Lepra Hanseniasis.

• Enfermedad infecciosa, crónica que afecta especialmente la piel y nervios periféricosLa consideran como un símbolo de todo sufrimiento, de todo castigo, la más temible, la mas contagiosa, el ejemplo de incurabilidad.2010 se registraron 17 nuevos casos de lepra en España.

Mycobacterium leprae.

• Amauer Hansen (1873-74, médico noruego).

• Primer bacilo descubierto en una enfermedad crónica, 9 años antes que el bacilo de la Tb.

• BAAR.• Bastoncillo alargado entre

1 y 8 µ de longitud.• Rectilíneo con ligera

incurvación en uno de sus extremos.

• Intracelular.• Se agrupan en globias

(glea).• Baja virulencia y mínima

patogenicidad.• 1cm3 infectado = hasta 7

millones de bacilos.

Cultivo del bacilo de Hansen.

• 1960 Shepard en EU logro que el bacilo sobreviviera en la almohadilla de la planta del ratón.

• 1971 Kircheimer y Storrs: armadillo de 9 bandas.

Como empieza…

• Periodo de incubación:– Lepromatosos: 5 a 6 años– Tuberculoides: 8-9 meses

• La sintomatologia es muy variada y discreta y puede pasar inadvertida.

•Caída de cejas•Eritema nudoso•Fiebre

Inicia..

• Neural: hipo o anestesia, adelgazamiento del meñique, aducción, parálisis facial.

• Piel: signo de la mugre de Castañeda, zonas anhidroticas, tambien con alt disesteicas.–Manchas hipocromicas anestésicas,

manchas eritematosas, nódulos pequeños

• Rinitis crónica con mucosidad sanguinolenta

Epidemiología.

• La enfermedad afecta a cualquier raza, con una incidencia igual para uno y otro sexo durante la niñez, pero con predominio en varones a partir de la adolescencia y en la edad adulta.

• En México, la endemia es de nivel medio, con prevalencia menor de 0.5 por cada 100,000 habitantes; se han reportado 32,000 casos con predominio en tres focos: el centro-occidental que comprende los estados de Sinaloa, Nayarit, Jalisco, Colima, Michoacán, Guanajuato, Guerrero, Aguascalientes, Distrito Federal, Zacatecas, Durango, Estado de México y Querétaro; el segundo foco es el peninsular conformado por: Yucatán y Campeche y, por último, el foco nororiental que abarca Nuevo León y Tamaulipas.

Lepra en el mundo.

Millón y medio de pacientes leprosos en el mundo.

Oficialmente se habla de 3510 pc activos, 63% bajo poliquimioterapia

• Lepra: griego: escama.• Lepra en México es de origen español

y oriental: debido al comercio entre Filipinas y China.

Sexo y edad.

• Más prevalente en Hombres (Lepromatosa)

• Mujeres (Tuberculoide)• Pc entre 30 y 50 años.

Fechas Importantes.

• 1513. Llegada de la lepra con cortes, primera leprosería de San Lázaro en la Tlaxpana.

• 1851. Primera Publicación de lepra en México por el Dr Ladislao de la Pascua.

• 1937. Centro Dermatológico de Pascua.• 1946. Inicio tx sulfonico• 1948. Se crea la asociación Mexicana de

Acción contra la Lepra A.C• 1967. Uso de la talidomida• 1994. Inicio de la poliquimioterapia en México.

La lepra la adquiere quien puede no quien quiere.

• El bacilo es abundante en mucosas, sobre todo en la nasal, respiratoria y la piel, aunque puede estar en todas partes: sangre, leche materna, semen, orina, heces.

• Fuente de lepra:

Requisitos: • Convivencia estrecha y

prolongada con un enfermo bacilífero.

• Inmunidad baja.• Reacción de mitsuda

negativa (clasificación)• Predisposición

probablemente heredada (recesiva). Resistencia: factor N el 95% lo tenemos (Rotberg).

Clasificación de los casos.

• 1943, los casos se clasificaban según las lesiones cutáneas más evidentes:

• Tuberculosos• Maculosos• Nerviosos.• Máculo anestésicos• Mixtos.

Madrid 1953

Congreso internacional de la lepra

Clínico.

Basiloscópico.

inmunológico

Histopatológico.

Casos multibacilares

Casos paucibacilares

Lepra, Modelo Inmunológico Se inicia con los trabajos de los leprólogos

japoneses Hayashi y Mitsuda en 1919 cuando aplican a los pacientes de lepra por vía

intradérmica un antígeno preparado de nódulos de enfermos infectantes que llevaba bacilos muertos y observándose que unos enfermos

daban una respuesta positiva a las 3 semanas y otros no daban ninguna respuesta.

Relación entre bacilos y Mitsuda

Es importante recordar que las enfermedades producidas por micobacterias, hongo y algunos virus.

El mecanismo inmunológico que es necesario para la defensa contra estos agentes patógenos es el conocido como respuesta celular timodependiente, mediada por linfocitos T, mientras que la respuesta humoral no solo es insuficiente si no que mas tarde puede ser perjudicial.

Los pacientes lepromatosos muestran una inmunidad celular especifica ante el M. leprae en menor o mayor grado, lo cual prueba la nula respuesta a la lepromina que mide la respuesta celular de un organismo frente al M. leprae.

La deficiencia de inmunidad celular frente al bacilo de Hansel le permite a este

reproducirse dentro de los macrófagos que los han fagocitado pero que se muestran incapaces de

digerirlos y ello explica la gran cantidad de bacilos que

muestra un lepromatoso dentro de los macrófagos y su

posibilidad de transmisión.

Cuando se recibe en cantidad y en tiempo prolongado el BACILO DE HANSEN puede suceder lo siguiente:

La inmunidad celular especifica hacia el M. leprae es normal, no hay enfermedad solo infección.

La inmunidad celular no solo esta normal, tal ves hasta exacerbada y por tanto el organismo que destruye al bacilo crea

un estado de hipersensibilidad a él.

Deterioro parcial y cambiante de la inmunidad celular.

El deterioro inmunológico es muy grande o total y no hay digestión de bacilos aun que si fagocitosis por los macrófagos.

Casos LepromatosoEn México el 60% de los casos de

lepra son LEPROMATOSOS.Sus principales manifestaciones se

encuentran en piel, las mucosas y los nervios periféricos, pero también pueden afectar cualquier órgano, aparato o sistema del organismo.

Piel. Existen varias formas cilindricas: en una de ellas aparecen elementos circunscritos y en la otra toda la piel se ve afectada.

Nódulos Es la clásica lepra lepromatosa nodular la mas

frecuente y la mas conocida. Los nódulos de todos tamaños: finos como la

punta de un alfiler o gigantes, aislados, confluentes, numerosos o escasos, de color de la piel, pigmentados o eritematosos, de superficie lisa, duros, firmes, y suelen aparecer en sitios variados de la piel, con predominio en la cara.

Entre los circunscritos tenemos:

Placas Infiltradas Corresponden a nódulos aplanados y

confluentes que aparecen como zonas levantadas, circunscritas, de color rojo violáceo, de superficie lisa o cubierta de fina escama y variable de 2 a 3 cm. Hasta 20 cm o más.

Muestran trastornos de la sensibilidad. Aparecen en el tronco, en la cara y en

regiones glúteas.

Manchas Proceden a las placas infiltradas,

pueden ser eritematosas o hipocrómicas con cierto tono eritematoso, mal definidas, anulares, circulares, de contornos policíclicos, y de borde eritematoso o infiltrado.

Estas lesiones dejaran zonas atróficas o cicatrices cuando hay ulceración.

Lepromatosa difusa Esta variedad clínica de la lepra

lepromatosa mas polar aún que la modular.

En estos casos toda la piel se afecta y no se observan elementos circunscritos como parte de la lepromatosis:

o No hay nódulos.o No hay placas infiltradas.o No manchas.o La piel se infiltra y aparece lisa,

brillante, turgente.o Con el tratamiento o el simple

paso del tiempo toma el aspecto seco, plegado escamoso, atrófico.

o Se nota en la cara que toma el aspecto de “Luna Llena”, como de “Aparente buena salud”

México es el país que mas casos difusos tiene seguido de Costa Rica.

En México es Sinaloa el estado que mas casos presenta, también hay casos en Colima, Michoacán, Morelos y sur del Distrito Federal.

Anexos Es muy conocido el hecho de la caida de cejas y

pestañas por la lepra y puede caerse el vello del cuerpo.

A la caida total de cejas y pestañas se le llama MADAROSIS.

Mucosas Se afecta sobre todo la nasal ya que

afecta a la mucosa y esto será una característica básica de la lepra lepromatosa que precede por mucho tiempo a las manifestaciones cutaneas.

Ojos. La variedad nodular ataca mas frecuentemente los ojos. Se pueden ver nódulos en los parpados, en la conjuntiva y cornea que pueden obstaculizar la visión, conjuntivitis crónica, engrosamiento de nerviecillos cornéales

Otros órganos. El M. leprae ha sido encontrado en casi todo el organismo, menos en el sistema nervioso central y se discute la posibilidad de lesiones pulmonares.Se han

encontrado en:• Saliva•Orina•Heces•Semen•Sangre•Esputo•Bilis

También en:•Riñón•Suprarrenales•Tiroides •Testículos y ovarios•Vesículas seminales•Próstata•Yeyuno•Íleon •Hígado•Bazo•Ganglios linfáticos•Corazón

Lepra tuberculoide.

Lepra tuberculoide.

Solo afecta a piel y nervios

periféricos.

No hay reacción leprosa, ni ataque

a la mucosa ni anexos.

Baciloscópicamente se caracteriza por ausencia de

bacilos o presencia de

algunos cuantos.

Histológicamente hay formación de un granuloma de

defensa e hiperergia: granuloma

tuberculoide.

Tipo de lepra menos conocido, predomina en la mujer y en los extremos de la vida.

Bazo: A) Lesión multifocal correspondiente a granulomatosas. H&E. 4x; B) Granuloma tuberculoso: se observa un foco central de necrosis (*) rodeado de células epiteliodes y células gigantes tipo Langhans. H&E. 10x; C) Granuloma tuberculoso: Presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (flechas). Ziehl-Neelssen. 40x; D) Piel: Ulcera tuberculosa. H&E. 2x

Lesiones.

Piel.

Nervios periféric

os.

Piel.

Lesiones asimétricas y en escaso número, situadas en la cara,

tronco, nalgas y miembros.

Constituidas por placas nodulares,

infiltradas, escamosas,

circulares, ovales, anulares o de figuras,

con bordes mas activos que el centro

(psoriasis o tiña)

Tamaño:• Medio a un centímetro.• 20-30 cm.

En los niños son generalmente lesione

únicas preferentemente situadas en las

mejillas, de aspecto nodular.

Complejo cutáneo nervioso tuberculoide.• Nervio radial o cubital.

Quiescencia: evolucionan muy

lentamente a diferencia de una

lesión.

Lesiones anestésicas.

No dan prurito.

Curación espontánea en algunos

meses dejando zonas

atróficas.

Nervios periféricos.

• Las neuritis son mas intensas e importantes y pueden dejar secuelas irreversibles peores que las que dejan las neuritis en los casos lepromatosos.

Casos indeterminados.

• Casos inmaduros que aun no presentan características de un tipo u otro. Con lesiones en escaso número, localizadas en el tronco, mejillas, región anterior del cuello y nalgas.

•Hipocrómicas.

H.

•Anhidróticas

A.

•Anestésicas.

A.

•Alopecicas.

A.

Signo de la mugre de Castañeda.

• Zona anestésica mal definida con alteraciones en la sudoración.

• Desaparece al lavar la región.

Casos interpolares o dimorfos.

• Clínicamente se caracteriza por:

• Placas infiltrativas eritematosas, numerosas, simétricas.

• En la cara lesiones de mariposa o bien lesiones nodulares en pastilla.

• Lesiones dimorfas: cortadas en pico.

• Edema en manos y cara.

Características.

BT (dimorfo-tuberculoide)

Aparece frecuentemente en: mujer, puerperio, bruscamente sin causa aparente.

Brote de lesiones nodulares y edematosas.

BL (dimorfo-lepromatoso)

Causa desconocida.

Reacción de reversa (polo L-T)*

Reacción de degradación (polo T-

L)= tratamiento como si fueran lepromatosos.

Manifestaciones agudas de la lepra.

• Danielsen y Boeck en 1841 hablan de tifoleprosis o paroxismo febriles de la lepra.

Recordando:• Las manifestaciones agudas de la lepra están

íntimamente ligadas a la respuesta del paciente que es espectral (polos)

• No existe una total anergia= inmunidad celular esta deteriodada, la humoral sobreactivada.

• La resistencia del germen es casi paralela a la hipersensibilidad que el organismo produce hacia el.

Manifestaciones.

Exacerbación de la lesiones

preexistentes

Lepromatosas. Tuberculoides.

Leproreacciones con aparición de nuevas lesiones y

ataque importante al

estado general.

Reacciones tipo I

Inmunidad celular que se recobra

(reaccion de reversa) o se

deteriora (degrado)

Reacciones tipo II o reacción

leprosa clásica.

Participan la inmunidad celular (FNTα) y humoral

(reaccion tipo Arthus)

Manifestaciones agudas de la lepra.

Reacción leprosa.

• Se presenta en cualquier caso y en cualquier momento en la evolución de un paciente con o sin tratamiento, bajo cualquier pretexto (embarazo, puerperio, infecciones, etc) y es impredecible

RL.

Síntomas Generales

Fiebre, anorexia, náuseas, vómitos, astenia, adinamia,

cefaleas, artralgias y mialgias, el paciente cae en cama.

Síntomas cutáneos.Aparecen nuevas lesiones que

caracterizan a los tres síndromes siguientes:

Eritema nodoso.

Lesiones tipo eritema polimorfo.

Eritema necrosante o fenómeno de lucio.

Síntomas neurales.Neuritis se exacerba n, aumenta

el dolor, las disestesias y los fenómenos tróficos.

Síntomas viscerales.

Aparecen concomitante con las lesiones y son: hepato y

esplenomegalia, adenomegalias, orquiepididimitis, iridociclitis.

Laboratorio.

Anemia normocítica hipocrómica, leucocitosis, aumento de sedimentación

globular a cifras de 80-90 mm en una hora, producción de autoanticuerpos,

falso VDRL positivo, hipergamaglobulinemia (IgG)

Eritema nudoso.• Mas frecuente.• Se caracteriza por nudosidades, lesiones

hipodérmicas, dolorosas, fugaces, resolutivas (a diferencia con los nódulos) que aparecen por brotes repetitivos primero en extremidades inferiores y van subiendo poco a poco hasta llegar a la cara.

• “eritema nudoso que repite y sube mas allá de la cintura, es reacción leprosa mientras no se demuestre lo contrario”

Lesiones tipo eritema polimorfo.

• Es causado por: virus, gérmenes, hongos y medicamentos.

• Son lesiones eritematosas, infiltradas, dolorosas, a veces con ampollas centrales que dan aspecto de tiro al blanco. las lesiones son dolorosas y evolucionan con brotes.

Eritema necrosante o fenómeno de lucio.

• Se inicia en las piernas y suben poco a poco hasta llegar a la cara lo cuál es de mal pronóstico, ya que entonces presentaban lesiones en el tubo digestivo: diarreas-muerte.

Patogenia de la reacción leprosa.

• Mecanismo de hipersensibilidad tipo 3 (Gel y Coombs).

Antígenos bacilares

Ac. Del paciente

lepromatoso.

Complejos inmunes.

Se depositan en las paredes de vasos y en tejidos: piel,

hígado, riñón, etc

Lo cual atraería a: PMN y

liberación de enzimas

inflamatorias.

Mano reaccional.

• Cuadro muy aparatoso que puede afectar una o las dos manos y a veces los pies.

• Se presenta en casos severos de reacción leprosa.

• Se caracteriza por: edema muy doloroso de la mano con rigidez muscular, disminución de movimientos, retracción posterior por fibrosis lo que conduce a reabsorción ósea y osteoporosis.

Ya casi….

Vamos a la mitad :X

Manifestaciones Neurológicas.

•Afinidad a las células de Schwann.

rML-LBP21

LAMININAS

(Lamina basal)

Cadena alfa 2

(Merosina)

Dominio G

M.LEPRAE

Célula de Schwann

Neuritis

• Intersticial y perineural.• Las fibras se afectan por compresión.

• TODOS LOS CASOS DE LEPRA PUEDEN TENER AFECCIÓN NEURAL.

Lepra Lepromatosa

• Neuritis controlable y moderada

Granulomas histiocitarios con bacilos alrededor del nervio y en su interior, comprimiendo las fibras.*DESTRUCCIÓN ES MÁS TARDÍA

Lepra tuberculosa, dimorfa o indeterminada.

• Neuritis irreversible, y con peores secuelas postneuríticas.

Se forman granulomas en el interior y alrededor de los fascículos nerviosos con caseificación lo cual termina por destruir al nervio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEBIDAS AL ATAQUE NEURAL.

Engrosamiento del tronco nervioso.

• Nervios más superficiales:– Auricular– Cubital–Mediano– Radial– Ciático poplíteo externo.– Pc: VII.

El nervio se siente:•Engrosado•Duro•Doloroso•Arrosariado (T)

Engrosamiento del nervio auricular

Disestesias.

• Afectan la sensibilidad al dolor y al calor.

• Disociación de la sensibilidad.– Nivel de las lesiones cutáneas– Piel aparentemente no afectada– Zona inervada por el nervio afectado.

Hiperestesía

Parestesias

• Hormigueo

• Sensación de agua fría

• Corrientes eléctricas

Hipostesia o

Anestesia.

Se presenta como:

•Quemaduras•Traumatismos•Ampollas

Motilidad.

• Se produce parálisis de los músculos y desequilibrios que ocasionan la flexión de unos segmentos y la extensión de otros así como deformación gradual de la región.

Troficidad.

• Es posterior a los trastornos de sensibilidad y motilidad, se presentan en: piel, hueso y articulaciones.

• Deformaciones en las regiones afectadas y son irreversibles. CAUSA DE LA MUTILACIÓN EN LEPRA.

En cara:

• El nervio facial se comprime al pasar por el conducto estilomastoideo.

• Uni/Bilateral, Inferior/Superior.PARÁLISIS FACIAL:• Parálisis del

orbicular.• Lagoftalmos• Epífora• Signo de Bell• Asimetría

TODAS LAS RAMAS:• Todos los músculos

se atrofian• Caída de los

parpados inferiores y comisuras labiales.

LAGOFTALMOS Signo de Bell

Mano del Hanseniano

Cubital Mediano

RadialEngrosami

ento

• El cubital queda estrangulado en el canal epitrócleo-olecraneano -- se palpa como un cordón duro, doloroso, arrosariado, que se sigue por el borde interno del brazo.

• Adelgazamiento del meñique: punta se afila como lápiz, se pone pálido, y se separa del eje de la mano.

MANO DE PREDICADOR

Pie del Hanseniano

• Poplíteo externo: ramas tibial anterior y musculo cutánea.

• Se palpa a nivel de la cabeza del peroné en el borde del talón de Aquiles.

• Pie caído: Marcha equina.• Pie equino varo o valgus:

ulceraciones redondas de bordes callosos: mal perforante plantar.

Lesiones Osteoarticulares.

Causa de las mutilaciones debido a la formación de granulomas lepromatosos, su hallazgo es poco frecuente.

1. Osteopatías específicas: bacilo en hueso o articulación granuloma lepromatoso.

Osteopatías inespecíficas o neurotrófricas

• Osteolisis de las falanges: lesión progresiva no resolutiva que produce acortamiento de los dedos, sobre todo de las manos. obsérvese el

acortamiento y ensanchamiento de las falanges distales propios de las uñas en raqueta en un paciente con lepra.

Osteopatía Infecciosa

• Zonas de periostitis de tibia y peroné y osteomielitis de los huesos del pie o las falanges de las manos

•Gérmenes procedentes de las ulceras.•Mal perforante plantar.

Diagnóstico La clínica desde luego es lo primordial y

es altamente orientadora, pero no es definitiva pues hay muchos padecimientos que pueden semejarla.

Lepra lepromatosa nodular. Lepra lepromatosa difusa. Lesiones tuberculoides.

Ante un caso de lepra se tiene que tomar en cuenta para el diagnostico y su clasificación 4 parámetros:

ClínicoBacteriológicoInmunológicoHistopatológico

1. Baciloscopías: Los bacilos pueden encontrarse en cualquier parte o liquido del organismo, lo frecuente es que se busquen en el raspado de la mucosa nasal y en la linfa cutánea.

1. Leprominorreacción.

Se llama así a la respuesta del paciente de lepra a persona sana hacia un antígeno llamado LEPROMINA que es preparado de nódulos humanos: Lepromina H o de armadillo A.

Respuesta a los 22 días tipo Mitsuda. Es la mas importante, se forma cuando es positiva, un nódulo que debe tener por lo menos 0.5 cm., en ocasiones hasta llega a ulcerarse. Menos de ese tamaño No franca positiva o dudosa. Cuando es negativa no se forma absolutamente nada. Respuesta temprana. Es una respuesta tipo tuberculina que se lee a los 24-48 hrs. Su positividad se mide por la presencia de una zona eritematosa e infiltrada que se debe a la sensibilización del paciente hacia un antígeno proteicos del bacilo.

Histopatología. El estudio de biopsia tomas de piel, nervios periféricos y órganos como Hígado, Riñón o Ganglios linfáticos, tiene mucho valor para el diagnostico de certeza de lepra y la clasificación de un caso. La imagen histología de

los casos lepromatosos en general es: Epidermis normal o Atrófica.

Toda la dermis y buena parte de la hipodermis se muestra infiltrada por células de aspecto espumoso, que conservan las membranas y algunos núcleos y cuyo protoplasma vacuolado se muestra lleno de bacilos, son las células de Virchow características de la lepra lepromatosa.

Otros estudios. Una biometría hemática puede mostrar anemia en un caso lepromatoso. La sedimentación globular es un estudio útil, ya que suele dar cifras muy altas en caso de reacción leprosa.

El urianalisis.

Un caso lepromatoso.- Se diagnostica con un solo parámetro además del clínico: El hallazgo de bacilos por Baciloscopías o biopsia.

Un caso T.- Requiere del clínico, el bacteriológico, el inmunológico y el histopatológico.

El caso I.- Es el mas difícil de diagnosticar, ya que los parámetros varían según el camino que el caso lleva en su madures.

Los casos dimorfos.- Requieren de todos los parámetros y mucho estudio del caso no solo en un momento dado si no en su evolución.

Tratamiento

Tratamiento de casos multibacilares. Casos lepromatosos y dimorfos e indeterminados Mitsuda negativos. El tratamiento ideal es el siguiente:

• DDS: 100 mg diarios por dos años mínimo.• Rifampicina: 600 mg/mes por dos años

mínimo.• Clofazimina: 50 mg/día por dos años mínimo.

Tratamiento de casos paucibacilares. Casos tuberculoides e indeterminados Mitsuda positivos:

• DDS: 100 mg/día por 6 meses mínimo • Rifampicina: 600 mg/mes por 6 meses

mínimo.• Prednisolona: 25 mg/día por tiempo

limitado si hay neuritis intensa.

Tratamiento de manifestaciones agudas de lepra.

• Dosis de 25 a 50 mg de Prednisolona junto con el tratamiento especifico puede hacer desaparecer este tipo de reacción, es necesario mantener una dosis de prednisolona de por lo menos unos 15 mg al día por varios meses.

Tratamiento complementario.

Tratar

Parasitosis, DM,TB Mejorar el estado general del paciente.

No contraindica realizar cirugías, ya que no se retarda la cicatrización.

Evaluación del tratamiento.

• Politerapia: 2 años.• Pc curado:

– Desaparición de las lesiones

– Desaparición de los bacilos

– Sustitución de la estructura lepromatosa por fibrosis

– Ac contra el glicolipido fénolico 1.

• 6 meses.• Pc curado:– Desaparición de las

lesiones

MULTIBACILAR PAUCIBACILAR

REHABILITACIÓN.

Ortopedista• Corregir alteraciones de manos y pies

Cirujano• Injertos,desaparecer exceso de arrugas• Trasladar tendones en las manos para

mejorar la oponencia del pulgar

Psicológica y Social

Manejo del enfermo.

• Medidas complementarias que favorecerán la curación del enfermo dentro del medio ambiente en el que vive.

Gracias.

• La piel habla, grita y hay que entrenar al ojo para saber escucharla.