ACALASIAACALASIA

Enfoque diagnóstico y terapéuticoEnfoque diagnóstico y terapéutico

Vanessa Ortega QuevedoResidente de Digestivo

Ayaya Alonso AlvaradoResidente de Cirugía General

Foro Gastroenterología

Las Palmas

DEFINICIONDEFINICION

Trastorno motor esofágico primario Trastorno motor esofágico primario caracterizado por relajación anormal del EEI y caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofágicaausencia de peristalsis esofágica

Incidencia: 1/100000Incidencia: 1/100000

((♀ = ♂)♀ = ♂)

25-60 años25-60 años

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Etiología desconocidaEtiología desconocida

↓ ↓ neuronas inhibitorias neuronas inhibitorias

= neuronas excitatorias= neuronas excitatorias

Contracción permanente EEIContracción permanente EEI

Ausencia de peristalsis esofágicaAusencia de peristalsis esofágica

AchNO

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Tiempo medio: 2 años !!Tiempo medio: 2 años !!

Síntomas:Síntomas:

Disfagia Disfagia 90% 90%

Regurgitación 75% Regurgitación 75% (dco dif trast (dco dif trast alimentarios)alimentarios)

Pérdida de peso 60%Pérdida de peso 60%

Dolor torácico 40% Dolor torácico 40% (disociado de la disfagia) (disociado de la disfagia)

Pirosis 40%Pirosis 40%

Tos nocturna 30%Tos nocturna 30%

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Radiología característica:Radiología característica: Rx tórax + EGDRx tórax + EGD

Evidencia manométrica: Evidencia manométrica: ManometríaManometría

Ausencia de malignidad:Ausencia de malignidad: EndoscopiaEndoscopia

RADIOLOGIARADIOLOGIA

Rx simple tóraxRx simple tórax: dilatación esofágica con : dilatación esofágica con ausencia de cámara gástricaausencia de cámara gástrica

RADIOLOGIARADIOLOGIA

EGD:EGD: 1ª técnica diagnóstica (S 95%)1ª técnica diagnóstica (S 95%)

MANOMETRIAMANOMETRIA

1- Aumento del tono EEI1- Aumento del tono EEI

2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución

3- 3- Aperistalsis del esófagoAperistalsis del esófago

MANOMETRIAMANOMETRIA

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

1. Descartar malignidad (pseudoacalasia)1. Descartar malignidad (pseudoacalasia)

TAC (pared > 10 mm) y USETAC (pared > 10 mm) y USE

2. 2. Evaluar la mucosa: candidiasis?Evaluar la mucosa: candidiasis?

Presentación tardía (> 60 años)Corta evolución (< 6 meses)Excesiva pérdida de pesoDificultad para pasar el endoscopio

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

Aliviar los síntomasAliviar los síntomas

Mejorar el vaciado esofágicoMejorar el vaciado esofágico

Prevenir complicaciones (megaesófago)Prevenir complicaciones (megaesófago)

EVALUACION DE LA RESPUESTAEVALUACION DE LA RESPUESTA

SintomáticaSintomática

Velocidad de vaciado esofágicoVelocidad de vaciado esofágico

FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

Nitratos y antagonistas CaNitratos y antagonistas Ca

Efecto variable y de corta duración Efecto variable y de corta duración (escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico)(escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico)

Efectos adversos frecuentes y taquifilaxiaEfectos adversos frecuentes y taquifilaxia

Tratamiento puente o imposibilidad otras Tratamiento puente o imposibilidad otras terapiasterapias

TOXINA BOTULINICATOXINA BOTULINICA

Alivio inmediato (85%) Alivio inmediato (85%) 6 meses (50%) 6 meses (50%)(Necesidad de nuevas inyecciones)(Necesidad de nuevas inyecciones)

Menos eficaz que la dilatación neumática y la Menos eficaz que la dilatación neumática y la miotomía miotomía

Buena alternativa en ancianosBuena alternativa en ancianos (mejor respuesta y más coste-efectivo)(mejor respuesta y más coste-efectivo)

Escasas complicacionesEscasas complicaciones (no complica posteriores tratamientos)(no complica posteriores tratamientos)

DILATACION NEUMATICADILATACION NEUMATICA

Tratamiento no quirúrgico más eficazTratamiento no quirúrgico más eficaz

No hay consenso sobre la técnica exacta No hay consenso sobre la técnica exacta

DILATACION NEUMATICADILATACION NEUMATICA

Resultados excelentes a medio plazoResultados excelentes a medio plazoMejoría en el 65-90% al año Mejoría en el 65-90% al año

A los 5 años (50% nuevas dilataciones)A los 5 años (50% nuevas dilataciones)

Las dilataciones sucesivas son menos Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito Qx Qx

DILATACIONDILATACION NEUMATICANEUMATICA

Predictores de buena respuesta: Predictores de buena respuesta:

- edad > 40 años- edad > 40 años

- presión tras dilatación < 10 mmHg- presión tras dilatación < 10 mmHg

Complicaciones:Complicaciones:

PERFORACION (2%): mortalidad (0,2%)PERFORACION (2%): mortalidad (0,2%)

Menor incidencia de RGE que la cirugíaMenor incidencia de RGE que la cirugía

MIOTOMIA QUIRURGICAMIOTOMIA QUIRURGICA

Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 a)Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 a)

Técnica laparoscópicaTécnica laparoscópica

Complicaciones: Complicaciones:

RGE (10%) Asociar funduplicatura?RGE (10%) Asociar funduplicatura?Surg. Endosc. 2003 Surg. Endosc. 2003

Menor riesgo perforación, = mortalidadMenor riesgo perforación, = mortalidad

No complicada por técnicas endoscópicas previasNo complicada por técnicas endoscópicas previas

FármacoFármacos s

ToxinaToxina DilatacióDilataciónn

CirugíaCirugía

InmediatoInmediato CortoCorto MedioMedio LargoLargo

CefaleaCefalea

htahtaDolor tx Dolor tx (20%)(20%)

PerforaciónPerforación RGERGE

Bien Bien aceptadoaceptado

Inicio rápidoInicio rápido

Baja Baja morbilidadmorbilidad

Moderada Moderada duraciónduración

Buena Buena duraciónduración

Rápida Rápida recuperaciórecuperaciónn

Más eficaz y Más eficaz y duraderoduradero

Efectos 2ºEfectos 2º

TaquifilaxiaTaquifilaxia

Poco Poco efectivoefectivo

Requiere Requiere repeticiónrepetición

Poco Poco rentable a rentable a largo plazolargo plazo

ComplicacióComplicación n infrecuente infrecuente pero gravepero grave

Más caroMás caro

RecuperacióRecuperación más largan más larga

Efecto

Efectos 2º

Ventajas

Desventajas

RIESGO DE CARCINOMARIESGO DE CARCINOMA

Prevalencia: 2-7%Prevalencia: 2-7%

Mayor riesgo sin tratamiento o con Mayor riesgo sin tratamiento o con tratamiento inefectivotratamiento inefectivo

No recomendado screening No recomendado screening (inicio de recomendaciones – mayor vigilancia si tabaco y alcohol)(inicio de recomendaciones – mayor vigilancia si tabaco y alcohol)

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Enfoque diagnóstico y terapéuticoEnfoque diagnóstico y terapéutico

Vanessa Ortega QuevedoResidente de Digestivo

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