7[1].trauma abdomen
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TRAUMA ABDOMINAL
Wilson Chavez
Franklin Delgado
Alejandra Chilito
Es la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que
constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de visceras (contenido) o de ambos a la vez.
Definición
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
- El trauma abdominal esta presente en un 13% a 15% de los accidentes fatales
- El trauma cerrado representa el 65% del total de casos
- El trauma abierto representa el 35% del total de casos
- De este ultimo, las heridas por arma blanca constituyen el 30% y las heridas por proyectil de arma de fuego y esquirlas de granadas de fragmentación representan el 70%
Epidemiología
TRAUMA ABDOMINAL
- Anatomía Externa
- Anatomía Interna
Anatomía
- Región toracoabdominal - Abdomen anterior
- Flancos
- Región lumbar
- Región pélvica
- Región glútea
- Cavidad peritoneal
- Cavidad pélvica
- Espacio retroperitoneal(compartimientos)
Anatomía Externa
del
Abdomen
Región toracoabdomina
l
Abdomen anterior
Flancos
Región lumbar
Región pélvica
Región glútea
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Externa
del
AbdomenRegión
toracoabdominal
Abdomen anteriorFlancos
Región lumbar
Región pélvica
Región glútea Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Externa
del
AbdomenRegión
toracoabdominal
Abdomen anteriorFlancos
Región lumbar
Región pélvica
Región glútea Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Externa
del
AbdomenRegión
toracoabdominal
Abdomen anteriorFlancos
Región lumbar
Región pélvica
Región glútea Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Externa
del
AbdomenRegión
toracoabdominal
Abdomen anteriorFlancos
Región lumbar
Región pélvica
Región glútea Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Externa
del
AbdomenRegión
toracoabdominal
Abdomen anteriorFlancos
Región lumbar
Región pélvica
Región glútea Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Externa
del
AbdomenRegión
toracoabdominal
Abdomen anteriorFlancos
Región lumbar
Región pélvica
Región glútea Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Externa
del
AbdomenRegión
toracoabdominal
Abdomen anteriorFlancos
Región lumbar
Región pélvica
Región glútea Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Interna
del
AbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Interna
del
AbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
TRAUMA ABDOMINAL
Se divide en 2 partes:
1. Cavidad peritoneal superior (diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso)
2. Cavidad peritoneal inferior (intestino delgado, parte del colon ascendente descendente, colon sigmoide y en la mujer los órganos reproductivos)
Anatomía
Anatomía Interna
del
AbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Interna
del
AbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Interna
del
AbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
Es el área posterior a la cubierta peritoneal que contiene:
- La aorta abdominal, - Vena cava inferior, - Mayor parte del duodeno, - Páncreas, - Riñones y uréteres, - Parte posterior del colon ascendente y
descendente y, - Los compartimientos retroperitoneales de la
pelvis
Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Interna
del
AbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Interna
del
AbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
Se encuentra rodeada por los huesos pélvicos y contiene:
- El recto, - Vejiga, - Vasos iliacos, y - Órganos reproductivos internos
Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Interna
del
AbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Anatomía Interna
del
AbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
Anatomía
TRAUMA ABDOMINAL
Clasificación
del
trauma abdominal
Trauma abierto
Trauma cerrado
PenetranteNo penetrante
Sin
lesión de víscera
Con
lesión de víscera
De la pared
De vísceras
Con
lesión de pared
Sin
lesión de pared
TRAUMA ABDOMINAL
1. Trauma cerrado (contusión): - Se define como la contusión en la pared abdominal que
origina compresión y/o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales.
- En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.
Clasificación
TRAUMA ABDOMINAL
1. Trauma cerrado (contusión): Las condiciones mas frecuentemente relacionadas con
trauma abdominal cerrado son: • Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta,
atropellamiento de • peatones)• Caída de alturas • Asaltos con armas “contundentes” • Explosiones
Clasificación
1. Trauma cerrado (contusión):
- Los órganos mas frecuentemente lesionados son:
• Bazo (40% – 55%)• Hígado (35 % - 45%)• Intestino delgado (5% - 10%)
- Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de “hematoma retroperitoneal”
Clasificación
TRAUMA ABDOMINAL
DesaceleraciónArma Contundente
TRAUMA ABDOMINAL
Caída Explosiones
TRAUMA ABDOMINAL
2. Trauma abierto: - Se define como la solución de continuidad del peritoneo
existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.
- Las causas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos cortocontundente, proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de fragmentación.
Clasificación
TRAUMA ABDOMINAL
2. Trauma abierto:
- Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego de “baja velocidad” causan daño por laceración o corte
- Las vísceras más afectadas por arma blanca son:
• Hígado (40%)• Intestino delgado (30 %)• Diafragma (20%)• Colon (15%)
Clasificación
TRAUMA ABDOMINAL
2. Trauma abierto:
- Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad” causan daño por desviación, fragmentación y “efecto cavitacional”.
- Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego son:
• Intestino delgado (50 %)• Colon (40%)• Hígado (30%)• Estructuras vasculares abdominales
(25%) Clasificación
TRAUMA ABDOMINAL
Arma cortopunzanteArma cortopunzante
TRAUMA ABDOMINAL
Manejo Inicial: “ABC del trauma”
“Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical”
TRAUMA ABDOMINAL
- A: Mantenimiento vía aérea (airway)
- B: Respiración y ventilación (breathing)
- C: Circulación y control hemorragia (circulation)
- D: Determinación déficit neurológico (deficit)
- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”
Diagnóstico
“ En pacientes hemodinámicamente inestables, la meta del médico es
determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es o no la causa de la
hipotensión ”
TRAUMA ABDOMINAL
Para hacer un diagnostico certero y rápido se necesita realizar:
- Historia clínica completa,- Examen físico exhaustivo, - Laboratorios adecuados y,- Estudios imagenológicos pertinentes.*
Diagnóstico
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
- Tiempo transcurrido desde la lesión
- Tipo de arma (cuchillo, pistola,revolver, rifle, etc)
- Distancia del asaltante
- Numero de heridas o impactos
- Cantidad de hemorragia externa
Diagnóstico
Trauma Abierto
1. Historia clínica
Cuchillo Destornillador Machete
“Armas Blancas”
TRAUMA ABDOMINAL
“Armas de Fuego”
Revolver Pistola
TRAUMA ABDOMINAL
“ Independientemente del tipo del trauma se debe tener en cuenta la
intensidad y localización de cualquier dolor abdominal, y si este dolor se
refleja o no en el hombro ”
Diagnóstico
TRAUMA ABDOMINAL
- Velocidad del vehiculo
- Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero; derrape o vuelco)
- En que parte del vehiculo estaba el paciente
- Uso o no del cinturón de seguridad
- Activación o no del “airbag”
- Estado de los otros pasajeros
- Altura de la caída
- Distancia al sitio de la explosión
Diagnóstico
Trauma Cerrado
1. Historia clínica
Debe ser meticuloso y sistemático (IAPP)
- Inspección: Búsqueda de abrasiones, contusiones por cinturón de seguridad, airbag, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de las ultimas costillas, evisceración del epiplón o intestino delgado y “estado de gravidez”.
- Auscultación: Presencia o ausencia de peristaltismo, y/o soplos por fístulas arteriovenosas traumáticas
Diagnóstico
2. Examen Físico
Diagnóstico
- Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis, matidez difusa (hemoperitoneo), timpanismo hepático
- Palpación*: Defensa muscular involuntaria, signo de rebote y determinar útero grávido.
2. Examen Físico
- Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y profundidad)
- Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos anormales, dolor y fractura)
- Examen peneano, perineal y rectal (sangre en el meato uretral, equimosis en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perforación intestinal)
- Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o perforación)
- Examen glúteo
Diagnóstico
2. Examen Físico
“ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico, se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancia psicoactivas, o que presenten TEC y
TRM ”
“Abdomen Invalorable”
- Hemoclasificación (paciente inestable)
- Hemograma básico- Amilasemia (trauma pancreático)
- Glucemia- Potasio (rabdomiolisis)
- Creatinina sérica- Uroanálisis - Prueba de embarazo (mujeres fértiles)
- Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)
(trauma renal)
Diagnóstico
3. Exámenes de Laboratorio
- Rx de columna cervical - Rx de tórax PA - Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral)
- Rx de pelvis
- TAC abdominal contrastado - Ecografía abdominal y pélvica - Uretrografía - Cistografía
Diagnóstico
4. Estudios Imagenológicos
Estudios diagnósticos en trauma cerrado
- Lavado peritoneal diagnostico (LPD)
- FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado)
- TAC (triple contraste)
“ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de
su mesenterio. ”
Diagnóstico
- Es un procedimiento útil para el diagnostico de hemoperitoneo y lesión de víscera hueca con contaminación entérica.
- Tiene una sensibilidad del 98%, aunque se pueden dar falsos positivos cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o la punción.
Diagnóstico
Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)
Técnicas: Abierta, semiabierta y cerrada
Las indicaciones del LPD son:
- Politraumatismo* - Estado mental alterado (TEC, intoxicación)* - Trauma torácico últimas costillas* - Lesión raquimedular* - Paciente inaccesible a valoraciones repetidas - Sospecha lesión intra abdominal. - Fracturas de pelvis*
Diagnóstico
Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)
Diagnóstico
TRAUMA ABDOMINAL
Diagnóstico
TRAUMA ABDOMINAL
Diagnóstico
TRAUMA ABDOMINAL
Las contraindicaciones del LPD son:
- Clínica evidente * (irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, neumoperitoneo y lesiones del tubo digestivo por HPAF)
- Heridas del diafragma
- Lesiones del tubo digestivo por HPAF
- Operaciones abdominales previas
- Obesidad mórbida
- Cirrosis avanzada
- Coagulopatia prexistente
- Embarazo (tercer trimestre)
Diagnóstico
Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)
Las complicaciones del LPD son: - Infección de la herida - Hematomas - Desgarro de la fascia - Hernias incisionales - Perforación iatrogénica de víscera hueca - Lesiones vasculares
Diagnóstico
Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)
El LPD es positivo cuando:
- Evidencia de sangre en punción peritoneal. - Aspiración mas de 10 cc por catéter. - Eritrocitos > 100.000 por mm3. - Leucocitos > 500 por mm3. - Amilasas > 175 / l.u. - Fosfatasa Alcalina > 10 U x 100 ml - Líquido del lavado por sondas. - Presencia: bacterias, alimentos, bilis, etc
Diagnóstico
Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
TRAUMA ABDOMINAL
LAPAROTOMÍA
Indicaciones:• Trauma cerrado de abdomen con lavado
peritoneal o ultrasonido positivo.
• Trauma cerrado de abdomen con hipotensión persistente a pesar de una adecuada resucitación.
• Datos tempranos de peritonitis.
LAPAROTOMÍA
• Hipotensión con herida abdominal penetrante
• Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante.
• Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.
LAPAROTOMÍA
• Indicaciones según estudios radiológicos:
• Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado
• Después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral.
LAPAROTOMÍA
Propósito: • “Control del daño”: control de la hemorragia,
identificación de las lesiones y el control de la contaminación.
• La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.
TRAUMA ABDOMINAL• Es mas común el trauma cerrado que el trauma abierto
• Antes de remitir a un paciente debe practicarle el CABD del trauma, colocar SNG y sonda vesical
• Antes de colocar una SNG, descarte las fracturas faciales o de base de cráneo
• Antes de colocar la sonda uretral, descarte fracturas pélvicas, hematomas escrotales, disrupción uretral, etc
• Nunca practique un lavado peritoneal cuando sospeche una lesión de los órganos retroperitoneales
-No deje pasar una lesión del páncreas, duodeno o riñón.
-No olvide practicar tacto rectal y vaginal.
-Para realizar cualquier prueba dx el paciente debe estar hemodinámicamente estable
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA DE LA CAVIDAD
PERITONEAL
HigadoBazoEstomagoIntestino delgado (yeyuno - íleon)
TRAUMA HEPATICO
• Mas frecuente el abierto que el cerrado• Hay perdida sanguinea, y signos de irritacion peritoneal• Evaluar por lavado peritoneal, TAC, ecografia y laparoscopia• Mortalidad 10%
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Equimosis, Dolor a la palpacion en cudrante superior derecho.
• Fracturas costales o signos de trauma en hemitorax inferior derecho.
• Inestabilidad hemodinamica.• Puncion o lavado peritoneal positivo para sangre
o bilis.
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS HEPATICAS
(HALLAZGOS INTRAPERATORIOS)
GRADO LESIONI Hematoma subcapsular no expansivo, menos del 10% del area,
herida capsular no sangrante, menos de 1 cm de profundidadII Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del area, hematoma
intraparenquimatoso no expansivo menor de 2 cm dediametro, laceracion capsular,sangrado activo, 1–3cm de profundidad.
III Hematoma subcapsular mayor de 50% o en expansion, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm o en expansion y herida mayor de 3cm de profundidad.
IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que compromete 25-75% de un lobulo
V Herida parenquimatosa que compromete mas de 75% de un lobulo y herida de cava retrohepatica.
MANIOBRAS O PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DEL SANGRADO
1. Compresion manual
2. Maniobra de Pringle
3. Maniobra del torniquete (Peñalosa)
4. Packing (empaquetamiento)peri
hepatico
5. Hepatorrafia con malla
compresiva
TRAUMA VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA
• Lesion del arbol biliar: vesicula, coledoco, hepaticos
• Por lo general son traumas abiertos: por arma cortopunante o proyectil
• Cuando ocurre en la vesicula sumanejo es la colescistectomia
CLASIFICACIÓN HERIDAS BILIARES
GRADO LESIONI Contusión o hematoma de la vesícula o la triada
portalII Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático,
laceración o perforación de la vesículaIII Avulsión completa de la vesícula, laceración del
conducto císticoIV Laceración parcial o completa de los conductos
hepáticos derecho o izquierdo, laceración < 50% del hepático común o 50% del colédoco
V Sección > 50% del hepático común o del colédoco.
TRATAMIENTO
Grado I •No requiere tratamiento
Grado II •Colecistectomía
Grado III •Colecistectomía
Grado IV •Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y drenaje (cond. Hepático común o colédoco)
Grado V •Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux
TRAUMA ESPLÉNICO
• Ubicado en el hipocondrio izquierdo• Suspendido por: ligamento
frenoespléoesplénico, gastroesplénico, esplenorrenal y el esplenocólico.
• Tiene funciones hematologicas e inmunologicas • Tiene gran flujo sanguineo (200 ml por min)• Sitio principal de depuracion de bacterias
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS ESPLÉNICAS
GRADO LESIONI Hematoma subccapsular no expansivo, menos de 10% del área,
herida capsular, no sangrante, menos de 1 cm de profundidad
II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo, menor de 2 cm de diametro, laceracion capsular, sangrado activo, 1-3cm de profundidad sin compromiso de vasos trabeculares.
III Hematoma subcapsular > 50% o en expansion, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, yherida > 3cm de profundidad y compromiso de vasos trabecualres
IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que comprometa mas del 25% delbazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares.
V Bazo completamente destruido y lesion vascular hiliar con desvascularizacion del bazo
PRESERVACIÓN DEL BAZO
Sangrado <500 mL
Lesiones asociadas minimas.
Hilio no herido.
Ruptura esplénica minima.
No coagulopatia.
INDICACIÓN DE ESPLENECTOMÍA
Sangrado >1000mL.
Lesiones asociadas.
Hilio herido.
Rotura esplénica masiva.
Coagulopatia.
COMPLICACIONES
Hemorragia
PANCREAS Y DUODENO-Posicion retroperitoneal, intima relacion, conveniente manejo conjunto. -Lesiones combinadas pancreato-duodenales. -Mayor muerte es por sepsis. -Mayoria se da por trauma cerrado en epigastrio, compresion contra la columna vertebral.
COMPLICACIONES
Pancreatitis
Fistulas
Abcesos
Pseudoquistes
CLASIFICACION DE LAS LESIONES
TIPO I •Contusion y laceracion sin lesion del canal pancreatico.
TIPO II •Transección distal o lesion del parenquima con lesion del canal pancreatico.
TIPO III •Transección proximal o lesion del parenquima, probable lesion del canal pancreatico.
TIPO IV •Lesion combinada del pancreas y duodeno, o lesion masiva con destruccion de la ampolla de vater y desvascularizacion.
DIAGNOSTICOLAVADO PERITONEAL- Revela presencia de sangre, bilis o contenido
intestinal. Revela la perforacion del duodeno.- Lesion del pancreas el resultado puede ser
negativo.
TAC- Visualizar los cambios inflamatorios.
Bibliografía
- Morales Carlos , Isaza Luís, Cirugía – Trauma 1ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 2004; 31: 387 – 400.
- Patiño José Félix, Guías Para El Manejo de Urgencias. Colombia: Ministerio de Seguridad Social y Salud; 22: 246 – 254.
- Quintero Laureano, Trauma 4ta ed. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008; 233 – 254.
- Trauma Abdominal. En: Programa Avanzado De Apoyo Vital En Trauma. ATLS. Comité De Trauma Del Colegio Americano de Cirujanos 7ma ed. Chicago; 5: 137 – 156.
GRACIASPor su atención…