4. dx. de embarazo y dx. diferencial

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Heidrun M. Klemmer González. Emmanuel de Jesús Marcos Baltazar Osvaldo Vázquez Aldama Enrique Jiménez Jiménez Karla Denise Barragán Tláquiz Celso Hernández Hernández Dulce Trinidad Durán Cruz

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Heidrun M. Klemmer González.

Emmanuel de Jesús Marcos Baltazar

Osvaldo Vázquez Aldama

Enrique Jiménez Jiménez

Karla Denise Barragán Tláquiz

Celso Hernández Hernández

Dulce Trinidad Durán Cruz

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Historia.• La gestación es un estado fisiológico cuyo diagnóstico

precoz y fiable ha sido un reto constante desde laantigüedad.

• Papiro de Ebers (1750 a.C.): Médicos egipcioslograban diagnosticar el embarazo e incluso el sexofetal humedeciendo diariamente con orina de lamujer con retraso menstrual granos de trigo ycebada colocados por separado.

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• Si germinaban había embarazo, si se secaban no.

• Si germinaban los de trigo = hombre.

• Si germinaban los de cebada = mujer.

• Métodos faraónicos coetáneos usaban una fórmula que consistía en jugo de sandía machacada y mezclada con leche de una recién parida.

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• Si vomitaba era signo de que estaba embarazada.

• Los hebreos colocaban a la mujer sobre un sueloblando; si se hundía se atribuía a que estabaembarazada.

• Zondeck, curiosidad por el papiro de Ebers lo quepropició que junto a Ascheim desarrollasen en 1927el primer análisis biológico de embarazo.

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• Inyección de orina en ratas inmaduras, examinabanlos ovarios buscando la presencia de cuerpos lúteoso hemorrágicos.

• Iniciando una nueva era para el diagnóstico delembarazo.

• Hace pocos años el diagnóstico del embarazo en lasprimeras semanas era incierto y difícil para elmédico.

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• Actualmente no ofrece grandes dificultades y eshabitualmente muy sencillo: la determinación de lasubunidad beta de la gonadotropina coriónica (β-hCG), circulante en sangre materna desde elmomento de la implantación, y la evidencia del sacogestacional a los 3-4 días de retraso menstrual porecografía.

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• Sensibilidad y especificidad de ambos métodosalcanzan prácticamente el 100%.

• Aproximadamente un 10-20% de los embarazosclínicamente reconocidos evoluciona a un abortoespontáneo, pero la pérdida de embarazossubclínicos es mucho mayor.

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• Control seriado de hCG en unidades de reproducciónasistida ha demostrado la pérdida de gestaciones en elperíodo periimplantatorio en un 30-40% de los casos.

• 70% tiene lugar antes de que aparezca signo alguno deembarazo.

• Se estima que sólo el 30-40% de las concepcionesfinaliza con un nacido vivo a término.

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Definición.

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• Embarazo normal:

– Es el estado fisiológico de la mujer que se iniciacon la fecundación y termina con el parto y elnacimiento del producto a término

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SINTOMAS DEL EMBARAZO

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Presunción Posibilidad Certeza

Signos

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Amenorrea

• Depende del ciclo de cada mujer

• Mas de 10 días de retraso de la fecha esperada de menstruación

• Falta del segundo periodo menstrual

• Puede haber sangrado parecido a la menstruación durante el primer mes de gestación

• Son considerados sangrados fisiológicos y se deben probablemente a la implantación del blastocisto

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Síntomas neurovegetativos

• Sialorrea• Náuseas y vómito• Principalmente en el primer trimestre de gestación • Mas frecuentes en la mañana, de intensidad y

severidad variables• Por aumento de la hCG y progesterona• Vitamina B6• Antieméticos inhibidores de H1

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• MAREOS Y VERTIGO

La pared de los vasos sanguíneos se relaja producto de las hormonas

La dilatación puede provocar UN

ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO Y POR

LO TANTO EL descenso de la

presión.

Esto se debe a que en el embarazo

hay una producción sanguínea mucho mayor, para poder

alimentar y satisfacer todas las

necesidades del feto

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Pirosis

• Regurgitación por el aplastamiento del estomago por el útero y la dilatación del esfínter esofágico inferior.

• Pica

• Pacofagia (hielo), almidofagia (almidon) y geofagia (arcilla).

• Deficiencia de hierro, si persisten estos “alimentos” la deficiencia se agrava.

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Cambios en las mamas

• Acontecen principalmente en el primer mes de embarazo

• Crecen y son mas sensibles

• Se debe principalmente a los cambios hormonales

• Aparición de calostro por aumento de la prolactina

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Percepción de movimientos fetales

• Depende de la paridad y de la constitución física de la madre

• Después del primer embarazo exitoso, se perciben los movimientos fetales entre la semana 16-20

• Pueden confundirse con la perístalsisintestinal exagerada

• Contracciones involuntarias de los músculos abdominales

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Fatiga

• Somnolencia, fatiga, disminución de las actividades físicas

• Disminución del sueño reparador

• Frecuente en los primeros meses de embarazo

• Por el aumento de progesterona y hCG

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Polaquiuria

• Por compresión de la vejiga por el crecimiento uterino

• Aumento del consumo de líquidos• Aumenta la resorción de Na, Cl y

agua casi 50 % en los túbulos renales debido al aumento de las hormonas que retienen sales y agua, en especial hormonas de la placenta y de la corteza suprarrenal.

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Aumento de la temperatura

• Sensación de calor excesivo por aumento de las hormonas como la tiroxina, las hormonas suprarrenales y las sexuales.

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Estreñimiento• Causado en las primeras etapas del

embarazo por el incremento de la hormonaprogesterona, ya que ésta lentifica elmovimiento del alimento a través delsistema digestivo. Para algunas mujeres, elproblema empeora a medida que avanza elembarazo, por la presión que el útero encrecimiento ejerce sobre el recto.

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Signos del embarazo

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Presunción:

Amenorrea

Náuseas – vómitos

Mastodinia

Tubérculos de Montgomery ( 6°- 8° sem. )

Secreción de calostro ( 16° sem. )

Percepción de movimientos fetales

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Presunción:

Irritabilidad vesical

Micción frecuente

Infección del aparato urinario

Aumento de la temperatura corporal

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Presunción

Cloasma

( 16° sem. )

Línea morena

Estrías

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Signos de Probabilidad

Signo de Chadwick

Signo de Goodell

Signo de Ladín

Signo de Hegar

Signo de Mc.Donald

Signo de Von Fernwald

Signo de Piskacek

NEFM

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Signo de Chadwick.-

Consiste en la coloración azulosa o purpúrea de la

vagina, debido a la congestión de los vasos pélvicos.

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Signo de Goodell

Consiste en la cianosis y reblandecimiento del cuello uterino.

Ocurre en la 4° semana.

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Signo de Ladin.

Es el reblandecimiento en la línea media anterior a lo largo de la unión útero – cervical.

Ocurre en la 6° semana

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Signo de Hegar.

Consiste en el ensanchamiento de la región reblandecida del istmo. Ocurre entre la 6° y 8°

semana.

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Signo de Mc.Donald

Es cuando el útero se vuelve flexible en la unión útero cervical.

Ocurre entre la 7° y 8° semana

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Signo de Von Fernwald

Es el reblandecimiento irregular del fondo

uterino sobre el sitio de implantación. Ocurre

entre la 4° y 5° semana

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Signo de Piskacek

Es el reblandecimiento irregular que ocurre en el fondo uterino en cualquiera de las regiones

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• Aumento de tamaño del abdomen

• Contracciones uterinas

• Peloteo del útero ( 16° y 20° semana )

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Manifestaciones de certeza:

Ruidos Cardiacos Fetales

• Palpación del feto

• Radiografías del feto

• Exámen de ultrasonido del feto

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• Bioquímico:

Basado en la detección de HGC Fracción Beta

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MÉTODOS DE

LABORATORIO

stico de

embarazo.

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NICA HUMANA

• Se comienza a producir del día 6 luego de la

concepción

• compuesta de dos subunidades:

• Alfa

• Beta

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n del

trofoblasto

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• Alcanza su pico rico ximo alrededor de la

semana 8-12, luego desciende bruscamente

hasta la semana 20

• El pico ximo es de 50 000 mUI/cc con un

rango de hasta 150 000 mUI/cc

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gicos.

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BIOLÓGICOS

• Administración de orina y

sangre de mujer

embarazada

• Observación de efecto de

los órganos genitales

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INMUNOLOGICOS

• Capacidad de la HCG de

producir una respuesta

inmunológica

• Variaciones: prueba de fijación

del complemento, aglutinación -

inhibición

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DETERMINACIÓN

CUALITATIVA

• Utiliza tanto anticuerpos monoclonales como

policlonales

• Orina de 50 mUl/cc o superiores

• En sangre de 25 mUl/cc.

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DETECCIÓN

CUANTITATIVA

• Se hace mediante el radioinmunoensayo

• Evaluar el bienestar embrionario

• Estas pruebas detectan valores en sangre de 1

mUL/cc

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PROGESTERONA

• Al comienzo es producida por el ovario

• En etapas precoces del primer trimestre la placenta

comienza a producirla

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Proporciona la confirmación de un dx. de embarazo.

- Demostrar la presencia de estructuras embrionarias.

- Detectar estructuras fetales según la edad gestacional.

Pronostica cómo será el proceso y la culminación de un

embarazo.

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Primera estructura visible por ultrasonido: saco gestacional,

aparece como una pequeña esfera, con los bordes muy

marcados, en el espesor del endometrio

Exploración transabdominal: 5 SDG

Exploración transvaginal: semana

4½.

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Segunda estructura visible: saco vitelino, pequeña esfera que

aparece en el interior del saco gestacional.

Misión: transferir nutrientes al embrión hasta que se desarrolla

la circulación entre éste y la placenta.

Se visualiza en la 5 SDG, y su

visualización se hace difícil después

de la semana 11.

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Solo hasta la aparición del saco vitelino se puede hablar de

embarazo.

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El embrión puede ser visualizado y medido a partir de la

semana 5* por vía transvaginal. Inicialmente, se observa como

un pequeño elemento en forma de coma, adherido al saco

vitelino.

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La medida del embrión,

llamada también longitud

cráneo-caudal (LCC), es la

medida más exacta para la

estimación de la edad

gestacional en esta etapa.

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La viabilidad del embarazo sólo puede ser confirmada cuando

se detecta el latido cardíaco del embrión intrauterino a partir de

la semana 5* cuando se usa la vía vaginal y de la semana

6, por vía abdominal.

La frecuencia cardíaca se encuentra inicialmente en el rango

de 80 a 100 latidos/minuto entre las semanas 6 y 7, luego se

incrementa rápidamente entre 160 y 190 latidos por minuto en

la semana 9.

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La frecuencia cardíaca se mantiene en este rango durante el

segundo trimestre del embarazo, descendiendo posteriormente

entre 120 y 160 lpm durante el resto de la gestación. La

ausencia de pulsaciones cardíacas, con un embrión visible

dentro del saco gestacional, indica que el embarazo no es

viable.

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Semana 7:

- Además del saco vitelino, aparece otra bolsita de

líquido, dentro de la cual está el embrión, que irá

expandiéndose hasta ocupar casi toda la cavidad del saco

gestacional: la cavidad amniótica. Ya se puede apreciar el

cordón umbilical, compuesto por dos arterias y una vena.

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Semana 8:

- Se distingue el extremo cefálico del extremo caudal.

La cara empieza a tener forma. Se aprecian las vesículas

ópticas, con el desarrollo inicial de los ojos. Aparecen los

esbozos de manos y pies.

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Semana 9:

- Cada vez tiene más forma humana. Se aprecia con

más claridad las extremidades fetales.

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Semana 10:

- Los miembros se reconocen fácilmente, la cabeza y el

tórax son de tamaño similar pero fáciles de diferenciar.

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Una de las mayores ventajas en el primer trimestre, la

constituye el diagnóstico preciso de normalidad de la gestación

y/o de las complicaciones que pueden ocurrir.

1er Ultrasonido:

7 semanas para confirmar embarazo (excluir embarazo

ectópico o embarazo molar, confirmar latido cardíaco y

medir la longitud cráneo caudal y ver si coincide con la

fecha).

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2do Ultrasonido

18 a 20 semanas buscando malformaciones

congénitas, excluir embarazos múltiples y verificar fechas y

crecimiento.

3er Ultrasonido

Alrededor de las 34 semanas para evaluar el tamaño fetal y

evaluar su crecimiento.

El número total de ultrasonidos puede variar dependiendo

de si un previo examen ha descubierto ciertas

anormalidades que requieran una evaluación posterior.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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gestaciónDiagnostico diferencial

β-hCGExploración ½ ecografía Etapa precoz

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El diagnóstico diferencial de embarazo normal se debe enfocar desde tres puntos de vista

diferentes:

Desviaciones del embarazo

normal

Enfermedades de los órganos

pélvicosPseudociesis.

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DESVIACIONES DEL EMBARAZO NORMAL

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25% de los embarazos cursa con algún tipo de sangrado macroscópico.

10% llega a feliz término.

15% restante termina en aborto, ectópico, enfermedades del trofoblasto o

en fetos con malformaciones.

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ABORTO

Cursa con sangrado genital

(*abundante).

Expulsión de tejido embrionario.*

Modificaciones cervicales.

Dolor tipo cólico en bajo vientre.

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EMBARAZO ECTOPICO

• Mas frecuencia y requiere de un Dx≠.

– Amamnesis

– Exploración ginecologica

– β-hCG

– Ecografía

Diagnostico

•Tratamiento medico conservador•Evitar la mutilación tubárica

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• Endometrio decidualizado

• Ausencia de vellosidades coriales

Signo de Arias-Stella

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EMBARAZO ECTOPICO

Sangrado tipo manchas

Dolor constante y de poca intensidad en hipogastrio

---- Dolor punzante de fuerte intensidad, típico

de ruptura*

Mareos con pérdida de conocimiento o sin ésta

Signos de abdomen agudo con shock hipovolémico*

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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

Sangrado genital

• + o - abundante

Altura uterina

• mayor de la esperada para la edad de la gestación

Signos de hipertensión

• inducidos por el embarazo

Hiperemesis gravídica.

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ANORMALIDAD FETAL

Sangrado

Crecimiento uterino

Historia de embarazo previo o familiar, de

malformación.

• Escaso

• Final de la gestación*

• Retardado con relación a la edad gestacional.

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Diagnóstico de anormalidad fetal cromosómica

•Obtención de células fetales para cultivo

•por biopsia de vellosidades coriales

•amniocentesis (alfafetoproteína)

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• Anencefalia

• Focomelia

• cardíacas

Las anomalías

morfológicas

• radiológico simple

• Fetografía

• Fetoscopia

• ECOSONOGRAFÍA.

Diagnostico

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ENFERMEDADES DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS

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miomas uterinos

quistes de ovario y

paraováricos

tumores de trompa

Vejiga riñón pélvicotumores del sigmoides

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MIOMA UTERINO

• Determinación de β-hCG

• Ecografía

•Intramural o subseroso•Aumento de tamaño uterino

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TUMORES OVARICOS

• Cistoadenomas serosos.

•Amamnesis

•Determinación seriadas de β-hCG

•Exploración ecografíca

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ASCITIS

• 18 y 20 semanas.

• Tumor genital con ascitis (Ovarico)

– Signo de Peloteo fetal

– Aumento de tamaño abdominal.

ecografía

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PSEUDOCIESIS

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¨Embarazo fantasma o espurio¨

Relativamente frecuente

• Considera como una simulación que como una patología.

• Pocos casos son referidos a la consulta psiquiátrica.

• Difícil valorar su frecuencia.

• Afección psicosomática más típica. Es el ejemplo más convincente que ofrece la medicina, acerca de la influencia de los procesos psicológicos sobre el organismo.

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Respuesta del cuerpo a un estado emocional, manifestándose corporalmente como un embarazo

totalmente normal.

Embarazo psicológico

Embarazo fantasma

Espurio

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Hipótesis psicosomática clásica.- Fantasías de un embarazo que conllevan a alteraciones

en la fisiología , elevación FSH LH

Hipótesis somatofísica.- Cambios menores que conllevan a creérsela.

Hipótesis psicofisiológica.- Trastorno depresivo mayor, alteración de aminas

biógenas GnRH FSH LH

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Mujeres jóvenes recién casadas y solteras jóvenes que mantienen relaciones.

Mujeres de edad avanzada o con problemas de esterilidad y con fuertes deseos de embarazo.

Mujeres de edad avanzada que presentan pseudociesis debido a tener una amenorrea de origen menopáusico.

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Deseo incontrolable de ser madre.

Necesidad de fortalecer nexos

conyugales, sentirse joven y productiva.

Miedo al embarazo en una vida sexual activa o

a la menopausia.

Mujeres estériles .

Mujeres casadas por segunda vez que

desean darle un hijo a su actual esposo.

Pueden presentarse síntomas similares en el hombre a causa de sentirse identificados

con su pareja.

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Distensión abdominal

Crecimiento de senos

Pigmentación

Amenorrea

Galactorrea

Vómitos

Nauseas

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Variable

Factores etiológicos y psicodinámicos

Intensidad de los síntomas

La personalidad de la mujer

Prueba objetiva

Psicoterapia

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Barglow:

• “Un falso embarazo parece proporcionar una restitución defensiva, una especie de compensación para una pérdida real o imaginaria.”

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