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Conceptos epidemiológicos

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son el grupo de enfermedades más importante que afecta al hombre. La trascendencia de una enfermedad depende de su frecuencia y sus consecuencias y las ECV son la causa más frecuente de mortalidad a nivel mundial y además tienen consecuen-

Actualización en rehabilitación cardíaca y prevención secundariaA. Berenguel Senén*, C. Martín Sierra y M. Gallango BrejanoServicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Salud. Toledo. España.

ResumenIntroducción. La rehabilitación cardíaca es la principal intervención para implementar la prevención se-cundaria. El manejo es multidisciplinar, basado en el ejercicio, la educación, el control de los factores de riesgo y el fomento de la adherencia.

Programas de rehabilitación. La enfermedad coronaria es la patología más rehabilitada pero casi todas las cardiopatías son susceptibles de participar en un programa. Disminuyen la mortalidad cardiovascu-lar, mejoran el control de los factores de riesgo, la calidad de vida, la reinserción laboral y todo ello con la relación coste/beneficio más favorable de todos los tratamientos utilizados en cardiópatas

Seguridad. La estratificación de riesgo es clave para alcanzar la máxima eficacia y seguridad. El gran re-to es la fase III, con la perpetuación de los hábitos adquiridos durante el resto de la vida. Las nuevas tec-nologías pueden ayudar en el futuro para garantizar el éxito a largo plazo.

AbstractUpdating in cardiac rehabilitation and secondary preventionIntroduction. Cardiac rehabilitation is the principal intervention to implement secondary prevention. Management is multi-disciplinary, based on exercise, education, monitoring risk factors and encouraging adherence.

Rehabilitation programmes. Coronary heart disease has the highest rehabilitation but almost all heart diseases are candidates for participation in a programme. These programmes reduce cardiovascular mortality, improve control of risk factors, quality of life, return to work and have the highest cost-benefit ratio of all treatments used in heart disease.

Safety. Risk stratification is key to achieving maximum efficacy and safety. Phase III poses the greatest challenge, in the maintenance of life-long habits. The new technologies can help in the future to ensure long-term success.

Palabras Clave:

- Rehabilitación cardíaca

- Prevención secundaria

- Ejercicio físico

- Adherencia

Keywords:

- Cardiac rehabilitation

- Secondary prevention

- Physical exercise

- Adherence

ACTUALIZACIÓN

*Correspondencia Correo electrónico: alberenguel@gmail.com

cias graves (deterioro de la calidad de vida, mortalidad y gasto sanitario). Como bien se ha establecido, la llamada transición epidemiológica cambió las principales causas de enfermar y morir desde las enfermedades transmisibles a principios del siglo XX a las ECV y los tumores a finales de este y principios del siglo XXI. En el momento actual, en los países desarrollados, nos encontraríamos en la cuarta etapa (the age of delayed degenerative diseases). Esta se caracte-riza porque, tras incrementarse la mortalidad por la ECV en las anteriores etapas hasta convertirlas en la primera causa de muerte, se produce una disminución de la morta-

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ACTUALIZACIÓN EN REHABILITACIÓN CARDÍACA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

lidad cardiovascular (CV) ajustada por edad. Este fenóme-no se ha debido a dos causas:

1. Los avances en el tratamiento de las fase aguda de las ECV como el síndrome coronario agudo (SCA) o la insufi-ciencia cardíaca (IC) y en las medidas de prevención secun-daria con fármacos (antiagregantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina, bloqueadores betaadrenérgicos –BB–, etc.) o iniciativas como los programas de rehabilitación cardíaca (PRC).

2. Los programas de prevención primaria (programas an-titabaco, control de la presión arterial) que actuando sobre los determinantes de las ECV han logrado una disminución de su incidencia. Aun así, solo el 15% de la población mun-dial está actualmente en esta etapa.

En Europa se estima que la ECV causa, en total, unos 4 millones de fallecimientos. Si consideramos solo los países de la Unión Europea, las ECV son responsables de 1,9 mi-llones de muertes (la mayoría por enfermedad coronaria). Esto supone que están en el origen del 47% de la mortalidad europea. Esta cifra tan significativa en cuanto a la trascen-dencia de las ECV en Europa tiene también una importante repercusión económica. Se estima que el coste total de las ECV en Europa es de 196.000 millones de euros anuales (54% de la inversión total en salud) Las ECV dan lugar a un 24% de la pérdida en productividad1.

La primera causa de mortalidad para ambos sexos en Es-paña continúa siendo las enfermedades del aparato circulato-rio. En 2012 las ECV produjeron el 30,3% de la mortalidad en España (122.097 fallecimientos de los 402.950 que se pro-dujeron). La tendencia de la mortalidad CV ajustada por edad es claramente descendente desde 1975, aunque la mor-talidad CV bruta ha seguido subiendo por el envejecimiento progresivo de la población2.

La inversión económica en prevención ahorra 7 veces la inversión realizada, por disminución del gasto en curación. Esta situación ha despertado un gran interés dentro de la comunidad científica. El mayor conocimiento en prevención hace que la labor preventiva sea más compleja y precise de una mayor especialización. Por otro lado, también es necesa-ria una mayor dedicación en tiempo y en personal sanitario. Estas dos premisas justifican el abordaje multidisciplinar que exige la prevención actual.

La rehabilitación cardíaca (RC) representa la principal intervención para la implementación de la prevención secun-daria. La prevención en pacientes con riesgo CV elevado supone un reto solamente abordable desde un programa de RC competente.

Conceptos generales en rehabilitación cardíaca

Historia y definición

La RC tiene unos 60 años de existencia. En el año 1952 Newman y colaboradores3 describen el primer programa de ejercicio físico (EF) progresivo para pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). En el año 1957 Hellerstein y

Ford4 hablaron de rehabilitación en pacientes cardiópatas, haciendo referencia a la movilización de los enfermos coro-narios, acortando al máximo el período de reposo y la conva-lecencia, ocupándose de los problemas emocionales de los mismos y de la reincorporación laboral. A finales de los años cincuenta, Beckmann inició el primer programa sistemático para pacientes hospitalizados de prevención de la ECV. En la década de los 60, proliferaron las unidades coronarias en los países avanzados, realizándose de forma progresiva la movi-lización temprana al salir de las mencionadas unidades. Se cambió la idea de la necesidad de invalidez después de un evento coronario, por otra de integración social. Predomina-ba el EF con algunos ajustes orientativos. Se reconoció que tales medidas servían para la vuelta a las actividades norma-les, como consecuencia de la mejoría de las capacidades físi-cas y psicológicas.

La definición de la Organización Mundial de la Salud llegó en 19645, y consideró la RC de una forma más integral, como el conjunto de métodos que tenían como objetivo de-volver a los enfermos el máximo de posibilidades físicas y mentales, permitiéndoles recuperar una vida normal desde el punto de vista social, familiar y profesional. En esta defini-ción se incluye algo más que la actividad física, ya que intro-duce la calidad de vida y la readaptación a un estatus social, familiar y profesional al menos igual al que tenían antes de su evento.

En la década de los años 70, la RC y la prevención secun-daria ganaron difusión, considerándose como un componen-te del cuidado coronario integral. Se reconocieron sus aspec-tos multidisciplinares y se popularizaron los equipos humanos formados por diferentes especialistas. Proliferaron los pro-gramas hospitalarios y extrahospitalarios.

En las décadas restantes del siglo pasado y en los años trascurridos del presente siglo, la RC se ha convertido en una parte importante de la cardiología, existiendo grupos de tra-bajo en todas las sociedades de cardiología y numerosas pu-blicaciones que muestran la labor realizada en ese campo, no solo por cardiólogos.

Las unidades de RC hospitalaria se han implantado en numerosos servicios de cardiología hospitalarios, considerán-dose que su ausencia no permite hablar de un servicio de cardiología completo. A pesar de ello, persisten países como España en los que la implantación es muy baja, aunque en los últimos años se ha multiplicado su número.

Enfoque multidisciplinar

Según el panel de RC del Servicio de Salud Pública de EE. UU., la RC puede definirse como un proceso multidis-ciplinar que incluye entrenamiento físico, educación y con-sejos en relación con la reducción de riesgo, cambios del estilo de vida y uso de técnicas de modificación de la con-ducta. La RC debe ser incorporada dentro de los cuidados integrales de los pacientes cardíacos. La RC como progra-ma multidisciplinar aborda todos los aspectos de la preven-ción CV, precisando personal entrenado en cada uno de ellos6. Para el buen funcionamiento del equipo debe existir una relación interdisciplinar con buena comunicación entre

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los distintos profesionales y definir las funciones de cada uno. El desarrollo y composición de los servicios de RC dependerá de los hospitales de que se trate, aplicando unos criterios de uso adecuado. En los hospitales de tipo tercia-rio, la sección dependerá del servicio de cardiología y esta-rá formada por los siguientes profesionales: cardiólogos, dietista, personal de enfermería, asistente social, fisiotera-peutas; médicos del deporte; médico rehabilitador; tera-peuta ocupacional, psicólogos, licenciados en educación fí-sica y deporte y psiquiatra.

Beneficios

La aplicación de los PRC ha demostrado evidentes benefi-cios, lo cual hace de dichos programas una forma inigualable de ejercer la prevención secundaria de la enfermedad coro-naria, siendo considerados en las principales guías de actua-ción americanas indicación de clase I tras un SCA o un pro-cedimiento de revascularización.

Entre los principales beneficios obtenidos, destaca la me-joría del estado físico y el aumento de la capacidad de esfuer-zo, disminución de los síntomas, estabilidad psicológica, me-jor control de los factores de riesgo y facilitación de la reinserción social, laboral y familiar.

A finales de la década de los años 80 se publicaron los dos principales metaanálisis que demostraron por primera vez y de forma significativa el efecto de la disminución de la mor-talidad en pacientes coronarios comparados con grupos con-trol, metaanálisis que en la actualidad conservan su valor y que podríamos calificar como de obligada referencia. El pri-mero de ellos, publicado por Oldridge en 19887, está integra-do por 10 análisis aleatorizados que acumulan un total de 4.347 pacientes, mayoritariamente varones y menores de 65 años, posinfarto de miocardio, con un seguimiento mínimo de 24 meses. De ellos, 2.202 pacientes realizan PRC de du-ración variable (mínimo de 6 semanas) y 2.145 pacientes rea-lizan los llamados cuidados habituales administrados por cada sistema de salud. En sus resultados destaca en relación con el grupo control una disminución de la mortalidad global y de la mortalidad CV aproximada del 25%, con una odds ratio (OR) de 0,76 y de 0,75 respectivamente, no encontrán-dose diferencias significativas en la aparición de reinfarto no fatal. La mejora de la mortalidad global fue aún mayor en los estudios con seguimiento igual o superior a 36 meses (OR 0,62 frente a 0,87).

Al año siguiente, O’Connor publica su metaanálisis8 for-mado por 22 estudios integrados por pacientes posinfarto de miocardio, también mayoritariamente varones y con exclu-sión de pacientes ancianos. Acumulan 4.554 pacientes, de los cuales 2.310 realizan PRC y 2.244 forman el grupo control. El seguimiento es de 3 años. La disminución de la mortalidad global fue del 23% y del 20%, al año y a los 3 años de segui-miento respectivamente, y la disminución de la mortalidad CV del 22% tanto en el primer año como en el tercero. Des-taca la disminución llamativa de la muerte súbita en el primer año (OR 0,63) que desaparece al tercer año. Al igual que en el metaanálisis de Oldridge, no se encuentra disminución del reinfarto no fatal.

En nuestro medio destacamos la publicación en el año 2005 del Dr. Maroto que nos muestra sus resultados del Hos-pital Ramón y Cajal de Madrid donde encuentran una reduc-ción de la mortalidad total del 56% en un grupo de pacientes tras un infarto de miocardio de bajo riesgo sometidos a PRC en relación con un grupo control, en un estudio con 10 años de seguimiento9.

Es evidente que la realización de PRC en los enfermos coronarios y principalmente tras haber sufrido un IAM pro-duce un descenso en la mortalidad total y mortalidad CV y una evidente mejoría en el control de los factores de riesgo coronario, además de una mayor sensación de salud y de me-joría de la calidad de vida.

A pesar de la existencia de estudios más recientes en los que se incluyen también pacientes ancianos y pacientes del sexo femenino, debemos tener presente que en la mayoría de las publicaciones existentes hasta la actualidad la población estudiada es predominantemente de edad media, de sexo masculino y de bajo riesgo.

Rentabilidad y aspectos económicos

Aunque no existe una valoración reciente de los factores eco-nómicos en España, según el estudio publicado en la Revista Española de Cardiología en 1996 por Maroto9, sobre el efec-to de los PRC a largo plazo, (180 pacientes de menos de 65 años, de bajo riesgo, con un seguimiento de 10 años) de-muestra que se obtendría un ahorro de 1.641 euros en total por cada enfermo rehabilitado en el primer año y de 14.500 euros por cada paciente durante 6 años de seguimiento, ade-más de una reincorporación laboral del 85% de los pacientes rehabilitados, frente al 30% de los que siguen las medidas habituales.

Datos similares fueron publicados por la Fundación Bri-tánica del Corazón en el año 2006-2007. En Reino Unido se estimó que serían necesarias 600 libras por paciente para ofrecer un PRC completo. Comparando el coste, en el mis-mo año, un solo día en la unidad de cuidados coronarios cos-taba sobre 1.400 libras, una angioplastia (que no reduce la mortalidad) sobre 3.000 libras y un bypass entorno a las 8.000 libras.

Los estudios de costes económicos realizados en los EE. UU. demuestran que la relación coste-efectividad es buena en los pacientes incluidos en los PRC. En un estudio publi-cado por la American Heart Association en 200410, donde se comparaban los efectos a 12 meses del intervencionismo per-cutáneo coronario frente a un programa de EF de 12 meses, en pacientes con enfermedad coronaria estable, arrojó valo-res más altos de supervivencia sin eventos cardíacos secunda-rios, una menor progresión de la enfermedad (-13%) y una mayor capacidad de ejercicio a un coste económico menor por paciente (unos 2.300 dólares, sobre todo debido a un reducido número de hospitalizaciones y revascularizaciones).

Concluyendo, las razones coste-efectividad y coste-bene-ficio de estos programas se consideran, hoy día, las más favo-rables de todos los tratamientos y medidas intervencionistas que se practican en enfermos cardíacos.

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ACTUALIZACIÓN EN REHABILITACIÓN CARDÍACA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

Estratificación de riesgo

Cuanto mayor sea la afectación, mayores son los beneficios que se obtienen de la RC, siendo los pacientes de mayor ries-go aquellos que presentan IC, isquemia miocárdica o riesgo de arritmias malignas. La gran mayoría de los pacientes se pueden beneficiar de un PRC, pero además les debemos ase-gurar que realizarán un programa adaptado al grado de su patología de base y con un grado de seguridad muy alto. Para ello deberemos seguir unas pautas al inicio del programa que se reúnen en el denominado proceso de estratificación. Con él valoraremos el riesgo, tanto de eventos durante un entre-namiento, como de la posible progresión de la enfermedad de nuestros pacientes. Esto nos permitirá hacer grupos más homogéneos, lo que conlleva el poder adaptar a cada grupo, en función de su riesgo a priori, las medidas necesarias para obtener un máximo en seguridad y beneficio.

Son varios los métodos de estratificación propuestos por las distintas sociedades cardiológicas y de rehabilitación para clasificar la situación cardiológica de los pacientes. Todos ellos, con distintos matices, se centran en la valoración de la capacidad funcional (CF) del paciente, función ventricular, posible isquemia residual y factores de riesgo.

Una de las más completas y conocidas es la estratificación de riesgo propuesta en las Guías de Rehabilitación Cardía- ca de la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)11 (tabla 1). Las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Preven-ción Cardiovascular y Rehabilitación Cardíaca12 también proponen una clasificación pronóstica del riesgo en la cardio-patía isquémica (CI), nuevamente delimitando tres grados de riesgo y basándose en variables similares a las descritas ante-riormente, consideradas imprescindibles para la valoración del paciente, fruto de los datos clínicos y los resultantes de las distintas exploraciones realizadas. Si bien, hay que desta-car que el punto de corte de los parámetros no es exactamen-te el mismo (tabla 2).

Patologías rehabilitables

Todas las ECV afectan a la condición física y psíquica del enfermo que las padece, siendo por tanto susceptibles de re-habilitarse. Si bien los pacientes portadores de enfermedad coronaria, y más específicamente los supervivientes de un infarto de miocardio, han sido clásicamente los principales beneficiarios de los PRC, las indicaciones de la rehabilitación CV son actualmente mucho más amplias, incluyendo a pa-cientes con cualquier clase de cardiopatía y extendiéndose incluso a personas sanas con factores de riesgo; especialmen-te si desean llevar a cabo un programa de entrenamiento fí-sico.

A medida que se ha ido acumulando experiencia en los diferentes PRC, sus contraindicaciones se han ajustado de tal manera que, actualmente, un número significativamente ma-yor de pacientes son aceptados en este tipo de programas. Así, en la práctica actual, solo los pacientes con aneurisma disecante de aorta y la miocardiopatía hipertrófica obstructi-

va con obstrucción severa en el tracto de salida del ventrícu-lo izquierdo se consideran contraindicaciones permanentes absolutas para la inclusión en un PRC. Las causas más fre-cuentes de no inclusión o abandono temporal de un PRC son el mal control tensional, la descompensación de la diabetes,

TABLA 1Estratificación de riesgo de eventos cardíacos durante la realización de ejercicio (AACVPR)

Pacientes de bajo riesgo (todas las características deben estar presentes)

Ausencia de arritmia ventricular compleja durante test de esfuerzo

Ausencia de angina u otros síntomas significativos (disnea, mareo, etc.) durante el test de esfuerzo

Respuesta hemodinámica normal durante test de esfuerzo (adecuada respuesta de la TA, de la FC, etc.)

Capacidad funcional ≥ 7 MET (solo si test de esfuerzo con análisis de gases)

FEVI ≥ 0,50

IAM no complicado y revascularizado

Ausencia de arritmias ventriculares complejas en reposo

Ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva

Ausencia de signos o síntomas de isquemia posevento o posprocedimiento

Ausencia de depresión clínica

Pacientes de moderado riesgo (una o varias de las siguientes características)

Presencia de angina u otros síntomas significativos que aparecen a altos niveles de ejercicio (≥ 7 MET)

Isquemia silente leve a moderada durante el test de esfuerzo (descenso de ST < 2 mm)

Capacidad funcional < 5 MET (solo si el test de esfuerzo con análisis de gases)

FEVI 0,40-0,49

Pacientes de alto riesgo (una o varias de las siguientes características)

Presencia de arritmia ventricular compleja durante test de esfuerzo

Presencia de angina u otros síntomas significativos (disnea, mareo, etc.) durante test de esfuerzo que aparecen a bajos niveles de ejercicio (≤ 5 MET) o en la recuperación

Isquemia silente grave durante test de esfuerzo (descenso de ST ≥ 2 mm)

Anormalidades hemodinámicas durante test de esfuerzo (inadecuada respuesta de la TA, de la FC, etc.)

FEVI < 0,40

Antecedentes de parada cardíaca o muerte súbita

Arritmias complejas en reposo

IAM o proceso de revascularización complicado

Presencia de insuficiencia cardíaca congestiva

Presencia de signos o síntomas de isquemia posevento o posprocedimiento

Presencia de depresión clínica

AACVPR: American Assotiation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; FC: frecuencia cardíaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; TA: tensión arterial.

TABLA 2Niveles de riesgo en rehabilitación cardíaca posinfarto (Sociedad Española de Cardiología)

Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo

Curso hospitalario sin complicaciones

Aparición de angina Reinfarto o insuficiencia cardíaca

Ausencia de isquemia Defectos reversibles con talio de esfuerzo

Depresión de ST > 2 mm con FC < 135 lpm

Capacidad funcional > 7 MET

Capacidad funcional entre 5 y 7 MET

Capacidad funcional < 5 MET con/sin descenso de ST

FE ≥ 0,50 FE del 0,35 al 0,49 FE < 0,35

Ausencia de arritmias ventriculares severas

Arritmias ventriculares malignas

Respuesta hipotensiva al esfuerzo

FC: frecuencia cardíaca: FE: fracción de eyección.

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)

la recurrencia de la sintomatología anginosa y la descompen-sación clínica en pacientes con IC.

La sesión de entrenamiento

Las guías clínicas de las diferentes asociaciones nacionales e internacionales coinciden en estructurar los PRC en tres fa-ses (I, II y III). Cada etapa o fase del programa incluirá acti-vidades físicas específicas:

1. La fase I o intrahospitalaria comprende los días de in-greso hospitalario y su principal objetivo será evitar las com-plicaciones del decúbito y del reposo prolongado para garan-tizar a los pacientes la capacidad de realizar sus actividades de la vida diaria (fisioterapia respiratoria, deambulación precoz, etc.).

2. La fase II o de convalecencia, realizada en el gimnasio de RC (fig. 1), o bien en el domicilio si se trata de un pacien-te de bajo riesgo, es donde se realizan las principales inter-venciones sobre el paciente, y de la que va a depender en gran medida el éxito del programa. Suele iniciarse a las 2-3 sema-nas del alta tras el episodio coronario agudo o aproximada-mente a las 4-6 semanas si se ha realizado una cirugía. La duración oscila entre las 8 y las 12 semanas.

3. La fase III o de mantenimiento es donde se consolida y mantiene todo lo aprendido anteriormente en su domicilio con apoyo de clubes coronarios y centros de salud. Es impor-tante establecer controles y revisiones periódicas para evitar el abandono de los pacientes y garantizar el éxito de los PRC.

Determinación de la capacidad aeróbica inicial

Todas las sociedades de prevención y rehabilitación cardio-pulmonar recomiendan una evaluación de la capacidad aeró-bica inicial e identificar los factores de riesgo individual de cada paciente, así como los derivados del entrenamiento (es-tratificación del riesgo).

El dato que mejor refleja la capacidad aeróbica del apa-rato cardiorrespiratorio (CF) es el consumo de oxígeno máxi-mo (VO2máx), considerado por muchos autores como el mejor factor predictivo de supervivencia tanto en hombres como en mujeres con/sin ECV13,14. La evaluación de la CF se realiza por medio de una prueba de esfuerzo (PE) incremen-

tal. Las guías clínicas proponen realizar una PE directa con análisis de gases espirados o ergoespirometría (fig. 2), como patrón oro para la evaluación de la capacidad aeróbica máxi-ma y la determinación directa de la intensidad de entrena-miento (basada en un porcentaje de VO2máx o basada en los umbrales ventilatorios aeróbico y anaeróbico)15. Por desgra-cia, la ergoespirometría es un instrumento de medida que no suele estar implantado en la unidades de rehabilitación, por lo que se suelen utilizar las PE indirectas (sin análisis de ga-ses) para estimar el VO2máx y determinar la frecuencia car-díaca (FC) de entrenamiento de forma indirecta o estimada.

La elección de una PE indirecta puede suponer un pro-blema a la hora de diseñar un entrenamiento. Esto es debido a la falta de datos objetivos para considerar si el paciente ha alcanzado su capacidad de esfuerzo máxima y determinar si la FC alcanzada es máxima o submáxima. Los criterios para considerar una PE de carácter máximo son: aparición de una meseta en el comportamiento lineal del VO2 a pesar del au-mento de la carga de trabajo, un cociente respiratorio o RER mayor de 1,10, alcanzar la FC máxima teórica por edad (220- edad) y/o alcanzar una concentración de lactato en san-gre mayor de 8 mmol/l16. Por tanto, sin el apoyo de un ana-lizador de gases y/o analizador de lactato, es difícil llegar a la conclusión de carácter máximo.

También tenemos que tener en cuenta que un gran por-centaje de los pacientes con ECV suele estar sometido a tra-tamientos farmacológicos que interfieren en el cronotropis-mo e influyen notablemente tanto en la FC basal como en la respuesta de la FC al ejercicio. Por tanto, el uso de una PE indirecta puede influir notablemente en la prescripción de la intensidad del entrenamiento si nuestra metodología se basa en la utilización de porcentajes fijos de la FC máxima (FC-máx) o en porcentajes de la FC de reserva (FCR). Lo más apropiado será la determinación de la CF con una PE direc-ta, ya que nos permitirá conocer la verdadera CF del pacien-te, así como otros parámetros submáximos de valioso interés en el campo del entrenamiento como son los umbrales ven-tilatorios aeróbico y anaeróbico (VT1 y VT2), obtenidos de la interpretación de las gráficas de Wasseman de la ergoespi-

Fig. 1. Gimnasio de rehabilitación cardíaca con varios cicloergómetros, un tapiz rodante y un analizador de gases. Fig. 2. Realización de una ergoespirometría sobre un tapiz rodante.

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rometría (fig. 3). A partir de estos parámetros submáximos podremos calcular las FC de entrenamiento de un modo estable y seguro17.

Por último, y con respecto al tipo de protocolo utilizado en las PE, debemos separar los protocolos con un enfoque diagnóstico de isquemia miocárdica, de aquellos protocolos para el diseño y planificación de un entrenamiento físico. Se sugieren protocolos individualizados con incrementos esca-lonados y que la PE tenga una duración total de esfuerzo de entre 8-12 minutos para respetar la cinética del oxígeno y tener una buena relación entre VO2, FC y carga de esfuerzo. Los protocolos con incrementos grandes y desiguales de la carga de trabajo proporcionan una menor precisión de la CF (por ejemplo, protocolo Bruce), demostrando errores en la estimación de entre un 10% y un 20%18.

Componentes y metodología de un entrenamiento físico aeróbico

Los componentes esenciales para una correcta prescripción sistemática e individualizada del EF incluyen 5 variables:

tipo o modalidad de ejercicio, intensidad, duración, frecuen-cia y ritmo de progresión. La configuración óptima para di-señar un EF dependerá de cuáles sean nuestros objetivos. Además, habrá que tener en cuenta otros factores tales como el estado de salud, el nivel de aptitud física, la edad y las preferencias del paciente.

En la actualidad, se describen varias metodologías para la determinación de las intensidades del entrenamiento de re-sistencia aeróbica en pacientes con ECV. Hablaremos de mé-todos directos o indirectos en función de si utilizamos PE con o sin análisis de gases o si realizamos mediciones de áci-do láctico; y de métodos objetivos o subjetivos, en función de si usamos respuesta de ciertas variables fisiológicas (FCmáx, FCR, VO2máx, umbrales ventilatorios, umbral de isquemia) o respuestas subjetivas del paciente (fatiga y disnea).

La mayoría de las metodologías, salvo las subjetivas (es-cala de Börg y Talking Test) utilizan una FC correspondiente a unos porcentajes (% de la FCmáx, % de la FCR, % de un VO2 de reserva) o la FC correspondiente a unos umbrales ventilatorios o de lactato.

La dificultad de los pacientes para alcanzar el VO2máx o la FCmáx refuerza la utilidad de valorar parámetros submáxi-

Fig. 3. Gráficas de Wasserman de una ergoespirometría. El AT (anaerobic threshold) equivale al VT1 (ventilatory threshold 1 o primer umbral ventilatorio) El RCP (respira-tory compensation point) equivale al VT2 (ventilatory threshold 2 o segundo umbral ventilatorio).

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)

mos como son los umbrales ventilatorios aeróbico y anaeró-bico (VT1 y VT2). Estos valores submáximos, reproducibles de la CF e independiente de la motivación del sujeto, tienen un valor incuestionable en los PRC a la hora de diseñar un programa de EF16,18. Se trata de un método no invasivo que permite la detección de la transición aeróbica-anaeróbica19, pudiéndose determinar de este modo la zona sensible de en-trenamiento (fig. 4) en la que entrenar a nuestros pacientes, garantizándonos en todo momento un trabajo eficaz (por encima de VT1) a la par que seguro (por debajo de VT2).

Por último, hay que tener en cuenta que la FC (tanto la basal como la máxima) está influenciada por el efecto crono-trópico de ciertos medicamentos, cuya biodisponibilidad va-ría a lo largo del día según la hora de toma del medicamento. Estos métodos basados en la FC solo son válidos siempre y cuando el tratamiento con BB no cambie durante el progra-ma de ejercicio. En el caso de que el tratamiento con BB se modifique, se recomienda la realización de una nueva PE, ya que el comportamiento de la FC cambia durante el esfuerzo.

Entrenamiento de la fuerza

Tradicionalmente, los programas de EF en la ECV basaban sus entrenamientos en tan solo un ejercicio aeróbico para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria o capacidad aeróbica. Sin embargo, en los últimos años, el ejercicio de fuerza o de resistencia muscular está adquiriendo un mayor protagonis-mo para mejorar la forma física de los pacientes con ECV20,21. Las razones por las que se restringían los ejercicios de fuerza se debían al miedo a una elevación excesiva de la FC y de la tensión arterial sistólica, con posibilidad de producir isque-mia miocárdica, IC (por aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo) o arritmias (por hiperactividad del sistema simpático). Con el tiempo, la evidencia científica ha hecho que diversas instituciones recomienden el entrena-miento de fuerza como complemento a un ejercicio aeróbi-co.

En base a los datos disponibles, todos los pacientes clíni-camente estables sin isquemia y/o sin signos clínicos de IC inducida por el ejercicio pueden ser incluidos en los progra-mas de entrenamiento de fuerza. La combinación de ambos tipos de entrenamiento ha demostrado ser más efectiva en cuanto a la ganancia en peso magro, pérdida de grasa, reduc-ción del perímetro cintura-cadera, regulación de la presión arterial, aumento de fuerza en las extremidades inferiores y superiores, aumento de la capacidad aeróbica máxima y au-mento de la calidad de vida. Todo ello con una seguridad y adherencia similar a los entrenamientos aeróbicos. Es impor-tante destacar que el aumento de la masa muscular no solo se traduce en mejorar la fuerza, sino que también mejora el ni-vel de coordinación y equilibrio, por lo que puede aumentar la adherencia de los pacientes de edad avanzada20.

Seguridad

El proceso de estratificación de riesgo es básico para asegu-rar que realizarán un programa adaptado al grado de su pa-tología de base y con un grado de seguridad muy alto. Con él valoraremos el riesgo, tanto de eventos durante un entre-namiento como de la posible progresión de la enfermedad de nuestros pacientes. Esto nos permitirá hacer grupos más ho-mogéneos, lo que conlleva el poder adaptar a cada grupo, en función de su riesgo a priori, las medidas necesarias para ob-tener un máximo en seguridad y beneficio.

La realización de una evaluación integral del paciente y una correcta estratificación permite las altas tasas de eficacia y seguridad obtenidas en los PRC. Se estima que el riesgo de una complicación mayor, como parada cardíaca, muerte o IAM es de 1 evento por cada 60.000-80.000 horas de ejerci-cio supervisadas. Con una tasa de infarto de miocardio de 1 por 300.000 pacientes/hora y una mortalidad de 1 por 790.000 pacientes/hora21. En un estudio con datos de 167 programas de RC en E.E. U.U., que incluyó a 51.303 pacien-tes, hubo un total de 21 paros cardíacos, de los que 18 fueron reanimados satisfactoriamente22. Esto es un ejemplo de que la dotación técnica y humana que forma los PRC va unida a una pronta respuesta ante las posibles complicaciones.

Poblaciones específicas

Insuficiencia cardíaca

La intolerancia al ejercicio es uno de los principales síntomas de la IC sin tener en cuenta su etiología. Esta intolerancia perpetúa el «ciclo del desacondicionamiento», donde a más disnea, más reposo, más inmovilización y más atrofia muscu-lar. Por tanto, la prescripción de EF adaptada individualmen-te deberá formar parte de la intervención terapéutica en este grupo de pacientes23. La evaluación de la capacidad aérobica máxima con una PE limitada por síntomas y con el apoyo de intercambio de gases será lo más apropiado y el patrón oro para el diseño de un EF. La determinación de los umbrales ventilatorios (VT1 y VT2) nos garantizará un entrenamiento 100% en aerobiosis, siempre y cuando esté libre de síntomas

Fig. 4. Determinación de la zona sensible de entrenamiento mediante el método de los umbrales ventilatorios. La zona comprendida entre VT1 y VT2 será la zona objetivo de entrenamiento garantizándonos así la eficacia y la seguridad.

FC

Zona sensible de entrenamiento

VT2VT1

VO2

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y/o signos, lo cual nos dará una mayor seguridad en los en-trenamientos. Las recomendaciones están menos estableci-das para los pacientes con síntomas de IC con función sistó-lica preservada (IC diastólica). La poca evidencia al respecto recomienda entrenamientos individualizados y adaptados, de la misma forma que los pacientes con IC y fracción de eyec-ción disminuida. Se deben tener en cuenta las siguientes con-sideraciones:

1. Los programas de EF suelen tener una duración mayor (3 meses) y una menor exigencia física que los de los pacien-tes isquémicos.

2. Las fases de calentamiento y enfriamiento suelen ser más largas (10-15 minutos).

3. Las sesiones de EF aeróbico suelen durar entre 30 y 40 minutos, pero para los pacientes con una baja capacidad y/o una reciente inestabilidad hemodinámica, se prefieren dura-ciones más cortas al comienzo del programa (15 minutos) e ir avanzado de acuerdo a la tolerancia del paciente hasta al-canzar al menos los 30 minutos24.

4. Los límites inferior y superior de la intensidad del en-trenamiento aeróbico en pacientes con IC no han sido toda-vía establecidos. Quizás las cargas de trabajo aeróbico sean menores que las de los pacientes con CI estable. Se ha pro-puesto, como intensidad de entrenamiento óptima y segura, un valor cercano al VT1 (es decir, alrededor de un 50-60% de VO2máx). Sin embargo, hay una evidencia creciente de que los pacientes con IC también pueden ser entrenados a intensidades elevadas.

Cardiopatía isquémica

Todos los pacientes con CI clínicamente estables, indepen-dientemente de la edad y del sexo, deben ser sometidos a un programa de EF adaptado individualmente. La considera-ción más importante en este grupo de pacientes sigue siendo realizar un EF eficaz y seguro.

Con el fin de mejorar la aptitud cardiorrespiratoria de los pacientes con CI estable, se recomienda una moderada-alta intensidad en las sesiones de entrenamiento. La evidencia científica sostiene que los programas realizados con la meto-dología de los umbrales ventilatorios son los más eficaces y seguros a la hora de mejorar la CF, sobre todo en aquellos pacientes tratados con BB25. Trabajos recientes demuestran que con la prescripción de un ejercicio interválico a alta in-tensidad (EIAI) se obtienen mayores beneficios en cuanto a determinados parámetros pronósticos de morbimortalidad, sin implicar un riesgo añadido al ejercicio aeróbico, en com-paración con el entrenamiento continuo a moderada intensi-dad26,27. Las conclusiones de dichos estudios refieren que hasta que no se demuestre el verdadero impacto pronóstico y la seguridad de los EIAI no deben prescribirse como meto-dología habitual dentro de los PRCV.

En el grupo de pacientes sometidos a una cirugía de bypass aortocoronario, la esternotomía va a condicionar una limitación en los ejercicios de miembros superiores. Al me-nos se precisan 6 semanas para el cierre completo de la ester-notomía y se deberá evitar la maniobra de Valsalva en las primeras semanas.

Es importante que la intensidad del EF se prescriba a una FC por debajo del umbral isquémico. En estos casos, la me-todología de los umbrales ventilatorios permite individuali-zar la intensidad de entrenamientos, siempre y cuando este VT1 aparezca a intensidades más bajas que el umbral isqué-mico. Se puede considerar una nueva modalidad de entrena-miento como es el entrenamiento en condiciones de isque-mia controlada, consistente en realizar intervalos de entre 2 y 5 minutos a frecuencias cardíacas por encima del umbral isquémico (unos 10 latidos por encima, según la tolerancia) con el fin de realizar un preacondicionamiento isquémico, estimular el desarrollo de colaterales y retrasar el umbral is-quémico.

Pacientes portadores de dispositivos

La estructura de los PRC en pacientes portadores de marca-pasos (MP) es similar a la de las otras ECV y, por lo general, suelen seguir los mismos principios a la hora de prescribir la intensidad del entrenamiento. La existencia o no de una res-puesta cronotrópica propia podría condicionar la intensidad del EF. Así, por ejemplo, en un paciente sin respuesta crono-trópica intrínseca pero con regulación de la frecuencia se considerará la FC mínima y la máxima fijadas por el disposi-tivo en caso de utilizar la metodología de Karvonen (% de la FCR).

En los portadores de MP con una respuesta de la FC de tipo fijo, la capacidad de ejercicio puede estar reducida, ya que carecen de la función adaptativa para aumentar la FC durante el EF. A pesar de ello, no deben ser excluidos de los PRC, ya que se ha comprobado que mejoran la CF, aunque de una manera más lenta. Precisarán de un calentamiento más prolongado e intensidades menores, sobre todo en los primeros minutos del entrenamiento. Generalmente, en es-tos pacientes la intensidad del entrenamiento se establece según la escala de percepción subjetiva de esfuerzo (escala de Börg).

Con respecto al entrenamiento de fuerza, en todos los pacientes portadores de dispositivos habrá que tener especial atención con los ejercicios que impliquen el músculo pecto-ral. Por lo general, los ejercicios con pesas suelen estar con-traindicados en las primeras semanas de la implantación del MP28.

En cuanto a los pacientes portadores de desfibrilador au-tomático implantable (DAI), se ha podido comprobar que pueden realizar EF a moderada intensidad de una forma efi-caz y segura. Sin embargo, es obligatorio conocer el umbral de terapias o de desfibrilación del DAI. Se debe programar una FC de entrenamiento por lo menos 10-20 latidos por debajo del umbral de desfibrilación28.

Trasplante cardíaco

Los pacientes receptores de un trasplante cardíaco suelen estar severamente desacondicionados como resultado de su precario estado de salud pretrasplante, siendo por lo tanto candidatos a un PRC tanto antes como después del trasplan-

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)

te24,28,29. En general, los pacientes pueden entrar en un PRC tan pronto como sean dados de alta del hospital. Tras 3-4 semanas después del trasplante se puede realizar una PE car-diopulmonar limitada por síntomas para diseñar un EF.

Debido a que el corazón se encuentra denervado, existe una respuesta fisiológica al EF alterada. El equipo de rehabi-litación deberá ser consciente de las siguientes alteraciones hemodinámicas:

1. La FC basal está entre 15 y 25 latidos por encima de la esperada y no se modifica con la maniobra de Valsalva ni con los cambios posturales.

2. La respuesta de la FC al EF está enlentecida, por lo que precisan tiempos de calentamiento más prolongados.

3. La FC máxima alcanzada, además de estar disminuida, puede permanecer elevada después de que cese el EF, por lo que requieren mayores tiempos de enfriamiento.

4. Existe una tendencia a la hipertensión debida al au-mento de las resistencias periféricas y al uso de la ciclospori-na.

5. Existe un desarrollo precoz de ateromatosis coronaria que no se manifiesta con dolor coronario típico sino por dis-nea y disconfort.

Se deberá iniciar el EF a intensidad ligera (menos de 50% del VO2máx y/o 10% por debajo del V1), pero dada la com-plejidad de las respuestas hemodinámicas y cardiorrespirato-ria al EF, se prefiere el uso de la escala de percepción de Börg24. Los programas de entrenamiento interválico también han sido evaluados en pacientes trasplantados, demostrando ser seguros y efectivos24.

Se aconseja incorporar entrenamientos de fuerza 2 días por semana para compensar la pérdida del músculo esquelé-tico y la debilidad muscular acentuada por el uso de corticoi-des29.

Por último, señalar que unos años después de la cirugía, aproximadamente un tercio de los pacientes puede normali-zar la respuesta de la FC al EF y se les podrá dar una FC objetiva tras una PE30.

Valvulopatías

Existe muy poca información sobre la prescripción de ejerci-cio en el paciente con enfermedades valvulares. De hecho, no hay datos suficientes con respecto a su eficacia y seguridad. El nivel de evidencia científica se ha basado principalmente en la experiencia y en el consenso de expertos clínicos, basa-dos en pequeños estudios con pacientes en buenas condicio-nes físicas y sin grandes limitaciones al ejercicio. Por regla general, los individuos con enfermedad valvular leve y con función ventricular normal son buenos candidatos para un programa de entrenamiento. Por el contrario, los sujetos con síntomas significativos y/o enfermedad valvular grave deben ser excluidos de los programas de entrenamiento físico y so-meterse a otro tipo de tratamiento según lo indicado en las guías. Los pacientes sometidos a un recambio o reparación valvular tendrán similares recomendaciones en cuanto a la prescripción de un EF que los pacientes sometidos a una re-vascularización miocárdica.

Hipertensión pulmonar

En la actualidad, las guías europeas para el diagnóstico y tra-tamiento de hipertensión pulmonar indican que los pacien-tes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) en mala forma física deberían realizar rehabilitación y ejercicio supervisado (II A) con un nivel de evidencia B y evitar actividad física extenuante (III) con un nivel de evidencia C31.

Hasta hace unos años se pensaba que la actividad física y el entrenamiento tenían efectos negativos por contribuir a la evolución y progresión de la HAP y la prescripción del mé-dico consistía en evitar cualquier tipo de EF. Tras el estudio de los beneficios de los programas de rehabilitación cardio-rrespiratoria en enfermedad pulmonar obstructiva crónica e IC avanzada, la pregunta fue: ¿existe una justificación para el ejercicio en esta población?

Con respecto al ejercicio programado, se ha demostrado que mejora la densidad de la masa ósea y la función muscular, causando cambios en la morfometría de las fibras musculares, permitiendo una mejoría en los síntomas de disnea y fatiga y mejorando la resistencia.

En esta línea se están desarrollando trabajos, teniendo en cuenta lo que puede aportar el ejercicio como polifármaco, y dentro del ejercicio el de resistencia en particular, conside-rando el músculo como un órgano endocrino más.

Después de 12 semanas de entrenamiento programado se ha observado una disminución de la proteina C reactiva y factor de necrosis tumoral favoreciendo una elevación del rendimiento en el ejercicio, una disminución de la debilidad muscular y una resistencia mayor. También se ha documen-tado una mejoría en la depresión y ansiedad tras la realiza-ción de un programa de entrenamiento.

El entrenamiento aeróbico de los miembros inferiores mejora la resistencia al ejercicio, la sensación de disnea y la calidad de vida. El mecanismo por el cual mejora la resisten-cia es incierto: se cree que puede existir una desensibilización de la disnea, un verdadero efecto entrenamiento con una me-jor adaptación de la musculatura al esfuerzo y un aumento de la actividad de las enzimas oxidativas y reducción en la pro-ducción de ácido láctico. El EF produce adaptación morfo-lógica y funcional tanto central a nivel cardíaco, como peri-férico a nivel del lecho vascular y muscular, aumentando la densidad de los capilares (lo que genera una mayor superficie de intercambio de oxígeno entre el capilar y la fibra a través de un mecanismo de difusión) y actividad enzimática mito-condrial (logrando un incremento en número y volumen) con mejora de la función endotelial, produciendo una mejo-ra en los procesos de transporte y utilización de la energía.

La fase III

La fase III o de mantenimiento se inicia una vez finalizada la de convalecencia y, por consiguiente, después de que el pa-ciente se ha reincorporado a su trabajo o a sus labores habi-tuales. Lo deseable es que esto ocurra unas 10 o 12 semanas después del episodio agudo o la cirugía para el paciente no complicado.

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ACTUALIZACIÓN EN REHABILITACIÓN CARDÍACA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

Esta fase tiene una duración ilimitada, es decir, debe mantenerse durante el resto de la vida del paciente, por ello es también conocida como rehabilitación cardíaca prolonga-da o a largo plazo, y es en esta fase donde más se evidencian las acciones de prevención secundaria de la rehabilitación de pacientes con enfermedad coronaria. Por tanto, este largo periodo debe basarse primordialmente en la corrección de los factores de riesgo coronario, en la consolidación de la modificación de los hábitos de conducta alcanzada en la fase anterior y tendente a lograr un mejor estilo de vida, así como en la continuación de la práctica de ejercicios físicos y con-troles médicos periódicos de los pacientes.

La AACVPR, por su parte, divide la fase III de los PRC en dos periodos: intermedio y de mantenimiento. Consideran estadio intermedio a aquel que sigue a un periodo ambulato-rio con supervisión estrecha (fase II), en el que el paciente no es intensamente monitorizado o supervisado durante los ejer-cicios físicos pero aún está envuelto en un programa de entre-namiento físico regular, así como de medidas para el cambio del estilo de vida. La fase de mantenimiento se inicia de acuer-do con la evolución individual del paciente y sería de duración prolongada. La división de estas dos fases puede resultar un tanto artificiosa, ya que no puede distinguirse de dicha forma en todos los programas o en todos los pacientes32.

La adherencia de los pacientes a los programas de pre-vención secundaria a largo plazo representa un factor clave en cuanto al éxito de los mismos. Según Oldridge33, la adhe-rencia en RC sigue una curva negativa que expresa un relati-vamente mayor abandono inicial seguido por una disminu-ción del mismo a medida que pasa el tiempo. De acuerdo con diversos estudios en pacientes después de un infarto de mio-cardio, aproximadamente un 60-70% se mantienen adheri-dos a programas supervisados en los primeros 6 meses; a los 12 meses puede variar desde un 10% a un 95%, con una media del 50-60%, a los 36 meses se reportan cifras de un 30 a un 65%. Es con este propósito con el que se ha preconiza-do el empleo de los recursos ya existentes en la comunidad para la ejecución de programas prolongados de RC y de EF, así como propiciar la formación de asociaciones o grupos de pacientes con ECV o con múltiples factores de riesgo coro-nario, como medida de prevención y rehabilitación de larga duración.

La telemedicina aplicada a la RC podría aportar un valor añadido a través de la utilización de diferentes dispositivos (e-Health) que permiten a los pacientes mantener contacto y retroalimentación con el hospital de referencia desde casa34. Por otra parte, están también los programas basados en in-tervenciones centradas en ejercicio por televigilancia. Los avances tecnológicos permiten la monitorización continua a través de dispositivos como el registro simultáneo del elec-trocardiograma online. Desde un punto de vista económico, es necesario realizar una evaluación del coste-beneficio de estos programas. En el contexto actual en el que nos situa-mos, en el que se observa una baja tasa de participación en los PRC (en España, en torno a un 6% de los pacientes po-tencialmente rehabilitables), y teniendo en cuenta las restric-ciones de presupuesto sanitario que imponen serias dificulta-des a los hospitales para expandir sus servicios, el uso de la telemedicina podría proporcionar una solución eficaz a mu-

chos pacientes que hoy día no reciben el tratamiento que deberían recibir en cuanto a la RC.

Son muy pocos los estudios que proporcionan alguna in-formación sobre la rentabilidad de estos programas a largo plazo, así como del número de rehospitalizaciones y eventos cardíacos posteriores a los programas, por lo que son necesa-rios estudios con un mayor seguimiento.

Existe una necesidad urgente de estrategias innovadoras, eficaces y rentables. Si los programas de RC domiciliarios con telemonitorización cumplen con estos requisitos, podría suponer un cambio en las políticas de gestión sanitaria, am-pliando la cobertura de estos programas. Esto permitirá que un mayor número de pacientes reciba RC sin aumentar los costes totales.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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