EXAMEN FISICO EN PACIENTES PORTADORES DE PARALISIS CEREBRAL

La manera correcta de comenzar la evaluación de un paciente con parálisis cerebral es con una historia y un examen físico completos.La elaboración de un adecuado plan de manejo se obtiene de la interpretación conjunta de la historia clínica, examen físico, estudios radiológicos, análisis observacional y computarizado de la marcha. De lo anterior se desprende que el análisis realizado en el laboratorio de marcha es un elemento más de ayuda, que no permite por si solo definir el mejor tratamiento para un determinado paciente.

Un examen físico completo comprende:

1. Aspectos generales.

2. Análisis observacional de la marcha.

3. Medición de fuerza y control motor selectivo.

4. Evaluación del tono muscular.

5. Determinar presencia y grado de deformidades articulares.

6. Determinar deformidades a nivel de los pies.

7. Determinar presencia de deformidades de columna

8. Evaluar la presencia de deformidades torsionales.

9. Equilibrio.

1) Aspectos generales: Comprende aspectos globales del paciente que son determinantes en los logros que se pueden alcanzar, tales como la magnitud del compromiso motor asociado, presencia de déficits visuales y compromiso cognitivo asociado por mencionar algunos. Es así que es posible inferir que los resultados de las intervenciones incluyendo cirugías tendrán peores resultados en un paciente con gran compromiso motor v/s uno con déficit leve. Por otra parte también es posible esperar mejores resultados en un paciente motivado y comprometido con su proceso de rehabilitación v/s uno con escaso interés por colaborar o con escasa iniciativa para movilizarse producto de su déficit cognitivo. Los déficits visuales también pueden entorpecer la evolución de un paciente, pero no son necesariamente una contraindicación para someter a un paciente a cirugía.

2) Análisis observacional de la marcha: Se refiere a la observación visual de la marcha de un determinado paciente en forma directa y/o apoyado por el uso de videos. Requiere de la observación cuidadosa, detallada de la posición, movimiento y

alteraciones percibidas a nivel del tronco, pelvis, pie y articulaciones a nivel de las extremidades inferiores. Se han definido patrones de marcha característicos tanto en diplejia como hemiplejia en un afán de mejorar la comprensión de la causa de las alteraciones en cada caso y dar pautas de manejo precisas para corregirlas. Estas clasificaciones resultan útiles en el sentido mencionado, sin embargo en muchos casos resulta extremadamente difícil lograr “encasillar” en forma exacta a un paciente de acuerdo a estos patrones. De todos modos es útil conocerlas ya que constituyen una ayuda para enfrentar el problema y comprender los mecanismos patológicos frecuentemente involucrados en este tipo de pacientes. Las clasificaciones utilizadas son las de Gage y Winter para hemiplejia y de Sutherland y Davids para diplejia. En ambas clasificaciones se aprecia que el compromiso progresa de distal a proximal y que la evolución de un estadío mas leve a uno más severo puede corresponder a la evolución natural de la enfermedad o a la realización de determinadas intervenciones quirúrgicas que contribuyen a sobreelongar y debilitar aun más los músculos involucrados (ejemplo serían las tenotomías de Aquiles frecuentemente practicadas en el pasado).

PATRONES DE MARCHA EN HEMIPLEJIA

GAGE Y WINTERS

PATRONES DE MARCHA EN DIPLEJIA

SUTHERLAND Y DAVIDS

3) Medición de fuerza y control motor selectivo:

FUERZA MUSCULAR según escala de OXFORD.

CONTROL MOTOR SELECTIVO ( capacidad de aislar y controlar el movimiento) (0) incapacidad de aislar el movimiento. (1) logra aislar parcialmente el movimiento. (2) logra aislar completamente el movimiento.

El control motor selectivo se debe evaluar en conjunto con la fuerza muscular,para cada grupo muscular, ejemplo: movimiento de flexión de cadera, extensión de cadera, extensión de rodilla etc. Se evalúa en cada caso tanto la fuerza muscular como la capacidad del paciente para ejecutar y aislar el movimiento que se le pide.

4) Evaluación del tono muscular :

En la evaluación del tono muscular se debe considerar que el grado de excitación y aprensión del paciente influyen sobre el tono muscular, lo cual puede confundir en la identificación de contracturas dinámicas y estáticas. Se debe tener en cuenta además que el tono muscular también puede presentar variaciones en relación a la postura. Las condiciones ideales para una adecuada evaluación de los trastornos del tono y su interferencia con el movimiento serían poder evaluar en distintas circunstancias, por distintos examinadores, destinando primero un tiempo para conversar y jugar con el paciente.

Se debe determinar la naturaleza del trastorno del tono:a)espasticidad (aumento de tono velocidad dependiente, debido a un daño del sistema piramidal).b)diskinesia ( movimientos anormales y alteraciones de la postura desencadenados por el inicio del movimiento, debidos a alteraciones en la coordinación y control del tono por un daño en el sistema extrapiramidal. Existen 2 tipos de trastornos diskinéticos: distónicos y coreoatetósicos).c)mixto

Y también la extensión del trastorno del tono:a) local.b) segmentaria.c) generalizada.

Para evaluación de espasticidad se utiliza la escala de Ashworth modificada:

• 0 = no hay aumento del tono.• 1= leve incremento del tono, manifestado por enganche y liberación o mínima

resistencia al final del rango de movimiento.• 1+ = mínima resistencia en menos de la mitad del rango de movimiento.• 2 = más marcado aumento el tono a través de la mayor parte del rango de

movimiento, pero las partes afectadas se movilizan facilmente.• 3 = considerable aumento del tono que hace dificil la movilización de los segmentos

afectados.• 4 = rigidez en flexión o extensión.

5) Determinar presencia y grado de deformidades articulares.

CADERA (test de Thomas).

RODILLA (ángulo poplíteo, Ely).

TOBILLOS (test de Silfverskiöld).

CADERA (test de Thomas).

Se utiliza para detectar retracción a nivel de flexores de cadera.Se realiza con el paciente en supino, se flecta la cadera contralateral a la que será evaluada hasta que quede abolida la lordosis lumbar (en este punto estarían alineadas verticalmente las espinas iliacas anterosuperiores con las posterosuperiores, teniendo la pelvis en una posición neutra). Al realizar esta maniobra se observa si la cadera evaluada se flecta elevandose la extremidad de la camilla producto de la retracción a nivel de los flexores de cadera, lo cual considera la prueba como positiva.

RODILLA (ángulo poplíteo, Ely).

ANGULO POPLÍTEO

Se utiliza para medir grado de acortamiento a nivel de los isquiotibiales.

a) ángulo poplíteo unilateral: Con la extremidad contralateral extendida. Orienta sobre el grado de acortamiento funcional (en relación al tilt pélvico).

b) Ángulo poplíteo bilateral o simultáneo: Con la cadera contralateral flectada para llevar la pelvis a la posición neutra, del mismo modo como se señaló para la evaluación de la prueba de Thomas. Este daría la medida de acortamiento real a nivel de los isquiotibiales ya que corrige la posición de la pelvis. Se considera significativa una diferencia mayor a 20 grados entre el ángulo poplíteo unilateral y el bilateral. El valor normal de ángulo poplíteo está definido para grupo etáreo.

Para comprender el concepto anterior se debe recordar que los isquiotibiales tienen su inserción proximal a nivel de la pelvis y que una excesiva anteversión pélvica podría simular un acortamiento de este grupo muscular, incluso generando flexión a nivel de la rodilla debido a la tracción hacia anterior ejercida por la pelvis. Al realizar a prueba corrigiendo este tilt pélvico con la maniobra mencionada se puede diferenciar esta situación de acortamiento funcional de uno real. En un paciente con acortamiento real a nivel de los isquiotibiales encontraremos un ángulo poplíteo aumentado que no se modifica al realizar ambas pruebas (uni y bilateral) o se modifica escasamente (menos de 20 grados).

TEST DE ELY

Se utiliza par medir el grado de acortamiento a nivel del recto anterior.Se realiza con paciente en prono, estabilizando la pelvis, se flecta la rodilla del lado a evaluar y se observa si las nalgas se levantan de la camilla ante lo cual se considera la prueba como positiva. Se debe realizar en forma lenta (evaluar acortamiento) y rápida (nivel de espasticidad). Esta prueba parte del concepto de que el recto anterior es un músculo biarticular que atraviesa tanto la cadera como la rodilla y al realizar esta maniobra es posible ponerlo en tensión para evaluar su nivel de compromiso.

TEST DE SILFVERSKIÖLD

Diferencia la presencia de acortamiento a nivel de gastrocnemio y sóleo.Se realiza con el paciente en supino.

a) Con rodilla flectada se relaja al gastrocnemio (porción biarticular del triceps sural) pudiendose evaluar en forma aislada el sóleo.

b) Con rodilla extendida se pone en tensión al gastrocnemio lograndose objetivar retracciones a este nivel. Se debe recordar que el gastrocnemio es un músculo biarticular que pasa a través de la rodilla el tobillo.

Para realizar la maniobra tanto con rodilla flectada como extendida debe estabilizarse la articulación subtalar llevandola a una leve varización, para evitar obtener un mayor rango de movimiento a nivel del tobillo a expensas de movilidad a nivel del mediopie.Para la marcha normal se requieren al menos 10 grados de dorsiflexión del tobillo con rodilla extendida.

6) Determinar deformidades a nivel de los pies.

Se deben evaluar los pies sin carga de peso y luego con carga de peso.En ambas situaciones se debe describir la posición del retro, medio y antepie por separado. No se utilizan mediciones goniométricas.La posición del retropie en relación a la pierna se define como neutro, varo o valgo (con carga y sin carga).La posición del antepie (sin carga de peso) se define como la posición del eje de los metatarsianos en relación al eje del calcaneo. En un pie normal el eje de los metatarsianos es perpendicular al eje del calcáneo, lo cual se define como posición neutra. Si el antepie está supinado en relación al eje del calcáneo se habla de antepie varo, y si está pronado se habla de antepie valgo. El antepie supinado se asocia generalmente con retropie valgo en la carga de peso, asociándose en muchos casos con abducción del antepie.Se debe precisar además si las alteraciones observadas corresponden a deformidades fijas o dinámicas (reductibles) para lo cual se puede apoyar con el uso de cuñas con el pie en apoyo para visualizar los cambios y efecto sobre otras áreas del pie.Se debe evaluar también la movilidad y posición del primer rayo y grado de movilidad del retropie (inversión:eversión = 2:1).Es importante apoyarse en estudios radiológicos (AP y Lateral del tobillo y pie con carga) y videos realizando close up de los pies en distintos planos.El pie plano valgo es más frecuente en pacientes con diplejia y tetraparesia, mientras que el pie cavo o cavo-varo es más común en pacientes con hemiplejia.No debe olvidarse la alta importancia que tienen los pies debido a que alteraciones a este nivel afectan la biomecánica de toda la extremidad inferior.

PIES SIN CARGA DE PESO

a) antepie supinado (varo). b) antepie pronado (valgo)

EVALUAR TAMBIEN PIES CONCARGA DE PESO

7) Determinar presencia de deformidades de columna

Se realiza mediante examen observacional de la columna con paciente sentado y de pie para detección de desviaciones a este nivel, en especial la escoliosis debido a que afecta la posición del tronco y la pelvis, pudiendo explicar en algunos casos algunas de las alteraciones encontradas en los análisis de marcha. Puede apoyarse mediante estudios radiológicos.

8) Equilibrio o balance.

Se refiere a la capacidad de mantener la posición del centro de gravedad del cuerpo y responder adecuadamente a las situaciones que lo alteran para mantener la estabilidad. Se evalúa mediante reacciones de equilibrio anteriores, posteriores y mediolaterales. En muchos casos resulta muy difícil diferenciar alteraciones puras del equilibrio de otros problemas asociados tales como paresia y alteraciones del control motor.