Barcelona 23 Noviembre, 2013

Inés Ramírez GarcíaFisioterapeuta. Psicóloga. Profesora FCSBlanquerna.

Codirectora RAPbarcelona

Tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopática: Neuromodulación a través de la estimulación del 

nervio tibial posterior

(ICS & IUGA, 2002) 

Disfunciones del suelo pélvico:

Cuadros clínicos

• Incontinencia Urinaria • incontinencia Anal• prolapso de órganos pélvicos• dolor pélvico crónico• La vejiga hiperactiva (Overactive Bladder)

Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78

Síndrome caracterizado por una serie de síntomas y signos:

• Frecuencia miccional diurna aumentada• Frecuencia miccional nocturna aumentada (nocturia) • Presencia de Urgencia miccional• Con o sin incontinencia urinaria• En ausencia de infección del tracto urinario inferior u otra patología que pudiera ocasionar la clínica manifiesta

(ICS & IUGA, 2002) 

Vejiga Hiperactiva

Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78

Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78

Presencia de detrusor hiperactivo durante el llenado vesical

+ Hipográstrico

Vírseda Chamorroa M et al. Participación de la inervación pudenda en la hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva. Actas Urol Esp 2011; doi:10.1016/j.acuro.2011.07.011

Hipográstrico+

N. Pudendo +Nucleo de Onuff S3-S4

+ Hipográstrico

- N PélvicoParasimpático S2-S4

Vírseda Chamorroa M et al. Participación de la inervación pudenda en la hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva. Actas Urol Esp 2011; doi:10.1016/j.acuro.2011.07.011

Reflejo perineal inhibidor del detrusor: Mahony 3

Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary incontinence. N Engl J Med. 2010; 363 (2):1156-62

ETIOLOGIA

Actualmente se reconocen tres tipos de hiperactividad del detrusor según la causa que la origina

a)Hiperactividad del detrusor secundaria a obstrucción del tracto urinario

b)Hiperactividad del detrusor por lesión conocida de la inervación del tracto urinario

c)Hiperactividad del detrusor idiopática

PrevalenciaGeneral12‐22%(Abrams P, 2002)(ICS, 2013)

Afecta a ambos sexos por igual

Aumenta con la edad

Empeora > en mujeresdespués de los 44 años y hombres a los 60 años 

Castro D et al. Prevalencia de Vejiga Hiperactiva en España. Arch. Esp Urol. 2006; 58:231-239

En EEUU generó gastos de > 1,37 billones de dólares en ingresos por morbilidad asociada a SVH 

Hu TW et al. 2003; 61(6):1123-8

Alto Impacto sobre: 

• Calidad de Vida (aislamiento, vergüenza…)• Calidad del Sueño • Salud Mental (depresión, obsesión…)

Coyne et al. Value Health 2004; 7(4):455-63

CAMBIOS EN LOS HÁBITOS DE VIDA

‐ Eliminación de cafeína/teína

‐ Eliminación bebidas carbonatadas

‐ Entrenamiento vesical (calendario)

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS

Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of voiding dysfunction. Technol Eval Cent Assess program Exec Summ. 2011; 25(8):1-7

ENTRENAMIENTO MUSCULATURA

SUELO PÉLVICO

‐ Tono/ fuerza

‐reflejo 3 de Mahony

(reflejo perineal inhibidor del detrusor)

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS

Vírseda Chamorroa M et al. Actas Urol Esp, 2011

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

‐ Técnicas de relajación

‐ Técnicas de distracción

‐ Técnicas de descondicionamiento

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFármacos antimuscarínicos: Anticolinergicos

• Tolterodina• Solifenacina

Visión borrosa, sequedad ocular/boca, estreñimiento

(al año de tratamiento un 30% sigue tratamiento )

OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS

Chapple C, et al. The effects of antimuscarinic treatment in overactivebladder: A systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2005; 48(1):5-26

Mejor que el placebo en la reducción de episodios incontinencia y urgencia

Actualmente, la neuromodulación se plantea como la elección  lógica a tener en cuenta  en la toma de decisiones si las 

medidas conservadoras fallan. 

Tanto es así,  que esta opción terapéutica ya ha sido codificada por la American Urological Association (2012) en su Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del SVH

OTRAS OPCIONES NO CONSERVADORAS:

Infiltración Toxina botulínica

Ampliación Vesical

Neuromodulación

Existen diversas formas de neuromodulación vesical:• la neuromodulación sacra (sacral nerve stimulation, SNS)• la neuromodulación periférica: pudenda, transcutánea,percutánea del nervio tibial posterior (percutaneous tibialnerve stimulation, PTNS),

Wainstein g C, et al.2009;61(4): 387-392

Bourcier A, Peirat L. EMC Urología 2008; 40(4):1-12

• 1966‐McPherson (modelo con gatos) : Efectos sobre la vejiga

• 1980‐ Sato et al. verificaron que la modificación inhibitoria deldetrusor viene dada por la estimulación motora y no por la víasensitiva

• 1983‐ Trabajos de McGuire, mostró la utilidad de la víanerviosa periférica transcutánea en una serie de 16 pacientes

• 1987‐ La técnica PTNS percutánea fue desarrollada por el Dr.Marshall Stoller

Origen de la Estimulación del Nervio Tibial Posterior (PTNS) con fines neuromoduladores

mecanismo de acción neurofisiológico

http://neurofisiologiagranada.com/emg/eng‐raiceslumbares.htm

Vírseda Chamorroa M et al. Actas Urol Esp, 2011

• Inhibición plexo parasimpático • estimulación del reflejo perineal inhibidor• cambios en el núcleo pontino de la micción

Estudios prospectivos PTNS &  Síndrome Vejiga Hiperactiva  

Klinger, 2000, AustriaGovier, 2001, USA

Van Balken, 2001, NetherlandsVandonnick, 2003, Holanda/ItAmarengo, 2003, Francia

Congregado Ruiz, 2004, SpainVandonnick, 2004, Holanda/It

Nuhoglu, 2005, TurquiaVan Balken, 2007,Netherlands

Yoong, 2010, EnglandArrabal‐Polo, 2012, Spain

• reducción frecuencia miccional• reducción episodios de urgencia • reducción de las pérdidas • aumento de  100ml o el 50% de su capacidad• mejoría subjectiva(QoL)   solicitaron seguir tratamiento 

Ensayos Clínicos Aleatorizados PTNS & Vejiga

Ensayo Intervención/control Resultados

Peters et al., 2009 (ORBIT) 

N=100  PTNS vs tolterodina

79.5%  PTNS  54.8%  tolterodine(reducción FMD, FMN, IUU) 

Peters  et al., 2010 (SUmiT) 

N=220  PTNS vs placebo 

54.5%  PTNS  20.9%  placebo        (reducción FMD, FMN, IUU) 

Finazzi‐Agro et al., 2010 

N=35 71%  PTNS0%  PTNS placebo      (reducción  episodios IU>50%, FM)

Sancaktar et al., 2010       

N=40           4 grs tolterodine vs PTNS+tolterodine

disminución IU > en el grupo combinado

Schreiner et al., 2010   

N= 51      Tratamiento estándar +PTNS vs. Estándar

68% PTNS34% control      (IUU, diario miccional y IQOL)

Modalidades: PTNS transcutánea/percutánea

• Técnica NO quirúrgica• Poco o nada invasiva

• Reducción número/severidad  escapes•Mejoría capacidad cistométrica  • Mejorar Calidad de Vida relacionada con la salud

Burton C, Saija A, Latthe PM. Effectiveness of percutaneous posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2012; 31(8):1206-1216

Ramírez I. Kauffmann S, Blanco L. Peripheral neuromodulation by stimulation of the posterior tibial nerve. Suelo Pélvico 2013; 9[2]:33-42

Protocolo de Aplicación

• Kit Urgent ®PC‐ Uroplasty• electroestimulador tipo TENS de bajo voltaje

• inserción de aguja de acupuntura( 0,22‐0,30x40mm)

5,5 cm  sobre el maleolo medial Y 1,5cm  posterior a diáfisis tibia

• adhesión del electrodo de superficie redondo (32mm diámetro)en el arco plantar

Moossdorff-Steinhauser & Berghmans, 2013

Protocolo de Aplicación

electroestimulador tipo TENS

FRECUENCIA: 20 Hz

ANCHO DE PULSO: 200‐400µsec

INTENSIDAD:  0‐10mA (???)

DURACIÓN: 30 minutos sin interrupción

PAUTA :6‐12 sesiones  (1‐3 /semana)

Moossdorff-Steinhauser & Berghmans, 2013

Protocolo de Aplicación

Factores pronóstico para obtener resultado óptimo 

• NO relación pronóstica :

‐ Edad

‐ Severidad

‐ IMC

‐ Duración de la disfunción

‐ Necesidad de una mayor intensidad de la estimulación

(Van Balken et al. 2006)

• Factores de mal pronóstico:‐Presencia de desorden psicológico 

(Van Balken et al. 2006)

Resistencia del tratamiento PTNS (FMD, episodios de incontinencia‐urgencia, QoL):

• El tamaño del efecto disminuye tras interrumpir el tratamiento  

• Los niveles de mejoría subjetiva y objetiva se reestablecentras reintroducir PTNS  

• Los resultados se logran mantener con programa de mantenimiento mensual adaptado a cada paciente

Peters et al. Sustained Therapeutic Effects of Percutaneous TibialNerve Stimulation: 24-month Results of the STEP Study. Neurouroland urodynamics 2013 ;32: 24-29

Efectos adversos/contraindicaciones

• Inusuales (1‐2%)

• Hematomas

• Sangrado en lugar del pinchazo

• Cosquilleo y dolor leve

• No tolerancia

• marcapasos

Effects of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation on Adult Patients with Overactive Bladder Syndrome: A systematic Review. Neurourol and Urodynamics 2010; 32:206-214

El tratamiento PTNS es más eficaz que el PTNS‐placebo en eltratamiento de la urgencia y la frecuencia en pacientes conVejiga Hiperactiva Idiopática(Nivel de evidencia 1)(Moossdorff‐Steinhauser and Berghmans, 2013)

Actualmente, la neuromodulación se plantea como la elecciónlógica a tener en cuenta en la toma de decisiones si las medidasconservadoras fallan.• American Urological Association (2012) en su Guía de Práctica

Clínica para el diagnóstico y tratamiento del SVH• National Institute for Health and Care Excellence (NICE

guidelines 2012)

TO TAKE HOME…

Recomendaciones para futuros estudios: 

‐Estudiar la influencia de la densidad del tratamiento a los 3, 6, 12, 24 meses 

‐Estudiar la influencia de añadir terapia convencional +  PTNS y valorar el efecto a largo plazo

‐Estudiar la eficacia en función de la frecuencia (5Hz, 10 Hz, 20 Hz???) 

‐Estudiar la eficacia en función de una EEII versus dos EEII……

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

inesrg@blanquerna.url.eduiraga73@gmail.com