cerebral

y valoración urgente por Neurocirugía, ya que se ha demostrado que la cirugía precoz se asocia a un mejor pronóstico.

• Solicitar valoración urgente por UCI si el Hunt y Hess es de dos o mayor o si el Fisher es de dos o mayor

gracias