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AINES

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CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS DELDOLOR AGUDO

Respuesta neuroendcrina /Respuesta general de Stress

RespiratoriasCardiovasculares

GastrointestinalesUrinarias

Musculosquelticas.

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Respuesta general de Stress

Endocrina/Metabolica

ACTH, cortisol, catecolaminas,interleukina-1

insulina

Flujo hidroelectroltico

Retencin de H2O y Na+

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Efectos Respiratorios

CRF = capacidad residual funcional; V/Q = Tasa de ventilacin/perfusin

Movilidad

Neumonia hipostsica

Vol.

Minuto

Capacidad

vital

CRF Ventilacion

alveolarAtelectasias

V/Q inadecuado

DolorAgudo

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Efectos respiratorios

Dao

ventilatorio

Espasmo

muscular

Debilidad muscular

Supresin de la tos

Colapso lobular

Infeccion/Neumonia

DolorAgudo

Hipoxemia

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Efectos cardiovasculares

Hiperactividad

SimpticaVasoconstriccin

Coronaria

Ansiedad y Dolor Isquemia

Angina

pectoris

IAM

FC, RVP, TA, output cardiaco

Isquemia

DolorAgudo

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7/140

Efectos en circulacin

perifrica

Flujo sanguineo visceral

Retorno venoso

Trombosis venosa/embolismo

DolorAgudo

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Efectos Gastrointestinales y

Urinarios

UrinariosGastrointestinales

Hiperactividad

simpticaActividad esfinter

urinario

Retencin

urinaria

SecrecionesIntestinales

Tono esfinteriano

musculo liso

Motilidad intestinal

DolorAgudo

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Efectos Musculoesquelticos

Sensibilidad de receptores

perifricos

Espasmomuscular

Hiperactividad

simptica

DolorAgudo

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Efectos

musculoesquelticos(cont.)

Movilidad

Metabolismo musculardisminuido

Atrofia muscular

Perdida de la funcin

muscular normal

Vasoconstriccin

refleja

DolorAgudo

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Efectos en los sistemas de transmisindel dolor

Nocicepcin perifrica Excitabilidad nerviosa

Dolor prolongado

Dolor Crnico Dao en los sistemas detransmisin espinal

DolorAgudo

Hiperalgesia 1aria y

2aria

Alodinia

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Efectos Psicolgicos

DolorAgudo

Ansiedad

Depresin

Insomnio

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Otros efectos

Retardo en la reparacin del trauma

InmunosupresinHipercoagulabilidad

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Ventajas de un efectivo tratamiento del

Dolor

Satisfaccin y confort del paciente

Movilizacin temprana Estadia hospitalaria

Costos

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Los derechos de los pacientes

Los pacientes tienen el derecho de unadecuado diagnstico y tratamiento del Dolor.

Los pacientes tienen derecho a que sutratamiento sea respetado y solventado.

Los pacientes tienen derecho a opinar sobre

su terapia, esto incluye el adecuado alivio delDolor

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En general la categora de losAINES es un grupo heterogneo decompuestos, con estructuras

qumicas diferente. A pesar estadiversidad estructural, estas drogascomparten algunas propiedades

(efectos teraputicos y colaterales).

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Accin Farmacolgica AINE Opioides

Analgesia

Lugar de Accin Pref.. Perifrica Preferentementecentral

Eficacia* Moderada Intensa

Usos Clnicos Cefaleas, artralgias,mialgias o doloresmoderados.

Dolores viscerales odolores intensos.

Otras Acciones 1.Antitrmica.2.Antiinflamatoria.3.Antiagregante.

Narcosis, sueo,dependencia ytolerancia.

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ClasificacinSegn su estructura qumica

Aines bsicos: Paracetamol o Acetaminofeno yNimesulida.

Aines enlicos y cetnicos: Dipirona, Piroxicam,Lornoxicam, Tenoxicam y Meloxicam.

Aines cido carboxlicos: AAS, Diflunisal, Ac.Mefenmico, Ac Niflmico, Clonixinato de Lisina,Diclofenac, Ketorolac, Indometacina, Etodolac,Ibuprofeno,Naproxeno, Flurbiprofeno, Ketoprofeno.

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AINEs- Clasificacin s/grupo qumico

SALICILATOS CIDO ACETILSALICLICO ACETILSALICILATO DE LISINA SALICILATO DE SODIO PARAMINOFENOL ACETAMINOFENO O PARACETAMOL PIRAZOLONAS DIPIRONA FENILBUTAZONA (RETIRADA)

AZAPROPAZONA

Paracetamol y dipirona NO son AINEs: son anagsicos-antipirticos peroNO

antiinflamatorios

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INDOLES

INDOMETACINA

ACEMETACINA

PROGLUMETACINA

ARILACTICOS o

FENILACTICOS

DICLOFENAC SDICO

ACECLOFENAC


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FENAMATOS ARILANTRANILICOS MEFENAMICO FLUFENAMATO DE Al TALNIFLUMATO TOLFENMICO PIRROLACTICO

KETOROLAC PIRANOACTICO ETODOLAC

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Deriv.SULFANILIDA

NIMESULIDA

Deriv.NAFTILALCANONA

NABUMETONA

OXICAMES

PIROXICAM

TENOXICAM

MELOXICAM (+COX2)

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Derivados del cido propinico IBUPROFENO NAPROXENO PROCETOFENO KETOPROFENO COXIBS (Inhibidores selectivos COX2) Celecoxib Rofecoxib(retirado) Parecoxib(retirado)

Etoricoxib Valdecoxib(retirado) Ac.HETEROCCLICOS OXAPROZIN

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Grupo Farmacolgico Frmaco prototipoACIDOS Saliclico cido acetilsaliclico

Enlicos

Pirazolonas MetamizolPirazolidindionas FenilbutazonaOxicams Piroxicam y meloxicam

Actico

Indolactico IndometacinaPirrolactico KetorolacoFenilactico DiclofenacoPiranoindolactico Etodolaco

Propinico NaproxenoAntranlico cido mefenmicoNicotnico Clonixina

NO ACIDOS Sulfoanilidas NimesulidaAlcalonas NabumetonaParaaminofenoles Paracetamol

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Clasificacin segn su grado deselectividad por las isoenzimas COX

Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis

Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias,indometacina, piroxicam, lornoxicam, tenoxicam, naproxeno,ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenac.

Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : salicilatos,nimesulida, meloxicam.

Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib;valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib

A t f i ti d

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Aspectos farmacocinticos comunes delos AINEs

Absorcin y biodisponibilidad: Los AINEs cidos (salvo pocasexcepciones) tienen elevada biodisponibilidad cuando se losadministra por va oral. Los compuestos de aluminioretardan su absorcin. La absorcin de varios AINEs cidos

est retardada si se administran simultneamentebloqueantes H2.

Unin a protenas plasmticas: Los AINEs cidos poseen unaelevada fraccin unida a albmina. Varias de sus

interacciones clnicamente importantes se producen a estenivel.

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Interacciones de importancia

Sulfonilureas. Los AINEs cidos desplazan de sus sitios de unin aalbmina a los hipoglucemiantes, aumentando la potenciahipoglucemiante. Si es necesario administrar simultneamente ambostipos de frmacos, deben tomarse medidas para prevenir la hipoglucemia.Esta interaccin se observa fundamentalmente con las sulfonilureas de1ra. generacin .

Anticoagulantes orales. Los AINEs cidos desplazan a los anticoagulantesorales de su unin a albmina. De esta forma, facilitan su salida hacia elhepatocito, en cuyo sistema microsomal actan y se eliminan. De estamanera, el resultado de esta interaccin es una disminucin de t de losanticoagulantes con aumento de su efecto.

Metotrexato. Los AINEs cidos desplazan a este antineoplsico de suunin a albmina. Adems, interfieren con su eliminacin.

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t de eliminacin

Esta es la principal diferencia farmacocintica

entre los diversos AINEs cidos. La duracin

de accin de los AINEs que inhiben

reversiblemente la actividad de COX, estrelacionada a su t de eliminacin.

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Eliminacin

El principal mecanismo de eliminacin de losAINEs cidos, es la biotransformacin heptica.Algunas pocas drogas se eliminan en parte porexcrecin renal. Pero tanto estas molculas activas

como los metabolitos de todos los AINEs cidos, sesecretan por el mecanismo sodio dependiente desecrecin de cidos del tbulo proximal, a cuyonivel se producen efectos e interacciones

importantes

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Interacciones en la excrecin

Hiperuricemia. Se produce por competicin con lasecrecin tubular de cido rico. Los salicilatos y lafenilbutazona pueden, adems, inhibir lareabsorcin del cido rico, pero este efecto se

observa con dosis mayores. En estos casos, lasdrogas pueden ser hiperuricemiantes a dosis bajas,uricosricas a dosis ms altas. Por otra parte, lossalicilatos inhiben el efecto hipouricemiante deprobenecid y otros uricosricos.

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Interaccin en la Excrecin

Metotrexato. Adems de aumentar la fraccin librede metotrexato en plasma, los AINEs cidoscompiten por la eliminacin del antineoplsico. Lacombinacin de ambas interacciones puede llevar a

una severa toxicidad por metotrexato, con riesgopara la vida del paciente. Es importante tenerpresente que el metotrexato y los AINEs cidospueden llegar a usarse simultneamente enpacientes con artritis reumatoidea. Si un pacientecon cncer requiere analgsicos mientras est

recibiendo el metotrexato o los das siguientes, nodebe recibir AINEs cidos: el paracetamol, losopiceos y los glucocorticoides son alternativasvlidas y eficaces (segn la indicacin del AINEs).

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Interacciones en la excrecin

Tiazidas y diurticos del asa (por ejemplo,furosemida): Estos diurticos necesitansecretarse en el tbulo renal, para llegar por la

luz tubular a su sitio de accin. Los AINEscidos, al competir por la secrecin tubular,disminuyen la diuresis mxima horaria,

pudiendo prolongar la duracin del efectodiurtico.

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Mecanismos de accin de los AINEs

Mecanismos perifricos

Mecanismos centrales

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Mecanismos de accion a nivel perifrico

1) Bloqueo de prostaglandinas: se produce a travs delbloqueo de la cascada del cido araquidnico, inhibiendo laciclooxigenasa (COX); la capacidad de la aspirina debloquear las PG y ejercer su accin analgsica estararelacionada a su estructura acdica, en cambio la dipirona

ejerce su accin sobre el edema por su caracterstica noacdica.

2) Interferencia con la activacin de los neutrfilos,fagocitando y destruyendo las diversas noxas, la aspirinainhibe la agregacin de neutrfilos.

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3) Estimulacin de la va del xido ntrico-GMPcclico :la dipirona tendra estemecanismo de proveer analgesia ya que la

liberacin de xido ntrico (ON) determinaincrementos de GMPc restableciendo elequilibrio AMPc-GMPc en el sitio del

nociceptor.

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4) Inhibicin de citoquinas, frmacos como lanimesulida antagonizan la bradiquinina y elfactor de necrosis tumoral que son

productores de hiperalgesia. 5) Estimulacin de encefalinas endgenas.

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Efectos centrales

Inhibicin de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral. Incorporacin en la membrana, lo que altera su viscosidad,

y se modifica la transmisin de seales dolorosas quevienen desde la periferia hacia el SNC.

Activacin de las vas 5HT en el asta posterior de la mdula.Las neuronas serotoninergicas a este nivel estninvolucradas en la transmisin de la seal dolorosa desde laperiferia hacia el SNC, su activacin disminuye la

transmisin.

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Efectos centrales

Down-regulation de los receptoresNMDA.

Disminucin de la expresin inmediatade genes inducida por aminocidosexcitatorios.

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Efectos centrales

La COX2

es constitutiva en el SNC, POR LO TANTO GENERAPROSTAGLANDINAS QUE SON BLOQUEADAS POR INHIBIDORES DELA COX2.

Se vincula a la COX su accin agonista en el receptor NMDA y porende la accin de los Aines, tiene que ver tambin con la plasticidada nivel del SNC.

As como las PGs estn involucradas en el proceso doloroso, tienentambin otros numerosos roles fisiolgicos.

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EL DOLOR INFLAMATORIO SE PRODUCE ENNEURONAS DE BAJO UMBRAL, porque el dolorinflamatorio necesita de 2 tipos de sustancias :

Sustancias que deben ACTIVAR el nociceptor.Sustancias que SENSIBILICEN al nociceptor para quelas primeras acten. Es decir sustancias que

DISMINUYAN EL UMBRAL

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Esto se sabe porque si se retiran los macrfagos, ej. lavandoel peritoneo (despus de una inyeccin de c. Actico que es

muy irritante), la hiperalgesia no se produce.

Hiptesis actual sobre Inflamacin

clulas migratorias(M A C R F A G O S)

LAINJURIA

-> (LIBERAN) ->->(MOVILIZA) ->

->

(ACTAN EN)

->

clulas residentes->

(LIBERAN)

->

citoquinas

mediadores clsicos ->(IMPACTAN EN)->clulas receptoras

dolorosas.

INJURIA CELULAR Mod. de O. Ceraso

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AINES

INJURIA CELULAR

ACIDO ARAQUIDONICO

TEJIDO INJURIADOS

+FACTOR XII INACTIVO

FACTOR XII ACTIVADO

PREKALLIKREINA

KALLIKREINA

KININOGENO BRADIKININA

Estmulonxicopotente

PGEAMINAS ADRENERGICAS

FOSFOLIPASA A2

FNT

CITOCINAS

CICLOOXIGENASALipoxigenasa

LEUCOTRIENOS

ENDOPEROXIDOS

PGF2PGDPGIPGE2

HISTAMINA

Sensibiliza

NOCICEPTORES

AMPC GMPc

*DIPIRONA* ANTAGONISTAS DELCALCIODEXTROFLURBIPROFENO,* MORFINA CUATERNARIA.

* DICLOFENAC

OXIDONITRICO

+

+

Induceliberacin

REACCIONES

ALRGICAS

CORTICOIDES

SUSTANCIAS QUE INTERVIENEN EN LA ACTIVACION DEL RECEPTOR

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Tabla 1. Mediadores inflamatorios.

QuimiokinasC5a; PAF; LTB4; IL-8; MCP

Citokinas IL-1; TNF; GM-CSF; IL-2; IL-6

Autacoides PGE2; PGF2Alfa;Histamina;Bradikinina.

Neurotransmisores Sustancia PRadicales libres NO; O2-; HOCl-

SUSTANCIAS QUE INTERVIENEN EN LA ACTIVACION DEL RECEPTOR

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AMPc ----GMPc

SEGUNDOS MENSAJEROS

El AMPc y el GMPc son antagonistas biolgicos enel organismo.

Dentro de la neurona primaria del Dolor, tambin

son antagonistas biolgicos.

Esta sera una neurona sin dolor, con un equilibrioesttico.

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RESPECTO A LOS SEGUNDOSMENSAJEROS, AMPc y GMPc..

Aqu se juega fundamentalmente

todo el proceso doloroso y por lotanto el analgsico y tambin parte delproceso antiinflamatorio.

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Neurona con dolor

El aumento de AMPc-abre una especie de

compuerta que disparala sensacin dolorosa.

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NOCICEPTOR

Dicho de otra manera, el aumentode AMPc, abre una especie de

compuerta dentro del nociceptor,que dispara la sensacin

dolorosa.

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Modificado de Prof. S. Ferreira

Neurona sin dolor (equilibrio

esttico)

Neurona con dolor

Neurona CON ANALGESIA: (equilibrio dinmico)

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L - ARG / N = O / GMPc (DONADORES DEGMPc)

NO Sintetasa

NO

GuanilciclasaGMPc Fosfodiesterasa Inactivacin

ARGININA

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DONADORES DE GMPc

Las drogas donadorasde GMPc, cierran lapuerta de lasensacin dolorosa y

la clula vuelve a unequilibrio, no estticopero dinmico.

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El oxido ntrico es un gas simple que se libera por la

conversin de L-Arginina en L-citrulina. Tambin serequiere de la presencia de calmodulina y de 4cofactores que son: flavin mononcleotido, flavin

adenina dinucletido, tetrahidrobiopterina y NADPHLa enzima que cataliza esta reaccin es la oxido ntrico sintetasa.Se han identificado 3 isoformas de oxido ntrico sintetasa (NOS):la endotelial o tipo III (eNOS), la neural o tipo I (nNOS) y la calcio

independiente (iNOS).
http://www.monografias.com/trabajos10/gase/gase.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/gase/gase.shtml

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La ltima (iNOS) es tambin denominadainducible o tipo macrfago, es inducida por laliberacin endgena de citoquinas

proinflamatorias y endotoxinas que producengrandes concentraciones de NO que soncitotxicas y citostticas para las clulasblanco1,2. Se produce en macrfagos, PMNs,msculo liso y endotelio vascular.
http://www.monografias.com/trabajos/celula/celula.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/celula/celula.shtml

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El xido ntrico por ser un radical libre se une aloxgeno, dando dos productos principales que son:nitritos (NO2) y nitratos (NO3)El oxido ntrico puede difundir hacia las clulassubyacentes donde activa la guanidilciclasa (GC), lo queprovoca el aumento intracelular de GMPc que es elmediador de sus efectos fisiolgicos.
http://www.monografias.com/trabajos14/falta-oxigeno/falta-oxigeno.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/elproduc/elproduc.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/celula/celula.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/celula/celula.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/elproduc/elproduc.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/falta-oxigeno/falta-oxigeno.shtml

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El NO incrementa el flujo sanguneo en la mucosagstrica e inhibe la adherencia de leucocitos alendotelio en la microcirculacin gstrica. Por lo cuales un factor muy importante para la proteccin de lamucosa gstrica e incide siendo uno de los factoresque disminuyen el riesgo de sangrado gastrointestinal

alto.

Se concluyo que los medicamentos que producan unaliberacin del NO tiene un menor riesgo de producir sangrado

gastrointestinal alto y protegen la mucosa gstrica versus losmedicamentos como los Aines que aumentan el riesgo desangrado digestivo alto y dao de la mucosa gstrica.

C i Dif i l E COX 1 COX 2
http://www.monografias.com/trabajos13/ripa/ripa.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/ripa/ripa.shtml

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Caractersticas Diferenciales Entre COX-1 y COX-2

COX-1 COX-2

Su expresin no se inhibe por los

grupos corticoides

Es constitutiva

Se encuentra en la mayoria de los

tejidos, particularmente en:

Plaquetas

Estomago

Rin.

Su interaccin con los aines es

diferente de la COX-2

Su expresin se inhibe por losgrupos corticoides a nivel de lafosfolipasa A2. Es inducible (constitutiva en elSNC). Inducida por estmulos inflamatoriosen: Macrfagos/monocitos.

Sinoviocitos. Condrocitos. Fibroblastos. Clulas endoteliales.

Endotoxinas (IL1, FNT) El sitio activo es mas grande que elde la COX-1. Su inhibicin por los AINES secorrelaciona significativamente(r=0.89 p>0.01) con la potencia en el

modelo de carragenina .

MECANISMO DE ACCIN PERIFRICO

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MECANISMO DE ACCIN PERIFRICO

Algunos AINES actan bloqueando ambas COXindistintamente y otros, selectivamente la COX2, por lo que sesupone que son ms antiinflamatorios que analgsicos, ytienen los efectos colaterales de la inhibicin de la COX1.

Otros son pobres inhibidores de la COX, pero en cambioactan por medio de la va arginina-NO, por lo que son msanalgsicos, pobres antiinflamatorios, pero no poseen losefectos indeseables de las anteriores.

La importancia de las aminas simpticas que estimulan elaumento de AMPc, de ah que drogas que las bloquean,actan inhibiendo el proceso inflamatorio.

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Acciones farmacolgicas de los AINES

Analgsicos

Antipirticos

Antiinflamatorios

Antiagregantes plaquetarios(salvo COX2)

A A S ( )A A S

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Antiagregacinplaquetaria

D o l o r F i e b r eAAS dosis

IbuprofenoAccin Corta

NaproxenoAccin larga

Inflamacin crnica

Inflam. Aguda leve

Situaciones

particularesIndometacina

Lumbalgia en EASN AR refractaria

A A S

Ibuprofeno

Paracetamol

( )Excepto en pediatra

(.)A A SIbuprofeno

Paracetamol

OBJETIVO TERAPEUTICO

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Produccion de prostaglandinas por la Ciclooxigenasa

(COX)

Acido arquidnico

PGG2

Actividad de ciclooxigesa por la COX

PGH2

Actividad de peroxidasa por la

COX

PGF2

PGD2

PGE2

PGI2 TXA2

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Prostaglandinas y su actividadfisiolgica

Actividad/Propiedades

Producida in varios organos, (ej, rion,tracto intestinal

Proteccin y reparacin de la mucosa GI

Vasodilatadoras

Diuresis y natriuresis

Inhiben inflammacion/ celulas alrgicas

Activacin plaquetaria

agregacin plaquetaria intravascular

contracc del musculo lisoen arterias y bronquios

agregacion plaquetaria Vasodilatacin

liberacin de renina en el rin

Prostaglandina

PGE2

ThromboxaneA2

Prostacyclin (PGI2)

Otros roles fisiolgicos de las

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Otros roles fisiolgicos de lasprostaglandinas en el SNC.

Estn involucradas en:

El ciclo del sueo.

La termorregulacin.

El control de la liberacin de la hormonaluteinizante.

Pueden tener efectos anticonvulsivantes.

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Glucocorticoides(Bloquean la expresin

de ARNm)

Acido Araquidnico

COX-1(Constitutiva) COX-2(Inducible)

EstmagoIntestinoRinPlaquetas

Foco de Inflamacin: Macrfagos Sinoviocitos Clulas endoteliales

()

()

AINEs

Mecanismo de Accin

()

IECOX2

Agregacion Plaquetaria

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Efectos a nivel vascular y plaquetario: Todos los AINEs cidos

inhiben la agregacin plaquetaria, por inhibir la sntesis deTxA2 en las plaquetas. Si a un paciente se le debe efectuar un

estudio de agregacin plaquetaria, debe suspender cualquier

AINEs que est tomando.

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Agregacion Plaquetaria

A pesar de que todos los AINEs cidos inhibenla agregacin plaquetaria, solamente el AAStiene real aplicacin teraputica en la

profilaxis de los accidentes tromboemblicos.

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FIEBRE

La fiebre puede ser consecuencia de cualquiera delos siguientes procesos: infeccin, dao tisular,inflamacin, rechazo de injerto, etc. En comn, estoscuadros se caracterizan por la formacin decitocinas: IL-1b, IL-6, interfern a y b, TNFa. Lascitocinas incrementan la sntesis de PGE2, los AINESsuprimen esta respuesta al inhibir la sntesis de PGE2

y observamos el efecto antipirtico de estosfrmacos.

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INFLAMACION

La inflamacin se puede producir pordiferentes estmulos: agentes infecciosos,isquemia, reacciones antigenos-anticuerpos,

dao (trmico, fsico). Clnicamente es capazde dar los siguientes signos: eritema, edema,hiperalgsia, dolor.

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INFLAMACION(cont)

La respuesta inflamatoria se puede dividir en tres etapas:

Aguda: se caracteriza por intensa vasodilatacin conincremento de la permeabilidad capilar.

Subaguda: hay infiltracin de leucocitos y clulas fagocticashacia el sitio de la lesin.

Crnica o proliferativa: donde ocurre fibrosis y regeneracintisular.

En la inflamacin estn involucrados mltiples mediadores,son muy importantes las molculas de adhesin: las selectinas(E, P y L), molculas de adhesin intracelular 1 (ICAM-1),molcula de adhesin de clulas vasculares 1 (VCAM-1).

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INFLAMACION

Otras molculas involucradas: PAF, TNFa y b,interleucinas, sustancia P, histamina,bradicinina. En cuanto a las molculas de

adhesin se ha comprobado que los AINESinhiben la expresin o la actividad de algunasde estas molculas de adhesin. Actualmente

se estan desarrollando nuevos AINESespecficos contra dichas molculas .

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Mecanismo de lesiones G-I producidas por

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Mecanismo de lesiones G I producidas porAINEs

Mecanismo complejo LOCAL: al ser cidos dbiles, penetran en las clulas de la

mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia, facilitandolesin de clula parietal y la proteccin del moco

GENERAL: es la ms importante se relaciona con lainhibicin de COX (relacionada con la concentracinplasmtica) La de la sntesis Pgs deteriora mecanismoscitoprotectores gstricos: como secrecin de moco ybicarbonato, y tambin desplaza la sintesis hacia lipoxigenasa

y formacin de leucotrienes que favorecera la aparicin delesiones ulcerosas 40% de pacientes con AINEs pueden tener erosiones o

lceras superficiales, a veces mltiples, sobre todo en antro,sintomticas o no.

Comparacin de la toxicidadgastrointestinal de los diferentes AINEs.

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g

Droga

Riesgo de complicacionesgastrointestinales serias utilizando

ibuprofeno como referencia

Riesgo relativo (IC 95%)Ibuprofeno 1,0Fenoprofeno 1,6 (1,0 - 2,5)Aspirina 1,6 (1,3 - 2,0)Diclofenac 1,8 (1,4 - 2,3)Sulindac 2,1 (1,6 - 2,7)Diflunisal 2,2 (1,2 - 4,1)Naproxeno 2,2 (1,7 - 2,9)Indometacina 2,4 (1,9 - 3,1)Tolmetina 3,0 (1,8 - 4,9)Piroxicam 3,8 (2,7 - 5,2)Ketoprofeno 4,2 (2,7 - 6,4)Azapropazona

9,2 (4.0 - 21,0)

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Prevencin lceras inducidas por AINEs

Misoprostol:

Antihistamnicos H2

Omeprazol Evitar uso indiscriminado

Usar los menos txicos: paracetamol-ibuprofeno

Usar medidas profilcticas en grupos de riesgo

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Prevencin lceras inducidas por AINEs:

Misoprostol

Eficacia: efecto protector demostrado en ECC

Seguridad: Diarrea (hasta un 40% pacientes),llevaal abandono del tto

Contraindicado en embarazo: puede producir aborto


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Antihistamnicos H2

Efiacia: ranitidina (150mg/12h): reduce

incidencia de lcera duodenal, pero no gstrica(metanilsis). Ms de la mitad de las lceras

inducidas por AINEs son gstricas Omeprazol

Nuevos estudios-20 mg ms efectivo que

misoprostol y ranitidina para la profilaxis GI

Factores de riesgo para el desarrollo de lceras gastroduodenalesasociados al uso de AINES:

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asociados al uso de AINES:

Edad avanzada (incrementa en forma lineal el riesgo). Edad >60

aos (3,5 veces ms riesgo. >75aos: 9 veces ms riesgo decomplicacin ulcerosa) Historia previa de lceras. Uso concomitante de corticoesteroides, ya que los mismos

alteran la cascada del cido araquidonico, en forma indirecta

inhibe la actividad de la fosfolipasa 2, al producir la expresin delgen que codifica a la enzima lipocortina que es la que interactacon la fosfolipasa 2, por lo tanto no hay conversin defosfolpidos de membrana a cido araquidnico, con dficitconcomitante de los autacoides derivados del mismo.

Altas dosis de AINES, incluyendo el uso de ms de un AINES. Uso concomitante con anticoagulantes. Infeccin concomitante con Helicobacter pylori. Habito de fumar Consumo de alcohol.

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Efectos indeseados

AINEs y embarazo: riesgo de abortos espontneos e hipertensin pulmonar persistente del RN, pero NO riesgo de malformaciones congnitas, partos prematuros o bajo peso (BMJ 2001,322: 266-70, Pediatrics, 2001, 107: 519-23) Insuficiencia renal: causa poco frecuente, pero evitable, de IRA sobre todo en ancianos (Am J Epidemiol 2001,151: 488-496) Hepatopatas: paracetamol

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Indicaciones

La indicacin de estos principios activos esel tratamiento del dolor de intensidad levea moderada, no visceral. En cuanto a la

capacidad de proveer analgesia hay unarelacin dosis-efecto.

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Paracetamol

Tiene alta biodisponibilidad por va oral. Alcanza la Cmaxen aproximadamente 30 a 60 minutos. Su distribucin esuniforme en prcticamente todos los lquidos corporales.

Su unin a protenas plasmticas es variable y slo un 20 a50%. Su t es de 2 horas y se elimina porbiotransformacin. El 90 a 100% del frmaco, se encuentraen orina en las primeras 24 hs luego de haber sufridoconjugacin heptica con cido glucurnico 60%, cidosulfrico 35% y una pequea fraccin se elimina conjugadocon cistena (3%), resultado de la reaccin con glutatin.

d l

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Intoxicacin aguda con Paracetamol

Tratamiento con inductores enzimticos (aceleran laformacin de NABQ que sin la presencia delglutation provoca toxicidad aguda9

Uso concomitante de otras drogas que consuman

glutatin (por ejemplo, doxorrubicina, unantineoplsico).

Alcoholismo (se han reportado casos de muerte consolamente 4 g de paracetamol).

NABQ=N-acetil-benzoquinoneimina-

Dosificacin

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Dosificacin

En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1 g, nosuperando los 4 g/da. La dosis mxima diaria debereducirse en alcoholistas y en pacientes tratados condrogas que consumen glutation (por ejemplo,

doxorrubicina). No se requiere modificar la dosis enla insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso en lainsuficiencia heptica. En nios, la dosis es de 40 a60 mg/kg/da por va oral divididos en 4 a 6 tomas.

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Acciones y efectos del AAS y del AS

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Acciones y efectos del AAS y del AS

Analgesia: La brindan para dolores leves a moderados poraccin a nivel perifrico, aunque posiblemente exista algnefecto directo a nivel central. Su consumo a largo plazo noproduce tolerancia, adiccin ni la toxicidad que caracteriza alos opiceos.

Antipiresis: Se consigue de forma rpida (a dosisteraputicas). Recordar que en dosis txicas puede producirun efecto totalmente contrario; esto es, fiebremedicamentosa (ver luego).

Antiagregacin plaquetaria: A pesar de que todos los AINEs

cidos inhiben la agregacin plaquetaria, solamente el AAStiene real aplicacin teraputica en la profilaxis de losaccidentes tromboemblicos.

Salicilatos-Aplicaciones teraputicas y

d i

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dosis

Los salicilatos se utilizan como antiinflamatorios, antipirticos yanalgsicos en dosis de 325, 500 y 650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos y endosis de 50 a 75 mg/kg/da, dividida en 4 a 6 tomas en los nios. La va deadministracin casi siempe es la oral. La va rectal se la reserva paraaquellos casos en que la primera no pueda ser utilizada. La dosis totaldiaria no debe exceder en la mayora de los casos los 3,6 g; aunque lasdosis utilizadas en pacientes con artritis reumatoidea suelen ser de 4 a 6g/da.

El AAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de los fenmenostromboemblicos en dosis tan variables como 40 a 325 mg/da.

Tambin se ha utilizado AAS en el tratamiento de la preeclampsia y en lahipertensin inducida por el embarazo en la que estara involucrado unexceso de TxA2. La dosis en estos casos es de 60 a 100 mg/da.

I d t i

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Indometacina

Se comporta como un inhibidor irreversible no selectivo de laCOX. La indometacina anula la movilidad de lospolimorfonucleares y a semejanza de otros AINEs,

Su uso se encuentra limitado por su alta incidencia de efectosadversos.

Las acciones analgsicas de la indometacina se desarrollarana nivel central y perifrico. Como antiinflamatorio para eltratamiento del ataque agudo de gota ocupa los primeroslugares.

Su efecto es ms precoz que el de la colchicina, aunque puede

producir un ligero aumento de la uricemia.

I d t i F i ti

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Indometacina-Farmacocintica

Se absorbe en forma rpida y casi completa por la vadigestiva y alcanza la Cmx en 2 hs cuando se ingiere enayunas. La unin a proteinas plasmticas es de 90%. Tienetambin una alta unin a los tejidos.

Las concentraciones en lquido sinovial son similares a las

plasmsticas a las 5 horas de su administracin. Laconcentracin que alcanza en LCR es muy baja. Los metabolitos de la indometacina son en su mayor parte

inactivos. Tanto la indometacina como sus metabolitos conjugados

tienen circulacin enteroheptica, y entre un 10 y 20 % delfrmaco se excreta sin modificar por secrecin tubular renal.La t de eliminacin, de 2 a 6 hs, es variable debido a lacirculacin enteroheptica.

Indometacina-Efectos txicos

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Indometacina Efectos txicos

De un 35 a un 50% de los pacientes que reciben dosis terapeuticaspresentan sintomas indeseables. Un 20% debe abandonar su empleo. Todos

los efectos adversos que aparecen con este farmaco estn en estrecharelacin con la dosis. Se han observado: trastornos gastrointestinales(anorexia, nuseas, dolor abdominal, lceras que pueden evolucionar a laperforacin y hemorragia con trastornos anmicos posteriores); pancreatitisaguda, diarreas (como consecuencia de lesiones ulcerosas en el intestino) yalgunos casos letales de hepatitis e ictericia. El efecto mas frecuente en el

SNC es la cefalea frontal intensa que surge en 25 a 50% de las personas queingieren indometacina durante largo tiempo. Tambin es frecuente observar mareos, vrtigo, obnubilacin y confusin

mental. Dentro de las reacciones adversas hematolgicas se encuentran:

neutropenia, trombocitopenia y en raros casos anemia aplasica.

Dentro de las reacciones de hipersensibilidad se encuentran las erupciones,el prurito, la urticaria y hasta crisis de asma. Los pacientes con asma sensiblea la aspirina pueden tener reacciones cruzadas con indometacina.

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Indometacina-Aplicaciones teraputicas

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p p

De uso limitado por sus efectos adversos, se la sueleutilizar como antipirtico en la enfermedad deHodgkin, o en procesos febriles resistentes a otrostratameintos. Uno de los usos ms aceptados yvigentes de la indometacina es en neonatologa paracontrolar la insuficiencia cardaca en neonatoscausada por la persistencia del conducto arterioso.En estos casos se administran tres dosis de 0,1 a 0,2mg/kg de peso cada 12 hs por va endovenosa

obtenindose el cierre satisfactorio en ms del 70%de los casos.

I d t i D i

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Indometacina-Dosis

Dosis Deben comenzarse los tratamientos con no ms de

25 mg (2 veces/da), subiendo la dosis (25 a 50mg/da) cada semana hasta alcanzar el efecto

deseado, la aparicin de reacciones adversas o unadosis de 150 mg/da. No se requiere modificar ladosis en pacientes con insuficiencia renal. En losancianos deben tomarse las mismas precauciones

que con aspirina

Diclofenaco

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Diclofenaco

Es un inhibidor no selectivo de la COX, de muyalta eficacia clnica que comparte la mayora

de las acciones farmacolgicas y efectosadversos del resto de los AINEs.

Diclofenaco Farmacocintica

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f

Se absorbe rpidamente (aunque los alimentos puedenenlentecer el proceso) luego de su administracin por va oral.Tiene una biodisponibilidad del 50% debido a un elevadoefecto de primer paso. Su unin a las protenas es del 99 % ysu t plasmtica es una de las ms cortas, de 1,5 hs. A pesar

de ello, la duracin de accin en lesiones articulares esprolongada debido a que se acumula en el lquido sinovial. Sumetabolismo es heptico siendo sulfo y glucuronoconjugado.Sus metabolitos se eliminan en su mayor parte por orina y elresto por bilis.

Diclofenaco Efectos adversos

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Adems de compartir los efectos adversos comunes al restode los AINEs a nivel gastrointestinal, se ha observado en el 10a 18 % de los pacientes tratados un aumento reversible de lastransaminas sricas. Si bien en muy pocas ocasiones se haacompaado de hepatopata, se recomienda interrumpir eltratamiento. Tambin, se recomienda la determinacinperidica de las transaminasas, especialmente en losprimeros 2 meses de tratamiento. Otros efectos sonreacciones alrgicas, edema por retencin de lquido y efectossobre el SNC. No se recomienda usarlo en la poblacinpeditrica ni en las mujeres embarazadas o que amamantan.

Diclofenac-Aplicaciones teraputicas

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p p

Es til para tratamientos de la osteoartritis,espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea,tendinitis bicipital, bursitis subdeltoidea,dismenorrea y dolor posoperatorio. Otros usosteraputicos incluyen el tratamiento antiinflamatorioposoperatorio de cataratas administrado en forma desolucin oftlmica.

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Ketorolaco Farmacocintica

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Tanto por va oral como por va intramuscular,alcanza sus concentraciones plasmticas mximasen 30 a 50 minutos. Su biodisponibilidad oral esten el orden del 80 %. El 90 % de la droga se eliminapor orina, la mayor parte sin modificarse (60 %) yel resto en forma de metabolitos conjugados conglucurnico. La t de eliminacin es de 5 hs.

Ketorolaco Efectos adversos

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Ketorolaco Efectos adversos

Sus efectos adversos ms comunes incluyendispepsia, dolor en el sitio de inyeccin, cefaleas ysomnolencia. Se han notificado efectos adversos

gastrointestinales graves que han ocasionado lamuerte en algunos pacientes por lo que no serecomienda para el manejo crnico del dolor einflamacin. Su uso continuo se limita a un perdo

total de 5 a 7 das.

Ketorolaco Indicaciones

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Se utiliza como analgsico en lospostoperatorios y en patologas con doloragudo (por ejemplo clico renal). Tambin en

forma de colirio para el tratamiento de laconjuntivitis alrgica estacional.

Derivados del cido propinico

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Derivados del cido propinico

Los derivados del cido arilpropinico forman un grupo de

antiinflamatorios no esteroideos que a diferencia de la aspirina eindometacina y otros AINEs cidos tienen una mejor toleranciagastrointestinal. Todos son inhibidores no selectivos de la COX. La principaldiferencia a este nivel es que el naproxeno es 20 veces ms potente que laaspirina, mientras que el ibuprofeno es equipotente.

Todos prolongan el tiempo de sangrado y modifican la funcin plaquetariae incluso tienen notables efectos inhibitorios sobre la funcin leucocitaria.Todos son eficaces antiinflamatorios, analgsicos y antipirticos.

Como analgsicos se utilizan en la dismenorrea primaria, la bursitis aguda,la tendinitis, el tratamiento sintomtico de la osteoartritis, espondilitis

anquilosante y de la artritis gotosa aguda. dentro de este grupo defrmacos se incluye el Naproxeno, Ibuprofeno, Fenofrofeno, Ketoprofenoy Flurbiprofeno.

Ibuprofeno

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El ibuprofeno es un compuesto quiral constituido porS(+)ibuprofeno y R(-)ibuprofeno. El S(+)ibuprofenoes el enantimero responsable de la inhibicin de laCOX y el R(-)ibuprofeno contribuira a la accin

farmacolgica del ibuprofeno por su accinantineutrofila y porque se biotransformaunidireccionalmente a S(+)ibuprofeno a nivel

heptico.

Ibuprofeno-Farmacocintica

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Luego de su administracin por va oral alcanza su picoplasmtico en 2 hs. La unin a proteinas es del 99 %. Tienemetabolismo heptico, con la conversin de metabolitoshidroxilados y carboxilados. Tanto estos como los conjugadosse eliminan en un 90 % por la orina. Su t de eliminacin es

del orden de las 2 hs. La insuficiencia renal aumenta la vida media de eliminacin

del S(+) ibuprofeno al igual que en pacientes con cirrosis.

Ibuprofeno Efectos adversos

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Ibuprofeno-Efectos adversos

El ibuprofeno se encuentra en teraputica desde hace msde 20 aos y es considerado uno de los AINEs ms seguros.Igualmente, sus efectos adversos ms frecuentes se observanen el tubo digestivo, apareciendo sintomas de distensinabdominal, dolor epigstrico, vmitos y pirosis. Otros efectosadveros son la ambliopa txica, edema, trastornosdermatolgicos y trombocitopenia. Los pacientes quemuestren alteraciones visuales durante el tratamiento conibuprofeno deben suspender el mismo. No se recomienda suuso en embarazadas ni en mujeres que amamantan.

Ibuprofeno-Aplicaciones teraputicas y dosis

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El ibuprofeno se ha estudiado extensamente en un sinnumerode patologas que cursan con inflamacin, dolor y/o fiebre. Espor ellos que se tienen esquemas posolgicos diferenciadospor edad y cuadro clnico. En general, en adultos y para eltratamiento del dolor y de patologas inflamatorias agudas ocrnicas se acepta una dosis de 1200 a 1800 mg/da divididosen 4 a 6 tomas. En nios, como antipirtico, las dosis son de 5a 10 mg/kg por va oral cada 6 horas. Para artralgias y doloresen general, la dosis es de 10 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas. Entodos los casos se debe respetar la dosis mxima total 40mg/kg/da. En artritis reumatoidea se pueden utilizar 30 a 40

mg/kg/da divididos en 3 a 4 tomas (mximo: 500 mg/da, si elpeso es menor de 30 kg).

Naproxeno

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La velocidad de absorcin est influenciada por los alimentos. La concentracin plasmtica mxima se alcanza en 3 hs. Su unin a

proteinas plamticas es del 99% y atraviesa con facilidad placenta y lechematerna.

Se metaboliza a nivel heptico por desmetilacin en un 30%. El naproxenoy sus metabolitos conjugados se elimina por va renal. La t de

eliminacin es de 14 hs en adultos jvenes y mayor en los ancianos. Sus principales efectos adversos, adems de los gastrointestinales, se

presentan a nivel del SNC (iguales a los de la indometacina) aunque demenor intensidad. Tambin puede producir somnolencia, sudacin, fatiga,ototoxicidad y depresin.

Otros efectos descriptos son: reacciones dermatolgicas, insuficiencia

renal, edema angioneurtico, agranulocitosis, trombocitopenia e ictericia.La dosis es de 500 a 1000 mg/da dividida en tres tomas. En nios, la dosises de 10 a 15 mg/kg/da por va oral divididos en 2 tomas

Dipirona

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La dipirona es un efectivo analgsico no opiceo con efectos antipirticospronunciados muy usado en la Argentina. Aparentemente, es menos eficaz queotros AINEs como antiinflamatorio.

Acta tanto a nivel central como perifrico. A nivel perifrico, por un lado y al igualque todos los AINEs es un inhibidor de la COX, y por otro, impide la facilitacin dela activacin de los nociceptores por sustancias hiperalgsicas (dentro de las quese incluyen las prostaglandinas).

A nivel central, inhibiendo la biosntesis de PG ya que la dipirona a diferencia deotros AINEs acdicos, penetra fcilmente al tejido cerebral. Por otra parte, enestudios experimentales se ha observado que la dipirona es ms activo inhibidor

de la sntesis de PG en microsomas del cerebro de conejos que en microsomas derin de conejos. La dipirona se absorbe en forma completa luego de su administracin por va oral.

La absorcin no es influenciada por los alimentos. Alcanza su concentracin plasmtica mxima entre 1 y 2 hs de administrada.

Tiene una t de eliminacin variable (de 3 a 7 hs) segn la edad, funcin hepticay condicin de acetilador lento o rpido del paciente.

Se biotransforma a nivel heptico a mltiples metabolitos, algunos de los cualesson activos.

Dipirona-Efectos adversos

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Presenta dos reacciones adversas importantes: la agranulocitosis y uncuadro de tipo shock anafilctico.

La agranulocitosis por dipirona es una reaccin adversa grave y que poneen peligro la vida del paciente. Existe una considerable controversia acercade su frecuencia real. El cuadro de tiposhock anafilctico. Si bien lasintomatologa es de tipo anafilctico, este mecanismo no estdemostrado.

Se observa en adultos (no, en nios) y con las vas inyectables y con dosismayores de 1 g, los que en su conjunto constituyen los factores de riesgoclaramente identificados. Estas caractersticas plantean serias dudas sobreel origen anafilctico de este cuadro.

Salvo estos efectos adversos, la dipirona presenta una incidencia deefectos gastrointestinales similares a placebo y a paracetamol. No se hapodido demostrar que interacte con los anticoagulantes orales.

Dipirona-Dosis

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Dipirona-Dosis

Las dosis de dipirona en adultos es de 500 mgcada 4 a 6 horas por va oral. Por vaparenteral la dosis nica mximainternacionalmente aceptada es de 1.000 mg.En nios, la dosis es de 20 a 40 mg/kg/da po,im, iv, divididos en 3 dosis. No se recomiendael uso de asociaciones fijas con dipirona

porque aumentara el riesgo de toxicidad.

Piroxicam

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Se lo ha utilizado en el tratamiento a largo plazo en la patologa osteoarticularcrnica ya que, frente a indometacina y a AAS es mejor tolerado y tiene comoventaja su t de eliminacin particularmente larga, lo que permite laadministracin mediante una sola toma diaria. Adems de la sntesis de PG,bloquea la accin de los neutrfilos, de la proteoglucanasa y de la colagenasa delcartlago. Se administra por va oral, alcanzando la Cmax a las 2 a 4 hs.

Se une en un 99 % a las protenas plasmticas. La principal va de transformacin

metablica incluye la hidroxilacin del anillo piridil, mediada por citocromo P450.Tiene circulacin enteroheptica y se elimina en un 60 % por heces.

Su t de eliminacin es de 48 horas lo que hace prcticamente irreversible lainhibicin de la COX (a pesar de ser un inhibidor reversible de la misma). Por estaelevada t de eliminacin ser requieren 1 a 2 semanas para alcanzar el estado deequilibrio. En este tiempo tambin alcanzan el equilibrio las concentraciones

plasmticas y sinoviales (son iguales). El tenoxicam se diferencia del piroxicam por su t que alcanza las 70 horas

aproximadamente.

Piroxicam-Ef Adversos

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Piroxicam Ef.Adversos

Sus principales efectos adversos son losgastrointestinales (que ocasionan el abandonodel tratamiento en el 5 % de los pacientes). La

dosis es de 10 a 20 mg, en una sola tomadiaria. Con los ancianos deben tomarse lasmismas precauciones que cuando se prescribeaspirina

Meloxicam

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Este AINEs, a diferencia de los anteriores es esinhibidor preferencial de la COX-2. De esta maneramantienen sus propiedades analgsicas, antipirticasy antiinflamatorias pero tendra una mejor toleranciagastrointestinal y un mejor perfil de seguridad a nivel

renal. Su farmacocintica es similar a la delpiroxicam con la excepcin de la t de eliminacinque es de 15-20 hs. La dosis recomendada es de 7,5mg una vez al da en osteoartritis y de 15 mg/da en

casos graves o en artritis reumatoidea

Derivados del cido antranlico

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Derivados del cido antranlico

Son conocidos, tambin, comofenamatos. Se les atribuye menor eficacia comoantiinflamatorios y analgsicos; el grupo incluye los cidos mefenmico,meclofenmico (que no se comercializa en Argentina) y niflmico, el talniflumato(derivado del anterior) y el clonixinato de lisina.

Las drogas del grupo son inhibidores competitivos de las COX, excepto el cidomeclofenmico que es irreversible.

El cido mefenmico ha sido recomendado para el tratamiento del sndrome detensin premenstrual, pero no hay evidencias experimentales (estudios clnicos)que avalen su uso en esta indicacin con preferencia a otros AINEs.

Las t de los compuestos del grupo estn del orden de las 3 horas. Se administran cada 6 a 8 horas, el cido mefenmico a dosis de 250 mg por vez;

mxima: 1 g/da y el clonixinato de lisina a dosis de 125 mg por vez; Mxima: 750mg/da.

Nimesulida

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Es una sulfonanilida cuyo mecanismo de accin serelacin con la inhibicin preferencial de la sntesisde PG va inhibicin de COX-2. Tambin bloquea lafuncin leucocitaria tanto in vitro como in vivo. Esteefecto es mucho ms notable en la repuesta

oxidativa de los polimorfonucleares y la liberacin demediadores de la inflamacin. Tambin bloquean laactividad de la metalo-proteinasa de los condrocitosarticulares y su metabolito (4-hidroxinimesulida)

Nimesulida-Farmacocintica

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Nimesulida Farmacocintica

La nimesulida, administrada por va oral se aborberpida y completamente alcanzando la Cmax entre 3y 4 hs. La biodisponibilidad por va rectal es del 70 %.

La unin a proteinas plasmticas es mayor del 95 % ysu t de eliminacin es de 3 a 5 horas. Sumetabolismo genera 4 hidroxi derivados que soneliminados en su mayor parte por orina.

Nimesulida-Efectos adversos-Dosificacin

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La incidencia de efectos adversos es del orden del 5% siendo los principales los que afectan al SNC, a lapiel y al aparato gastrointestinal. Recientemente sehan descripto casos de toxicidad heptica grave,

alguno de los cuales, culminaron con la muerte delpaciente.

Dosificacin

La dosis en adultos es de 100 a 200 mg diarios. Ladosis en nios es de 5 mg/kg/da divididos en dostomas diarias.

Perfil farmacolgico de los AINEs

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Perfil farmacolgico de los AINEs

Accin preferentemente central: Paracetamol y Metamizol. Accin preferentemente perifrica: el resto de AINEs. Mayor poder analgsico: Metamizol,, Ibuprofeno, Ketorolaco

y Ketoprofeno. Mayor rapidez analgsica: Ibuprofeno,

Ibuprofeno, Metamizol, Paracetamol, Naproxeno,Diclofenaco.

Mayor poder antiinflamatorio: Indometacina,Diclofenaco, Piroxicam, Naproxeno y Sulindac.

Mayor seguridad (menor riesgo degastrolesividad): Paracetamol, Ibuprofeno, Metamizol,Nimesulida, Ibuprofeno y Meloxicam.

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DOSIS DOSIS ADMINISTRADA

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DOSISPRESCRIPTA

DOSIS ADMINISTRADA

NIVEL SANGUINEONIVEL EN TEJIDOS(BIOFASE Y OTROS)

EFECTO TERAPEUTICO,TOXICO, o

NULO

Alteraciones en la medicacin

Incumplimiento del paciente

Cambios en la receta

VIA

MODALIDAD DEADMINISTRACION

ABSORCION

BIODISPONIBILIDAD

UNION(PROTEINAS,ERITROCITOS,ETC)

DISTRIBUCION

FLUJO SANGUINEO REGIONAL

PASAJE DE MEMBRANAS(Barreras,Transportes,etc)

Interaccin droga-receptor

Respuesta hstica(carcterstica

del paciente-caractersticas de

la enfermedad)

Efectos diferidos

Tolerancia

Interacciones

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Prevencin de la gastroenteropata

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Prevencin de la gastroenteropata

por AINEs

Prevencin de la gastroenteropataasociada al tratamiento con AINEsclsicos

Cambios en dicha prevencinacaecidos tras la aparicin de loscoxibs

Factores de riesgo de

t t t AINE

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gastroenteropata por AINEs

Factor RR

Complicacin digestiva previa 4-5

Edad > 60 aos 6

Dosis AINE > 2 la normal 10

Corticoides 5

Anticoagulantes 10-15

ACG, Am J Gastroenterol 1998

Factores de riesgo (II)

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g ( )Factor Evidencia Recomendacin

Historia previa ulcerosa Ib A

HDA previa Ib A

Edad mayor de 60 a. III B

2 AINEs concomitantes III B

Dosis elevadas de AINEs III BCorticoides concomitantes III B

Anticoagulantes concomitantes III B

Enfermedad grave concomitante III B

Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001

Tipo de AINE?: no est claro si se evalan dosis equipotentes

AAS a dosis bajas tambin aumenta el riesgo

Lanas et al. NEJM 2000

Relacin entre H. pyloriy lesin por

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AINEsEvidencia Categora Recomedacin

H.pylori y AINEs son factores

independientes para complicacin

gastrointestinal III B

La erradicacin de HP reduce la

aparicin de UGD en pacientes que

Precisan AINEs no COXIB Ib A

La erradicacin de HP no elimina lanecesidad de gastroproteccin en pacientes

que precisan AINEs no COXIB y con otros

factores de riesgo Ib A



Nivel de recomendacin de diferentes frmacos

en la pre encin de complicaciones por AINEs

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en la prevencin de complicaciones por AINEs

Misoprostol Ib A

Omeprazol (otros IBP) Ib A

Famotidina No

Ranitidina No

Acexamato de Zn No

Anticidos NoSucralfato No


Lansoprazol vs misoprostol

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Lansoprazol vs misoprostol

7

1820

49

0

10

20

30

40

50

60

Misoprostol (200

ug/6h)

Lansoprazol (30

mg/da)

Lansoprazol (15

mg/da)

Placebo

Graham DY, Arch Intern Med 2002

UGD porEDA a las12 sem.

%

COXIBs vs AINEs no selectivos

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0

1

2

3

4

5

CLASS (JAMA 2000) VIGOR (NEJM 2000)

COXIB

no COXIB

N = 8059 (AR OA)Celecoxib vs ibuprofeno/diclofenac6 meses

N = 8076 (AR)Rofecoxib vs Naproxeno9 meses

RR: 0,6 (0,4-0,9)

RR: 0,5 (0,3-0,6)% pacientes

/ao

Seguridad gastrointestinal de los COXIBs

en presencia de factores de riesgo

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en presencia de factores de riesgo

Recomendacin N. Evidencia Grado

No precisan gastroproteccin:

COXIB + edad avanzada Ib A

COXIB + anticoagulantes (?) III B

COXIB + corticoides Ib A

COXIB + enf concomitantes III BDosis altas de COXIB Ib A

H previa de UGD por HP erradicado IV C

Precisan gastroproteccin:

H previa de UGD no asociada a HP IIb B

H previa de UGD por HP no erradicado Iib B

Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001 y 2003

AINEs NE + IBP vs COXIBs

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6,4

4,9

0

1

2

3

4

5

6

7

Diclofenac + omeprazol Celecoxib + placebo

Chan FK, N Engl J Med 2002

HDA porUGD duranteseguimiento

%

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Con H documentada de UGD previa

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Con H documentada de UGD previa

COXIB AINE convencional +gastroproteccin

Erradicacin

HP?

GASTROPROTECCION:Omeprazol 20 mg / da

Misoprostol 200 ug / 6-8 h

No eficaz

NegativoPositivo

?

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Farmacologa de los AINEs

Daniel Fajardo BlancoIbn Fernndez PrezLorenzo A. Justo Cousio

Marcos Vila Cid

Introduccin

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Los AINEs son un grupo heterogneo de

frmacos con efecto analgsico, antitrmico yantiinflamatorio principalmente, siendo unosde los frmacos ms utilizados en la

actualidad. Reciben la denominacin de AINEpara diferenciarlos de otros antiinflamatorio;los corticoesteroides.

Mecanismos de accin

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Inhibicin de la produccin de la enzima

araquidonato ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2). Inhibicin de la snteis de prostaglandinas ytromboxanos

Disminucin del proceso inflamatorio.

Algunos son inhibidores selectivos de laCOX-2, otros en cambio actan sobre ambasformas de la enzima.

Efectos

Analgsico

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Farmacologa de los AINEs

Analgsico.

Antitrmico.

Antiinflamatorio (antiagregacin plaquetaria impidenformacin de trombos menor vasodilatacin y edema).

Indicaciones

Dolores musculares de mediana intensidad.

Cefaleas.

Dolores postoperatorios.

Dolores postraumticos.

Clicos renales.

Clasificacin

Tipo

Frmacos Efectos

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p

caractersticos

Salicilatos cido acetil saliclico (AAS) Antiagragante plaquetario

Paraaminofenoles Paracetamol

Antipirtico

No efecto antiinflamatorio niantiagregante

Pirazolonas Metamizol, fenilbutazona

Ligero efecto relajante

muscular

Derivados del cidopropionico

Naproxeno, ibuprofeno

Similares al AAS pero

menos potentes

Derivados del cido

actico

Indometacina, ketorolaco,

diclofenaco, aceclofenaco Similares al AAS

Efectos adversos

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Lesiones gastrointestinales.

Alteracin del Sistema NerviosoCentral.

Alteraciones de la funcin renal.

Reacciones alrgicas.

Reacciones hematolgicas.

Puntos clave

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Actividad analgsica, antiinflamatoria yantipirtica.

Inhibicin de la COX-1 y COX-2.

Grupo heterogneo de frmacos. Principalmenterepresentados por el cido acetil salicdico y elparacetamol.

Produccin de efectos adversos (gastrointestinales,alrgicos, renales).

Preguntas test

1. Cul de los siguientes frmacos no es un AINE?

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A) ParacetamolB) cido acetil salicilico

C) MorfinaD) Ibuprofeno

E) Naproxeno.

2.Cul son los principales efectos de los AINES?

A) Antiinflamatorio, diuretico y antipirtico.

B) Antirreumtico, inotrpico y antiinflamatorio.

C) Analgsico, vasocontrictor y antiarritmicoD) Antiinflamatorio, anlgsico y antipirtico

E)Diurtico, analgsico y antirreumtico.

Preguntas test

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3. Qu enzimas estn implicadas en el mecanismo deaccin de los AINES?

A) COX-1 y COX-2.

B) Lipasas y lipoproteinlipasas.C) Transaminasas y pancreatasas.

D) Amilasa y lactodeshidrogenasa.

E) Lactasa y deshidrogenasa.

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