Lima,

Decenio de las Personas Discapacidad en el Per

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

ACTA DE INSPECCIN OCULAR AL INSTRUMENTO DE GESTIN AMBIENTAL CORRECTIVO -IGACEn el marco de la Ley N 29338, Ley de Recursos Hdricos y el D.S. N 001-2010-MINAG, D.S. N 032-2013-EM, Fortalecen proceso de formalizacin de la pequea minera y minera artesanal al amparo de lo dispuesto por el D.L. N 1105, R.J. N 481-2013-ANA, Procedimiento de opinin favorable de la ANA para la aprobacin de los IGAC y R.J. N 509-2013-ANA, aprueban los criterios tcnicos para la evaluacin del contenido hdrico de los IGAC. se suscribe la siguiente Acta de Inspeccin al Opinin tcnica para aprobacin de los IGAC:I. DE LA INSPECCIN:

Administracin Local de Agua:........................Notificacin de la Visita de Inspeccin NDa.Mes Ao..Nombre del profesional encargado de la Inspeccin.Expediente Administrativo NDa.Mes Ao..Asunto:.............................................................Hora y Fecha de Inspeccin HoraDa..Mes Ao...Lugar :........II. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA:

Nombre o Razn Social:..Representante Legal: Cargo: R.U.C Telf.: ..............................................................................Domicilio Legal (sede administrativa): ..................................................................................................................................................................Distrito: ............................................... Provincia: .............................. Departamento: ...............................................................Persona que Informa: Cargo: III. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS NOTIFICADAS Y PRESENTES EN LA INSPECCIN: NOMBRES Y APELLIDOS CARGO/REPRESENTACIN

01 : . ..............

02 : . ..............

03 : . ..............

04 : . ..............

05 : . ..............

06 : . ..............IV. UBICACIN PUNTO DE CAPTACIN:

FUENTE DE AGUACLASE DE USO DE AGUATIPO DE USO DE AGUAUBICACIN PUNTO DE CAPTACIN DEL RECURSO HDRICO

GEOGRAFICAS EN COORDENADAS UTMPOLITICA

TIPONOMBREEste (m)Norte (m)Altitud (msnm)DATUMZONALOCALIDADDISTRITOPROVINCIADPTO

DESCRIPCIN:.

V. OFERTA DE AGUA SUPERFICIAL Y/O SUBTERRANEA EN LA FUENTE NATURAL:

Caudal aforado de la fuente de agua superficial:..L/s. Volumen diario... m3/da.

Volumen anual m3/ao.

OBSERVACIONES:...VI. DEMANDA PARA USO DE AGUA SUPERFICIAL Y/O SUBTERRANEA PARA LA ACTIVIDAD:

Caudal captado de agua para uso productivo y con fines minero (explotacin): ...L/s. Rgimen:...

Caudal captado de agua para uso productivo y con fines minero (beneficio): .......L/s. Rgimen:...

Caudal captado de agua para uso domstico:...L/s. Rgimen:..

Horas Operativas/da: ...... Das Operativas/semana: ......

DESCRIPCIN DEL SISTEMA DE LA INFRAESTRUCTURA HIDRULICA.......

.

OBSERVACIONES:.

VII. UBICACIN DE LA ACTIVIDAD MINERA:

UBICACIN PUNTO DE LA ACTIVIDAD MINERA

GEOGRAFICAS EN COORDENADAS UTMPOLITICA

Este (m)Norte (m)Altitud (msnm)DATUMZONALOCALIDADDISTRITOPROVINCIADPTO

OBSERVACIONES:.

VIII. CROQUIS Y/O PLANO:

OBSERVACIONES:

Hora y Fecha de Inspeccin de trmino de la Inspeccin Hora Da. .Mes Ao...Lugar de trmino de la inspeccin :.Estando conformes con lo actuado, suscriben esta ACTA DE INSPECCIN para su conocimiento y fines.

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS NOTIFICADAS Y PRESENTES EN LA INSPECCIN OCULAR NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. Firma01 : . .. 02 : . .. 03 : . .. 04 : . ..

VISTA N 01; AFLORAMIENTO DE AGUA DEL MANANTIAL PARA LA PLANTA DE BENEFICIO

VISTA N 02; EQUIPO CHANCADORA Y MOLINO TIPO TRAPICHE

VISTA N 03; POZA DE SEDIMENTACION Y CLARIFICACION DE AGUA PARA RECIRCULACION