Actualidades en el Manejo de la Hemorragia Crítica … · Hemorragia Crítica Aguda Introducción...
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Actualidades en el Manejo de la Hemorragia Crítica Aguda
¿Ha cambiado el paradigma del manejo de la Hemorragia Crítica Aguda?
28 de agosto de 2015
Hemorragia Crítica Aguda
Objetivos
Introducción Escenarios Clínicos
Efectividad y seguridad de la
transfusión Protocolos de transfusión
Intervenciones actuales
Conclusiones
Hemorragia Crítica Aguda
Introducción
Hemorragia masiva Pérdida de sangre que requiere la reposición total de volumen
sanguíneo en <24h o del 50% en 3 h
Pérdidas superiores a 150 ml/kg peso corporal (como valor absoluto) o superiores a 1.5 ml/kg/min durante más de 20 minutos
Importante causa de morbilidad y mortalidad Paciente politraumatizados principal causa de muerte
intrahospitalaria (48h) y la segunda causa prehospitalaria
50% muertes relacionadas a politrauma por hemorragia
Balanced massive transfusion ratios in multiple injury patients with traumatic brain injury
Peiniger et al. Critical Care 2011, 15:R68
Obstetric Hemorrhage and Coagulation: An Update.
Volume 67, Number 7 OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Copyright * 2012
Hemorragia posparto
Principal causa de morbilidad y mortalidad relacionada con embarazo
25% de las muertes durante el embarazo
Hemorragia Crítica Aguda Efectividad de la transfusión
La transfusión de concentrados eritrocitarios
autólogos (TCEA) es piedra angular en manejo de anemia en enfermo grave
≈50% de pacientes graves reciben al menos 1 TCEA durante su estancia en UTI
En voluntarios sanos la anemia puede ser tolerada hasta niveles de Hb <5 g/dl
La anemia severa (Hb < 7 g/dl) induce hipoxia y deterioro clínico en pacientes con disfunción cerebral, SCA, sepsis o cirugía mayor
Hemorragia Crítica Aguda Efectividad de la transfusión
La TCEA incrementa los niveles de Hb y contenido arterial de
oxígeno, optimizando la hipoxia tisular
2/3 partes de TCEA son administrados a pacientes con anemia leve a moderada sin sangrado activo
Terapia transfusional presenta variabilidad de aplicación entre profesional de salud y escenario clínico (8.8 ±2 g/dl)
Objetivo de mantener Hb 9 g/dl
La TCEA se asocia a riesgo de infección, mortalidad y aumento en días de estancia hospitalaria
Efficacy of allogeneic red blood cell transfusions
MORTALIDAD:
La TCEA incrementa la tasa de supervivencia en infantes con Hb <4 g/dl a su ingreso
El efecto benéfico desaparece si transfusión no fue administrada dentro de 48 h
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 209–219, 2007
Efficacy of allogeneic red blood cell transfusions
MORTALIDAD: Estudio ABC (2002)
145 UTI europeas Alta mortalidad en
pacientes con TCEA UTI (19 vs 10%, p <
0.001) General (29 vs 15%,
p<.001) 28 días (22.7 versus
17.1%, p 1⁄4 .02)
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 209–219, 2007
Efficacy of allogeneic red blood cell transfusions
MORBILIDAD: Estudio ABC (2002)
Incremento en días de estancia UTI y de disfunción orgánica Estudio CRIT (2004)
Incremento en complicaciones e incremento de días de estancia en UTI
Koch CG, et al (2006)
Incremento en riesgo de eventos postoperatorios como lesión renal, soporte ventilatorio prolongado, infecciones graves, complicaciones cardiacas y eventos neurológicos
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 209–219, 2007
Red blood cell transfusion in non-bleeding critically ill patients with moderate anemia: is there a benefit?
Cohorte retrospectiva
Pacientes (Hb 7-9.5 g/dl, sin
sangrado activo)
Grupos: G1. Pacientes anémicos no
transfundidos (PANT) G2. Pacientes anémicos
transfundidos (PAT)
Desenlace clínico,
morbilidad y mortalidad
Intensive Care Med (2013) 39:445–453
Red blood cell transfusion in non-bleeding critically ill patients with moderate anemia: is there a benefit?
Intensive Care Med (2013) 39:445–453
Conclusión: La TCEA incrementa los niveles de Hb y mejora el aporte tisular de oxígeno en pacientes con anemia moderada, pero NO se asocia a un beneficio claro y presenta efectos adversos.
The effect of plasma transfusion on morbidity and mortality: a systematic review and meta-analysis
37 estudios (13 ECA, 24 estudios observacionales de baja calidad)
12,421 pacientes adultos
Dosis: 1 a 10 U de plasma
Evaluó: mortalidad, LPA, FOM, etc.
TRANSFUSION 2010;50:1370-1383
Transfusión masiva No transfusión masiva
The effect of plasma transfusion on morbidity and mortality: a systematic review and meta-analysis
TRANSFUSION 2010;50:1370-1383
Lesión pulmonar aguda Falla orgánica múltiple
The effect of plasma transfusion on morbidity and mortality: a systematic review and meta-analysis
TRANSFUSION 2010;50:1370-1383
Conclusión: Evidencia de muy baja calidad sugiere que transfusión de plasma esta asociado a reducción de riesgo de mortalidad y falla multiorgánica en pacientes que requiere transfusión masiva.
¿La transfusión empeora la evolución clínica de los pacientes?
Concentrado eritrocitario: • Mortalidad • Morbilidad
PFC: • TRALI • TACO
Plaquetas: • TRALI • FIEBRE
Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies
2006 (1995)
Asociación Americana de Anestesiología
Propósito de mejorar al manejo perioperatorio de transfusión sanguínea y terapias adyuvantes y reducir el riesgo asociado a transfusión
Anesthesiology 2006; 105:198 –208
Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies
Recomendaciones de manejo perioperatorio de pérdida sanguínea y transfusión. Transfusión de concentrados eritrocitarios (CE) Monitoreo de pérdida sanguínea, perfusión y oxigenación Monitoreo de indicaciones de transfusión
Transfusión de CE Hb <6 g/dl NO transfundir con Hb >10 g/dl Evaluar transfundir con Hg 6 a 10 g/dl en presencia de
comorbilidades
Transfusión alogénica o autóloga
Anesthesiology 2006; 105:198 –208
Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies
Recomendaciones de manejo perioperatorio de pérdida sanguínea y transfusión. Manejo de coagulopatía
Evaluación y monitoreo (plaquetas, TP, INR, TPTa, TT, Dímero D, función plaquetaria, fibrinógeno y tromboelastografía.)
Transfusión de plaquetas (<50 x 109/l) o sospecha de disfunción plaquetaria
Transfusión de PFC
Coagulopatía (TP >1.5 veces o INR-TTPa > 2 veces)
Deficiencia de factores de coagulación (Transfusión de más 1 volumen sanguíneo)
Reversión de warfarina
No esta indicado como volumen sanguíneo o albúmina
Transfusión de crioprecipitados
Fibrinógeno 80-100 mg/dl
Fármacos: desmopresina, hemostáticos tópicos y FVIIar
Anesthesiology 2006; 105:198 –208
Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients
2013
Comité Británico de
Estándares en Hematología
Metodología GRADE
Transfusión sanguínea en pacientes con anemia sin hemorragia activa.
British Journal of Haematology, 2013, 160, 445–464
Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients
British Journal of Haematology, 2013, 160, 445–464
Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients
British Journal of Haematology, 2013, 160, 445–464
Indicaciones transfusión
Hb ≤7 g/dl (Grado 1B)
Hb objetivo 7 a 9 g/dl (Grado 1B)
Evaluar comorbilidades (Grado 1B)
Niveles de Hb 9 g/dl no trasfundir (Grado 1B)
Alternativas transfusión
La eritropoyetina no debe se utilizado en el tratamiento de la anemia en paciente grave (Grado 1B)
La suplementación de hierro no esta recomendada durante las enfermedades graves (Grado 2B)
Complicaciones asociadas a
transfusión TRALI
TACO
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline
2013 (2007, 2010)
Metodología GRADE “STOP the Bleeding
Champaign”
Identificación y tratamiento de hemorragia y coagulopatía en trauma
“Bundles de diagnóstico y tratamiento”
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline
Concentrado eritrocitarios
Se recomienda que el monitoreo y medición de la coagulación se inicie lo más pronto posible (1C)
Se recomienda que la Hb objetivo sea de 7 a 9 g/dl (1C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline
Plasma Se recomienda la administración inicial de PFC en
pacientes con hemorragia masiva (1B) Se sugiere administrar una relación PFC:CE de 1:2
(2C) La transfusión de PFC debe ser evitada en
pacientes sin sangrado importante (1B)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline
Fibrinógeno y crioprecipitados Se recomienda la administración inicial de FBG en pacientes
con hemorragia masiva (1C)
Se recomienda el tratamiento concentrado de FBG o crioprecipitados en pacientes con hemorragia masiva con signos de TEG de disfunción de FBG o niveles plasmáticos de FBG 1.5 a 2 g/l (1C)
Se sugiere una dosis inicial de concentrado de FBG de 3 a 4 g o crioprecipitados a 50 mg/kg (2C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline
Plaquetas Se recomienda la administración de plaquetas para mantener
niveles séricos de 50 x 109/l (1C)
Se sugiere mantener los niveles séricos de plaquetas de 100 x 109/l en pacientes con sangrado persistente o TCE (2C)
Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 concentrados plaquetarios o una aféresis plaquetaria (2C)
En pacientes con disfunción plaquetaria con sangrado microvascular continuo se sugiere el manejo con concentrados plaquetarios (2C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline
Terapias farmacológicas Se recomienda administrar CCP para revertir el efecto de
anticoagulantes dependientes de vitamina K (1B) Se sugiere administrar desmopresina en pacientes con inhibidores
de plaquetas o enfermedad de von Willebrand (2C) Se recomienda administrar ácido tranexámico en pacientes con
sangrado o riesgo de hemorragia (1A)
Se sugiere administrar FVIIar en hemorragia y coagulopatía persistente después de medidas estándar para el control de sangrado (2C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline
Vías de tratamiento Se recomienda que cada institución implemente
algoritmos de tratamiento basados en evidencia para el manejo de hemorragia (1C)
Se recomienda utilizar listas de cotejo (checklists) de
tratamiento como guía clínica de manejo (1B)
Se recomienda que cada institución evalúe el apego a los algoritmos establecidos para mejorar la calidad de manejo (1C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusion de Sangre Alogenica. Actualizacion del
Documento Sevilla
2013
SEMICYUC, SEDAR,
SEH, SETS, SETH, SEFH
Metodología GRADE
Indicaciones y buen uso de alternativas de transfusión sanguínea alogénica (ATSA) Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusion de Sangre Alogenica. Actualizacion del
Documento Sevilla
Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
• Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposicion de factores de coagulacion y reducir la tasa transfusional. (1C)
• Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K con hemorragia activa o que precisen de un procedimiento quirurgico urgente o emergente. Sugerimos la administracion de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (2A)
• Pacientes no tratados con antagonistas de la vitamina K, con coagulopatia en el contexto de traumatismo, hemorragia periquirurgica o insuficiencia hepatica aguda. Sugerimos la administracion de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (2C)
Recomendaciones
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusion de Sangre Alogenica. Actualizacion del
Documento Sevilla
Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
• Pacientes con traumatismos sangrantes. Recomendamos la administracion de concentrado de FBN para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (1C)
• Pacientes quirurgicos. Sugerimos la administracion de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional. (2B)
• La administracion de FBN en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugia cardiaca, de reparacion de aneurisma abdominal, cistectomia radical o hemorragia obstetrica. Siempre que la TEG o el estudio de coagulacion documenten deficit de FBN. (2B)
Recomendaciones
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusion de Sangre Alogenica. Actualizacion del
Documento Sevilla
Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
• La administracion de ATX en pacientes con ulcera peptica sangrante. (2A)
• Pacientes politraumatizados con hemorragia significa- tiva. Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (1B)
• La administracion de fluidos en pacientes con sangrado critico. (2B)
• Pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasia quirurgica y soporte hemoterapico. Sugerimos el uso de rFviia para el tratamiento de hemorragia grave refractaria.(2C)
Recomendaciones
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusion de Sangre Alogenica. Actualizacion del
Documento Sevilla
Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
• La administracion de CCP, en lugar de plasma fresco congelado (PFC) o factor vii recombinante activado (rFviia) en pacientes previamente tratados con AVK y en quienes se precisa revertir urgentemente la anticoagulacion. (2C)
• La administracion de rFviia en pacientes con hemorragia critica o refractaria, incluyendo HIC, hemorragia posparto y hemorragia en el periodo periquirurgico de la cirugia cardiaca o hepatica. (2C)
• Pacientes con perdidas graves de sangre. Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. (1C )
Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica Secretaría de Salud
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
Prevención y manejo de la hemorragia
postparto en el primer y segundo niveles de
atención
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la
hemorragia aguda del tubo digestivo alto no
variceal en los tres niveles de atención
Diagnóstico y tratamiento de la
hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio
inmediato
Tratamiento de la hemorragia traumática severa
Hemorragia Crítica Aguda
Desafíos de la medicina transfusional
Transfusión NO siempre es eficaz
Indicación NO bien delimitada
Efectos adversos
Variabilidad transfusional
Umbral transfusional
C O N C L U S I O N E S
El manejo de hemorragia crítica aguda requiere:
Identificación temprana de la fuente de sangrado
Minimizar la pérdida sanguínea
Restaurar la perfusión tisular
Lograr estabilidad hemodinámica
La decisión de transfusión debe ser influenciada por datos de hipoxia tisular y no solamente por valores de Hb
C O N C L U S I O N E S
El manejo de hemorragia crítica aguda ha cambiado:
Estrategias de evaluación y monitoreo efectivas
Estrategias de transfusión restrictiva vs liberal
Estrategias de transfusión sanguínea y/o terapias farmacológicas
Implementación de estrategias de algoritmos basados en evidencia y listas de cotejo de acuerdo al contexto institucional
Evaluación del apego y control de calidad de los procesos de transfusión sanguínea.