Acercamiento diagnóstico en el paciente con anemia

Ángela Meza R.Becada Medicina Interna

USACHOctubre 2014

DEFINICIÓN•Hablamos de anemia cuando existe una disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por debajo de límites considerados normales.

•El nivel de Hb varía en relación a edad, sexo y otras circunstancias.•Hablamos de anemia (criterios OMS) en caso de: a. Hb < 13 g/dl en hombre adulto b. Hb < 12 g/dl en mujer adulta c. Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada

Eritropoyesis

CICLO DE VIDA DEL GLÓBULO ROJO:

Función de los glóbulos Rojos

•Transportar O2 unido a la Hb desde los pulmones hacia los tejidos, y el CO2 en la dirección opuesta, desde los tejidos hacia los pulmones.

•El oxígeno se libera entonces de la Hb de acuerdo con las características de la curva de disociación de oxihemoglobina (cada gramo de Hb lleva 1,3 ml de oxígeno). Por lo tanto, aproximadamente 20 ml/dl (20%) puede ser transportado por 15 g/dl de Hb en la saturación completa. Aproximadamente 5% (25% del total) se elimina normalmente por los tejidos.

Anemias. Concepto e ideas generales

Oxigenación tisular:

•Depende principalmente de tres factores:

1. Flujo sanguíneo.

2. Capacidad transportadora de O2 de la sangre (que depende de la concentración de la Hb).

3. La afinidad de la Hb por el O2.

Mecanismos de adaptación

• Aumento del 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG) eritrocitario. • Aumento de la producción de GR. • Redistribución sanguínea. • Estimulación cardíaca.

Anemias: Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas se deben a la hipoxia celular y al desarrollo de mecanismos de compensación.

La mayor parte de los signos y síntomas de la anemia representan desajustes cardiovasculares y ventilatorios, que compensan la disminución de la masa eritrocitaria.

Los signos y síntomas inducidos por la anemia dependen del grado de anemia y la velocidad a la que ha evolucionado, así como las demandas de oxígeno del paciente.

Clasificación Las anemias se originan generalmente por uno de los siguientes

mecanismos básicos:

• Eritropoyesis deficiente

• Hemólisis excesiva

• Hemorragia (aguda o crónica)

Clasificación

Desde el punto de vista clínico, se utilizan dos clasificaciones:

• Morfológica: Se basa en los cambios que presentan los GR en el tamaño (VCM) y en el contenido de Hb (CHCM, HCM).

• Fisiopatológica: Se basa en la respuesta de la médula ósea para compensar la anemia, así se les clasifica en dos grupos: Anemias arregenerativas y anemias regenerativas.

Anemia microcítica: • Se considera microcítica cuando el VCM es inferior a 80 fl.

Suele ir acompañada de disminución del contenido de hemoglobina dentro de los GR (HCM).

- Reducción de la disponibilidad de hierro: La deficiencia severa de hierro, la anemia de la inflamación, la deficiencia de cobre. - Trastornos adquiridos de la síntesis del grupo hemo: El envenenamiento por plomo, anemias sideroblástica adquirida. - Reducción de la producción de globina: Trastornos talasémicos, otras hemoglobinopatías - Trastornos congénitos: Anemia sideroblástica, porfiria, defectos en la absorción, transporte, utilización y reciclaje del hierro.

Anemia por deficiencia de hierro: Baja concentración de ferritina sérica, mayor capacidad de fijación de hierro total (transferrina), y la concentración de hierro sérico bajo.

Alfa o beta talasemia menor: El frotis de sangre periférica muestra diversos grados de hipocromía, microcitosis, las células diana, formas de lágrima, y punteado basófilo.

Anemia de la inflamación: Esta condición incluye un bajo hierro sérico, capacidad de fijación de hierro total baja (transferrina), y una normal a una mayor concentración de ferritina sérica.

Anemia normocítica: VCM entre 80 y 100 fL.

- Enfermedades sistémicas

- Enfermedad renal crónica

- Asociada a cáncer

- Anemia adquirida en pacientes hospitalizados

Hipoproliferativas (arregenerativas) La incapacidad para producir un número suficiente de eritrocitos en

respuesta al estímulo apropiado.

Proliferativas (regenerativas)

• Las anemias hemolíticas son una consecuencia de la destrucción prematura de los eritrocitos y se deben a una amplia gama de trastornos que puede ser congénita o adquirida.

• Anemia por hemorragia aguda.

Evaluación del paciente

Anemia no es un diagnóstico final, debe estudiarse siempre hasta encontrar la causa subyacente.El estudio diagnóstico debe dirigirse hacia la respuesta a las siguientes preguntas: - ¿Está sangrando el paciente (ahora o en el pasado)? - ¿Hay pruebas de una mayor destrucción de glóbulos rojos (hemólisis)? - ¿Se ha suprimido la médula ósea? - ¿Hay deficiencia de hierro en el paciente? Si es así, ¿por qué? - ¿Está el paciente deficiente en ácido fólico o vitamina B12? Si es así, ¿por qué?

Exploración física:

- Encontrar signos de afectación multisistémica para evaluar la severidad de la condición del paciente. - Palidez- Ictericia- Otros: Adenopatías, hepatoesplenomegalia y dolor óseo, especialmente sobre el esternón (Puede significar expansión del espacio de la médula debido a enfermedad infiltrativa como en LMC o lesiones líticas como en el MM o cáncer metastásico). - Anormalidades hematológicas : Petequias, equimosis, y otros signos de sangrado debido a las anormalidades de coagulación. - Signos y síntomas de infecciones recurrentes secundarias a neutropenia o estados de inmunodeficiencia.

Laboratorio:- Hemograma completo. Índices de GR: VCM, HCM y CHCM.

- Hemoglobina y el hematocrito: Medir la velocidad de caída (modificación) de HB o HTO a menudo proporciona información de diagnóstico útil.

- Frotis de sangre periférica.

• Reticulocitos: 1. Alto recuento de reticulocitos (Un recuento de reticulocitos absoluto mayor que 100.000) refleja un aumento de la respuesta eritropoyética a la hemólisis o la pérdida de sangre (regenerativa).

• 2. Bajo recuento de reticulocitos : Deficiencia en la producción de GR (Hiporegenerativa). En ausencia de anemia, el recuento absoluto normal de reticulocitos está entre 25.000 y 75.000. En presencia de anemia, un recuento de reticulocitos absoluto de menos de 75.000 es indicativo de un proceso hipoproliferativo, mientras que Los recuentos de reticulocitos entre 75.000 y 100.000 requieren interpretación en el contexto de otros datos clínicos disponibles, incluyendo la gravedad de la anemia presente.

- Glóbulos blancos: 1. Leucopenia con anemia debe hacer considerar supresión

de MO, reemplazo, hiperesplenismo o deficiencias de cobalamina o de folato.

2. Leucocitosis puede reflejar la presencia de infección, inflamación, o una malignidad hematológica. Se debe obtener el recuento diferencial :

a. Neutrófilos: 1. Aumento del RAN en la infección .

2. Aumento del RAM en la mielodisplasia .3. Aumento del RAE en infecciones parasitarias.4. Disminución del RAN después de quimioterapia.5. Disminución del RAL en infección por VIH o en tratamiento con corticoides.

5. Neutrófilos hipersegmentados (NH): Presencia de > 5%de neutrófilos con cinco o más lóbulos y / o uno o más neutrófilos con seis o más lóbulos .

• Circulación de glóbulos rojos nucleados: Pueden estar presentes en enfermedad hematológica (células falciformes, talasemia mayor y anemias hemolíticas), post esplenectomía, como parte del patrón leucoeritroblástico en fibrosis de MO o sustitución con células tumorales. Pueden reflejar la presencia de enfermedad grave como sepsis o ICC severa.

• Recuento de plaquetas: Trastornos inflamatorios, infecciosos o neoplásicas. Cambios en la morfología de las plaquetas sugiere Sd. mieloproliferativo o enfermedad mielodisplásica.

• Pancitopenia: Agrava el diagnóstico. Incluye trastornos como anemia aplásica, deficiencia de folato o cobalamina, malignidad hematológica, ablación de la médula por QMT, radiación o la sustitución con fibrosis o tumor. Menos común son la anorexia nerviosa y panhipopituitarismo. Pacitopenia leve se puede observar en esplenomegalia e hiperesplenismo (hemólisis extravascular no inmune).

Perfil férrico: • Hierro plasmático o sideremia • Ferritina: es la prueba que

refleja con mayor exactitud los depósitos de hierro. Es el primer parámetro que se altera en la ferropenia. Puede estar elevada en procesos inflamatorios.

• Transferrina: transporta Fe en el plasma. Está aumentada su síntesis en la anemia ferropenica.

• Índice de saturación de transferrina: indica la capacidad de fijación del hierro a la transferrina.

Otros: • Bilirrubina conjugada o

indirecta • LDH • Haptoglobina • Prueba de Coombs • B12 • Ác. Fólico • Perfil tiroideo • VSG • Proteinograma

• Evaluación para la hemólisis:

Debe considerarse si el paciente ha experimentado una rápida caída de la concentración de Hb, reticulocitosis, y / o forma anormal de GR (especialmente esferocitos o GR fragmentados) en el frotis de sangre periférica, en ausencia de la pérdida de sangre. Los hallazgos auxiliares habituales de hemólisis son unaumento de la LDH y de bilirrubina indirecta.

• Examen de médula ósea: • Permite ver la morfología celular y la arquitectura ósea, (Aspirado y

biopsia respectivamente). La incertidumbre de diagnóstico en el contexto de la anemia hipoproliferativa es una indicación para la biopsia de médula ósea.

• Alternativamente, granulomas pueden estar presentes, lo que sugiere la posible presencia de la enfermedad micobacteriana. En los niños, difundido neuroblastoma y rabdomiosarcoma de vez en cuando puede aparecer como una anemia mieloptísica.

Indicaciones: Pancitopenia o células anormales en el frotis.

Diagnóstico diferencial

Parámetro Ferropenia Trastorno crónico

AnemiasMegaloblástic

as

VCM Disminuido Normal ó Aumentado

Sideremia Disminuida Disminuida Normal

Ferritina Baja Elevada Normal

Transferrina Alta Baja Normal

Eritrocitos Disminuido Disminuido Disminuido

Criterios de derivación

Anemias. Criterios de derivaciónB) DERIVACIÓN NO URGENTE:

HEMATOLOGÍA:

• Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras anemias de origen central.

• Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico.

• Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología crónica-inflamatoria.

• Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica.

DIGESTIVO:

• Anemia ferropénica en varón y/o mujer postmenopaúsica.

• Anemia en mujer en periodo reproductivo que no evidencia aumento de sangrado ginecológico.

• Anemia perniciosa.

• Hepatopatia.

• Síndromes de malabsorción.

Bibliografía

• HEMATOLOGÍA, fisiopatología y diagnóstico, Universidad de Talca, pág 105-110.

• UpToDate, Approach to the adult paciente with anemia, Sep 2014.

• Approach to anemia in the adult and child, Chapter 34. Postgraduate haematology.

• Guía clínica anemia ferripriva, Hospital San José.

Anemias. Clasificación

Anemias. Algoritmo diagnóstico