Abordaje De antimicrobianos en pacientes con...
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BIOFARMACIA SEGURIDAD DEL PACIENTE Julio César García Casallas QF MD Msc. Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica www.evidenciaterapeutica.com
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BIOFARMACIA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Julio César García Casallas QF MD Msc. Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
www.evidenciaterapeutica.com
TENGO UN TESORO……
NO SE COMPARA CON LA PLATA NI CON EL ORO….
“...si no fuera por la gran variabilidad entre
los pacientes la medicina podría ser
considerada como una ciencia y no un arte” “The Principles and Practice of Medicine”
William Osler, 1892
Variabilidad en la respuesta
“La excesiva complejidad de los procesos fisiológicos y de los organismos en los que son observados impone respeto por el hecho que no hay dos
pacientes iguales”
EFICACIA TOXICIDAD EFECTIVIDAD
C. Bernard 1895
Introducción
PACIENTES
Sistema de Salud
Cuerpo Medico
Familia
Sociedad
Laboratorios
Farmacéuticos
Asociaciones de
pacientes
Cuerpo Científico
Respuesta terapéutica
Visitas Breves dirigidas a lo agudo
Ausencia de Planificación de las Intervenciones
Nula dedicación a potenciar el autocuidado del paciente
Concentración de las actividades en el subespecialista y no en personal no
subespecialista
Atención Fragmentada sin Coordinación
Especialistas-Atención Primaria
Pobre Adherencia a las Guías de Clínicas
Subestimación de la carga Económica y Personal de las Patologías Crónicas
SISTEMA DISEÑADO PARA PATOLOGIA AGUDA
Josep Comín-Colet,
Cardiólogo
Servicio de Cardiologia
Profesor Asociado del Departamento de Medicina
Universidad Autónoma de Barcelona
Por qué la Necesidad de Nuevos Enfoques en la Gestión Farmacéutica
1. 10-40% del presupuesto nacional se gasta en medicamentos.
2. Uso indiscriminado de antimicrobianos y resistencia ocasiona costo anual de US$ 4-5 mil millones en los Estados Unidos y US$ 9 mil millones en Europa.
3. Reacciones adversas y errores de prescripción ocasiona morbilidad y mortalidad estimada en £380 millones anuales en Reino Unido y US$ 5.6 millones por hospital por año en los Estados Unidos.
4. 644 estudios evaluados muestran que en Asia, Africa y América Latina solo 40% de pacientes fueron tratados según esquemas estándar en atención primaria y no se ha mejorado en los últimos 15 años.
Fuente: http//www.who.int/medicines
Por qué la Necesidad de Nuevos Enfoques en la Gestión Farmacéutica
5. Menos del 50% de casos con diarrea aguda se trataron con solución de rehidratación oral y más de la mitad recibieron antibióticos.
6. El uso de medicamentos en el sector privado fue significativamente peor que en el sector público.
7. La mortalidad por errores clínicos puede alcanzar 100.000 pacientes anualmente en EU, es decir el accidente diario de un avión con 300 personas.
Fuente: http//www.who.int/medicines
Kohn, Currigan, Donaldson, 2000
Disease Management Programs
& The Chronic Care Model
Self Management Support
Decision Support
Clinical Information Systems •Evidence-based Management
•Decision Support •Evaluation of Outcomes
Health Care System Community Resources
Changes in Health Care Delivery
*Jt Comm J Qual Saf 2004;30(6)303
MEDICAMENTOS ESENCIALES
Los que satisfacen las necesidades de atención de la salud de la mayoría de la población
EFICACIA SEGURIDAD
ESTUDIOS CLINICOS CONTROLADOS
Precio accequible Calidad
asegurada
Disponibles en todo
momento
Cantidad y forma
farmacéutica adecuada
Por qué la Necesidad de Nuevos Enfoques en la Gestión Farmacéutica
Fuente: Zapata R. Servicios farmacéuticos. Clínica Las Américas
RECOMENDACIONES GUÍA TÉCNICA “BUENAS
PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD”
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN
1. http://www.elhospital.com/eh/formas/91825/seguridadPaciente.pdf 2. http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/ Guia_promocion_seguridad_paciente.pdf
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos
Las acciones para disminuir al mínimo posible y
ojala evitar los eventos adversos asociados al
uso de medicamentos, se inician desde la
selección prudente del medicamento,
administración y se extienden hasta el
seguimiento (monitoreo) del efecto del
medicamento en el paciente.
Identificar y definir los medicamentos con efectos
secundarios importantes y molestos para los
pacientes y realizar la advertencia
correspondiente antes de su administración.
Implementar procesos de vigilancia activa del uso
de los antibióticos y de la información y
educación que se realiza a la comunidad
asistencial sobre el uso adecuado de
medicamentos
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos
• Incluir en la recepción de los medicamentos la verificación de las órdenes de compra; incluir mecanismos que eviten la recepción de medicamentos y dispositivos médicos defectuosos a través de la verificación del estado físico, cantidad, fechas de vencimiento, número del lote, vigencia del registro sanitario del INVIMA y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena frío.
• Definir mecanismos de compra que eviten adquirir medicamentos que no cuenten con Registro Sanitario Vigente del INVIMA y para el uso que pretende dárseles; de origen fraudulento, de calidad no certificada y verificable. Deben incluir los conceptos técnicos de los responsables de las áreas asistenciales.
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos
• Tomar en consideración la información que proviene de la farmacovigilancia.
• Definir mecanismos para vigilancia activa en la detección, identificación y resolución de los problemas relacionados con medicamentos (PRM); especialmente en pacientes polimedicados y/o con estancia hospitalaria mayor a tres días.
Errores reportados Errores con daño
Errores no
reportados Errores identificados
con daño potencial
Errores reales no
identificados Errores
potenciales
Errores identificados
considerados
insignificantes
prm
ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR
PRESCRIPCIÓN
Orden medica
escrita
Uso de abreviaturas
Vía de administración inadecuada
Prescripción realizada en paciente equivocado
Omisión de uno o más medicamentos
Medicamento equivocado
Duplicidad terapéutica
Error en la unidad de dosificación
Prescripción de una dosis superior a la máxima.
Indicación en volumen de formas farmacéuticas de
distinta concentración.
Indicación concomitante de dos drogas que
presentan interacción
EVALUACION
ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR
TRANSCRIPCION,
(transferencia al
sistema de la orden
medica) Verificación
( control y corrección) y
DISPENSACION
( distribución por dosis
diarias o unitaria)
Forma farmacéutica no adecuada:
Excipientes inadecuados Medicamento equivocado
Paciente equivocado
Dosis errónea
Dispensación de medicamento de calidad cuestionable
Rotulado incorrecto o incompleto
ADMINISTRACIÓN (al
paciente)
Horario inapropiado Paciente equivocado Interacciones
Omisión Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado Duplicación Mala conservación de los medicamentos Manejo o elección inadecuados de los dispositivos para
infusión programada Cálculo erróneo del volumen
Prescripción •17%
Transcripción •11%
Preparación • 14%
Dispensación
Administración •53%
La vida real
[RECEPTOR]
FARMACOCINÉTICA
TEJIDO
PLASMA
BIOTRANSFORMACIÓN ELIMINACIÓN
ORINA HECES/BILIS
ADMINISTRACIÓN
L A D M E
FARMACODINÁMIA
UNIÓN RECEPTOR
EFECTO TOXICO EFECTO TERAPÉUTICO
DEGRADACIÓN INTRACELULAR
UNIÓN COMPETITIVA
Dosis del Medicamento
Concentración de fármaco libre
en el agua extracelular
Concentración de fármaco en el sitio de acción
Ocupación del receptor
Intensidad del efecto farmacológico
BIOTRANSFORMACIÓN - microsomas hepáticos - no-microsomal - extrahepática
METABOLITOS - inactivos - activos
EXCRECIÓN BILIAR - circulación enterohepática
EXCRECIÓN RENAL - filtración glomerular - secreción tubular - reabsorción pasiva
UNIÓN A PROTEINAS PLASMÁTICAS - albúmina
UNIÓN Y ALMACENAMIENTO EN TEJIDOS - proteínas - grasa
Absorción
Biodisponibilidad oral
Es el porcentaje de la dosis administrada por vía oral que alcanza
la circulación sistémica
Se puede expresar como:
% de la dosis administrada y fracción biodisponible f
MEDICAMENTO FARMACO
Factores que condicionan la magnitud de la absorción
Metabolismo de primer paso.
Niveles Plasmáticos
Tabletas Bucales
– Entre mejilla y encia
Comprimidos Bioadhesivos
BEMA: disco mucoadhesivo bioerosionable
• fast dissolving
Disolución Rápida
Flashdose®
Flashtab®
Oraquick®
Vías de administración y formas
farmacéuticas / velocidad de absorción
El problema...
Forma de Dosificación
Sólida
Gránulos
o Agregados Partículas Finas
Fármaco en Solución
(In vitro o in vivo)
Fármaco en la Circulación Sistémica
Desagregación Desintegración
Disolución Mayor
Disolución Menor
Absorción in vivo
Disolución Mayor
BIODISPONIBILIDAD Es la cantidad y velocidad con las que el principio activo contenido en una forma farmacéutica alcanza la circulación sistémica, determinadas mediante la curva concentración/tiempo o la excreción urinaria. La Biodisponibilidad evalúa la “performance” o rendimiento de una forma farmacéutica
(OMS 1996).
CURVA FARMACOCINÉTICA. (Relación Concentración/Tiempo)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6
TIEMPO EN HORAS
Mic
rog
ram
os/m
l
CmácCmáx.
Tmáx.
AUC
t1/2
Cmin
VENTANA
Indicadores de monitoreo en
estudios de BIODISPONIBILIDAD
• AUC - Area bajo la curva.
• Cmax - Concentración máxima,
• Tmax - Tiempo de la concentración máxima
Modelo de Funcionamiento de
Formas
de Dosificación Oral
Efecto Terapéutico
Formulación Pared
intestinal Fármaco en
solución Sangre
Lugar de efecto
Medidas de
Farmacocinética Evaluación de la formulación
Medidas clínicas y/o PD
ln Dosis Dosis
EFECTO
EFICACIA
TERAPÉUTICA
Cp
BIOFASE
Receptor
MODELO EXPLICATIVO
CIRCULACIÓN
FARMACO
ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
EXCRECIÓN
BIOEQUIVALENCIA
EQUIVALENCIA EXPLORA MÉTODO
QUÍMICA Principio activo Químico
FARMACÉUTICA Forma farmacéutica In-Vitro
BIOLÓGICA Biodisponibilidades Bioequivalencia
CLÍNICA Eficacia y Seguridad E.C.C.
Tiempo postdosis (hora)
Concentración media plasmática
de Diclofenac
Hooper IT, et al. Clin Drug Invest 1996;12(5):259-270.
Transportadores implicados en el paso de moléculas a través de las biomembranas
Riñón
Intestino
Sangre
Tumor Plexo coroide Barrera hematoencefálica
Pulmón
Hígado otros
otros
otros otros
otros
otros
otros
FÁRMACO
Distribución de los fármacos
Agua intracelular
Orina
Plasma Agua intersticial
5% 15% 40%
Vía
i.v
Vía
oral
3- 4 L 12 – 14 L. 22- 24 L
F. Unido F. unido F. unido
F.
libre
F.
libre
F.
libre
Membrana celular Hígado Riñón
Heces Sudor Saliva
Leche, etc.
Endotelio capilar
Los determinantes de la Concentración Plasmática (Cp)
son:
- Absorción
-Biotransformación
- Excreción
Biodisponibilidad absoluta
y variabilidad interindividual
100
75
50
25
0 150 125 100 75 50 25 0
Biodisponibilidad (%)
Bio
dis
po
nib
ilid
ad a
bso
luta
C
oe
fici
en
te d
e v
aria
ció
n (
%)
Hellriegel C y cols., 2006
125
Voluntarios
Pacientes
CASO CLINICO
• Paciente femenina, 55 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, quien consulta por presentar 1 semana de evolución de
CASO CLINICO
• El cultivo de tejido reporta
Proteus mirabilis:
• REFLEXION
INICIA CIPROFLOXACINA, CUAL DEBE SER LA DOSIS:
• A. 200 MG IV C/12 H
• B. 400 MG IV CADA 12 H
• C. 400 MG IV CADA 8 H
• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE
IMIPENEM SENSIBLE < =1
AZTREONAM SENSIBLE < = 4
CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1
PIPERACILINA/TAZOBA
CTAM
SENSIBLE < =16
AMIKACINA SENSIBLE 16
GENTAMICINA RESISTENTE > = 16
AMPICILINA RESISTENTE > =32
CEFALOTINA RESISTENTE > =64
CEFOTAXIME RESISTENTE > =64
CEFEPIME RESISTENTE > =64
MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25
AMOXICILINA/ ACIDO
CLAVULÁNICO
INTERMEDIO 16
AMPICILINA/SULBACTA
M
RESISTENTE > =32
CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64
CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64
TRIMETOPRIM/
SULFAMETOXAZOLE
SENSIBLE < =20
CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64
CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
400 mg EV cada 12 horas: ABC/CIM: 12.7/1 = 12,7 Cmax/CIM: 4.56/1 = 4.56
400 mg EV cada 8 horas: ABC/CIM: 32.9/1 = 32.9 Cmax/CIM: 4.07/1 = 4.07
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Qué Hacer
REGLAS PARA LA ADMINISTRACIÓN
SEGURA DE MEDICAMENTOS
1. Administrar el medicamento correcto
2. Administrar el medicamento al paciente indicado.
3. Administrar la dosis correcta
4. Administrar el medicamento por la vía correcta
5. Administrar el medicamento al la hora correcta.
ADEMAS DE LOS CINCO
CORRECTOS
6. Registrar todos los medicamentos recibidos.
7. Informar y educar al paciente sobre los medicamentos que está recibiendo.
8. Comprobar y verificar que el paciente no toma ningún medicamento ajeno al prescrito.
9. Investigar si el paciente padece alergias y descartar interacciones farmacológicas.
10. Antes de preparar y administrar un medicamento realizar lavado de manos.
BIOSEGURIDAD
Titulo
ETAPAS EN EL DESARROLLO DE UN
MEDICAMENTO
ENSAYOS CLINICSO CONTROLADOS APROBACIÓN EVALUACIÓN POST-MARKETING
FASE I
3 AÑOS
VOLUNTARIOS
SANOS
FASE II
3 AÑOS
PACIENTES
SELECCIONADOS
FASE III
4 AÑOS
ECC
FASE IV-A
2 AÑOS
EXPERIENCIA
PRELIMINAR
FASE IV-B
8 AÑOS
USO EN
POBLACIÓN
GENERAL
FASE IV-C
> 10 AÑOS
EFECTOS
CRÓNICOS
Efectos adversos esperados Dosis
dependientes
Efectos no esperados
en algunos pacientes
Eventos de hipersensibilidad
Idiosincráticos
Cáncer y otras
patologías
EFICACIA EFECTIVIDAD
Instituciones Administraciones Corporaciones/Sociedades CIMs
Medios de comunicación Internet
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Paciente
Profesionales de la Salud Prescripción Información objetiva de calidad, en el momento oportuno y forma adecuada. Administración Segura
Farmacéutico Dispensación/Consejo Atención farmacéutica(AF)
Laboratorio F. Ficha Técnica Promoción Publicidad Prospecto Información directa (DTC) USO SEGURO
MEDICAMENTOS
Farmacovigilancia
• Es la ciencia y actividades relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de Problema Relacionado con Medicamentos (PRM).
(The importance of Pharmacovigilance. WHO 2002)
PRM
Cualquier problema de salud que presente un paciente y que sea producido o esté relacionado con su tratamiento fármaco terapéutico y que interfiere o puede interferir con los resultados de salud esperados
Errores de
Medicación
(EM)
Evento
Adverso
(EA) RAM
Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM)
PRM
Identificar un PRM
Evaluación continua en base a 4 preguntas lógicas:
¿El paciente tiene una indicación para cada medicación que toma?, y...cada indicación tiene una medicación adecuada?
¿Esas terapias son efectivas para su estado de salud?
¿Esas terapias son tan seguras como sea posible?
¿El paciente es capaz y desea llevar adelante el tratamiento como se le recomendó?
Causas
• Problemas de interpretación de las
prescripciones.
• Confusión en el nombre del paciente
• Confusión en los nombres de los medicamentos.
• Problemas en etiquetados y envasados
• Problemas en equipos y dispositivos de
dispensación.
• Factores humanos
Errores de prescripción. Ejecución de una prescripción errada
Retiro medicamentos
Medicamento Compañía Indicación Toxicidad Acción
Baycol (cerivastatina)
Bayer Colesterol
elevado
Rabdomiólisis Retiro 2001
Propulsid (cisapride)
Janssen Anormalidad
motilidad GI
Arritmias
Cardiacas
Retiro 2000
Rezulin (troglitazona)
Parke
Davis/Warner-
Lambert
Diabetes Tipo
II
Toxicidad
Hepática
Retiro 2000
Seldane (terfenadina)
Hoechst Alergia Arritmias
Cardiacas
Retiro 1998
Gershell LJ, et al. Timeline: A brief history of novel drug discovery
technologies.Nature Reviews Drug Discovery 2, 321 - 327 (01 Apr 2003)
FARMACOCINETICA CLINICA
Individualización del régimen de dosificación
Detección de interacciones
Alteraciones de la biodisponibilidad
Resistencia al tratamiento
Respuesta ineficaz
Intoxicaciones
Consideraciones al diseñar la pauta de administración de un fármaco
• Características de la enfermedad
• Eficacia y toxicidad del fármaco
• Características farmacocinéticas del fármaco y factores que puedan alterarlas.
• Vía de administración.
• Forma Farmacéutica que se va a utilizar.
• Conveniencia de facilitar el cumplimiento terapéutico.
• Binomio costo/beneficio.
INFORMACION
TERAPEUTICA
Educación Continuada
La WEB
(www.escueladepacientes.es)
- Vídeos
- Guías informativas
- Enlaces de interés
- Cursos, talleres
- Noticias
- Acceso directo a
redes sociales y
blogs…
-Información sobre
asociaciones…
Algunos Resultados
El Soñador: 1999
El fundador: 2008
Nuestros Colaboradores
DEPARTAMENTO INTEGRADO DE
FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS
FARMACOVIGILANCIA
GESTION DEL MEDICAMENTO
INFORMACION EN MEDICAMENTOS
FARMACOCINETICA CLINICA Y
FARMACOGENETICA
INDIVIDUALIZACION DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
EDUCACION PROFESIONALES DE LA SALUD
PACIENTES Y SUS CUIDADORES
EDUCACION CONTINUA
PREGRADO Y POSGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA GRUPO DE INVESTIGACION EVIDENCIA TERAPEUTICA
-Comité de Farmacovigilancia. Clínica Universidad de La Sabana. Acta 19. Enero 2012.
- IV encuentro Internacional de Farmacovigilancia. Noviembre 2011. OPS, INVIMA, MPS
30,0%
7,2% 8,0%
2,5% 3,0% 2,1%
6,3% 3,8%
1,7% 1,7% 2,1% 0,8%
2,5% 1,3% 0,4% 1,3%
25,3%
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
REPORTE POR GRUPOS TERAPEUTICOS FARMACOVIGILANCIA PASIVA FEBRERO 2010-DICIEMBRE 2011
N: 237
55 % DE LOS PRM
Frecuencias de tipo de PRM por grupos
farmacológicos
Incidencia de problemas relacionados
con medicamentos durante la estancia
hospitalaria
Ochoa A, Molina J, García JC, Oliveros H
Eventos Adversos a los Medicamentos
en el Servicio de Urgencias
Lehman C, García JC
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS: CARACTERIZACIÓN DEMOGRÁFICA, ESTUDIO
COSTO-ENFERMEDAD, EN UNA CLÍNICA DE TERCER NIVEL EN CHÍA, COLOMBIA
Hernández A, Olaya M, García JC, Diaz J
COSTOS POR PACIENTE DE NAC MANEJADA INTRA HOSPITALARIAMENTE ITEM MEDIANA MAXIMO MINIMO PESO (%)
ESTANCIA $ 598.075 $ 3.011.755 $ 95.316 17
CONSULTA URG $ 16.308 $ 51.191 $ - 1 MANEJO INTRA HX $ 145.890 $ 943.556 $ 23.589 5
INTERCONSULTA $ 15.660 $ 98.400 $ - 1
LABORATORIO $ 197.317 $ 1.950.249 $ 36.558 7 IMÁGENES $ 158.145 $ 869.780 $ - 5
PROCEDIMIENTOS $ 143.098 $ 1.085.260 $ - 2
OXIGENO $ 190.800 $ 2.375.484 $ - 6
MEDICAMENTOS $ 1.624.166 $ 19.722.197 $ 458.178 49
ANTIBIOTICOS $ 1.275.751 $ 15.853.900 $ 146.608 39
CARDIO (PROFILAXIS) $ 247.168 $ 2.350.156 $ 8.450 7
MATERIAL MD/QX $ 179.601 $ 2.210.431 $ 50.870 7
SUB TOTAL COSTOS 3.373.755 $ 29.641.322 $ 944.974 100
Estudio de costo enfermedad de neumonía adquirida en la comunidad en una
clínica de 3 nivel en la sabana de Bogotá desde la perspectiva del tercer
pagador
Carol Andrea Casallas. MD, residente FC
Julio Cesar Garcia Casallas MD Msc
Costos directos por problemas prevenibles
relacionados con medicamentos en los pacientes que
consultan al Servicio de Urgencias de la Clínica
Universidad de La Sabana.
Casallas C, Briceño W, Oliveros H, García JC
Costos directos por problemas prevenibles
relacionados con medicamentos en los pacientes que
consultan al Servicio de Urgencias de la Clínica
Universidad de La Sabana.
Casallas C, Briceño W, Oliveros H, García JC
Definir Políticas
Recolectar información
Educación
Modelo de atención
Investigación
Incorporar otros componentes
protección social
Prevención
Diagnostico
Tratamiento Rehabilitación
Inclusión Social
Modelo de atención
UNIVERSALIDAD Calidad, accesibilidad y
oportunidad. SOLIDARIDAD
“The Right Dose of
The Right Drug for
The Right Indication for
The Right Patient at
The Right Time”
SOPORTES BIBLIOGRAFICOS
• -MICROMEDEX
• -SOLSEFH
• -MD Consult -Manual de Utilización-
• -Red Informática de Medicina Avanzada (RIMA) -Manual de Utilización-
• -Medline plus Drug Information (National Library of Medicine)
• -Drug Information AHFS y National Drug Data File (Medscape)
• -Medscape
• -PubMed
• -Guía de Utilización de PubMed
• -Bases de datos CRD (Universidad de York)
