8vo Par Craneal

8/11/2019 8vo Par Craneal

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Octavo nervio craneal. Audicin. Equilibrio. Dr. Conrad Stephens K. 39

Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total

OCTAVO NERVIO CRANEAL.AUDICIN. EQUILIBRIO. Dr. Conrad Stephens K.Dr. Conrad Stephens K.

En el interior del hueso temporal seencuentra una estructura de pequeo tamao ybastante compleja; el odo. El odo consta de trespartes principales: odo externo; conformado por elpabelln auricular y el conducto auditivo externo,que es un conducto cartilaginoso en su parteexterna y seo en la interna, y en cuyo fondo seencuentra una fina y tensa membrana; el tmpano,que lo separa del odo medio; cavidadneumatizada, unida a la faringe por la trompa deEustaquio, y que contiene tres pequeos huesosarticulados: martillo, yunque y estribo, que tienenpor misin hacer que las vibraciones que las ondassonoras causan en el tmpano, se transmitanhasta la ventana oval y as lleguen al odo interno;cavidad llena de lquido y que est a su vezformada por el vestbulo y la cclea.

Fig.1. Esquema del odo derechovisto desde adelante.

El odo medio es una cavidad de 15 mmde alto y largo, de 6 mm de ancho en su parte alta(el aditus ad antrum), 2 mm en la parte media, y 4mm en la parte baja. El mango del martillo estfrmemente adherido al timpano, y las vibraciones

son transmitidas por la cadena de huesecilloshasta la ventana oval. Cuando una onda sonoracambia de medio de transmisin, una buena partede la energa se pierde al ser reflejada en lasuperficie transicional. Un individuo puedeescuchar perfectamente a otra persona hablando ados metros de distancia, pero si est en unapiscina y sumerge la cabeza, seguramente noescuchar nada; s escuhar los sonidosproducidos en el ambiente acutico. Adems la

inercia de las ondas sonoras en el agua es mayorque en el aire. Por esto se hace necesaria unaamplificacin de unas 22 veces entre el tmpano y laventana oval, lo que este sistema mecnico realizaeficientemente. Conjuntamente hace una funcin deproteccin del odo pues el msculo del martillo(inervado por el trigmino), y el del estribo (inervadopor el facial), se contraen en forma refleja, con unalatencia de 40 a 160 mseg., cuando ocurre un ruido

intenso (70 db sobre el umbral), y aumentan laimpedancia del sistema. La atenuacin es del ordende unos 30 decibeles (db).

La ventana oval comunica hacia elvestbulo. Cavidad sea ovodea de unos 5 mm dedimetro y de 3 mm de grosor. De l salen trescanales semicirculares hacia la parte externa, y secontina hacia abajo, adentro y adelante, con unconducto seo espiral; la cclea, cuya base esposterior y hacia medial, y su vrtice anterior y haciaafuera. Al conjunto de estas cavidades se ledenomina laberinto seo. Dentro de este laberinto

hay un laberinto membranoso, de menor dimensin,baado por el lquido perilinftico. En el vestbulo ellaberinto membranoso tiene dos bolsas, una msgrande; el utrculo, otra ms pequea; el sculo.Desde el utrculo salen tres canales semicircularesmembranosos, que cursan por los canalessemicirculares seos respectivos. Estas estructurasno estn libres, sino firmemente ancladas porbandas fibrosas a la superficie sea.

Los canales semicirculares seos tienenaproximadamente 1 mm de dimetro de seccin, y

el canal semicircular membranoso 0,25 mm. Haycinco orificios en el utrculo que conectan conambos lados de los tres canales semicirculares,pues el canal semicircular superior y posteriorcomparten uno en su orgen. En un extremo de cadauno de los canales semicirculares membranososhay una dilatacin; la ampolla, que contiene unreceptor de aceleracin angular; la cresta ampular.


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El utrculo y el sculo tienen un receptorde aceleracin lineal cada uno; la mancha

acstica. Utrculo y sculo estn comunicados porel conducto utrculosacular, del que sale otro; elconducto endolinftico, que a su vez, termina enel saco endolinftico, dilatacin adosada a lasuperficie externa de la duramadre de la caraposterior del peasco. Finalmente, el sculo tieneotro conducto; el canal reuniens (de Hensen) quelo une al conducto coclear. Todas las cavidadesdel

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laberinto membranoso contienen lquidoendolinftico.

La cclea es un tubo de seccinaproximadamente circular, de unos 34 mm delongitud, que se contina desde el vestbulo y seenrolla sobre s mismo 2 3/4 vueltas, en forma de uncaracol, de 9 mm de base y 5 mm de alto. La partecentral de este caracol, eje de esta estructurahelicoidal, se llama modiolo. A todo lo largo, estetubo est dividido en tres secciones por dosmembranas. La membrana basilar separa haciaabajo a la rampa timpnica, del conducto coclear que

est por encima de ella. La delgada membrana deReissner separa al conducto coclear de la rampavestibular, que est por encima y adentro (fig. 3). Lasrampas vestibular y timpnica estn comunicadasentre s por el helicotrema, en el vrtice del caracol. Elconducto coclear termina en un fondo de saco a esenivel. La rampa vestibular, como su nombre indica,es la prolongacin de la cavidad del vestbulo, y larampa timpnica termina en la base del caracol, en laventana redonda. Sobre la membrana basilar, dentro

del conducto coclear, se encuentra el rgano de Corti.

AudicinAn no sabemos cmo es posible que unsonido pueda ser odo, esto es, que vibraciones deun objeto, transmitidas como ondas sonoras por elaire, se puedan transformar en elementosreconocibles por un sujeto, y que ste signifiqueque su conducta cambie.

Fig.2 Esquema del laberinto membranosoderecho visto desde atrs.

En primer lugar las ondas sonoras debenser transformadas en seales nerviosas, lo que

ocurre en el rgano de Corti.

Encima de la mb. basilar se encuentra elrgano de Corti. El tnel tiene unos pilares rgidos,formados por microtbulos teibles con TPA, que seencuentran firmemente anclados a la membranabasilar. A ambos lados del tnel hay unas clulasfalngicas, que en la parte superior son como unacopa, en cuya cavidad contienen a las clulasciliadas. Hay una fila de clulas ciliadas internas yde 3 a 5 filas de clulas ciliadas externas.

Del vrtice, donde se juntan los pilares del

tnel, sale como un techo; el velo terminal, tambinde material rgido, que cubre la parte superior de lasclulas ciliadas, pero que tiene unos espaciosperforados, por los que sobresalen los cilios. Lasclulas falngicas tambin tienen microtbulosformando unas columnas intracitoplasmticas, queles da rigidez. Atravs de las clulas falngicas ydel tnel pasan fibras nerviosas que hacen sinapsisen la base de las clulas ciliadas.

Cuando una onda sonora hace que la basedel estribo vibre en la ventana oval, se tranmite por el

medio lquido perilinftico y endolinftico. La mb.basilar, que se extiende unos 30 mm a lo largo delcaracol, tiene fibras dispuestas desde la lminaespiral hacia afuera, donde su unin al ligamentoespiral es laxa, lo que le permite vibrar, como lalengeta de una harmnica. Las fibras de la mb.basilar son de 0,04 mm de longitud en la base y sevan haciendo ms largas hacia el vrtice, dondealcanzan 0,5 mm. Este hecho, ms la mayor masalquida que hay a medida que nos alejamos de la


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ventana oval, que implica ms masa inercial haciael vrtice, que en la base. Por esto la mb. basilar

presenta vibraciones resonantes de mximaamplitud en la base, para los tonos altos, y en elvrtice para los tonos bajos.

Fig. 3 Esquema de seccin del caracol.

El rango de esta capacidad resonante

diferencial para tonos puros es de 50 Hz en elvrtice, a 20.000 Hz en la base, para un serhumano, joven. Con la edad este rango vadisminuyendo, especialmente en los tonos altos.

Los desplazamientos hacia afuera yadentro del estribo en la ventana oval, casi noproducen cambios de presin, a pesar de que haydesplazamiento de masa lquida, por elabombamiento o retraccin compensatorio de lamebrana de la ventana redonda.

Al subir la mb. basilar, la punta de loscilios de las clulas ciliadas, que estn encontacto con la mb. tectoria, se desplazan haciaafuera, lo que aumenta la frecuencia de descargade las fibras nerviosas aferentes. Eldesplazamiento ser mximo en la zona de msperfecta resonancia, y para una misma frecuenciala amplitud del movimiento ser mayor enproporcin a la intensidad del sonido.

El lquido perilinftico tiene una composicinqumica semejante al LCR, por lo que su concentracinde Na+ es alta y la del K+ es baja. El lquidoendolinftico, por fenmenos activos de la estraacstica, es de alta concentracin de K+y baja de Na+.Por eso hay una diferencia de potencial elctrico de +80 mV entre las rampas coclear y timpnica. Adems elpotencial intracelular de las clulas ciliada es - 80 mVen relacin a la rampa timpnica. Esta diferencia depotencial es llamado potencial coclear.

Este potencial, junto a los cambios de permeabilidadde mb. en la clula ciliada, al inclinarse los cilios,seran los resposables de que se puedan generarpotencia les de accin en las fibras aferentes. Sin

embargo es probable que mediadores qumicostambin participen en el potencial generador, que a suvez es modificado por la influencia de las numerosasterminaciones eferentes que llegan a las clulasciliadas.


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Fig. 4 Esquema del rgano de Corti.

Fig. 5 Movimiento del rgano de Corti.

Hay del orden de 20.000 clulas ciliadas en elhombre. Unas 3.500 internas y 16.500 externas. Elnervio auditivo tiene unas 30.000 fibras aferentes.El 90% de ellas estn relacionadas con clulasciliadas internas. Cada fibra aferente se relacionacon una sola clula ciliada interna. Pero cadaclula ciliada interna tiene 10 a 20 terminaciones

aferentes. El 10% restante de fibras aferentes serelacionan con clulas ciliadas externas. Cadafibra aferente se relaciona con unas 10 clulasciliadas externas. Cada clula ciliada externapuede tener unas 4 terminaciones aferentes. Lasneuronas sensitivas de primer orden se encuentranen el ganglio espiral en la cclea, y los axones,por el centro del modiolo, se dirigen hacia la base,para pasar por la criba espirodea hacia elconducto auditivo interno y formar la rama auditiva

del octavo nervio craneal.

Todas las clulas ciliadas reciben tambinterminaciones eferentes, por lo que su volumen en elnervio auditivo es considerable, no se conoce todavacomo operan pero no cabe duda de que su rol esimportante.

Todava es un buen misterio el como omos.Nuestro rango auditivo es de 50 a 20.000 Hz paralas frecuencias puras. Omos sonidos de tan bajafrecuencia como 50 Hz y tan agudos como 20.000Hz, pero nuestra capacidad para diferenciar lasfrecuencias es desde un poco ms de 100 y hastaalrrededor de 8000 Hz (equivalente a 7 octavasmusicales). La discriminacin es en parte explicablepor la localizacin espacial diferente de las clulas


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ciliadas activadas a lo largo del conducto coclear.Al hacer registros con microelectrodos en el nervio

auditivo, se ha comprobado que las fibrasnerviosas durante el silencio tienen una actividadde descarga espontnea de unos 100/seg, y sufrecuencia mxima de descarga es del orden de1000/seg cuando hay estmulos auditivos. SinInclinacin de los cilios embargo, adems dediscriminar la frecuencia, o tono de un sonido,podemos discriminar el timbre del sonido, lo queest dado por la calidad de las frecuenciasarmnicas, que son subdivisiones de la frecuenciapricipal. Podemos notar por el odo la diferencia decalidad de un equipo electrnico de sonido quesolo reproduce frecuencias de hasta 20.000 Hz, de

otro capaz de reproducirlas hasta de 100.000 oms Hz. Cmo es, todo esto, posible con lainformacin que se enva al cerebro, mediantepotenciales de accin, conducidos por los axonesdel nervio auditivo?

Va auditiva aferente.En la parte alta del bulbo raqudeo y muy

prximos al pednculo cerebeloso inferior estnlos ncleos cocleares. El ncleo ventral pordelante del pednculo, y el dorsal por atrs. Todaslas fibras aferentes del nervio coclear hacensinpasis en esto ncleos. Ambos ncleos estn

interrelacionados por fibras que van del uno al otro.Desde el ncleo coclear ventral, salen axones quese dirigen hacia medial, por un haz, el cuerpotrapezoide, y en su gran mayora alcanzan elcomplejo nuclear olivar superior contralateral, en laparte baja de la protuberancia. Algunos se dirigenal complejo nuclear de la oliva protuberancialipsilateral. Del ncleo coclear dorsal salen axoneshacia atrs y luego a medial, formando la estraacstica, en el piso del cuarto ventrculo. Al llegara la lnea media cursan hacia adelante por el rafe,y se incorporan al cuerpo trapezoide, ascienden

hacia el complejo olivar protuberancialcontralateral, donde algunas de sus fibrasterminan, o emiten colaterales, pero una granproporcin ascienden por el lemnisco lateral hastael colculo inferior. Parte de las fibras terminan odan colaterales en los ncleos del lemniscolateral, en la parte alta de la protuberancia. A niveldel cuerpo trapezoide hay tambin unos pequeosncleos, pero sus conexiones exactas an no seconocen del todo.

Desde el complejo nuclear olivarprotuberancial un gran contingente de fibras

ascendentes van por el lemnisco lateral, envancolaterales hacia la formacin reticular del tronco,algunas terminan en los ncleos del lemniscolateral, y la mayora terminan haciendo sinapsis enel colculo inferior. Un pequeo grupo de fibras dellemnisco lateral, provenientes del complejoolivarsuperior, pasan directo hasta el cuerpogeniculado medial. Hay fibras que conectan a losncleos del lemnisco lateral de cada lado entre s(comisura de Probst), y tambin a nivel de loscolculos, hay conexiones entre ambos lados.

La va auditiva ascendente contina de los

colculos inferiores al cuerpo geniculado medial porel brazo conjuntival posterior. La radiacin auditiva,que forma parte de la porcin sublenticular de lacpsula interna, pasa desde el cuerpo geniculadomedial, por el techo de la prolongacin temporal delventrculo lateral, y alcanza la corteza cerebral de laprimera circunvolucin temporal. reas 41 y 42 deBrodmann, que son el corteza auditiva primaria.

Va auditiva eferente.La corteza cerebral tiene inervacin

recproca con todos los sistemas de proyeccin deltlamo. Esto no es excepcin en la va auditiva. Por

eso hay fibras desde la corteza auditiva hasta elgeniculado medial. Pero tambin hay sistemas defibras descendentes, paralelamente a lasascendentes, conectando los diversos niveles desdeel cuerpo geniculado medial hasta los ncleoscocleares. Sin embargo la mayor parte de las fibrasdescentes llegan hasta el complejo nuclear olivarprotuberancial, y es desde all que salen numerosasfibras que, por el nervio auditivo, alcanzan hasta lasclulas ciliadas internas y externas de la cclea. Sellama haz olivo coclear a este sistema de fibras. Sepresume que este sistema eferente es el que hace

posible que voluntariamente se pueda enfocar laatencin auditiva hacia una determinada fuentesonora cuando hay varias simultneas.

Desde varios niveles se producenconexiones entre la va auditiva y la formacinreticular del tronco y del diencfalo, tanto delsistema aferente como del eferente.


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Se puede apreciar en el esquema de lafig.6, que el sistema auditivo no presenta la tpicasecuencia de tres rdenes neuronas para conducir

impulsos desde el receptor hasta la corteza. Lasneuronas de primer orden estn en el ganglioespiral, las de segundo en los ncleos cocleares.Las de tercer orden pueden estar en el complejonuclear de la oliva superior, en los ncleos dellemnisco lateral, o en los colculos inferiores. Lasde cuarto orden a nivel del cuerpo geniculadolateral. Pero entre estos cuatro nieles se producenintensos intercambios entre s y con los del ladocontrario.

Equilibrio

Podemos permanecer en forma estable enuna posicin dada por la accin coordinada de losmsculos, que mantienen balanceado el peso delcuerpo en relacin a la fuerza de gravedad y a lainclinacin de la superficie en que nosencontremos. Si variamos nuestra posicin,automticamente se producen contracciones yrelajaciones coordinadas de grupos musculares demodo de persistir en equilibrio. Esta coordinacinse hace en el sistema nerviosos central y

participan diversos sistemas. Los receptores tactilesinforman sobre los puntos de apoyo y si hay fuerzas

actuando sobre nosotros, como una rfaga deviento, o un empujn. Los receptores propiceptivosinforman sobre la postura y tono de los msculos.La vista proporciona puntos de referencia en elespacio y contribuye a determinar nuestra postura yvelocidad de desplazamiento. Los receptoresvestibulares informan de la posicin de la cabeza enrelacin a la fuerza de gravedad y de los cambios dedireccin y velocidad con que nos desplazamos. Loscentros nerviosos relacionados con ellosdesencadenan los ajustes necesarios en cadainstante.

Los elementos principales de los receptoresvestibulares son las clulas ciliadas, que tienenentre 50 y 80 cilios y un kinocilio, cada una de ellas.Los cilios y el kinocilio estn dispuestos de talmodo que siempre el kinocilio queda hacia un lado,de manera que la clula presenta una polarizacinmorfolgica y funcional (fig.7). Estas clulas ciliadasse encuentran en el epitelio de los receptores.

Fig. 7Clulas ciliadas.

En una cresta ampular todas las clulasciliadas se encuentran orientadas en la mismadireccin. En la mcula unas estn orientadas enuna direccin y otras en otra, pero no al azar sinoque polarizadas hacia una zona que se llama laestrola. Pero el resultado, es que en el planoprincipal de la mcula hay clulas en todas lasdirecciones posibles.

Las clulas ciliadas forman parte de unepitelio monoestratificado. En su base se relacionancon las terminaciones nerviosas.En el caso de la

Fig. 6 Esquema de la va auditiva aferente.


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mcula, los cilios se introducen en la membranaotoltica; masa gelatinosa que contiene unos

cristales, los otolitos, que la hacen unas 3 vecesms densa que el lquido endolinftico en que estinmersa. Los cilios de la cresta ampular sonincludos en la cpula que es como una crestagelatinosa, liviana, de densidad semejante a la dellquido endolinftico, y casi obstruye el lumen delcanal semicircular a nivel de la ampolla.

Fig. 8 Esquema de mcula y cresta ampular.

Cuando los cilios estn en posicin dereposo, la fibra nerviosa relacionada descarga conuna frecuencia de unos 75/seg. Si los cilios seinclinan, en la direccin del kinocilio, la frecuenciade descarga aumenta. Disminuye si se inclinanaen direcin contraria.

La mcula del utrculo est en un planocasi horizontal, y la del sculo en un plano casiperpendicular a ella. Los canales semicircularestienen la disposicin que se muestra en la fig. 9.El superior perpendicular al posterior, en el planovertical. El horizontal, hacia el lado, con una

inclinacin de unos 30 con respecto al planohorizontal. La mcula del utrculo est es este

mismo plano. Al inclinar la cabeza para adelanteunos 30 quedan horizontales.

Cuando la cabeza cambia de posicin, lamembrana otoltica, por su peso, se desplaza,cambia la inclinacin de los cilios de la mcula, y elpatrn temporal y espacial de potenciales del nerviose modifica. Si la persona est en un vehculo y steinicia la marcha, la membrana otoltica, que tienems inercia, tracciona los cilios, y nuevamente,frente a esta aceleracin lineal, se modifica laactividad del nervio.

Fig. 10 Desplazamientos de lquidoendolinftico.

La fuerza de gravedad estpermanentemente ejerciendo su accin en lasmculas del utrculo y sculo, y el patrn deinformacin que envan al cerebro depende de laposicin esttica de la cabeza, y de lasmodificaciones que puedan ejercer los movimientos

Fig. 9 Esquema de la porcin vestibular del laberinto membranoso derecho visto desde atrs.

Fig. 8 Esquema de mcula y cresta ampular


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de aceleracin o desaceleracin.

Si la cabeza es girada, el lquidoendolinftico se desplaza dentro de los canalessemicirculares. Se producen corrientesutriculfugas en unos, y corrientes utriculpetas enotros. En la cresta ampular de la ampolla del canalsemicircular horizontal las clulas ciliadas tienenel kinocilio del lado del utrculo, y en los canalessuperior y posterior, del lado del canalsemicircular.

Por eso, las corrientes utriculpetas delcanal semicircular horizontal aumentan la actividaden su nervio ampular. Las corrientes ampulfugas

la disminuyen. En los canales semicircularessuperior y posterior, las corrientes utriculpetasdisminuyen la actividad, y las utriculfugas, laaumentan, en sus correspondientes nerviosampulares.

Fig. 11 Disposicin relativa de los canales

Si la cabeza es girada a la izq., del modorepresentado en la parte b de la fig. 11, se producecorriente utriculpeta en el canal semicircular izq. yutriculfuga en el canal horizontal der. El nervioampular izq. aumenta su ritmo de descargas, ydisminuyen a la der. En caso de que la cabezasea inclinada hacia adelante y a la der., en unplano de giro de unos 45 grados en relacin alplano sagital, los mximos desplazamientos de

lquido sern: utriculfugo en el canal semicircularsuperior der. y utriculpeto en el canal semicircular

posterior izq. Esto aumentar la actividad del nervioampular del canal superior der., y disminuir la delcanal posterior izq. Del mismo modo, en lasposiciones intermedias, se activan e inhiben unas uotras, en todas las combianciones posibles. Losgiros de la cabeza, y mientras dura la aceleracin,son lo que ms causa desplazamientos relativos delquido en el sistema de los canales semicirculares.Una vez que el movimiento se hace uniforme, eldesplazamiento de la cabeza y del lquidoendolinftico se igualan, y la cpula de la crestaampular vuelve a su posicin de reposo. Funcionancomo receptores de aceleracin angular, y

presentan una adaptacin rpida, pues en cuanto laaceleracin cesa, vuelven a su actividad basal.

Centros nerviosos del sistema vestibular.Las fibras nerviosas que proceden de las

mculas y de las crestas ampulares, confluyen en elganglio de Scarpa, que se encuentra al fondo delconducto auditivo interno. Del ganglio salen losaxones aferentes, que formando parte del octavo

nervio craneal, llegan a la parte lateral del surco

bulbo protuberancial, donde ingresan al sistemanervioso central.

semicirculares vistos desde arriba.

Unas pocas fibras provenientes de lamancha acstica del sculo van hacia los ncleoscocleares, por lo que se presume que cumpla algnrol en la percepcin auditiva de los sonidos de bajafrecuencia.


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El nervio contiene tambin fibraseferentes, que al igual que en la rama coclear,llegan hasta las clulas ciliadas. Se originan de ungrupo de neuronas que estn en el tegmentoprotuberancial en una zona entre el ncleo del VIpar y el ncleo vestibular lateral. Aproximadamentela mitad son cruzadas y la otra mitad ipsilateral.

Los ncleos vestibulares son cuatro,localizados en la parte baja de la protuberancia yla mitad superior del bulbo, inmediatamenteventrales al piso de la parte externa del cuartoventrculo. Se denominan: superior, medial, lateral

e inferior.

Los cuatro ncleos vestibulares recibenterminaciones desde todos los receptoresvestibulares, pero el superior recibe una cantidadmodesta de fibras. El ncleo lateral se relacionapreferentemente con el utrculo, el medial con lascrestas ampulares, y el inferior recibe de ambos.

Fibras provenientes de los receptoresvestibulares llegan tambin directamente a laporcin vestibular del cerebelo (vestbulocerebelo);ndulo y parte de la vula del vermis cerebeloso y

los flculos (tambin llamado arquicerebelo).

Los ncleos vestibulares se relacionanintensamente unos con otros, y hay muchasconexiones entre los de uno y otro lado. Tambinhay muchas fibras desde y hacia la formacinreticular del tronco. El vestbulocerebelo tieneconexiones recprocas con los ncleosvestibulares, especialmente con el ncleo lateral.

Los ncleos vestibulares realizan suparticipacin en el control de los movimientos

oculares por fibras, que saliendo especialmentedel ncleo superior, se incorporan al fascculolongitudinal medial y ascienden hasta los ncleosoculomotores.

El haz vestbulo espinal lateral, se originadel ncleo lateral, desciende por la parte anteriordel cordn lateral ipsilateral, y a lo largo de toda lamdula espinal va realizando conexiones conneuronas internunciales del asta anterior (en las

zonas VII, VII y IX de Rexed).

El haz vestbulo espinal medial, de muchomenor tamao que el lateral, procede desde elncleo vestibular medial desciende por el cordnanterior de la mdula espinal cervical y hasta losprimeros 6 a 8 segmentos torcicos. La mayor partelo hace por el mismo lado, otra parte de las fibras deeste haz son cruzadas. Igualmente, terminan en elasta anterior, en neuronas internunciales de laszonas VII, VIII y IX.

Es mediante los haces vestbulo espinalesque el sistema vestibular participa de losmovimientos de mantencin del equilibrio. Pero no

es la forma exclusiva en que lo hace, pues mediantesus conexiones directas e indirectas con laformacin reticular, las estructuras extrapiramidalesdel tronco, y el cerebelo, ejerce influencia sobreellos, y a la vez, las recibe desde esos sistemas.

No existe una va especfica desde loscentros vestibulares hasta la corteza, pero esposible que a travs de la formacin reticular, seetablezcan conexiones con el ncleo ventrolateralposterior del tlamo y desde all con la corteza dellbulo parietal. La sensacin consciente de posturapodra depender en parte de estas estructuras.

Trastronos de la audicinLa audicin es muy importante en el ser

humano. La sordera causa un severo aislamiento delque la sufre. Los sordos, en general, sufren msproblemas psicolgicos y de adaptacin con lafamilia y la sociedad que los ciegos. Si no se lespresta la debida ayuda, los sordos de nacimiento noaprenden a comunicarse con sus semejantes, yantiguamente eran considerados retardados ydementes y se les reclua. La cosa ha mejorado,pero an los sordos no tienen las mismas

oportunidades en la vida que los que escuchan bien.Frecuentemente el paciente relata la dificultad paraescuchar, pero hay casos en los que el paciente noha notado su hipoacusia, especialmente cuando esde instalacin lenta.

Uno sospecha el defecto, si el pacientehabla muy fuerte y se inclina hacia adelante,mirando muy atento, cuando se le habla. Muchospacientes, adems de la dificultad para or, se


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quejan de escuchar un ruido inexistente; tinitus,que puede ser uni o bilateral, agudo o grave,

contnuo o intermitente. El tinitus se da con msfrecuencia en lesiones degenerativas del rgano deCorti.

Se puede evaluar la audicin de unpaciente comparndola con la de uno, al acercarun objeto sonoro al odo, como el tic-tac de unreloj, o una radio con poco volumen y viendo a quedistacia se logra escuchar, por uno y otro odo.Resulta tambin muy til, al borde de la cama,hablar con la voz cuchicheada por un lado, mientraen el otro, se le dobla la oreja sobre el odo y sehace un movimiento con la mano, como

frontndola, lo que produce ruido deenmascaramiento de ese lado. Con un poco deexperiencia, y comparando un lado con otro y conotros pacientes, se puede hacer una buena ideade la capacidad auditiva de una persona.

Si uno apoya la base de un diapasn queest vibrando sobre el crneo el sonido se trasmitepor el hueso directamente hacia la cclea, yresulta perfectamente audible. Decimos que estesonido se ha trasmitido por va sea, paradiferenciarlo de los sonidos trasmitidos por va

area que es la forma normal. Aprovechando estefenmeno hay un par de pruebas para examinar la

audicin. El ms conveniente es el diapasn de 512Hz.

Prueba de Rinne. Se hace vibrar el diapasny su base se apoya en la mastoides. El sonido vapoco a poco disminuyendo hasta hacerse inaudible.En ese momento se acercan los extremos libres deldiapasn al odo, y en unapersona normal, se vuelvea escuchar durante un buen tiempo hasta que lavibracin ya es muy dbil, pues la va area esmucho ms eficiente.

Luego se hace en el otro odo y se

comparan los tiempos de audicin en uno y otrolado, por va area y sea.

En el caso de una hipoacusia deconduccin; o sea, por obstrucin del conductoauditivo externo, o una alteracin en el odo medioque afecte a la transmisin del sonido hasta laventana oval. La audicin por va sea es ms largaque por va area, en el lado afectado.

Fig. 12 Curvas de audiometra


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Si hay hipoacusia neurosensorial; esto es, poralteracin de la cclea o del nervio. No hayinversin de los tiempos, sino que tanto en el ladosano como el enfermo se escucha ms por vaarea, pero el tiempo de escucha por ambas vases de menos duracin en el lado afecto.

Prueba de Weber. Si la base deldiapasn, vibrando, es apoyado en la mitad de lafrente, o en el vrtex, normalmente se siente el

sonido al medio de la cabeza. Si el paciente tienehipoacusia de conduccin lateraliza el sonido allado enfermo. En el caso de ser neurosensorial, allado sano.

Estas pruebas no son muy tiles en casode sordera bilateral y no pueden cuantificarsecomo para comparar un paciente con otro.

Audiometra. El audimetro es un equipoelectrnico que puede producir sonidos detonalidades puras, con intensidades y duraciones

controlables. Tiene unos audfonos paraestimulacin por va area y unos vibradores quese ponen sobre la mastoides para la estimulacinpor va sea. En una cmara silente se pone alpaciente y ste, cada vez que escucha un sonidooprime un botn que enciende una luz. Eltecnlogo va anotando y luego hace una curva de

umbrales de audicin para distintas frecuencias quellamamos audiograma.

En la fig. 12 a se muestra un audiogramanormal. La escala de intensidad es relativa. El db 0es un nivel de audicin tal que pocas personasescuchan, inmediatamente por debajo del umbralnormal. Esto se hizo realizando pruebas en gruposde individuos. Lo normal es que por va area un serhumano escuche entre 0 y 15 db. Hay personas que

tienen un umbral un poco menor que el normalestablecido, por eso la escala tiene un valor de -10,que en trminos fsicos es un absurdo, no puedehaber una energa sonora negativa.

La fig.12 b es un ejemplo de hipoacusia deconduccin del odo der. pues el umbral de audicinpor va area est muy aumentado (hay unaprdida auditiva y por eso la curva se desplazapara abajo), un poco ms de 40 db. En cambio porva sea es normal.

La fig. 13 a muestra una curva audiomtricanormal para el odo izq. La audicin por vas area ysea del odo der. presenta un aumentoconsiderable del umbral, especialmente en lastonalidades altas. Se trata por lo tanto de unahipoacucia de tipo neurosensorial. En b se ve unaaudiometra de un paciente con hipoacucianeurosensorial bilateral pero mucho mayor en el ododer.

Fig. 13 Ejemplos de audiometras


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En el caso de una hipoacusia

neurosenorial es necesario diferenciar si laalteracin es el rgano de Corti o en las vasnerviosas. Esta tarea no es simple, pero engeneral es posible hacer la diferenciacin auque nocon certeza absoluta.

Si la intensidad de un sonido aumenta, lapersona que lo escucha tiene la sensacin de eseincremento. Sin embargo ese incremento desensacin puede ser mayor que lo esperado.Cuando este fenmeno ocurre se denominareclutamiento y es casi de regla que exista en loscasos de hipoacusia por cortipata, y aparece

solamente en el 25 % de los casos de lesinneural.

Existen varias pruebas para comprobar sihay reclutamiento:

Prueba de Fowler. Se puede hacer cuandola hipoacusia neurosensorial es unilateral. En unafrecuencia dada se da un estmulo un poco porsobre el umbral en el odo sano y luego seestimula el lado afectado en el que se aumenta laintensidad hasta que la sensacin de intensidaden ambos lados sea igual. Luego se aumenta en el

lado sano unos 15 a 20 db y se repite la secuenciaanterior en el lado afectado. Cuando hayreclutamiento se ve que en el lado enfermo elincremento es cada vez menor que en el lado sanopara tener la misma sensacin de intensidad.Puede incluso tener la misma sensacin deintensidad con un estmulo de menor intensidadque en el lado normal. Si no hay reclutamiento ladiferencia se mantiene igual en cada incremento yse obtienen unas grficas paralelas.

En la fig. 14 a se puede ver la prueba de

Fowler de una persona que tiene hipoacusianeurosensorial izq. Los estmulos son con unafrecuencia de 4000 Hz. Al hacerlo con 5 db en OD,se requiere de 16 en OI para tener la mismasensacin de intensidad. Luego se aumenta a 28db en OD y se precisa hacerlo con 39 en OI, y assucesivamente, en cada incremento de OD serequiere un aumento de unos 11 db ms en el odohipoacsico. Se mantiene una diferencia constantey se obtienen unas lneas paralelas. No hay

reclutamiento. En cambio en el ejemplo de la fig. 14

b, tambin en un caso de hipoacusia neurosensorializq., claramente hay reclutamiento, pues en lossucesivos estmulos hechos en 2000 Hz, se requierecada vez un aumento menor en el lado afectado.Incluso estmulos menores que en lado sano,producen una sensacin semejante en lasintensidades altas.

Otra prueba de reclutamiento es la delumbral de molestia auditiva. Las personas normales,con un sonido de 100 a 110 db, tienen unasensacin desagradable. Si hay hipoacucia deconduccin, o por lesin neural, este umbral

aumenta en proporcin al nivel del dficit auditivo.Pero si hay reclutamiento este umbral no cambia, oincluso puede bajar un poco. Por ej.: si el umbralauditivo en la frecuencia 3000 Hz es 45, lo esperablesera que el umbral de molestia auditiva estuviera en135, pero si al hacerlo, con 105, ya aparecediscomfort, es signo de reclutamiento.

aFig. 14 Prueba de Fowler para reclutamiento.

Finalmente, la prueba de SISI (shortincrement sensitivity index). Se da un tono 20 db porencima del umbral en forma contnua por 2 minutos.Se hacen breves estmulos de incremento de 1 db

durante ese tiempo. Normalmente una persona escapaz de detectar con dificultad algunos de esos.No ms de 25 %. Cuando hay cortipata, se lograncaptar un alto porcentaje de ellos, 60 % o ms.

Hay otros exmenes que contribuyen adiferenciar una cortipata de una lesin neural, comola prueba de deterioro tonal (tone decay) y laspruebas de logoaudiometra (discriminacin auditivade fonemas), pero aqu no las trataremos. Hay


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tambin elementos que permiten establecer si untrastorno de la audicin de tipo neural es ms

probable que sea del nervio, o consecuencia deuna lesin central. Sin embargo no es posiblediferenciarlos con certeza, solamente en trminosde mayor o menor probabilidad de localizacin. Espreciso s hacer presente que sorderas de causacentral son excepcionalmente raras, comoconsecuencia de las mltiples e intrincadas vasde conduccin de las sensaciones auditivas, queadems van en la zona perifrica del tegmento deltronco cerebral, de modo que para que seanafectadas debe producirse una lesin tan extensay severa que resulta incompatible con la vida. Haysolamente dos lesiones centrales capaces de

causar sordera. Una es el compromiso de amboscolculos inferiores, generalmente por tumores dellbulo anterior del cerebelo, o del techo

mesenceflico, que es donde confluyen loslemniscos laterales de ambos lados, y se producesordera bilateral. La otra es la lesin, casi siemprepor infartos trombticos de la arteria cerebelosapsteroinferior, de los ncleos cocleares de unlado, que origina sordera de ese mismo lado(sordera que acompaa a otros sntomas propiosde la localizacin de esa lesin, y que sedenomina sndrome de Wallenberg).

Muy til para estudiar lesiones del troncocerebral, incluso en pacientes con alteracin deconciencia, es el empleo de potenciales evocadosauditivos. Esta tnica se ha hecho posible con eldesarrollo de la electrnica y la computacin. Sehacen series de estmulos auditivos breves conaudfonos. Mediante electrodos localizados en lacabeza se registra la actividad elctrica delencfalo. Cada estmulo por separado causa unamodificacin tan leve de la actividad elctrica, quees imperceptible, pero cuando se hacen estmulos

sucesivos, con una relacin temporal bien precisa,y se promedia un perodo de la actividad, seobtiene una curva en la que s son detectablesclaramente las modificaciones de la actividadbasal. Esto permite ver si hay retardos o cambiosen la morfologa de las curvas segn lalocalizacin y severidad de la alteracin. Tambinsi se sospecha sordera en un nio de pocosmeses esta tcnica nos puede aclarar la situacin.

Sndromes vestibularesEl principal sntoma de afeccin del sistema

vestibular es el vrtigo. Es una desagradablesensacin de movimiento giratorio en que losobjetos giran en torno a uno, o que uno gira. Cuandoes intenso se acompaa de alteraciones vegetativas;vmitos, sudoracin e hipotensin, que enocasiones puede llegar a provocar lipotimia.

Debe diferenciarse al vrtigo; del mareo,que es un sntoma muy frecuente, pero que casinunca tiene un significado especfico. Los pacientesllaman mareo a una gran variedad de molestias,desde debilidad por intensa astenia, a unasensacin de angustia severa, dificultades para ver,

o fallas en la coordinacin motora, etc... Esosmareos pueden ser el sntoma inicial de cualquierenfermedad benigna o grave o psicosomtica.

La otra manifestacin de alteraciones delaparato vestibular es el desequilibrio, dificultad paracaminar o permanecer en pies en forma estable. Lapersona que lo sufre camina con las piernasseparadas para aumentar la base de sustentacin,presenta tendencia a irse hacia los lados, como siestuviera ebria. Permanece en pies en formainestable, con oscilaciones del cuerpo.

Finalmente, un signo muy importante es elnistagmus; movimiento involuntario de los ojos quetiene una fase lenta en un sentido y otra rpida en ladireccin contraria. La direccin del nistagmus sedefine de acuerdo a la direccin de la fase rpida. Elnistagmus puede ser horizontal, vertical, u oblicuoen cualquier direccin. Puede tambn ser giratorio,en que los globos oculares giran en relacin a sueje. Segn la intensidad, puede ser un nistagmusfino (sacudidas de pequea amplitud), o amplio. Elnistagmus se facilita cuando la mirada estorientada en la direccin del nistagmus, y es

inhibido al mirar en sentido contrario. Por lo que laintensidad se clasifica en grados. Nistagmus grado1 es cuando solamente aparece al mirar en ladireccin del nistagmus. Grado 2 cuando aparece almirar en la direccin del nistagmus, y nodesaparece al mirar al centro. Y es nistagmus grado3 cuando aparece incluso al mirar en direccincontraria a la del nistagmus. El nistagmusfrecuentemente, si es de poca intensidad, puededesaparecer cuando el paciente fija la mirada en un


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punto, por lo que es conveniente examinar alpaciente en una pieza con poca luz, pedirle que

mire al frente, y examinar los movimientosoculares con una luz de incidencia lateral, o usarunos lentes de Frenzel, que son unos anteojosque hacen que la persona vea muy borroso y nopueda fijar la mirada. Es necesario tener presenteque muchas personas normales presentannistagmus al mirar hacia el lado en forma extrema.Solamente tiene valor patolgico cuando se haceevidente al desplazar la mirada 30o hacia el lado.Si se observa solamente en la mirada extrema noindica enfermedad.

Para evaluar un paciente que consulta por

desequilibrio o vrtigo existen varias pruebas defuncin vestibular:

Equilibrio esttico; se observa a lapersona al permanecer de pies, con los piesjuntos. Se ve si tiene tendencia a oscilar o inclinarel cuerpo (pulsiones) hacia un lado. Luego se lehace cerrar los ojos, a lo que se llama prueba deRomberg. Al desaparecer el control visual de lapostura las pulsiones aumentan, y puede, encasos severos, llegar a caer, por lo que hay queestar atento para sostenerlo y evitar que segolpee.

Prueba de indicacin: se sienta alpaciente en la punta de una silla con los piesjuntos, se le pide que extienda hacia adelante losbrazos y luego que cierre los ojos. Normalmentedebiera mantener una postura estable por variosminutos. Cuando hay una alteracin vestibular,tiende a desviarse.

Equilibrio dinmico; es la evaluacindurante la marcha. Se observa si camina conaumento de la base de sustentacin, si tiende a

desviarse, y si esta desviacin es anrquica, opredomina en una direccin. Si la marcha esnormal o con poca alteracin, se le hace caminarsobre una lnea, con un pi delante y otro poratrs, como los equilibristas, con lo que se puedenhacer evidentes alteraciones que en la marchanormal no eran detectables. Luego, si no hayevidencias de alteracin, se le hace caminar conlos ojos cerrados. Normalmente una persona enesas condiciones logra mantener la direccin por

varios pasos, si hay una alteracin vestibular, puededesviarse antes de lo esperable.

Nistagmus espontneo. Se le miran los ojosal paciente estando quieto. Si no hay inconvenientepara el enfermo, el ideal es hacerlo en posicinsentado. Luego se le pide que dirija su vista endiferentes direcciones, y se observa si aparecenistagmus. Se anota en qu direcciones de miradaaparece, y qu direcciones presenta. La intensidadse aprecia de acuerdo a los criterios establecidosen prrafo anterior.

Nistagmus postural. Se evala elcomportamiento de los movimientos oculares en los

cambios bruscos de posicin. Se sienta al pacienteen una camilla y seguidamente se le somete avarios cambios de posicin establecidos. En primerlugar con la cabeza al centro, se le acuesta con lacabeza colgando hacia atrs. Se espera un minuto.Luego bruscamente se vuelve a sentar. Se giraahora la cabeza a la der. y se le acuesta con lacabeza colgando girada a la der. Se vuelve a laposicin sentado con la cabeza a la der. Se repite lomismo pero ahora girada la cabeza a la izq.Posteriormente se hace una secuencia semejante,pero ahora sin hacer colgar la cabeza, sinomantenindola en el mismo plano del cuerpo, con la

cabeza al centro, a la der. y a la izq. En todos loscambios se advierte al paciente que debe mantenerlos ojos abiertos, con la mirada al centro. Entrecada cambio debe haber un minuto de espera. Elexaminador mira con atencin los ojos, y toma notade la aparicin de nistagmus, o de lasmodificaciones que pueda tener el nistagmusespontneo, y de las sensaciones que puedapresentar el paciente.

Prueba calrica. En este examen seestimula directamente al receptor vestibular

perifrico en forma artificial. Se acuesta al pacientecon la cabeza un poco levantada, a unos 30 grados,de manera que el canal semicircular horizontalquede vertical con respecto al suelo, y con laampolla arriba. Se irriga alternadamente el conductoauditivo externo, durante 40 segundos, con agua a30oC y a 44oC. Con el agua a 30oC, menor que latemperatura corporal, se enfra el lquido en el canalsemicircular y genera una corriente de convexinutriculfuga. La irrigacin a 44oC aumenta la


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temperatura, y genera una corriente utriculpeta.En personas normales, con una latencia promedio

25 segundos desde el inicio de la irrigacin seproduce nistagmus y sensacin de vrtigo. Ladireccin del nistagmus es: con agua fra endireccin contraria al odo estimulado; con aguacaliente, en direccin hacia el odo irrigado. Comoregla mnemotnica se dice que huye del fro, y seaproxima al calor. El nistagmus persiste de 1 min45 seg, a 2 min 30 seg desde que se inicia lairrigacin. Entre la estimulacin con agua fra ycaliente, y entre un lado y otro, la duracin de larepuesta nistgmica no debe tener diferencias dems de 20 seg. Diferencias superiores a 20 segindican una exitabilidad distinta, o una respuesta

anormal. La amplitud y frecuencia del nistagmus,as como la sensacin de vrtigo son,normalmente, ms o menos simtricas.

Sndrome vestibular perifrico agudo.Es causado por diversas enfermedades

que alteran en forma brusca y severa elfuncionamiento del nervio vestibular, o de la partevestibular del laberinto. Se caracteriza por elcomienzo brusco de una intensa crisis de vrtigo,casi siempre acompaado de vmitos, tanfrecuentes, que se puede deshidratar. El pacienteest angustiado y muy asustado. Presenta severo

desequilibrio, no se puede parar, si intenta erguirsese va hacia un lado. Permanece quieto pues losmovimientos aumentan el vrtigo. Tiene nistagmusespontneo grado 3, amplio, de alta frecuencia,horizontal, en direccin contraria al lado afectado(si el nistagmus es hacia la der. indica lesin izq.y vice versa), y que generalmente tiene adems uncomponente de tipo rotatorio.

Es muy caracterstico de las lesionesvestibulares perifricas que el sistema nerviosocentral rpidamente las compensa. Despus de

algunas horas, o de unos dos a cinco das, laintensidad del vrtigo comienza a disminuir. Elnistagmus es menos amplio, desaparece elcomponente rotatorio. Posteriormente el vrtigosolamente se desencadena por movimientos delpaciente. Si se queda quieto se siente bien. Si semueve lento logra pararse y caminar. Despus deun par de semanas ya logra hacer una vida casinormal, y el nistagmus espontneo hadesaparecido o es muy leve.

El desequilibrio es claramente lateralizado.Tiene cada o pulsiones hacia el lado afectado. En la

prueba de indicacin y en la marcha se desva haciael lado enfermo. Y un hecho muy particular es elsiguiente: al hacer la prueba de Romberg, si lalesin es izq. el paciente se desva a la izq. Pero sila cabeza se gira a la der. de modo que el odo izq.queda adelante, al cerrar los ojos, ahora se va haciael frente. Por el contrario, si se repite con la cabezaa la izq. se va para atrs. Se podra decir que sigueal lado enfermo. Esto es debido a las influencias quela informacin propioceptiva llegada desde el cuellotiene sobre la postura y el equilibrio. A medida quese va compensando, el desequilibrio vadisminuyendo hasta desaparecer.

En la etapa inicial, de intenso vrtigo, no esconveniente hacer pruebas de nistagmus posicional,pues la condicin del paciente las hace intolerables.Una vez avanzada la etapa de compensacin s sepueden hacer y en ellas se ver un comportamientomuy caracterstico del nistagmus. Puede apareceren todos o en algunos de los cambios posturales.Cuando aparece, lo hace con latencia, o sea, unavez hecho el cambio posicional, pasan unossegundos y comienza el nistagmus, que esparoxstico; va aumentando de intensidad hasta unmximo y luego decrece hasta desaparecer. Se

aompaa de sensacin de vrtigo. En todas lasocasiones en que aparece el nistagmus tiene lamisma direccin, se dice que es de direccin fija.

Al hacer la prueba calrica generalmente nohay respuesta alguna, o hay severa hipoexitabilidad,en el lado afectado, debido a que el receptor o elnervi o no funcionan, o funcionan muy poco.

Resumiendo; el sindrome vestibularperifrico agudo se caracteriza por: intenso vrtigo ydesequilibrio de inicio brusco, que se compensan

despus de un tiempo, nistagmus espontneo endireccin contraria al lado de la lesin, nistagmusposicional de direccin fija, con latencia yparoxstico, y ausencia o gran disminucin de larespuesta en la prueba calrica.

Muchas enfermedades lo pueden causar, lamayora conciernen al otorrinolaringlogo, y algunasa neurocirujanos y neurlogos, entre las que sedestacan: Traumatismos en que fracturas del


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peasco afecten al laberinto o al nervio o ambos.Trombosis de la arteria auditiva interna, rama de la

arteria cerebelosa ntero-inferior, y que seintroduce por el conducto auditivo interno parairrigar al nervio y el laberinto. Neuronitis vestibular;alteracin inflamatoria, probablemente de causaviral, que afecta al ganglio de Scarpa y al nerviovestibular.

Sndrome vestibular perifrico deprogresin lenta.Cuando una enfermedad que afecta al

sistema vestibular en su porcin perifrica, lo hacecon una lenta progresin, al mismo tiempo que vaalterando su funcionamiento, se va produciendo la

compensacin. Por eso no hay sntomas muyintensos, y frecuentemente son tan sutiles quemuchos pacientes no les prestan atencin, o elmdico al que consultan no les da importancia.Son breves episodios de vrtigo y desequilibrio alcambiar de posicin, o hacer ejercicio. Muchasveces cursa asintomtico y se descubre cuando laenfermedad afecta a la parte coclear del odo y sehace el estudio investigando la causa de lahipoacusia.

Generalmente no hay nistagmusespontneo. En las pruebas de nistagmus

posicional, puede encontrarse con lascaractersticas propias de una lesin perifrica:direccin fija, paroxstico y con latencia. Sinembargo es frecuente que no se detectennistagmus ni vrtigo postural en estos casos.

El elemento objetivo ms confiable en estetipo de enfermos, es la prueba calrica, que sepresentar con hipoexitabilidad o inexitabilidadvestibular, dependiendo de la severidad de lalesin.

La causa ms frecuente de este tipo de

presentacin son los tumores de la base delcrneo que afecten al peasco, y especialmente,los que se localizan en la zona del ngulopontocerebeloso.

Sndrome vestibular central.Se manifiesta en todos aquellos pacientes

en que la enfermedad altere el funcionamiento delos centros y vas relacionados con el sistemavestibular en el tronco cerebral y el cerebelo.

Vrtigo. El paciente se queja de sensacinde inestabilidad y de movimiento anormal, pero es

de poca o moderada intensidad.

Desequilibrio. Generalmente tampoco esmuy severo, el paciente puede levantarse y caminar,pero lo hace con aumento de la base desustentacin. En algunos casos el desequilibrio esintenso y llama la atencin el mucho desequilibrio yla poca sensacin de vrtigo. Las pulsiones y latendencia a desviarse en las pruebas de equilibrioesttico y dinmico son errticas. En la prueba deRomberg se desplaza en cualquier direccin, enforma aleatoria, y sin ninguna relacin con laposicin de la cabeza. La latencia de la cada o la

desviacin luego de cerrar los ojos es muy breve, encambio en el sndrome vestibular perifrico hay unos5 a 10 segundos de latencia.

Nistagmus espontneo. Frecuentemente noes muy amplio, y de grado 1 o 2, raramente grado 3.No es en una sola direccin, sino multidireccional.La direccin del nistagmus cambia en alguna de lasdirecciones de la mirada, y no es infrecuente que alobservar al paciente en diferentes momentos del da,la direccin del nistagmus vare en relacin a laobservacin previa.

Nistagmus postural. Es de direccincambiante en los distintos cambios de posicin.Aparece sin latencia. Y no es paroxstico,permanece de la misma frecuencia e intensidad y nose agota mientras persista en la actual posicin.

Prueba calrica. Se presentan respuestasanormales de distinto tipo. Hiperexitabilidad;respuestas de duracin mayor que lo normal.Disrritmia; en que el nistagmus se presenta irregularen su frecuencia y amplitud. Perversin de larespuesta; la direcin del nistagmus no ocurre en la

direccin esperada. Desviacin tnicade los ojos;desplazamiento de los ojos en la direccin de lafase lenta del nistagmus, desaparece la fase rpidadel nistagmus. Direccin preponderante delnistagmus; la duracin es diferente segn el ladohacia el cual ocurra el nistagmus. Por ejemplo: seestimula con agua caliente el odo der., se obtienenistagmus hacia la der. y dura 1 min 30 seg. Seestimula a izq. con calor y se observa respuestahacia izq. de 2 min 10 seg. Luego con agua fra, en


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el odo der. responde por 2 min 22 seg hacia laizq. Y con fro a izq. el nistagmus es hacia la der.

y dura 1 min 24 seg. Cada vez que el nistagmuses hacia la izq. dura ms, independientemente delodo estimulado.

Lesiones centrales hay de muy diversascausas, las principales son: tumores intraxialesdel tronco cerebral, tumores extraxiales, pero quecomprimen o desplazan secundariamente altronco, alteraciones vasculares oclusivas de ramasdel territorio vrtebro basilar, enfermedadesinflamatorias y desmielinizantes, especialmente, laesclerosis mltiple.

Finalmente...expondremos aqui doscuadros clnicos.

Vrtigo postural paroxstico benigno.Son breves, pero intensos episodios de

vrtigo al cambiar de posicin, especialmente aldarse vuelta en la cama o agacharse. Duran uninstante a unos pocos segundos. Terminado elepisodio la persona no presenta problema alguno.Se repiten durante el da unas pocas o variasveces. Pasa algunos das sin que aparezcan pero

de pronto vuelven. La audicin es normal. No hayotras alteraciones neurolgicas. No tienenistagmus espontneo. En las pruebas denistagmus postural presenta nistagmus conlatencia y paroxstico. Pero la direccin puede serdistinta en las diferentes posiciones, aunque enesas posiciones siempre se manifiesta del mismomodo. La prueba calrica es normal.

La etiologa ms frecuente es latraumtica. El vrtigo postural benignopostraumtico aparece a veces en relacin precoz

al accidente, pero ms frecuentemente se inicia enlos das o semanas siguientes. Dura un tiempovariable, unas pocas semanas, a unos dos o tresmeses. Lo ms probable es que el traumatismocause desgarros en las manchas acsticas, o enla cpula de la cresta ampular de algn canalsemicircular y que el cuadro persista hasta que serepare espontneamente el dao, o hasta que elsistema nerviosos central reaprenda a interpretar lainformacin que se le enva.

Otros casos son idiopticos, pero su cursoes benigno y habitualmente se curan por s mismos

en unos pocos meses. Se piensa que pueden serdebidos a depsitos de partculas densas en lacpula de la cresta ampular de la ampolla del canalsemicircular posterior, como se ha comprobadohistolgicamente en unos pocos pacientes(cpulolitiasis). Se depositaran all porque es lazona ms inferior de los canales semicirculares. Alpaciente que sufre de este cuadro, el solo hecho deexplicarle que se trat a de una enfermedad benigna,y no grave, le causa bastante alivio. Casi siemprevienen muy asustados y alarmados. Se lerecomienda que evite en lo posible las posicionesque le causan el malestar. En algunos casos se dan

tranquilizantes menores, que parecen disminuir laintensidad y frecuencia de los episodios de vrtigo.

Tumor del ngulo pontocerebeloso.El ngulo pontocerebeloso es la zona de la

fosa posterior que est circundada por la partelateral de la protuberancia y el bulbo hacia medial, laporcin del cerebelo donde est el flculo por atrs,y el peasco hacia adelante y al lado. Por ellaatraviesa el 8o nervio craneal desde el conductoauditivo interno hasta la parte lateral del surco bulboprotuberancial.

El ms frecuente de los tumores de estaregin es el shwannoma del octavo nervio craneal(desde antiguo conocido con el nombre deneurinoma). Tumor originado de las clulas deSchwann, generalmente de la rama vestibular, peropuede hacerlo de la rama coclear tambin. Lo masfrecuente es que inicie su desarrollo en la porcinintracanalicular del nervio (dentro del conductoauditivo interno (CAI)). Crece lentamente en aos.Va comprimiendo al nervio de a poco. Generalmenteel primer sntoma es hipoacusia unilateral yprogresiva de tipo neurosensorial. Al hacer el estudio

funcional del octavo par se encuentra adems de lahipoacucia, hipoexitabilidad vestibular en la pruebacalrica, del mismo lado de la sordera. Las Rx delpeasco y la TAC demuestran deformacin yaumento del ancho del conducto auditivo interno.

Posteriormente el tumor crece ya haciaafuera del CAI, ocupando la cisterna del ngulo y amedida que crece comprime al tronco cerebral.Aparecen signos cerebelosos del mismo lado.


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Puede desplazarlo de tal modo que dificulte lacirculacin del LCR y se produzca hidrocefalia e

hipertensin intracraneal. El nervio facial quetambin pasa por el CAI se afecta solamentealgunas veces y en forma tarda, cuando el tumoralcanza gran tamao. Si el tumor sigue creciendopuede daar hacia arriba al quinto par, y algunasveces al sexto. Luego se producen signos decompromiso del tronco cerebral conmanifestaciones vestibulares centrales, signospiramidales, etc... En esta etapa el pronstico es

muy malo, y la probabilidad de que el pacientemuera o quede con secuelas luego de la operacin

son muy altas. Por eso el diagnstico debe hacerselo ms precoz posible. El diagnstico con TAC dealta resolucin se hace con gran certeza si el tumorya tiene un tamao como para deformar el CAI.Actualmente la resonancia nuclear magntica (RNM)permite hacer el diagnstico en tumores muypequeos, lo que hace posible excelentesresultados al tratarlos con ciruga.

Fig. 15 Esquema del ngulopontocerebeloso der. visto desde arriba.

8vo Par Craneal

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